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Pelvi-Périnéologie (2009) 4:153-157

DOI 10.1007/s11608-009-0238-9

PRATIQUE MÉDICALE / MEDICAL PRACTICE

Les dyspareunies organiques


Organic dyspareunia

A. Bricou · D. Frimigacci · F. Demaria · R. Sakr ·


J.-L. Benifla
Reçu le 25 mars 2008 ; accepté le 14 août 2008
© Springer-Verlag 2009

Résumé Les dyspareunies concernent 4 à 28 % des chroniques, ce symptôme peut avoir un retentissement
femmes. On distingue les dyspareunies profondes et majeur sur le bien-être et la qualité de vie affective des
superficielles. L’interrogatoire et l’examen clinique doivent patientes. Son retentissement psychologique ne doit pas être
être minutieux pour ne pas ignorer une cause organique négligé. Elles engendrent de l’anxiété, une appréhension
curable. La plainte de la patiente ne doit pas être négligée. vis-à-vis des relations sexuelles et une diminution du désir
Le diagnostic de dyspareunie d’origine psychogène ne doit [1]. Elles concernent 4 à 28 % des femmes [2]. Une origine
pas être trop hâtif. Toutes les causes organiques doivent être organique doit toujours être suspectée afin de permettre un
identifiées et traitées spécifiquement au plus vite afin de traitement adapté.
limiter au maximum le retentissement psychologique. Nous On distingue deux types de dyspareunie :
exposons les principales causes de dyspareunies.
 les dyspareunies superficielles, orificielles ou d’intromis-
Mots clés Dyspareunie superficielle · Dyspareunie sion : elles correspondent à l’apparition d’une douleur
profonde · Douleurs pelviennes chroniques dès le début de la pénétration (par exemple, dès le contact
avec le vestibule) ;
Abstract Dyspareunia affects 4 to 28% of women. There  les dyspareunies profondes : elles correspondent à
are two described types of dyspareunia: superficial and l’apparition de douleurs le plus souvent pelviennes
deep. The medical history and the physical examination lorsque la pénétration est complète. Elles ne concernent
must be thorough in order to find organic causes. Patients pas la vulve ou le vagin.
complaints must be taken seriously and psychological On parle de dyspareunie primaire lorsque la symptomato-
causes are only confirmed when all possible organic causes logie est apparue dès les premiers rapports. Lorsqu’il existe
have been ruled out. Organic causes should be identified un intervalle libre entre les premiers rapports et l’apparition
and treated immediately in order to limit psychological des dyspareunies, on parle de dyspareunies secondaires.
impact. We present in our study the more common causes L’examen clinique et l’interrogatoire sont fondamentaux
of dyspareunia. dans la prise en charge : l’interrogatoire doit être minutieux
et permet de définir le type de dyspareunie (superficielle ou
Keywords Superficial dyspareunia · Deep dyspareunia · profonde).
Chronic pelvic pain On précisera :
 le siège de la douleur (vulvaire vestibulaire et/ou
Introduction orificielle, hyménéale, pelvienne) ;
 le mode de déclenchement : contact, positions,
Les dyspareunies sont un motif fréquent de consultation en mouvements ;
gynécologie ou en sexologie. Il s’agit de rapports sexuels  l’intensité : autorisent-elles ou non l’intromission ?
douloureux ou difficiles. Comme toutes les pathologies Inhibent-elles ou non l’orgasme ?
 la chronologie : au début, en cours, à la fin ou après le
A. Bricou (*) · D. Frimigacci · F. Demaria · rapport ;
R. Sakr · J.-L. Benifla  la fréquence : à chaque rapport ?
Service de gynécologie, hôpital Armand-Trousseau (AP-HP),
26, avenue du Docteur-Arnold-Netter, F-75012 Paris, France On recherchera la présence de signes fonctionnels
e-mail : alex.bricou@gmail.com associés tels que les douleurs pelviennes chroniques, des
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sensations de brûlures ou picotements vulvovaginaux. Les Tumeurs vulvaires ou vaginales


antécédents gynécologiques (chirurgie périnéale ou vagi-
 Bénigne (kyste du canal de la glande de Bartholin,
nale) et obstétricaux (déchirure, épisiotomie) doivent être
kyste wolffien de la partie moyenne de la grande lèvre,
recherchés. Le retentissement psychologique et relationnel
kyste séreux de la moitié supérieure de la grande lèvre,
doit également être évalué. On s’attachera à éliminer
kyste au niveau de la petite lèvre ou péri-urétral, kystes
un vaginisme. Ce dernier correspond à une contraction
vaginaux, etc.) ;
réflexe, involontaire des muscles du plancher pelvien au
 maligne.
niveau vaginal, empêchant le plus souvent la pénétration.
Il constitue le principal diagnostic différentiel des
dyspareunies. Traumatismes
L’examen clinique de la filière génitale basse doit être
 Les déchirures obstétricales, épisiotomies [4] ;
complet. L’inspection de la vulve et du vagin (aidée par le
 les cicatrices postchirurgie vaginales : chirurgie vulvaire
spéculum) doit être minutieuse à la recherche de lésions
(vulvectomie, colpectomie, myorraphie des releveurs dans
ou de malformations congénitales ou acquises. Une
le cadre d’une chirurgie vaginale, etc.). La cause la plus
inspection minutieuse de la vulve sera entreprise. On
importante de la dyspareunie dans ce contexte est la diminu-
réalisera un touch-test à l’aide d’un coton-tige au niveau
tion des dimensions vaginales, la présence d’une cicatrice
du vestibule afin de tenter de reproduire la douleur. La
douloureuse du dôme vaginal n’étant que secondaire ;
mise en place douce d’un spéculum permet de mimer
 les mutilations rituelles (excision et infibulisation) [5] ;
l’intromission et d’observer ou non des modifications
 les synéchies vaginales ;
anatomiques susceptibles d’être à l’origine du symptôme
 les traumatismes sexuels : fissures au niveau de la
(bride vaginale de la fourchette par exemple) ; une
fossette naviculaire, fissures hyménéales ;
exploration du vagin et du col sera réalisée lors de cet
 les traumatismes radiques (curiethérapie) [6] ;
examen sous spéculum. Un frottis cervicovaginal sera
 les traumatismes mécaniques accidentels ;
pratiqué si ce dernier n’a pas été réalisé précédemment.
 les séquelles de brûlures thermiques ou caustiques génitales.
Les touchers pelviens et un palper abdominal et des aines
complèteront cette exploration clinique. On tentera lors Le risque de dyspareunie post-traumatique est majoré par
des touchers pelviens de reproduire la symptomatologie l’apparition d’un processus infectieux aigu au décours du
douloureuse. traumatisme.
Nous allons répertorier les principales causes de
dyspareunies superficielles et profondes qui doivent Atrophie physiologique postménopausique [7]
être recherchées afin de proposer une prise en charge
adaptée. La carence hormonale entraîne une atrophie muqueuse
vulvaire ou vaginale et une absence de lubrification chez
10 à 40 % des femmes ménopausées. Il s’agit de la cause
Étiologies principale de dysfonctionnement sexuel (dont les dyspar-
eunies) chez les femmes de plus de 50 ans. Sur le plan
Dyspareunies superficielles clinique, la muqueuse va perdre son aspect strié pour devenir
lisse, pâle, mince et sans élasticité. Il existe un effacement des
culs-de-sac vaginaux et un rétrécissement de l’orifice vaginal
Tous les processus inflammatoires du bas appareil génital et vulvaire. Une supplémentation hormonale locale ou
 Les vulvovaginites infectieuses (herpès, candidose, systémique permet d’améliorer le confort de la patiente.
infections bactériennes, protozoaires [trichomonas]) :
elles représentent la majeure partie des dyspareunies Malformations vaginales [8]
superficielles ; elles sont secondaires, de début brutal.
 Les malformations hyménéales (hymen cribriforme, à
Elles s’associent à un prurit, des brûlures vaginales, des
pont, annulaire charnu, etc.) ;
leucorrhées pathologiques, des lésions dermatologiques.
 les cloisons vaginales, les brides vaginales.
Un traitement adapté permet le plus souvent la sédation
de la dyspareunie ; Le traitement de ce type de malformation est chirurgical.
 les lésions dermatologiques de type lichens, aphtose,
VIN3 (la maladie de Bowen et la papulose bowé- Vulvodynies
noïde…), psoriasis [3] ;
 origine allergique, iatrogène (toilettes répétées, utilisation La prévalence cumulée au cours de la vie d’une femme de la
intempestive de tampons, etc.). vulvodynie chronique est estimée à 16 % [9].
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Vestibulodynies de contact ou vestibulites vulvaires La sémiologie, semblable à celle des syndromes canalaires,
est caractérisée par des douleurs périnéales spontanées
Elles concernent les femmes jeunes entre 20 et 40 ans, permanentes, à type de brûlure, de sensation de froid
principalement nullipares [10]. Elles se définissent par une douloureux, de décharges électriques, d’hypoesthésie ou de
intolérance au moindre contact vulvaire lors des tentatives paresthésie, systématisées, unilatérales, mais irradiant volon-
de pénétration. Elles se caractérisent par une sensation de tiers à tout le pelvis. Les douleurs sont majorées en position
brûlure ou de douleur limitée au niveau de la vulve. Ces assise, se calment en position debout, à la marche, au
douleurs à type de brûlures apparaissent dès la pénétration décubitus et peuvent être associées à des dyspareunies.
et peuvent persister pendant tout le rapport sexuel, voire D’autres symptômes périnéaux peuvent être associés tels que
plusieurs minutes après. Lors de l’examen clinique on met des fourmillements, des picotements, des engourdissements
en évidence, en l’absence d’infection, de néoplasie ou de ou des démangeaisons. L’examen clinique est le plus souvent
processus inflammatoire, la triade diagnostique de Friedrich normal. Néanmoins, il peut mettre en évidence au niveau du
définie par [11] : territoire de la douleur une hypoesthésie au tact et/ou une
hypoesthésie à la piqûre, et/ou une majoration de la douleur
 une douleur provoquée au moindre contact au niveau du
au frottement. Souvent, le toucher rectal déclenche une
vestibule ;
douleur élective reproduisant la douleur spontanée lors de la
 une douleur reproductible au moyen d’un coton-tige lors
palpation appuyée du nerf sur l’épine ischiatique.
d’une légère pression dans cette zone (Q-tip test positif) ;
D’autres points de compression ont été identifiés tels
 la présence d’un érythème plus ou moins intense localisé
que : le prolongement falciforme du ligament sacrotubéral
à l’orifice des glandes de Bartholin à 5 et 7 h au niveau
ou la pince entre le ligament sacroépineux et le ligament
du vestibule ;
sacrotubéral. L’atteinte proximale est plus rare. Le diag-
 la physiopathologie de cette affection est mal connue.
nostic repose sur l’anamnèse et les données cliniques,
Divers facteurs étiologiques ont été évoqués tels que les
électrophysiologiques et d’imagerie (imagerie par résonance
infections récidivantes, les facteurs allergisants, les
magnétique [IRM] pelvienne et du cône terminal). L’infil-
atteintes neurologiques (la névralgie du nerf pudendal),
tration peut avoir une valeur diagnostique et être thérapeu-
les traumatismes, des facteurs auto-immuns.
tique dans 30 % des cas.

Vulvodynie spontanée généralisée Dyspareunies profondes


ou vulvodynie essentielle
Elles témoignent le plus souvent d’une atteinte du haut
Elles concernent des patientes plus âgées en péri- ou appareil génital.
postménopause. Le principal symptôme est la présence de
brûlures chroniques spontanées concernant l’ensemble de la Endométriose
vulve. Il n’est pas retrouvé de réel facteur déclenchant. Ces
brûlures sont majorées lors des rapports sexuels. L’examen Elle se caractérise sur le plan histologique par la présence
clinique est normal. ectopique d’un tissu de type endométrial (l’épithélium et/ou
le stroma) à distance de l’endomètre et sans connexion avec
Névralgie pudendale (nerf honteux interne) ce dernier. Les dyspareunies profondes sont retrouvées chez
plus de 50 % des patientes endométriosiques [14]. La
Il s’agit d’une pathologie rare entraînant une vulvodynie présence de dyspareunies chez les patientes endométriosi-
dysesthésique. Ce nerf est à la fois sensitif (sensibilité ques serait le reflet d’une atteinte préférentielle du
périnéale) et moteur (fonctions vésicosphinctériennes, compartiment pelvien postérieur (cul-de-sac de Douglas) et,
anorectales et génitosexuelles) [12]. particulièrement, des ligaments utérosacrés [15]. D’autres
Il peut être lésé lors de fractures pelviennes, de plaies, symptômes tels que des dysménorrhées, une infertilité, des
d’hématomes profonds, de traction excessive ou de station signes digestifs, des signes urinaires, des signes neurologi-
assise prolongée sur les ischions. Son trajet est complexe, et ques… doivent être systématiquement recherchés. L’examen
il est exposé à plusieurs zones de conflit. Sa compression clinique s’attachera à mettre en évidence un utérus rétro-
prolongée dans la fossette ischiorectale ou au-dessus, par le versé, fixé douloureux. Cet examen est plus pertinent en
ligament sus-épineux, détermine un syndrome douloureux période de menstruation. La présence aux touchers pelviens
périnéal appelé le syndrome du canal d’Alcock [13]. Le d’indurations douloureuses localisées au niveau du cul-de-
mécanisme de cette lésion est une fibrose du canal sac vaginal postérieur et des ligaments utérosacrés et du
ostéomusculo-aponévrotique constitué de l’ischion et de rectum doit faire suspecter une atteinte endométriosique. On
l’obturateur interne, dans lequel est contenu le nerf pudendal. tentera de reproduire la douleur ressentie lors des rapports.
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Lorsqu’une endométriose est suspectée dans le cadre d’une association entre l’existence d’un utérus rétroversé et la
dyspareunie, un certain nombre d’examens complémentaires présence de dyspareunies [20]. L’examen clinique permet
semblent licites. L’échographie pelvienne par voie transva- de faire le diagnostic. L’échographie confirme la rétro-
ginale est peu invasive et constitue un examen de version utérine. La découverte d’une rétroversion utérine
débrouillage de première intention performant. Elle est dans le cadre de dyspareunies ne doit pas conduire
améliorée pour le diagnostic des atteintes du cul-de-sac systématiquement à une cure chirurgicale de cette rétro-
postérieur lorsque l’on réalise une sonovaginographie version. En effet, il n’est pas rare que les douleurs soient
(échographie transvaginale associée à l’injection intravagi- aggravées par l’intervention [21].
nale d’une solution saline). L’IRM constitue également un
examen de choix dans le bilan des lésions profondes et doit Syndrome de Masters-Allen
être proposée dans les dyspareunies, lorsqu’une endomé-
triose profonde est suspectée. Elle permet l’obtention d’une Il s’agit de l’association d’une mobilité anormale du col
cartographie lésionnelle pelvienne précise et complète. utérin, d’une rétroversion utérine et de déchirures des
L’échographie endorectale est également très intéressante feuillets postérieurs des ligaments larges [22,23]. Il est
pour diagnostiquer les lésions digestives endométriosiques souvent la conséquence d’un accouchement traumatique
basses. Elle sera proposée lorsqu’une atteinte digestive est (macrosomes, forceps, etc.). La dyspareunie est profonde
fortement suspectée par l’interrogatoire, l’examen clinique (balistique) et s’accompagne d’une douleur posturale à
ou les examens d’imagerie précédemment cités. Une prise en irradiation postérieure avec sédation en décubitus ventral.
charge active médicale et surtout chirurgicale extensive L’examen clinique retrouve une hypermobilité du col utérin
permet d’améliorer considérablement les symptômes dou- « col monté sur rotule ». Il existe une douleur provoquée
loureux chez ses patientes [16-18]. par l’antétraction du col et à la pression des attaches
cervico-isthmiques et des ligaments uérosacrés. La rétro-
Adénomyose version, bien que fréquente, n’est pas constante. Le port
d’un tampon à visée antalgique est un argument diagnos-
Elle correspond à la présence de tissu endométrial au sein du tique. La cœlioscopie confirme le diagnostic en mettant en
myomètre. Il s’agit le plus souvent de patientes d’une évidence la rupture du ligament large.
quarantaine d’années, multipares, ayant des antécédents de
gestes endo-utérins traumatisants tels que des curetages. Elle Prolapsus génitaux
peut être à l’origine de dyspareunies [19]. Ces dernières sont
rarement au premier plan chez ces patientes. Les ménorragies Ils sont exceptionnellement incriminés dans les dyspareunies.
sont le symptôme le plus fréquent. Elles sont souvent Lorsque ces dernières existent, on doit rechercher une cause
associées à des dysménorrhées rebelles aux traitements associée. De plus, les différentes techniques chirurgicales
médicaux. L’examen clinique retrouve un utérus augmenté proposées dans le cadre des prolapsus génitaux peuvent être
de volume sensible à la mobilisation. Là encore, l’écho- à l’origine de dyspareunies plus invalidantes [24].
graphie pelvienne est très pertinente pour suspecter une
atteinte adénomyosique de l’utérus (échostructure myomé- Léiomyomes utérins
triale anormalement hétérogène avec ou sans la présence de
kystes, augmentation de la longueur antéropostérieure ou de L’implication des léiomyomes utérins dans les dyspareunies
la largeur utérine et de l’asymétrie des faces utérines). L’IRM profondes n’est pas clairement définie. Pour certains,
permet, lorsque l’échographie n’est pas assez pertinente, de l’augmentation de la taille de l’utérus et les phénomènes
conforter le diagnostic (élargissement de la zone de jonction de compressions sur les annexes et sur le col pourraient être
supérieure à 5 mm, mise en évidence des kystes au sein d’un à l’origine des dyspareunies profondes [25,26]. De même, la
myomètre hétérogène hypertrophique). L’hystérosalpingo- localisation des léiomyomes aurait son importance. Les
graphie n’a d’intérêt que lorsqu’une infertilité est associée. localisations fundiques seraient associées à des dyspareu-
La prise en charge sera initialement médicale, puis nies plus prononcées [27]. Pour d’autres, la présence de
chirurgicale. Bien souvent, le dernier recours consiste en la léiomyomes utérins n’est pas à l’origine de dyspareunies
réalisation d’une hystérectomie. profondes [28].

Rétroversion utérine Postinfection

Elle concerne une femme sur cinq mais n’est pas toujours à La pathogénie des dyspareunies est mal connue, elle serait liée
l’origine de dyspareunies. Il peut être difficile d’établir une à la présence d’adhérences pouvant être à l’origine d’une fixité
relation de causalité. Une étude récente conclut à une de l’utérus. Les hydrosalpinx ont également été incriminés.
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Adhérences postchirurgicales treatment of cervical and endometrial carcinoma. Int J Radiat


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Les adhérences, qu’elles soient d’origine postopératoire ou tion and treatment. Pharmacotherapy 21:464–480
infectieuse, seraient à l’origine de douleurs pelviennes 8. Paniel BJ, Haddad B, Medjadji M (1995) Dyspareunie
chroniques telles que les dyspareunies. La douleur semble orificielle : le point de vue du chirurgien. Contracept Fertil Sex
présente lorsqu’il existe des adhérences rétractiles au niveau 23:271–274
9. Harlow BL, Stewart EG (2003) A population-based assessment
du péritoine, tout particulièrement au niveau des ligaments of chronic unexplained vulvar pain: have we underestimated the
utérosacrés et des ligaments larges. prevalence of vulvodynia? J Am Med Womens Assoc 58:82–88
Un certain nombre d’autres pathologies ont été incrimi- 10. Bornstein J, Maman M, Abramovici H (2001) “Primary” versus
nées sans réel niveau de preuve suffisant. Les pathologies “secondary” vulvar vestibulitis: one disease, two variants. Am J
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annexielles, de type kystes ovariens, pourraient être 11. Friedrich EG Jr (1987) Vulvar vestibulitis syndrome. J Reprod
impliquées dans la genèse de dyspareunie, surtout lorsque Med 32:110–114
ces anomalies sont prolabées au niveau du cul-de-sac 12. Shafik A, el-Sherif M, Youssef A, Olfat ES (1995) Surgical
de Douglas. Il en est de même pour les varices pelviennes anatomy of the pudendal nerve and its clinical implications. Clin
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associées au syndrome de congestion pelvienne. 13. Amarenco G, Lanoe Y, Perrigot M, Goudal H (1987) A new
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Conclusion 14. Ferrero S, Esposito F, Abbamonte LH, et al (2005) Quality of sex
life in women with endometriosis and deep dyspareunia. Fertil
Sous le terme générique de dyspareunie, on regroupe un Steril 83:573–579
ensemble hétérogène de symptômes (dyspareunie super- 15. Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB, et al (2002) Relation
between pain symptoms and the anatomic location of deep
ficielle, profonde, neurogène, etc.). L’interrogatoire et infiltrating endometriosis. Fertil Steril 78:719–726
l’examen clinique sont fondamentaux pour éliminer une 16. Ferrero S, Abbamonte LH, Giordano M, et al (2007) Deep
cause organique curable. La plainte de la patiente ne doit dyspareunia and sex life after laparoscopic excision of
pas être négligée. Le diagnostic de dyspareunie d’origine endometriosis. Hum Reprod 22:1142–1148
17. Abbott J, Hawe J, Hunter D, et al (2004) Laparoscopic excision
psychogène ne doit pas être porté de manière trop hâtive. La of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertil
prise en charge doit être active et la plus précoce possible, Steril 82:878–884
afin de limiter au maximum le retentissement psychologi- 18. Vercellini P, De Giorgi O, Mosconi P, et al (2002) Cyproterone
que de la dyspareunie. Toute cause organique doit être acetate versus a continuous monophasic oral contraceptive in the
treatment of recurrent pelvic pain after conservative surgery for
identifiée et traitée spécifiquement. Une prise en charge symptomatic endometriosis. Fertil Steril 77:52–61
psychosomatique et sexologique est bien souvent associée, 19. Yeniel O, Cirpan T, Ulukus M, et al (2007) Adenomyosis:
afin d’optimiser le traitement. prevalence, risk factors, symptoms and clinical findings. Clin
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Déclaration de conflit d’intérêt : Les auteurs déclarent ne pas uterine retroversion is associated with dyspareunia and dysme-
avoir de conflit d’intérêt. norrhea in an unselected population of women. Eur J Obstet
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