Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-030-R-50

11-030-R-50

Place du dosage des troponines

JP Bertinchant
A Polge

Résumé. – Des immunodosages très sélectifs, utilisant des anticorps développés contre les formes cardiaques
des troponines I et T, sont actuellement disponibles. L’excellente spécificité des troponines leur confère un
intérêt clinique dans le diagnostic de l’infarctus aigu du myocarde, lorsqu’il existe un doute diagnostique chez
des patients vus en urgence, après chirurgie pour la détection d’un infarctus du myocarde périopératoire ou
dans des situations cliniques complexes où une pathologie musculaire est intriquée. Grâce à leur sensibilité,
les troponines détectent une souffrance myocardique mineure en cas de syndromes coronariens aigus, où elles
participent à l’identification précoce des patients à haut risque de complications cardiaques secondaires et
permettent de prédire l’efficacité de traitements associés. Des tests qualitatifs et ultrasensibles sont en
évaluation. Une standardisation des méthodes de dosage de la troponine I est souhaitable pour la
comparaison des résultats. La connaissance des avantages et limites des troponines permettra aux cliniciens
et aux biologistes d’en faire un nouveau standard biochimique de la souffrance myocardique et de
l’évaluation du risque cardiaque.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : troponines cardiaques I et T, immunodosages, infarctus aigu du myocarde, syndrome coronarien

aigu, souffrance myocardique mineure, spécificité.

Introduction Immunodosages des troponines I et T

Les tests biologiques conventionnels (transaminase glutamique
oxalacétique [TGO], transaminase glutamique pyruvique [TGP],
créatine kinase [CK], CK-muscle brain [MB], lacticodéshydrogénase
[LDH], myoglobine) sont limités par le manque de spécificité
cardiaque et par une sensibilité insuffisante pour faire le diagnostic
de souffrance myocardique mineure. Le développement des
techniques d’immunodosages a rendu possible le dosage de
nouveaux marqueurs ayant une spécificité myocardique élevée.
Ainsi, des immunodosages très sélectifs ont été développés contre
deux protéines de structure du muscle cardiaque : la troponine I
(TnIc) et la troponine T (TnTc). Les anticorps utilisés dans ces
dosages sont dirigés contre les formes cardiaques de ces protéines
et, ainsi, une élévation des troponines signe habituellement
exclusivement une atteinte myocardique. L’introduction de ces
nouveaux marqueurs plus sensibles et spécifiques entraîne une
redéfinition de la souffrance et de la nécrose cellulaire myocardique.
Cependant, leur intégration dans la routine diagnostique ne
s’effectue pas sans difficulté. Les raisons en sont à la fois d’ordre
économique et scientifique. Les immunodosages des troponines ont
un coût supérieur à celui des marqueurs conventionnels ; les
indications de leur prescription restent à être précisées. Cette
approche biochimique nouvelle concerne non seulement les
cardiologues, mais également l’ensemble des médecins qui se
trouvent quotidiennement confrontés dans l’urgence à des situations
diagnostiques difficiles débouchant sur des décisions importantes
d’hospitalisation ou de non-hospitalisation des patients examinés.
Jean-Pierre Bertinchant : Praticien hospitalier, service de cardiologie.
Anne Polge : Praticien hospitalier, service de biochimie.
Centre hospitalier universitaire, 5, rue Hoche, 30029 Nîmes cedex 9, France.
Des techniques automatisées de dosage de TnIc et TnTc, adaptables
à l’urgence, sont disponibles, permettant d’obtenir un résultat
quantitatif en 10-15 minutes. Ces immunodosages se différencient
par la nature, la spécificité des anticorps sélectionnés et par leur
mode de détection (fluorescence, chimioluminescence). Ils
nécessitent l’utilisation de plasma, de sérum ou, plus récemment, de
sang total. Les immunodosages de TnIc commercialisés ne sont pas
standardisés (absence d’étalon international, seuils décisionnels
différents) [3]. Ils sont cependant généralement bien corrélés, mais ne
reconnaissent pas de manière univoque les formes circulantes de
TnIc. Ainsi, la comparaison des résultats entre immunodosages de
TnIc est délicate et il est recommandé d’utiliser la même technique
de dosage pour le suivi de patients donnés. En revanche, une seule
technique quantitative est disponible pour le dosage de TnTc, qui a
fait l’objet de plusieurs modifications (amélioration de la
cardiospécificité, du concept de calibration, automatisation du
test) [15]. Les caractéristiques analytiques des tests quantitatifs de TnIc
et TnTc sont actuellement similaires. Une détection qualitative de
TnTc sur bandelette peut être effectuée au lit du patient sur sang
total (biologie délocalisée).
Troponines et infarctus aigu
du myocarde
PLACE DU DOSAGE DES TROPONINES DANS
LE DIAGNOSTIC D’INFARCTUS AIGU DU MYOCARDE
Le diagnostic d’infarctus aigu du myocarde (IAM) et la décision
thérapeutique (thrombolyse intraveineuse, angioplastie primaire)
reposent sur l’association de la douleur thoracique caractéristique et

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bertinchant JP et Polge A. Place du dosage des troponines. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-030-R-50,
2000, 4 p.
11-030-R-50 Place du dosage des troponines Cardiologie

Tableau I. – Prélèvements recommandés en cas de suspicion d’infarc-

tus du myocarde en présence d’un électrocardiogramme normal ou
ininterprétable.
3-4 heures 6-8 heures 12 heures
Marqueur Admission après après après
admission admission admission
Myoglobine x x (x) facultatif

Troponine I ou T x x x x

L’intervalle entre le début de la douleur thoracique et l’admission aux urgences est variable d’un patient à l’autre.
Un couple de marqueurs, l’un précoce, l’autre plus tardif, mais très spécifique, est nécessaire pour détecter une
élévation des marqueurs chez les patients admis précocement ou tardivement après le début de la douleur
thoracique.
La myoglobine est le marqueur le plus sensible en cas de délai inférieur à 4 ou 6 heures entre le début présumé de la
douleur et le premier prélèvement. La troponine (I ou T) est le marqueur le plus sensible en cas de délai égal ou
supérieur à 6 heures après le début présumé de la douleur. Les patients sans élévation des troponines sont des
patients avec un syndrome coronarien à évaluer, mais à faible risque de complications, ou des patients dont la
douleur thoracique n’est pas d’origine coronarienne.
NB : des dosages qualitatifs peuvent être utilisés selon le même schéma de prélèvements. Un contrôle par des tests
quantitatifs sera alors réalisé.

du sus-décalage du segment ST à l’électrocardiogramme (ECG).

Dans ce cas, le dosage des marqueurs cardiaques n’est pas nécessaire
pour établir le diagnostic et pour entreprendre le traitement.
Cependant, lorsque les signes cliniques (douleur atypique) et/ou les
signes ECG (ECG sans modification ou avec peu d’anomalies ; ECG
non contributif [bloc de branche, tracé de stimulation]) sont
d’interprétation difficile, le dosage répété des troponines (I ou T),
couplé au dosage d’un marqueur biologique d’apparition précoce
(myoglobine), est déterminant pour établir le diagnostic
(tableau I) [19]. Ce dosage permet, associé à l’évaluation clinique et
ECG répétée, d’orienter et de traiter les patients de manière
optimale.
SENSIBILITÉ ET SPÉCIFICITÉ DES TROPONINES I ET T
DANS L’INFARCTUS AIGU DU MYOCARDE
La sensibilité et la spécificité élevées des dosages répétés de TnIc et
TnTc pour établir le diagnostic d’IAM sont démontrées [7]. La
sensibilité de TnIc et TnTc approche 100 % 12 heures après le début
de la douleur, et reste voisine de 100 % dans les 5 jours suivants.
Cependant, TnIc et TnTc ne sont pas des marqueurs plus précoces
que la CK et la CK-MB ou que la myoglobine. En effet, TnIc et TnTc
sont détectées dans le sang 4 à 6 heures après le début de la douleur
et leur sensibilité est comparable à celle des marqueurs
conventionnels lorsque les dosages sont réalisés moins de 6 heures
après le début de la douleur [14]. Cette faible sensibilité précoce
justifie la répétition des dosages [1]. En revanche, la spécificité des
troponines est supérieure à celle des marqueurs conventionnels [18].
CINÉTIQUE DES TROPONINES I ET T
DANS L’INFARCTUS AIGU DU MYOCARDE
Après IAM, les troponines circulent essentiellement sous forme de
complexes binaires (I, C) pour TnIc et sous forme libre pour TnTc [20].
La cinétique initiale de libération des troponines est similaire à celle
de CK-MB. Après thrombolyse, le pic sérique des troponines est
atteint environ 12 à 24 heures après le début de la douleur, et le
retour à des valeurs de base se produit dans les 5 à 7 jours suivants
(fig 1). En raison de leur libération prolongée, liée à la libération de
la fraction myofibrillaire, TnIc et TnTc permettent un diagnostic
tardif et rétrospectif d’IAM. Le pic de concentration des troponines
peut atteindre 100 fois la valeur seuil. Des corrélations entre pics de
concentration des troponines et quantification isotopique des
territoires infarcis ont été réalisées pour évaluer la taille de l’IAM.
CINÉTIQUE DES TROPONINES ET CRITÈRES
DE REPERFUSION DANS L’INFARCTUS DU MYOCARDE
L’élévation initiale des troponines après reperfusion est liée au
relargage de leur fraction cytosolique. Après reperfusion par
thrombolyse, les troponines présentent une élévation initiale
parallèle. En utilisant un index relatif de reperfusion 90 minutes
après la thrombolyse, TnIc et TnTc ont une sensibilité et une
1 Cinétique de libération de troponine I cardiaque (TnIc) (cercles noirs), troponi-
ne T cardiaque (TnTc) (cercles blancs), myoglobine (triangles noirs), créatine kinase
(CK)-muscle-brain (MB) mass (triangles blancs) après angioplastie primaire chez un
patient admis pour infarctus aigu du myocarde. Les différences de concentrations entre
TnIc et TnTc sont liées aux caractéristiques différentes des immunodosages. La flèche
représente le temps de l’angioplastie primaire.
spécificité supérieures à 80 %. Cependant, les cinétiques des
troponines ne permettent pas de distinguer les patients avec une
reperfusion complète (thrombolysis in myocardial infarction [TIMI] III)
et incomplète (TIMI II) [4]. Des travaux prospectifs sont nécessaires
pour définir la place des troponines parmi les critères de jugement
du succès de la reperfusion par thrombolyse.
TROPONINES ET DIAGNOSTIC D’INFARCTUS AIGU
DU MYOCARDE PÉRIOPÉRATOIRE
Le dosage des troponines au décours d’une intervention chirurgicale
chez les patients à risque coronarien permet la détection d’une
souffrance ou d’un IAM périopératoire [2, 12] . Après chirurgie
cardiaque ou extracardiaque (en particulier vasculaire), le diagnostic
d’IAM est difficile à établir à l’aide des critères biologiques
conventionnels (faux positifs liés à l’élévation de CK-MB consécutive
à la lyse musculaire). Au décours d’une chirurgie non cardiaque,
une valeur seuil des troponines identique à celle utilisée pour le
diagnostic d’IAM est utilisée ; après chirurgie cardiaque, une valeur
seuil des troponines supérieure à la valeur utilisée pour le diagnostic
d’IAM est nécessaire pour établir le diagnostic d’IAM périopératoire
(libération des troponines liées à la cardioplégie).
Place du dosage des troponines
dans le syndrome coronarien aigu
(angor instable et nécrose sans Q,
à l’exception de l’infarctus aigu
du myocarde)
SENSIBILITÉ ET MÉCANISME DE L’ÉLÉVATION
DES TROPONINES EN CAS DE SYNDROME
CORONARIEN AIGU
Les troponines sont élevées chez 30 à 40 % des patients admis pour
syndrome coronarien aigu (SCA), en l’absence d’élévation des
marqueurs conventionnels [9]. Cette élévation des concentrations,
plus faible qu’en cas d’IAM, est liée à des micro-infarctus et suggère
que les dosages des troponines sont plus sensibles pour détecter une
souffrance myocardique mineure. Il existe une relation entre
l’élévation des troponines et la présence d’une lésion complexe à la
coronarographie, d’un thrombus, point de départ possible d’une
microembolisation distale.

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Cardiologie Place du dosage des troponines
TROPONINES ET STRATIFICATION DU RISQUE EN CAS
DE SYNDROME CORONARIEN AIGU
La détermination des troponines en cas de SCA apporte une
information pronostique précoce. La valeur pronostique des
troponines est montrée dans plusieurs études [9]. Une élévation
même minimale des troponines en cas de SCA définit un groupe de
patients à haut risque de complications cardiaques (IAM, décès) à
court ou à long terme. Une relation étroite existe entre le degré
d’élévation des troponines et l’importance du risque de survenue de
complications. L’efficacité comparée de TnIc et TnTc pour la
stratification du risque en cas de SCA est démontrée [17]. L’absence
d’élévation des troponines en cas de SCA ne signifie pas absence
totale de risque et ne doit pas faire éliminer la maladie coronarienne.
RÔLE DES TROPONINES DANS LA PRÉDICTION
DE L’EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS PAR HÉPARINE
DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE ET INHIBITEURS
DES GLYCOPROTÉINES IIB-IIIA, EN CAS
DE SYNDROME CORONARIEN AIGU
L’étude FRISC [13] montre que parmi les patients avec angor instable,
seuls ceux qui présentent une élévation de TnTc bénéficient du
traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Il existe
dans ce groupe une réduction à court terme de mortalité et d’IAM.
L’étude CAPTURE [10], qui regroupe des patients avec angor instable
réfractaire nécessitant une angioplastie coronaire, met en évidence
une diminution du pourcentage d’événements cardiaques à court
terme et à 6 mois chez les patients avec élévation de TnTc avant
angioplastie coronaire et recevant de l’abciximab. Les patients sans
TnTc ont un faible pourcentage d’événements et n’ont pas de
bénéfice à un traitement par abciximab. Des travaux sont en cours
pour évaluer le coût-efficacité de stratégies combinées (angioplastie
et traitement pharmacologique) limitées aux patients avec SCA et
élévation des troponines.
PRÉLÈVEMENTS RECOMMANDÉS DES TROPONINES
EN CAS DE SYNDROME CORONARIEN AIGU
Des dosages répétés augmentent la sensibilité des troponines en cas
de SCA. La sensibilité est supérieure quand un dosage est réalisé 6 à
12 heures après le début de la douleur. Un prélèvement, s’il est
unique, doit être réalisé 12 à 24 heures après le début de la douleur.
Intérêt du dosage des troponines
en dehors de l’infarctus aigu
du myocarde et du syndrome
coronarien aigu
Les situations cliniques où les troponines peuvent s’élever incluent
des procédures invasives : angioplastie coronaire [6], techniques
d’ablation par radiofréquence ; des situations non ischémiques :
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contusion myocardique, transplantation cardiaque (identification
d’une atteinte infraclinique dans le cœur des donneurs et de la
fonction cardiaque du receveur), myocardite, cardiotoxicité liée aux
anthracyclines, insuffisance cardiaque sévère [11], choc septique,
défaillance viscérale grave chez les patients réanimés.
Spécificité des troponines
La spécificité des troponines signifie que leur élévation dans le sang
est en rapport uniquement avec une atteinte du muscle cardiaque.
TnIc n’est pas exprimée dans le muscle squelettique à l’état normal
ou pathologique [5]. TnTc pourrait être réexprimée au cours de
maladies musculaires chroniques. Après un effort physique intense,
les concentrations de TnIc dosées se sont avérées inférieures à la
valeur seuil, alors que les CK-MB sont élevées dans plus de 80 %
des cas. Ceci est également vrai pour TnTc avec un immunodosage
de dernière génération. Le choc électrique externe n’entraîne pas
d’élévation de TnIc et TnTc, alors qu’une élévation de CK d’origine
musculaire non myocardique peut survenir.
Troponines et insuffisance rénale
Plusieurs travaux ont été réalisés chez des patients en insuffisance
rénale (IR) pour évaluer la spécificité des immunodosages de TnIc
et TnTc [8]. Alors qu’une élévation de TnIc est retrouvée en absence
d’IAM chez moins de 3 % des patients en IR chronique, une
élévation est retrouvée chez 10 à 15 % avec un immunodosage de
TnTc de seconde génération. Des travaux en cours devraient préciser
si l’élévation isolée de TnTc est liée à une souffrance myocardique
mineure chez les IR chroniques et les hémodialysés, et si l’élévation
de TnIc et TnTc en cas d’IR permet de prédire ou non le risque de
survenue d’événements cardiaques [16].
Conclusion
Les troponines, marqueurs très spécifiques de la souffrance
myocardique, se substituent aux marqueurs conventionnels (CK-MB)
et entraînent une nouvelle définition biochimique de la nécrose
myocardique cellulaire et de l’infarctus du myocarde où, en l’absence
d’un marqueur idéal, l’approche biologique privilégie un couple de
marqueurs dont l’un est précoce et l’autre spécifique. À l’heure actuelle,
l’apport des immunodosages de TnIc et TnTc en clinique est
comparable. Il convient cependant de tenir compte de leurs limites
(signification des valeurs positives de TnTc dans l’IR, absence de
standardisation des dosages de TnIc). Des travaux complémentaires
permettront d’évaluer l’intérêt des tests qualitatifs au lit du patient, et
celui de dosages très sensibles qui définiront de nouvelles valeurs seuils
permettant la détection de la souffrance myocardique et l’évaluation du
risque cardiaque.
Références ➤
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