ANNEXE 1 – Pertes de récolte

Déclaration des récoltes des cultures ayant subi des dommages en quantité pour l'année |_2_|_0_|_2_|_1_|

N° SIRET : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|  ; N° PACAGE : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nom et prénom ou raison sociale du demandeur : _______________________________________________

Nature de la culture Quantité Quantité Quantité Surface grêlée Nom et adresse de La culture sinistrée a-t- Indemnité Autre indemnité
récoltée non récoltée récoltée totale (ha.a.ca) l'organisation de elle un contrat d'assurance hors assurance
déclassée déclassée à producteurs (OP) d'assurance : en € en €
(en qx) l'industrie agréée à laquelle
(en qx) vous adhérez Grêle Récolte
(c) = (a)+(b) (Fruits et légumes)
(a) (b)

Pommes bouches bio (toutes variétés)

Pommes Braeburn

Pommes Gala (Brookfield, pommes d’été, rouges

américaine, Canada grise, Cox. Elstar,Galaxy,Galaval,
Jugala, Reinette d'Armorique)

Pommes Golden bouche (+Boskoop, Dalyrian, Idared,

Jonagored, Primgold, Rosagold)

Pommes Granny Smith bouche (+ Red Chief,

Melrose, Early red one, Fuji)

Emergentes (Reine des reinettes, Antarès, Ariane,

Belchard, Cameo, Chantecler, Choupette, Clochard,
Crimson, Daliclass, Gold rush, Gradirose, Honey
crunch, Jazz Joya, Jubilé, Mairac, Opal, Pink lady,
Regalyou-Regalstar, Rockit, Rosy glow, Rubinette,
Tentation, Lerattess, Delbard), autres pommes
émergentes

Cerfa n°13681*03 Date de mise à jour : Novembre 2021

Pommes à couteau jus

Pommes à couteau jus bio

Poires bio

Poires bouches été (Williams, Guyot)

Poires bouches automne (Conférence, Comice, Beurré

Hardy)

Poires hiver (Angélys,…)

Kiwis

Date :

Signature :

Cerfa n°13681*03 Date de mise à jour : Novembre 2021