Qualité et accréditation en biologie médicale

Ann Biol Clin 2010 ; 68 (Hors série no 1) : 305-313

SG2-09

Intervalles de référence :
détermination et vérification
J. Henny, J. Arnaud, C. Giroud, A. Vassault et les membres
du sous-groupe 2 analytique*
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Groupe de travail SFBC « Accréditation des laboratoires de biologie médicale »

(coordonnateur M. Vaubourdolle)

RÉSUMÉ
La détermination des intervalles de référence repose sur des recommandations établies par
des experts de la fédération internationale de chimie clinique et de médecine de laboratoire
(IFCC-LM). Celles-ci sont difficilement applicables en l'état dans les laboratoires de biologie
médicale. Une récente révision des recommandations initiales apporte des solutions concrètes
en proposant un protocole simple de vérification des intervalles de référence publiés.

MOTS CLÉS : accréditation | ISO 15189 | intervalle de référence | limite de décision | valeurs
de référence | transférabilité

ABSTRACT Determination and verification of reference intervals

Based on the original recommendation of the Expert Panel on the Theory of Reference values
of the International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC-LM),
updated guidelines were recently published under the auspices of IFCC and the Clinical and
Laboratory Standards Institute. These updated guidelines add valuable improvements (trans-
ference, validation and verifying reference intervals).

KEY WORDS: accreditation | ISO 15189 | reference interval | decision limit | reference values
| transference

* Liste des membres du SG2 : Anne Vassault (coordonnateur), Valérie Adjidé, Josiane Arnaud, Pascal
Bailly, Frédéric Barbier, Bruno Baudin, Catherine Bourcier, Éric Chapuzet, Patrice Combe, Jacques de Graeve,
Jean-Louis Dhondt, Laurence Drouard, Patrice Fournier, Claude Giroud, Line Guezenec, Joseph Henny, Anne
Hulin, Guy Lalau, Christian Nourrin, Jean-Marc Pavard, Agnès Perrin, Henri Portugal, Olivier Reuilly, Jean
Pascal Siest, Anton Szymanowicz

305
 SG2 PHASE ANALYTIQUE – SG2-09

SG2-09 Intervalles de référence :

détermination et vérification
Objet et domaine d'application

➥ Les résultats des examens de biologie médicale doivent être associés, le cas
échéant, à des limites de références dans le compte rendu délivré aux patients
et aux prescripteurs conformément à l'exigence de la norme NF EN ISO 15189
(chapitre 5.8.3 i) [1]. Cet article propose un protocole de vérification de l'intervalle
de référence appliqué aux méthodes utilisées à partir des recommandations [2]
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publiées par l'International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory

Medicine (IFCC-LM). Celles-ci sont difficilement applicables en l'état dans les
laboratoires de biologie médicale. Une récente révision des recommandations
initiales en collaboration avec le Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)
apporte des solutions concrètes en proposant un protocole simple de vérification
des intervalles de référence publiés [3].

1 Exigences de la norme NF EN ISO 15 189

« 5.8.3. Le compte rendu doit comprendre, sans y être limité, les renseignements suivants : [...] i) les
intervalles de référence biologiques, le cas échéant » [1].

2 Définitions
➜ Intervalle de référence

L'intervalle de référence correspond à l'intervalle spécifié de la distribution des valeurs

obtenues à partir d'une population de sujets sains [3].
Exemple : L'intervalle de référence biologique, pour le sodium plasmatique correspon-
dant à 95 % de la population de référence de sujets apparemment sains, varie de 135
à 145 mmol/L.
Note 1 : L'intervalle de référence est généralement défini pour un intervalle correspon-
dant à 95 % de la population, centrée sur la médiane. Une autre dimension ou un choix
asymétrique peuvent être mieux adaptés dans certains cas.
Note 2 : L'intervalle de référence peut varier en fonction du type d'échantillon primaire
retenu et de la méthode adoptée.
Note 3 : Dans certains cas, une seule limite de référence biologique peut être retenue,
habituellement une limite supérieure de telle sorte que l'intervalle correspondant soit
inférieur ou égal à cette valeur.
Note 4 : Les termes « valeurs normales », « intervalle clinique » ou « valeurs usuelles »
sont ambigus et doivent être évités.

306
 Recommandations pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale 1

➜ Limites de référence

C'est une valeur dérivée de la distribution de référence et utilisée dans un but descriptif
[3]. NB : il est habituel de définir une limite de référence de sorte qu'une proportion
fixée de valeurs de référence soit inférieure ou égale (ou supérieure ou égale) respec-
tivement à la limite inférieure ou supérieure. Les limites de référence sont descriptives
des valeurs de référence et peuvent être distinguées de multiples autres types de limites
de décision.

3 Détermination des limites

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de l'intervalle de référence
La détermination des intervalles de référence repose sur des calculs statistiques. Ils sont
purement descriptifs d'une population donnée [3, 5].
En revanche, les limites de décision médicales reposent sur une évaluation clinique
(méthode bayésienne, données épidémiologiques, consensus, etc.). Elles peuvent être
utilisées à la place des limites de référence pour certains examens de biologie médicale
(par ex. : troponines, lipides, hémoglobine glyquée, etc.) [6].
Les différentes techniques de détermination des intervalles de référence ont été décrites
dans les documents du panel d'experts de l'IFCC-LM qui ont fait l'objet d'une mise à jour
en 2008 par l'IFCC-LM avec la collaboration du CLSI [3].
Le protocole de l'IFCC est considéré comme le « gold standard », mais il est inadapté à

➥
la pratique courante des laboratoires de biologie médicale parce que trop lourd et trop
complexe à mettre en oeuvre.

À l'heure actuelle, il n'existe pas de méthodes simple et

universelle. La principale difficulté vient de la sélection de la
population et de la définition d'un individu en « bonne
santé » ; si le recrutement n'est pas correctement fait, les
limites de référence calculées peuvent être faussées quelle
que soit la méthode statistique employée. En pratique, les
facteurs d'exclusion les plus communs sont : la présence
d'une pathologie aiguë ou chronique, la prise de
médicaments à long terme, une surcharge pondérale
et la consommation de tabac et/ou d'alcool.
Pour tenter de contourner cette difficulté, il est proposé de
procéder seulement à une « vérification » des limites de
référence publiées à l'usage des laboratoires.

307
 SG2 PHASE ANALYTIQUE – SG2-09

Les recommandations IFCC/CLSI comportent plusieurs cas de figure :

➜ 1er cas : comparaison de systèmes analytiques
Des limites de référence ont été déterminées à partir de la population du laboratoire
pour un système analytique donné : si le laboratoire décide de changer de méthode, la
transférabilité à l'intérieur du même laboratoire vers un autre couple méthode-instru-
ment se résume à une « comparaison de systèmes analytiques ». Il n'est donc pas néces-
saire, dans ce cas, de sélectionner des individus de référence. L'opération se résume à
une comparaison de méthodes suivant un protocole reconnu [7-9]. On calculera l'équa-
tion de la droite de régression (pente, ordonnée à l'origine, leur incertitude). On utilisera
des sérums frais de patients en veillant à respecter l'étendue du domaine de mesure
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de la méthode concernée. La fidélité de chaque méthode devra être du même ordre de

grandeur, et les étalons similaires.
Deux cas peuvent se présenter :
• Il n'existe pas de différence systématique entre les deux méthodes :
■ la pente de la droite de régression est voisine de 1 (± x %) ;

■ l'ordonnée à l'origine (positive ou négative) est faible, inférieure aux cri-

tères définis [10] ;

■ l'étendue du domaine de mesure est similaire.

En conséquence, les résultats obtenus avec l'une ou l'autre méthode sont compatibles.
L'intervalle de référence de la méthode antérieure peut être utilisé pour la nouvelle
méthode.
• Il existe une différence systématique caractérisée entre les deux méthodes :
■ les données des comparaisons sont homogènes ;

■ la pente de la droite de régression s'écarte de 1 de plus de ± x % ;

■ l'ordonnée à l'origine (positive ou négative) est faible, inférieure aux cri-

tères définis [10] ;

■ l'étendue du domaine de mesure est similaire.

➥
En conséquence, les limites de référence pour la nouvelle méthode peuvent être recal-
culées en utilisant l'équation de la droite de régression.

La comparaison de systèmes analytiques suppose que :

– le protocole de comparaison de méthodes est suivi de
manière stricte, notamment la répartition uniforme des
valeurs sur toute l'étendue du domaine de mesure, au risque
de conduire à des calculs statistiques erronés ;
– si l'ordonnée à l'origine est trop importante, le transfert
direct n'est pas recommandé ;
– la régression linéaire n'est pas toujours la meilleure
méthode pour comparer deux groupes de valeurs. Par
exemple, si l'étendue des valeurs est trop restreinte,
l'évaluation du biais entre les moyennes des deux méthodes
est certainement mieux adaptée pour recalculer les limites
de référence de la nouvelle méthode.

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 Recommandations pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale 1

➜ 2e cas : comparaison de populations

Lorsque un laboratoire souhaite transférer les intervalles de référence établis par un
autre laboratoire (publication, laboratoire voisin ou ayant le même système analytique,
groupe d'utilisateurs, etc.) ou par un fabricant de matériel ou de réactifs, la traçabilité
de l'intervalle de référence dépasse le cadre strict d'une comparaison de systèmes ana-
lytiques, elle devient une question de comparaison de populations de référence.
Plusieurs approches sont proposées dans les dernières recommandations de l'IFCC-LM et
du CLSI.
• Méthode subjective
On vérifiera que les éléments essentiels de l'étude originelle sont en cohérence avec
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les conditions de travail et la population du laboratoire.

Les principaux éléments à prendre en compte sont :
■ les critères géographiques et démographiques ;

■ les procédures pré-analytiques ;

■ les performances analytiques ;

■ la description de la population de référence et du protocole utilisé ;

■ la méthode statistique de détermination de l'intervalle de référence.

Si tel est le cas, l'intervalle de référence de l'étude originelle peut être trans-
féré sans vérification.
La difficulté à disposer de l'ensemble des informations requises reste la prin-
cipale limite.
• Vérification de l'intervalle de référence à partir d'un échantillon de sujets appa-
remment sains
Si la méthode subjective n'est pas applicable, le laboratoire vérifie l'intervalle de réfé-
rence communiqué ou publié [notices d'utilisation des dispositifs médicaux de diagnostic
in vitro (DMDIV), valeurs d'un autre laboratoire, articles scientifiques, etc.].

Protocole

Sélection de 20 individus apparemment sains en tenant compte des critères

d'exclusion et de partition requis (sexe, âge, absence de pathologies, prise de
médicaments, etc.).
Détermination des valeurs de référence avec la méthode à tester. On vérifiera
l'homogénéité du groupe (en éliminant si nécessaire les valeurs aberrantes). Les
conditions pré-analytiques et analytiques seront en cohérence entre la méthode
testée et celle originelle.

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 SG2 PHASE ANALYTIQUE – SG2-09

■ Les limites de références à vérifier sont acceptées si le nombre de résultats

en dehors des limites est inférieur ou égal à 2.
■ Une nouvelle sélection de 20 échantillons biologiques est analysée si le

nombre de résultats en dehors des limites proposées est égal à 3 : le même

protocole que précédemment est appliqué. Dans ces conditions, les limites
de référence à vérifier sont acceptées si le nombre de résultats de la nou-
velle sélection en dehors des limites est inférieur ou égal à 2.
■ Dans le cas où 4 résultats ou plus sont en dehors des limites proposées, il

est conseillé de revoir la procédure analytique, d'envisager la présence de

possibles différences biologiques et/ou démographiques et de déterminer
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les limites de référence de la méthode utilisée suivant le protocole originel.

Conclusion
Quelle que soit l'origine des limites de référence qui figurent sur les comptes rendus
des résultats de biologie médicale, il importe que leur signification et les limites de
celles-ci soient bien comprises par l'utilisateur final, prescripteur clinicien ou patient :
• les limites de référence sont descriptives d'une population donnée ;
• les limites de référence ne seront pas confondues avec les limites de décision
induisant une décision clinique ;
• la source et l'origine des limites de référence doivent être documentées ;
• les limites de référence et/ou les limites de décision seront en cohérence avec
le système analytique et le recrutement du laboratoire [11, 12].

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 Recommandations pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale 1

Annexe I

Application
Dosage des triglycérides dans le plasma :
Intervalles de référence définis par le fournisseur :
Femmes
15-50 ans : > 1,5 mmol/L
Vérification du laboratoire :
N = 20 sujets de la classe d'âge :

Femmes 15-50 ans

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Âge (ans) mmol/L

19 0,63
23 0,65
26 0,51
27 0,58
28 0,70
30 0,92
32 0,59
33 0,62
36 0,91
37 1,12
38 0,83
39 0,67
41 0,68
42 1,52
44 0,59
45 0,88
46 0,66
47 1,02
48 0 ,63
49 0,80
Intervalle observé 0,50-1,50
Valeurs notice < 1,5 mmol/L
Conclusion Vérifié

311
 SG2 PHASE ANALYTIQUE – SG2-09

Application
Dosage de l'alanine aminotransférase (ALT) dans le plasma :
Intervalles de référence définis par le fournisseur :
Femmes : < 40 UI/L
Vérification du laboratoire :
N = 20 sujets de la classe d'âge :

Femmes 15-50 ans

Âge (ans) UI/L
19 24
23 12
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26 19
27 18
28 13
30 21
32 28
33 32
36 17
37 14
38 17
39 16
41 20
42 25
44 19
45 18
46 16
47 10
48 13
49 22
Intervalle observé 12-28 UI/L
Valeurs notice < 40 UI/L
Littérature 12-35 UI/L
Conclusion Modification à envisager
après vérification supplémentaire

Conflits d'intérêts : aucun

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 Recommandations pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale 1

• Références
1. NF EN ISO 15189 : 2007. Medical laboratories – Particular requirements for quality and competence.
Saint-Denis : AFNOR, 2007.
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2008 ; 28 (30) : 61. (Logiciel de traitement de données : Statis Pro, Method Evaluation Software,
Wayne, PA, 2010.)
4. EN/ISO 18113 : 2010 : Dispositifs médicaux de diagnostic in vitro – Informations fournies par le
fabriquant. Saint-Denis : AFNOR, 2010.
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5. Siest G, Vernet-Nyssen M. Le concept de valeurs de référence en biologie clinique. Document A,

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reference intervals and decision limits. eJIFCC 2008 ; 19 (2) : http://www.ifcc.org/index.asp?cat=
Publications&scat=eJIFCC_&suba=Vol_19_No_2&subx=ARE_MY_LABORATORY_RESULTS_
NORMAL_Considerations_to_be_Made_Concerning_Reference_Intervals_and_Decision_
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7. Hulin A, Chapuzet E ; groupe de travail SFBC « Accréditation des laboratoires de biologie médicale ».
Vérification/validation des performances des méthodes (SG2-07). Ann Biol Clin 2010 ; 68 (hors série
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8. Vassault A et les membres de la commission validation de techniques de la SFBC. Protocole de
validation de techniques. Ann Biol Clin 1986 ; 44 : 686-745.
9. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Method Comparison and Bias estimation Using
patient samples. Approved Guideline – 2nd edition. CLSI Document EP9-A2. Wayne, PA, 2002 ; 22 (19) :
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12. Henny J. The IFCC recommendations for determining reference intervals : Strengths and limita-
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