no Page 1Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page

Page Page Page Page Page Page Page

1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
2 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
3 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74
4 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102
5 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130
6 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158
7 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186
8 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214
9 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242
10 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270
11 281 282 283 284 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298
12 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326
13 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354
14 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382
15 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 405 406 407 408 409 410
16 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438
17 449 450 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466
18 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494
19 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522
20 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543 544 545 546 547 548 549 550
21 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578
22 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606
23 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634
Page Page Page Page Page Page Page Page Page Page 28
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
103 104 105 106 107 108 109 110 111 112
131 132 133 134 135 136 137 138 139 140
159 160 161 162 163 164 165 166 167 168
187 188 189 190 191 192 193 194 195 196
215 216 217 218 219 220 221 222 223 224
243 244 245 246 247 248 249 250 251 252
271 272 273 274 275 276 277 278 279 280
299 300 301 302 303 304 305 306 307 308
327 328 329 330 331 332 333 334 335 336
355 356 357 358 359 360 361 362 363 364
383 384 385 386 387 388 389 390 391 392
411 412 413 414 415 416 417 418 419 420
439 440 441 442 443 444 445 446 447 448
467 468 469 470 471 472 473 474 475 476
495 496 497 498 499 500 501 502 503 504
523 524 525 526 527 528 529 530 531 532
551 552 553 554 555 556 557 558 559 560
579 580 581 582 583 584 585 586 587 588
607 608 609 610 611 612 613 614 615 616
635 636 637 638 639 640 641 642 643 644
 KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19
A. MEJA PRA-REGISTRASI

VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas Apakah Anda

5 asma dalam k
Nama
NIK Apakah anda
6
Tanggal Lahir COVID-19
No HP
Alamat Pertanyaan Nomot
7
Vaksin yang diberikan pada Pertanya
dosis 1 ( > 60 tah
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 (dosis pertama/kedua) 1. Apakah A
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan, dosis, dan kemungkinan paska tindakan 10 anak
yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. 2. Apakah A
3. Apakah A
Rama Indra, Penyakit
Penyakit
Petugas kesehatan Yang membuat pernyataan
gagal jan
nyeri sen

_____________________ _____________________ 4. Apakah a

kira-kira

B. Meja 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 5. Apakah a

badan ya
SKRINING terakhir?
NO Pemeriksaaan Hasil Tindak Lanjut
Suhu > 37,5 derajat C Vaksinasi ditunda sampai
1 Suhu HASIL SKRINING :
sasaran sembuh
Jika tekanan darah > 180/110 mmHg pengukur
tekanan darah diulang 5 (lima) sampai 10(sepuluh)
2 Tekanan Darah
menit kemudian, Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda sampai terkontrol

Pertanyaan YA TIDAK
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 HASIL VAKSINASI
Apakah Anda memiliki riwayat Alergi berat seperti sesak nafas, Jenis Vaksin :
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainya
karena vaksin? Jika YA, Vaksinasi diberikan di Rumah Sakit No. Batch :
Tanggal Vaksinasi
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jam Vaksinasi :
1 Apakah Anda memiliki riwayat Alergi berat setelah divaksinasi
COVID-19 sebelumnya? Jika YA, merupakan kontraindikasi dari vaksin ke-2
C. MEJA 2 : PENCA
2 Apakah anda mengidap penyakit Autoimun seperti Lupus? Jika Ya, maka vaksinasi ditunda jika dalam kondisi HASIL OBSERVAS
akut atau belum terkendali
3 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk ganguan
pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima
produk darah/transfusi? Jika YA : Vaksinasi ditunda dan dirujuk

4 Apakah anda sedang mendapat pengobatan immunoupressant

seperti kortikosteroid dan kemoterapi? Jika YA : Vaksinasi ditunda dan dirujuk
19

pakah Anda memiliki penyakit Jantung berat atau

Jika YA, Vaksinasi di tunda,
sma dalam keadaan sesak?
dianjurkan untuk berobat

pakah anda pernah terkonfirmasi menderita Jika YA, Vaksinasi di tunda 3

OVID-19 (tiga) bulan setelah sembuh

aan Nomot 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran Vaksinasi

Pertanyaan Tambahan bagi sasaran lansia

( > 60 tahun ) :
Apakah Anda mengalami kesulian untuk naik
10 anak Tangga
Apakah Anda sering merasa kelelahan?
Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dan 11
Penyakit (Hipertensi, Diabetes, Kanker, Jika terdapat 3 atau lebih
Penyakit Patu Kronis, Serangan Jantung, jawaban YA maka vaksinasi
gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, tidak dapat diberikan
nyeri sendi stroke dan penyakit ginjal?

Apakah anda mengalami kesulitan berjalan

kira-kira 100 sampai 200 meter
Apakah anda mengalami penurunan berat
badan yang bermakna dalam setahun
terakhir?

SKRINING : Paraf Petugas :

LANJUT

VAKSIN TUNDA

TIDAK DIBERIKAN

VAKSINASI
Paraf Petugas

Vaksinasi
ksinasi :

A 2 : PENCATAN DAN OBSERVASI

OBSERVASI
Paraf Petugas
Tanpa Keluhan

Ada Keluhan
Sebutkan Keluhan jika ada .................
KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 UNTUK REMAJA

A. MEJA PRA-REGISTRASI

VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf Petugas 5 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika YA, Vaksinasi di tunda,
perawatan di RS atau menderita kedaruratan dianjurkan untuk berobat
Nama medis seperti sesak nafas, kejang, tidak
NIK sadar, berdebar-debar, pendarahan,
Tanggal Lahir hopertensi, tremor hebat?
No HP
Alamat 6 Apakah anak sedang menderita ganguan Jika YA, Vaksinasi di tunda, sampai
imunitas (hiperimun: auto imun. Alergi berat, dinyatakan boleh oleh dokter yang
Vaksin yang diberikan pada
dan defisiensi imun: gizi bruk, HIV Berat, merawat
dosis 1
keganasan)?
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 (dosis pertama/kedua)
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan, 7 Apakah saat ini anak sedang menjalai Jika YA, Vaksinasi di tunda, sampai
dosis, dan kemungkinan paska tindakanyang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan. pengobatan imunosupresan jangka panjang dinyatakan boleh oleh dokter yang
(steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika )? merawat
8 Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat
Rama Indra,
seperti sesak nafas, bengkak, urtikaria di
Petugas kesehatan Yang membuat pernyataan seluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis
(tidak sadar) setelah vaksinasi sebelumnya? Jika Ya, Vaksinasi di rumah sakit

_____________________ _____________________ 9 Apakah anak penyandanga penyakit

hemofilia/kelainan pembekuan darah? Jika Ya, Vaksinasi di rumah sakit

B. Meja 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) HASIL SKRINING : PARAF PETUGAS :

SKRINING LANJUT
NO Pemeriksaaan Hasil Tindak Lanjut VAKSIN TUNDA
Suhu > 37,5 derajat C TIDAK DIBERIKAN
1 Suhu Vaksinasi ditunda sampai
sasaran sembuh
Jika tekanan darah > 180/110
mmHg pengukur tekanan
HASIL VAKSINASI PARAF PETUGAS :
darah diulang 5 (lima) sampai
10(sepuluh) menit kemudian, Jenis Vaksin :
2 Tekanan Darah Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda sampai No. Baatch :
terkontrol
Tanggal Vaksinasi

Pertanyaan YA TIDAK Jam Vaksinasi :

Apakah Anak mendapat vaksin lain kurang

1 Jika Ya, Vaksinasi ditunda
dari 1 bulan sebelumnya? C. MEJA 2 : PENCATAN DAN OBSERVASI
Jika YA, Vaksinasi ditunda
2 Apakah anak pernah sakit COVID-19? sampai 3 bulan setelah
sembuh HASIL OBSERVASI
Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 Tanpa Keluhan PARAF PETUGAS
3
dengan pasien COVID-19? minggu Ada keluhan Sebutkan keluhan jika ada
Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu
perawatan di RS atau menderita
Jika Ya, vaksinasi ditunda,
4 kedaruratan medis seperti sesak nafas
dianjurkan untuk berobat
.............................................................................
 Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu
perawatan di RS atau menderita
Jika Ya, vaksinasi ditunda,
4 kedaruratan medis seperti sesak nafas
dianjurkan untuk berobat
.............................................................................
No NO urut Nama NIK tanggal lahir NO HP

1 2 3 4 5

19
20
21
22
Alamat
Dusun RT RW
6 7 8
 Pfizer
I 14 Oktober 2021
FH4752