Coiut direct de la prise en charge ambulatoire

du diabete a la Policlinique de la caisse

nationale de securite sociale de Sfax (Tunisie)
M. Rekik,1 M. Abid,2 J. Hachicha,3 R. Abbes,4 M. Moujahed,5 & A. Jarraya6

Afin d'evaluer le coOt direct de la prise en charge du diabete a la Policlinique de la caisse nationale
de securit6 sociale de Sfax (Tunisie), une 6tude r6trospective a et6 r6alis6e sur 100 dossiers de diab6-
tiques pris de fa9on al6atoire et ayant consult6 au moins une fois durant I'ann6e 1991. La meme 6tude
a 6t6 r6alis6e parallelement et dans les meOmes conditions chez 100 patients non diabetiques. Le sujet
diabetique consulte en moyenne 8 fois par an, soit le double du non diab6tique, essentiellement en
m6decine generale (6 fois). II fait plus d'examens biologiques et beneficie de plus d'actes de soins que
le non diab6tique. La prescription m6dicamenteuse coOte en moyenne 62 US$ par an chez le diabe-
tique, soit 3 fois plus que chez le non diab6tique (20 US$ par an). Le cout direct global de la prise en
charge ambulatoire est de 1 17 US$ par an chez le diabetique contre 48 US$ seulement chez le non
diabetique. Ce coOt est nettement plus eleve en pr6sence de complications d6g6n6ratives du diabete
(144 US$ contre 92 US$). La diminution du coOt de cette prise en charge necessite un d6pistage pr6co-
ce du diabete et l'education du diab6tique, permettant un meilleur contr6le glycemique et l'absence de
complications a l'origine de la multiplication des consultations et des soins.

Introduction nous nous sommes interesses au cout direct de sa

Le diab-te constitue une charge sociale pour toutes
les communaut6s. Sa prevalence oscille entre 1 et
50% selon les populations (1). En Tunisie, sa preva-
lence est proche de 10% (1),a, b raison pour laquelle
I Medecin principal de la Sante publique, Medecin hemodialy-
seur responsable du centre d'hemodialyse de la Policlinique de
la caisse nationale de securite sociale (CNSS) de Sfax (Tunisie).
Les demandes de tires a part doivent etre envoyees A cet
auteur, a l'adresse suivante: Route de Gremda km 0,5-Cite
C.N.R.P.S. (Souk Ezzitoun)-Bloc "D" App. n° 453-3018 Sfax
(Tunisie).
2 Assistant hospitalo-universitaire en endocrinologie-diabetologie,
Service de Medecine interne, CHU Hedi Chaker, Sfax (Tunisie).
3 Maitre de Conference Agrege en Nephrologie, Service de
M6decine interne, CHU Hedi Chaker, Sfax (Tunisie).
4 Mdecin de la Sante Publique, Policlinique CNSS de Sfax
(Tunisie).
5 Pharmacien Principal, Ancien Chef de Service de la Pharma-
cie A la Policlinique CNSS de Sfax (Tunisie).
6 Professeur en M6decine interne, Chef de service de Medecine
interne, CHU Hedi Chaker, Sfax (Tunisie).
a Ben Rejeb E. CoOt du diabete (these de doctorat en medeci-
ne). 1985: 223-285.
b Statistiques de lexercice 1991 de la Policlinique CNSS de
Sfax.
Tire a part N° 5508
prise en charge.
L'objectif de cette etude etait d'evaluer le cou't
direct de la prise en charge ambulatoire du diabe-
tique a la Policlinique CNSS de Sfax.
Mdthodologie
Cette etude a ete effectuee a la Policlinique de la
caisse nationale de securite sociale (CNSS) de Sfax,
deuxieme ville de la Tunisie apres Tunis, avec
800 000 habitants. La CNSS dispose actuellement de
six policliniques (deux a Tunis, une a Sfax, une a
Sousse, une a Bizerte et une a Metlaoui) oiu sont pris
en charge ses affilies appartenant tous au secteur
prive industriel, commercial ou agricole.
I1 s'agit d'une etude retrospective qui a porte sur
100 dossiers de patients diabdtiques d'age .14 ans,
pris de facon aleatoire parmi les patients ayant
consulte au moins une fois en 1991. L'age, le sexe,
l'origine geographique, le type du diabete, les ante-
cedents pathologiques ainsi que le nombre, la nature
et le coult des diffdrentes consultations, des traite-
ments, des explorations et des actes (ECG, fibrosco-
pie, kinesitherapie, etc.) dont a beneficie chaque
patient en 1991 ont dte etudies. Toute cette etude a ete
realis6e en comparaison avec 100 dossiers de patients
non diabetiques pris dans les memes conditions.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 1994, 72 (4): 611-614 C Organisation mondiale de la Sante 1994 611
M. Rekik et al.

Resultats Tableau 2: Nombre et nature des consultations dans

chaque groupe
L'age moyen des diabetiques est de 58 ± 10 ans, Diabetiques Non diabetiques
celui des non diabetiques est de 43 ± 18 ans, avec
une predominance feminine dans les deux groupes Nombre moyen
(2/3 des consultants). Leur origine est essentielle- par an 8,4 ± 4,1 4,4 + 4,2
ment urbaine (90% des cas). Nature:
La quasi-majorite des diabetiques sont non insu- Contr6le 6,2 ± 3,7 1,6 ± 2,6
lino-dependants: 93%, avec un age moyen du diabete Visite 2,1 ± 1,9 2,8 ± 2,7
de 4,5 ans (intervalle: 1-25 ans); 61% presentent des Specialite 2,4 ± 2,9 1,2 + 2,8
complications deg6neratives du diabete, essentielle- Medecine generale 5,9 ± 2,9 3,1 ± 2,9
ment des macro-angiopathies (53%); 50% des diabe-
tiques presentent une HTA associee.
Les non diabetiques consultent essentiellement
pour des affections rhumatismales, digestives ou on constate que le diabete coute legerement plus
encore pour une HTA (Tableau 1). Durant l'annee cher. Cette diffdrence est due essentiellement au
d'etude, les diabetiques consultent en moyenne 2 fois nombre d'examens biologiques plus eleve dont bene-
plus que les non diabetiques (8 contre 4). Ils vien- ficie le diabetique (Tableau 5).
nent essentiellement pour des controles et surtout en Si on compare maintenant les diabetiques com-
medecine gendrale (6 fois sur 8) (Tableau 2). pliques avec les diabetiques non compliquds, on voit
Le nombre moyen d'examens biologiques effec- que le diabetique presentant des complications coate
tues par malade et par an est 5 fois plus important nettement plus cher: 143,95 US$ par an contre seule-
chez les diabetiques. Le nombre moyen de medica- ment 91,54 US$ par an (Tableau 6).
ments consommes par malade et par an est de 12,3
chez les diabetiques. Ces patients beneficient des
actes plus que les non diabetiques. La comparaison Commentaires
du nombre moyen d'examens radiologiques n'est pas En ce qui concerne le rythme des consultations, le
significative. (Tableau 3). diabetique consulte une fois tous les 43 jours alors
Comme le patient diabetique consulte plus, que le non diabdtique ne consulte qu'une fois tous
consomme plus de medicaments et beneficie plus des les 83 jours en moyenne. Au sein du groupe des dia-
examens biologiques et des actes, il paye en moyen- betiques sans complications, le rythme des consulta-
ne environ 2 fois plus que le non diabetique, soit tions est en moyenne d'une fois tous les 48 jours; en
23,79 US$ contre 10,22 US$ par an. Le cout reel presence de complications, ce chiffre passe 'a une
pour la CNSS est de 116,81 US$ par an pour les dia- fois tous les 40 jours. Les diabdtiques viennent essen-
betiques alors qu'il n'est que de 48,10 US$ par an tiellement pour des controles. Les non diabetiques
pour les non diabetiques. La prescription medica- viennent pour des visites.
menteuse coufte en moyenne 62 US$ par an chez le Le coat reel de la prise en charge du diabetique
diabetique (61,94 US$), soit 3 fois plus que chez le 'a la Policlinique CNSS de Sfax est en moyenne de
non diabdtique: 20 US$ par an (20,41 US$). Le 117 US$ par malade et par an. I1 n'est que de 48
patient diabetique paye en moyenne 20,3% seule- US$ par an pour les non diabetiques. A titre de com-
ment du cout reel (Tableau 4). paraison, au Mexique, le coat direct et indirect par
Si on compare le coat du diabete a celui d'une diabetique connu et par an est d'environ 450 US$
maladie chronique telle que l'hypertension arterielle, (7). Le diabfete non complique coate nettement moins
cher que celui presentant des complications (92 US$
Tableau 1: Affections motivant les consultations dans par an contre 144 US$ par an). La comparaison avec
les deux groupes etudies l'hypertendu n'est pas significative.
Diabetiques Non diabetiques
Diabete 100% 0% Tableau 3: Explorations et traitements (nombre moyen)
Hypertension arterielle 50% 14% Diabetiques Non diabetiques
Affections rhumatismales 12% 28% Examens biologiques 10,3 ± 6,9 2 ± 3,5
Affections digestives 8% 16% Examens radiologiques 0,8 ± 1,5 0,9 ± 1,8
Affections renales 6% 7% Ordonnances 7,4 ± 3,5 3,7 ± 3,5
Affections respiratoires 1% 3% Medicaments 12,3 ± 8,5 8,8 ± 8,1
Divers 23% 32% Actes 0,7 ± 1,1 0,3 ± 0,9

612 WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994

 Coot de la prise en charge ambulatoire du diabete

Tableau 4: Comparaison entre coOt pay6 et coOt r4el Tableau 6: Comparaison entre coOt pay6 et cout r6el
chez le diab4tique et le non diab6tique (en dollars des chez le diab6tique compllqu6 et le diab6tique non com-
Etats-Unis)a pliqu6 (en dollars des Etats-Unis)a
Diabetique Non diabetique Diab6tique Diab6tique
Cpb CRc CP CR compliqu6 non compliqu6
Cpb CRc CP CR
Consultations 13,06 27,54 6,84 14,40
Biologie 2,18 19,12 0,34 4,25 Consultations 13,99 30,47 11,66 25,44
Radiologie 0,22 5,29 0,26 7,95 Biologie 2,26 20,82 2,09 16,23
Medicaments 8,05 61,94 2,65 20,41 Radiologie 0,30 7,95 0,13 6,00
Actes 0,29 2,92 0,12 1,10 M6dicaments 10,65 81,90 5,46 41,98
Actes 0,37 2,81 0,20 1,89
Total 23,79 116,81 10,22 48,10
Total 27,57 143,95 19,54 91,54
CP/CR 20,30% 21,20%
a 1 US$ = 0,950 dinar tunisien.
CP/CR 19,15% 21,35%
b CP = coOt pay6 par le patient. a 1
US$ = 0,950 dinar tunisien.
c CR = coOt reel pour la CNSS. b CP = coOt payd par le patient.
c CR = coOt r6el pour la CNSS.

Tableau 5: Comparaison entre coOt pay6 et coOt r6el

chez le diab4tique et l'hypertendu (en dollars des A l'etranger (2-6), ce cou't est de 2,3% en
Etats-Unis)a Sufede, 3% en France, 4-5% en Grande-Bretagne,
Diabetique Hypertendu 5% aux Etats-Unis (1987), et 8% en Tanzanie.
Cpb CRc CP CR
Consultations 13,06 27,54 11,66 26,74 Conclusion
Biologie 2,18 19,12 0,59 13,17 En conclusion, la prise en charge du diabfete
Radiologie 0,22 5,29 0,44 7,95 cou'te cher, surtout pour le diabete complique.
Medicaments 8,05 61,94 8,00 61,53 I1 faut insister sur la necessite d'une prise en
Actes 0,29 2,92 0,29 2,12 charge precoce et multidisciplinaire du diabete
(medecins generalistes, endocrinologues, nephrolo-
Total 23,79 116,81 20,99 111,51 gues, ophtalmologues, podologues, chirurgiens cardio-
CP/CR 20,30% 18,80% vasculaires, equipes infirmiferes, etc) basee surtout
a 1 US$ = 0,950 dinar tunisien. sur le depistage precoce et I'education du diabetique.
b CP = coOt paye par le patient.
c CR = coOt reel pour la CNSS.

Le coult reel de la prise en charge du diabetique
est de 117 US$ par an pour notre etude; il etait de
93 US$ par an d'apres une etude presentee en 1984C
et de 109 US$ par an d'apres un travail presente
en 1991 a Tunis.d
Le cou't rdel de la prise en charge des diabe-
tiques par rapport a la totalite des depenses consa-
crees aux soins est de 4,21% a la CNSS; il est de
5,8% a la Societe Nationale des Chemins de Fer
Tunisiens (SNCFT) qui dispose de ses propres dis-
pensaires, et de 1% a la Sante publique (infrastruc-
tures relevant du Ministere de la Sante publique).e
c Karoui H. These de doctorat en medecine, Tunis, 1984.
d Ben Slama C. In: Premieres journees medicales de la Ligue
tunisienne de lutte contre le diabete. Tunis, avril 1991.
e Chaar A. Le coOt du diabete a Tunis. Les deuxiemes journees
m6dicales de la Ligue tunisienne de lutte contre le diabete.
Tunis, 24-25 avril 1992.
WHO Bulletin OMS. Vol 721994
Summary
Direct costs of managing diabetics in the
outpatient clinic of the National Social
Security Fund (CNSS) in Sfax (Tunisia)
The direct costs were determined by conducting a
retrospective study on the files of 100 diabetics
(selected at random) who had attended the clinic
at least once in 1991. Another study was conduct-
ed simultaneously under the same conditions on
100 non-diabetic patients. Diabetic patients attend
on average 8 times a year, twice as often as non-
diabetics, generally at the department of general
medicine (6 times). They undergo more biological
tests and receive more care procedures than non-
diabetics. Drug prescriptions cost on average US$
62 per year for the diabetic, 3 times as much as
for the non-diabetic (US$ 20/year). The total direct
cost of outpatient care is US$ 117 per year for the
diabetic, as against only US$ 48 for the non-
diabetic. The cost is much higher for diabetics with
613
M. Rekik et al.
degenerative complications (US$ 144 as against
US$ 92). Reduction of the cost of care requires
early detection of diabetes and education of the
diabetic, so as to ensure better control of blood
sugar levels and freedom from complications that
lead to a sharp increase in consultations and
treatment procedures.
Bibliographie
1. King H, Rewers M, au nom du Groupe special
OMS sur la notification du diabbte. Le diabete de
I'adulte: desormais un probleme dans le tiers
monde. Bulletin de l'Organisation mondiale de la
Sant6, 1992, 70(1): 11-16.
614
2. Chale SS et al. Must diabetes be a fatal disease in
Africa? Study of costs of treatment. British medical
journal, 1992, 304: 1215-1218.
3. Laing W, Williams R. Diabetes: a model for health
care management. London, Office of Health Econo-
mics, 1989: 32-49.
4. Fox NA, Jacobs J. Direct and indirect costs of dia-
betes in the United States in 1987. Alexandria, VA,
American Diabetes Association, 1988.
5. Jonsson B. Diabetes-the cost of illness and the
cost of control. An estimate for Sweden 1978. Acta
med. scand., 1983, 671(Suppl.): 19-27.
6. Triomphe A et al. The cost of diabetes in France.
Health policy, 1988, 9: 39-48.
7. Phillips J, Salmeron J. Diabetes in Mexico-a
serious and growing problem. Organisation mondia-
le de la Sant6, Rapport trimestriel de Statistiques
sanitaires mondiales, 1992, 45(4): 338-346.
WHO Bulletin OMS. Vol 721994