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Qualité et accréditation en biologie médicale

Ann Biol Clin 2012 ; 70 (Hors série no 1) : 127-136

SG3-06

Analyse interprétative de la norme NF


EN ISO 15189 : aspects post-analytiques
A. Perrin, A. Boutten, P. Franck, JM. Giannoli, A. Vassault
et les membres du sous-groupe post-analytique*
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Groupe de travail SFBC « Accréditation des laboratoires de biologie médicale »


(coordonnateur M. Vaubourdolle)

RÉSUMÉ
Les exigences relatives à la phase post-analytique (chapitres 5.7 et 5.8) et aux prestations
de conseil (4.7, 5.1.4 et 5.1.12) de la norme NF EN ISO 15189 ainsi que celles de la régle-
mentation française, telles qu'elles sont rassemblées dans le document COFRAC SH REF 02,
sont traduites en termes d'actions à mettre en place, de documents à rédiger et à mettre à
disposition et de traçabilité à démontrer.

MOTS CLÉS : accréditation | ISO 15189 | post-analytique | traçabilité

ABSTRACT Interpretative analysis of ISO 15189 standard: Post-examination


phase aspects
The requirements related to post-examination phase (chapters 5.7 and 5.8) and to advisory
services (4.7, 5.1.4 et 5.1.12) of the standard ISO 15 189 and requirements of the French
regulation, as included in the COFRAC document SH REF 02, are applied into actions to display,
documents to write and to make available and traceability to ensure.

KEY WORDS: accreditation | ISO 15189 | post-examination phase | post-analytical phase |


traceability

* Liste des membres du SG3 : Agnès Perrin (coordonnateur), Anne Boutten, Florence Doucet-Populaire,
Franck Felden, Patricia Franck, Jean-Marc Giannoli, Jean-Paul Lionne, Sylvie Maurellet-Evrard, Franck Sturtz,
Alain Suiro, Anton Szymanowicz, Anne Vassault.

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SG3 PHASE POST-ANALYTIQUE – SG3-06

SG3-06 Analyse interprétative


de la norme NF EN ISO
15189 : aspects post-analytiques
Objet et domaine d'application

➥ Ce document traduit les exigences de la norme NF EN ISO 15189 [1] et celles de la


réglementation française rassemblées dans le recueil d'exigences spécifiques SH
REF 02 [2] en éléments concrets à mettre en place pour être en conformité avec
elles et disposer des éléments de preuve de cette conformité lors des audits du
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COFRAC.

Les lettres placées en regard de chaque exigence correspondent aux éléments suivants :
•A = Actions à réaliser.
•D = Documents à rédiger.
•T = Traçabilité à assurer au titre de preuve.
•R = Réglementation.

Chapitre Citation de la norme Interprétation


5.7 Procédures post-analytiques
5.7.1 « Un personnel habilité à cet A Tracer les formations initiales et les
effet doit procéder à la revue qualifications
systématique des résultats des A Organiser, faciliter les formations continues
analyses, à leur évaluation A Habiliter les biologistes pour la vérification
conformément aux informations analytique et la validation
cliniques disponibles concernant A Former et habiliter les internes et les
le patient et autoriser leur techniciens pour la libération des résultats des
diffusion. » examens urgents engageant la responsabilité
du biologiste lors de la permanence de l'offre
de biologie médicale (cf. SG3-02)
A Mettre en place un dossier pour chaque
personne afin de conserver diplômes et
traçabilité des formations, évaluations et
habilitations (en lien avec la direction des
ressources humaines pour les ES)
D Procédure de validation, grilles d'évaluation des
compétences (habilitation) pour les biologistes,
internes et techniciens
D Règles de paramétrage des systèmes experts
d'aide à la validation
D Règles de diffusion automatique sur le serveur
de résultats après vérification analytique
(examens urgents)
D Formalisation/contractualisation des règles
d'accès au dossier médical pour les biologistes
avec la CME
T Diplômes, attestations de formation, fiches
et matrice d'habilitation, plannings

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Recommandations pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale 2

Chapitre Citation de la norme Interprétation

5.7.2 « Le stockage de l'échantillon AR Organiser le stockage des échantillons après


primaire et des autres analyse afin de garantir la conservation correcte
échantillons de laboratoire doit des analytes dans le respect de la réglementation
être organisé conformément à D MQ : paragraphe sur les grands principes de
une politique approuvée. » conservation des échantillons (pré et
post-analytique)
D Procédure de conservation post-analytique
des échantillons, précisant type d'échantillons,
examens, modalités et durée de conservation
T Listes ou fichiers décrivant l'organisation et le
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contenu des biothèques

5.7.3 « L'élimination en toute sécurité AR Mettre en place le circuit d'élimination des


des échantillons devenus différents types de déchets en respectant les
inutiles doit être réalisée différentes filières d'élimination réglementaires
conformément aux instructions [3]
ou aux recommandations D Procédure de gestion des déchets
locales relatives à la gestion des au laboratoire
déchets. » + lien avec gestion hospitalière, pour les
différentes filières et catégories de déchets
TR Contrats d'élimination des déchets, pour les
différentes catégories
TR Bordereau d'enlèvement/destruction
des déchets

5.8 Compte rendu des résultats

5.8.1 « La direction du laboratoire doit D Contrats clinico-biologiques


être responsable de la mise en T Au minimum conserver les échanges et
forme des comptes rendus. Il discussions avec les cliniciens (lettres,
convient de déterminer en courriels...), au mieux le compte rendu des
concertation avec les utilisateurs réunions de la commission clinico-biologique
des services du laboratoire le en ES (cf. SG3-01)
format du compte rendu
d'analyses (électronique ou
papier) et la façon dont il doit
être communiqué par le
laboratoire. »

5.8.2 « La direction du laboratoire et A Auditer les circuits de diffusion des résultats,


le prescripteur partagent la en particulier dans les établissements de soins
responsabilité de s'assurer que D Procédure de communication des résultats
les comptes rendus sont + instructions précisant des modalités
réceptionnés par la personne particulières (résultats urgents/critiques,
concernée dans le délai télécopie/téléphone, etc.)
convenu. » A Définir les seuils critiques en concertation avec
les cliniciens (contrat clinico-biologique)
D Modèle de compte rendu présentant
l'ensemble des informations spécifiées
par la norme

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SG3 PHASE POST-ANALYTIQUE – SG3-06

Chapitre Citation de la norme Interprétation


T Traçabilité des date et heure de transmission
et de la prise de connaissance via serveurs de
résultats, échanges HPrIM... (paramétrage pour
traçabilité des accès, etc.)
T Réclamations et dysfonctionnements en cas de
résultats non reçus ou au-delà des délais
contractualisés et des actions correctives
entreprises
5.8.3 « Les résultats doivent être D Procédure de communication des résultats
lisibles, ne présenter aucune ± instructions précisant des modalités
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erreur de transcription et être particulières (résultats urgents/critiques,


diffusés aux personnes télécopie/téléphone, etc.) (cf. SG3-04)
habilitées à recevoir et à utiliser DR Modèle de compte rendu présentant
les informations médicales. Le l'ensemble des items spécifiés par la norme
compte rendu doit comprendre, et la réglementation [4]
sans y être limité, les D Liste des personnes habilitées à recevoir des
renseignements suivants... » informations, éventuellement avec des précisions
sur la voie de diffusion (profil d'accès au serveur
de résultats, charte de confidentialité concernant
le SIH, voire le SIL)
T Communication d'information téléphonique
ou télécopie mentionnant la personne contactée
(nom et qualité), la date et l'heure ± la nature
des informations
5.8.4 « Le cas échéant, il convient que D Modèle de compte rendu présentant
la désignation des analyses l'ensemble des éléments à y faire figurer en
effectuées et de leurs résultats application de la norme (cf. SG3-02) + modèles
respecte le vocabulaire et la des cas particuliers pour lesquels il existe des
syntaxe recommandés par l'une exigences réglementaires (par ex. : trisomie 21
au moins des organisations avec calcul de risque [5], groupes sanguins, etc.)
suivantes [...].
Le cas échéant, il convient que la
désignation et les résultats
soient conformes à la
nomenclature recommandée
par l'une au moins des
organisations suivantes [...]. »
5.8.5 « Le compte rendu doit indiquer A Préciser la nature des commentaires à formuler
si la qualité de l'échantillon en cas de non-conformité relative à l'échantillon
primaire reçu était insuffisante biologique (hémolyse...) et indiquer son impact
pour l'analyse ou si elle pourrait sur l'interprétation du résultat
avoir compromis le résultat. » D Procédures pré-analytiques et analytiques
intégrant la conduite à tenir vis-à-vis des
non-conformités relatives à la qualité des
échantillons (critères acceptation, dérogation,
refus, etc.) et la traçabilité dans le SIL avec reprise
de la non-conformité sous forme de commentaire
dans le compte rendu

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Recommandations pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale 2

Chapitre Citation de la norme Interprétation

5.8.6 « Des copies ou les archives des AR Archiver sur différents supports les résultats
résultats enregistrés doivent en respectant les modalités et durée de
être conservés par le laboratoire conservation réglementaires lorsqu'ils existent
de manière à pouvoir retrouver [4]
rapidement les informations. La D Liste des différents éléments à archiver, avec
durée de conservation des format, lieu et durée de conservation
données enregistrées peut D Courrier/contrat avec la direction de l'ES pour la
varier. Toutefois, le résultat conservation d'une copie des résultats dans le
enregistré doit pouvoir être dossier patient (papier ou électronique) [copie
récupéré aussi longtemps qu'il dans le SIL + sauvegardes]
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est nécessaire sur le plan D Instructions d'extraction de données du SIL


clinique ou selon les exigences précédent, sauvegardes informatiques...
nationales, régionales ou
locales. »

5.8.7 « Le laboratoire doit disposer de D Liste des examens pour lesquels il faut définir
procédures permettant d'avertir les seuils critiques/d'alerte
immédiatement un médecin (ou D Procédure/instruction de communication
tout autre personnel chargé des en urgence des résultats critiques, incluant les
soins du patient) lorsque les résultats transmis par les laboratoires
résultats des analyses sous-traitants
effectuées se situent dans les T Preuve de communication en urgence des
intervalles “d'alerte” ou résultats critiques (par qui, quand, à qui, sous
“critiques” établis. Cela inclut quelle forme, si non pourquoi et conduite à
les résultats transmis tenir) : cahier de transmission, saisie dans le SIL...
concernant les échantillons [Informations à archiver aussi longtemps que le
envoyés à des laboratoires résultat, car utiles en cas de procédure
sous-traitants. » médico-légale]

5.8.8 « Afin de pouvoir répondre aux D Contractualisation incluant tableaux de seuils


besoins cliniques locaux, le critiques/d'alerte à communiquer en urgence
laboratoire doit déterminer les avec les cliniciens/spécialités dans les ES
limites critiques et leurs seuils T Échanges avec les cliniciens/pôles pour la
“d'alerte” ou “critiques”, en réalisation des tableaux de seuils critiques, si cela
accord avec les cliniciens faisant est possible
appel au laboratoire.
Cela s'applique à toutes les
analyses, y compris les
propriétés nominale et
ordinale. »

5.8.9 « Pour les résultats transmis D Modalités pour la libération des résultats des
comme provisoires, le compte examens urgents après vérification analytique,
rendu définitif doit toujours être considérés validés de fait par un biologiste (la
transmis au prescripteur. » réglementation française ne permet pas les
comptes rendus provisoires, seulement les
partiels), à préciser dans la procédure de
validation et/ou la procédure de transmission
des résultats (cf. SG3-02 et SG3-04)

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SG3 PHASE POST-ANALYTIQUE – SG3-06

Chapitre Citation de la norme Interprétation

5.8.10 « Les enregistrements des A Tracer la communication des résultats critiques


mesures prises en réponse à des D Procédure/instruction de communication en
résultats situés dans les zones urgence des résultats critiques, incluant les
critiques doivent être conservés. résultats transmis par les laboratoires
Ils doivent inclure la date, sous-traitants
l'heure, le nom de la personne T Preuve de communication en urgence des
responsable dans le laboratoire résultats critiques (par qui, quand, à qui, sous
et de la personne prévenue ainsi quelle forme, si non pourquoi et conduite à
que les résultats des analyses. tenir) : cahier de transmission, saisie dans le SIL...
Toute difficulté rencontrée pour [Informations à archiver aussi longtemps que le
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répondre à cette exigence doit résultat, car utiles en cas de procédure


être enregistrée et revue au médico-légale]
cours des audits. »

5.8.11 « En concertation avec les D Chapitre dans le MQ sur la communication


prescripteurs, la direction du des résultats, les dispositions prises en cas
laboratoire doit établir les délais de retards...
d'obtention des résultats pour A Contractualiser avec les cliniciens, les services
chacune des analyses. Le délai ou les pôles concernant les délais de rendu des
d'obtention des résultats doit résultats et les procédures de transmission, y
être en adéquation avec les compris en mode dégradé, avec mise en place
besoins cliniques. d'indicateurs de délais de rendu (pour revue de
Il doit exister une politique contrat)
permettant d'informer le D Liste des délais de remise des comptes rendus
prescripteur de tout retard des D Procédure dégradée de transmission des
analyses. Les délais d'obtention résultats en cas de panne (automate, SIL, serveur
des résultats ainsi que toute de résultat, etc.), y compris information aux
réclamation émanant des prescripteurs concernant le retard
cliniciens concernant les délais T Contrats avec les services de soins/les
d'obtention des résultats prescripteurs, suivi d'indicateurs de délais
doivent être surveillés, d'obtention des résultats
enregistrés et revus par la T Réclamations des cliniciens concernant les
direction du laboratoire. Si délais d'obtention des résultats
nécessaire, une action corrective A Audit et revue des réclamations
doit être entreprise pour [Suggestion : mettre en place des évaluations
remédier aux problèmes de pratiques professionnelles autour de la
éventuels identifiés. communication des résultats dans le cadre
Cela ne signifie pas que les de la certification HAS]
cliniciens doivent être avertis de T Heures des différentes étapes de la prise en
tous les retards des résultats des charge des examens pour calculer les délais
analyses, mais seulement dans de transmission
les cas où le retard peut T Heure de réception des échantillons biologiques
compromettre les soins au laboratoire (horodateur, acquittement de la
prodigués aux patients. Il réception de la cartouche pneumatique avec puce
convient que cette procédure RFID, code-barres sur sachets transmis par
soit élaborée en collaboration pneumatique acquitté lors de l'ouverture, etc.)
entre les cliniciens et le car elle aide à mieux calculer et analyser le délai
laboratoire. » de communication des résultats

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Recommandations pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale 2

Chapitre Citation de la norme Interprétation


5.8.12 « Lorsque les résultats des D Procédure d'enregistrement des résultats
analyses provenant d'un des examens sous-traités pour conservation/
laboratoire sous-traitant traçabilité, incluant de préférence une double
nécessitent d'être retranscrits saisie ou une vérification par un tiers
par le laboratoire demandeur, [Le compte rendu final transmis au prescripteur
des procédures permettant de doit conserver le nom du laboratoire sous-traitant
vérifier l'exactitude de toutes les exécutant et le nom du biologiste valideur [4],
transcriptions doivent être mises donc de préférence scanner les comptes rendus
en place. » du laboratoire sous-traitant effecteur (format PDF
par ex.) et joindre le compte rendu papier ou la
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version numérisée dans le cas d'une transmission


par voie électronique]
5.8.13 « Le laboratoire doit disposer de D Procédure de communication des résultats
procédures clairement ± instructions précisant des modalités
documentées concernant la particulières (résultats urgents/pathologiques,
diffusion des résultats des télécopie/téléphone, duplicata, etc.) (cf. SG3-04)
analyses, y compris le détail des D Fiches de poste, matrices de compétences,
personnes autorisées à diffuser matrice d'habilitation et/ou liste des personnes
les résultats et à qui. Ces habilitées à diffuser les comptes rendus,
procédures doivent également y compris les duplicatas
comprendre des lignes T Planning des présences au poste de validation
directrices concernant la et diffusion des résultats
diffusion directe des résultats
aux patients. »
5.8.14 « Le laboratoire doit établir une D MQ : chapitre communication des résultats
politique et des pratiques D Procédure de communication des résultats
permettant de garantir que les (cf. SG3-04)
résultats diffusés par téléphone + instructions précisant des modalités
ou tout autre moyen particulières (résultats urgents/pathologiques,
électronique ne puissent être télécopie/téléphone, duplicata, modifications,
communiqués qu'à des etc.)
destinataires autorisés. Les T Traçabilité des résultats téléphonés ou faxés
résultats communiqués A Tester la sécurisation (et tracer le test) de la
oralement doivent être suivis transmission des données et la fiabilité des
d'un compte rendu enregistré en informations reçues (faire répéter les
bonne et due forme. » informations transmises...)
5.8.15 « Le laboratoire doit disposer de D MQ : chapitre communication des résultats
politiques et de procédures D Procédure de communication des résultats
écrites concernant la (cf. SG3-04)
modification des comptes ± instructions précisant des modalités
rendus. particulières (résultats urgents/critiques,
En cas de modification, le télécopie/téléphone, duplicata, etc.)
compte rendu doit indiquer D Procédure de conduite à tenir en cas de
l'heure, la date et le nom de la modification d'un compte rendu (droits de
personne responsable de la modification, désarchivage, information du
modification. clinicien, élimination des comptes rendus
présentant des anomalies y compris les éditions
numériques et sur le serveur, etc.)

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SG3 PHASE POST-ANALYTIQUE – SG3-06

Chapitre Citation de la norme Interprétation


Les données initiales doivent T Trace informatique des modifications
rester lisibles en cas de et interventions sur le dossier dans le SIL
modification. et le serveur de résultats
Les enregistrements T Enregistrement des non-conformités
électroniques d'origine doivent correspondant aux comptes rendus modifiés
être conservés et les
modifications ajoutées au
compte rendu sous forme de
procédures appropriées de sorte
que les comptes rendus
indiquent clairement la
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modification. »
5.8.16 « Les résultats déjà D Procédure de conduite à tenir en cas de
communiqués pour une décision modification ou d'erreur sur un compte rendu
clinique doivent être conservés (droits de modification, désarchivage,
dans les comptes rendus information du clinicien, élimination des comptes
cumulatifs ultérieurs et être rendus erronés (papier et numérique), mise à jour
clairement identifiés comme des informations sur le serveur de résultats (ou
ayant été modifiés. Si le vérification de l'annulation et du remplacement
système de compte rendu ne automatique par les résultats corrigés)
permet pas d'intégrer les (cf. SG3-04)
rectifications, les changements T Trace informatique des modifications et
ou les modifications, un registre interventions sur le dossier dans le SIL et le
doit être utilisé. » serveur de résultats
T Registre des modifications si le SIL écrase
le résultat original par le résultat corrigé
Interprétation des résultats
5.1.12 « Le personnel appelé à donner AR Interpréter tous les résultats qui le nécessitent
un avis professionnel sur les (CSP L. 6211-2) (cf. SG3-03)
analyses pratiquées doit avoir D Fiches de fonction et fiches d'habilitation des
des connaissances théoriques et biologistes et internes en biologie, intégrant les
pratiques adaptées ainsi qu'une activités d'interprétation et de conseils
expérience récente. Les avis T Enregistrement de la validation des acquis de
professionnels peuvent être l'expérience pour les biologistes seniors (avec
exprimés sous forme d'opinion, critères utilisés)
d'interprétation, de pronostic, T Évaluation de la compétence ou du maintien
de simulation et de modèle et il de l'habilitation (internes, nouveaux biologistes,
convient que ces avis soient absence prolongée), revue des compétences lors
conformes aux réglementations d'un entretien annuel
nationales, régionales et RT Preuves de participation au DPC pour les
locales. » biologistes
T Preuves de formation continue et de maintien
de compétence (attestations de présence aux
séminaires, enseignements post-universitaires et
congrès, abonnements à des revues, recherches
bibliographiques, participation aux staffs
cliniques et/ou réunions de concertation
pluridisciplinaires, plannings attestant de la
rotation entre sites avec et sans activité
analytique, participation à des évaluations
externes de la qualité...)

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Recommandations pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale 2

Chapitre Citation de la norme Interprétation

TR Modèles de comptes rendus intégrant une


interprétation, Thésaurus de commentaires
interprétatifs
T Preuves des tentatives d'harmonisation des
commentaires relatifs aux résultats si plusieurs
biologistes opèrent les validations des mêmes
examens (par ex. commentaires informatisés
établis en concertation)
Référence aux recommandations de la HAS
et des sociétés savantes
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Prestations de conseil

4.7 « Les professionnels qualifiés AR Assurer des prestations de conseil et


pour cette tâche doivent interpréter tous les résultats qui le nécessitent
conseiller en matière de choix (CSP L. 6211-2) (cf. SG3-03)
des analyses et d'utilisation des DT Fiches de fonction et fiches d'habilitation des
prestations du laboratoire, y biologistes et internes en biologie, intégrant les
compris la fréquence de activités d'interprétation et de conseils
prescription et le type RT Preuves de participation au DPC pour les
d'échantillon requis. Le cas biologistes
échéant, l'interprétation des T Preuves de formation continue et maintien de
résultats des analyses doit être compétence (détails : cf. paragraphe précédent)
fournie. Il convient que les D Guide et manuel de prélèvement, contrats
biologistes rencontrent clinico-biologiques
régulièrement le personnel D Manuel de paramétrage du logiciel de
médical à l'occasion de réunions prescription connectée avec règles sur les
ayant pour objet le recours aux redondances, aides à la prescription...
prestations du laboratoire et la T Traces d'échanges avec des cliniciens
délivrance de conseils sur des concernant la fréquence et la pertinence des
sujets scientifiques particuliers. prescriptions, comptes rendus de réunion de la
Il convient que les biologistes commission de biologie abordant les bonnes
participent à des visites pratiques de prescription, lettres, bulletins, site
médicales, leur permettant ainsi intranet/Internet...
de proposer des conseils quant à T Modèles de comptes rendus intégrant une
la pertinence des analyses dans interprétation, Thésaurus de commentaires
des cas particuliers ainsi que interprétatifs
d'un point de vue général. » AT Participer aux staffs cliniques, réunions de
concertation pluridisciplinaires, visites médicales
et conserver les listes d'émargement et/ou
comptes rendus...
T Enregistrement dans le SIL de conseils
téléphoniques concernant un dossier (ajout code
« analyse » spécifique), permettant d'en faire un
indicateur (cf. SG3-03)
Référence aux recommandations de la HAS
et des sociétés savantes

135
SG3 PHASE POST-ANALYTIQUE – SG3-06

Chapitre Citation de la norme Interprétation

5.1.4 « Les responsabilités du Voir éléments cités pour les articles 5.1.12 et 4.7
directeur du laboratoire ou des
personnes déléguées doivent
inclure les questions d'ordre
professionnel, scientifique,
consultatif, organisationnel,
administratif et éducationnel.
Ces questions doivent se
rapporter aux services proposés
par le laboratoire. Il convient
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que le directeur du laboratoire

ou le personnel désigné pour


chaque tâche dispose de la
formation et de l'expérience
appropriées pour pouvoir
prendre en charge les
responsabilités suivantes :
a) conseiller les personnes
demandant des informations
sur le choix des analyses,
l'utilisation des prestations du
laboratoire et l'interprétation
des résultats de laboratoire ; »
CME : commission médicale d'établissement ; CSP : Code de Santé publique ; DPC : développement professionnel continu ; ES :
établissement de santé ; HAS : Haute Autorité de santé ; MQ : manuel qualité ; SIH : système d'information hospitalier ; SIL :
système d'information du laboratoire.

Liens d'intérêt : aucun

• Références
1. NF EN ISO 15189. Laboratoires d'analyses de biologie médicale – Exigences particulières concernant
la qualité et la compétence. AFNOR, 2007.
2. COFRAC SH REF 02. Recueil des exigences spécifiques pour l'accréditation des laboratoires de bio-
logie médicale. COFRAC (révision 00), septembre 2010 : www.cofrac.fr.
3. Guide technique : Déchets d'activité de soins à risque : comment les éliminer ? 3e édition. Direction
générale de la santé, novembre 2009 : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Guide_Dasri_BD.pdf.
4. Projet de décret relatif aux conditions de réalisation des examens de biologie médicale [en rem-
placement des obligations mentionnées dans l'arrêté du 26 novembre 1999 relatif à la bonne exé-
cution des analyses de biologie médicale (GBEA)].
5. Arrêté du 23 juin 2009 fixant les règles de bonnes pratiques en matière de dépistage et de dia-
gnostic prénatals avec utilisation des marqueurs sériques maternels de la trisomie 21.

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