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A remplir par l’étudiant et à faire signer par les coordonnateurs des filières concernées
A déposer auprès du service des affaires estudiantines
Tel : …………………………………………………………
Code : …………………………………………
N° C.I.N. : …………………………………….
Filière actuelle : ……………………………
Niveau atteint : ……………………………. (Joindre une copie du relevé de notes)