4, Boulevard Doret _ CS 53001 _ 97741 ST-DENIS CEDEX 9

DOSSIER D’AFFILIATION
A- IDENTIFICATION DE L’ENTREPRISE INDIVIDUELLE OU DE LA SOCIETE
Nom ou raison sociale
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….…………………
……
Date de création : /__/__/__/__/__/__/__/__/ (date depuis laquelle l’exploitant personne physique ou
morale met en valeur des cultures et/ou des élevages atteignant le seuil de 2 hectares pondérés ou
exerce une exerce une activité de production animale ou végétale nécessitant au moins 1200 heures
de travail par an en l’absence de coefficient de pondération)
Si SIREN/SIRET attribué N° / / / / / / / / / / / / / / / /
Ou à défaut dossier au CFE le /__/__/__/__/__/__/__/__/

A.1- ADRESSE

Entreprise individuelle _ Adresse de l’entreprise : …………………………………………………

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
_ Adresse du destinataire de correspondance : ……………………………..
…………………………………………………………………………………
………................................................................................................
Société _ Adresse du siège social : ………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
_ Adresse de l’établissement : ……………………………………………….
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
_ Adresse du destinataire de correspondance : ……………………………...
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

Nombre de co-exploitants : / /
N° de téléphone : …………………N° de télécopieur :…………………..Email :……………………….

A.2-ACTIVITES : cochez la ou les cases correspondant à toutes vos activités.

Polyculture / Elevage : complétez le verso

Elevages spécialisés : complétez le verso
Cultures spécialisées : complétez le verso

Activité principale : …………………………………….(Activité la plus importante en temps consacré)

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 CULTURES SPECIALISEES

Superficie
NATURE DES CULTURES Coef. de Code
Pondération FVD Fermier MSA
Ha A Ca Ha A Ca
Canne à sucre 2 01
Banane 4 02
Céréales (riz, maïs ...) 1 05
Tubercules et racines (pommes de terre, manioc, patates douces…) 1,25 04
Maraîchage plein champ 8 06
Maraîchage intercalaire 4 07
Maraîchage intensif et irrigué – endives 20 08
Tabac 4 12
Géranium 1 13
Vanille seule sur tuteur (ou sous ombrière) 10 25
Vanille intercalaire de cannes 5 26
Vanille sous bois 1 27
Vétiver 2 32
Ananas, fraises et autres fruits 10 03
Arbres fruitiers (raisins, agrumes, fruits à pépins, noix de coco…) 5 14
Pépinière 20 30
Culture florale et ornementale sous ombrière ou sous serre 20 16
Culture florale et ornementale sans ombrière 6 17
Champignons 20 31
Cultures spécialisées (safran, gingembre, basilic, menthe, cardamome, soja) 20 28
Prairie cultivée (ray-grass italien ou hybride, dactyle, fétuque, brome, chloris, luzerne) 1 20
Prairie naturelle (canne fourragère, sétaria, star-grass, kikuyu, hématria) 0,30 21
Aquaculture d’eau douce 6 E36
Friches 0 38

ELEVAGES SPECIALISES

Coef. de Cheptel Superficie en m2 Code MSA

NATURE DE L’ELEVAGE Pondération présent
Bovins laitiers = vaches laitières (vaches dont on vend le lait) 0,33 E21
Bovins naisseurs = vaches allaitantes (vaches qui nourrissent leurs veaux) 0,20 E22
Bovins engraisseurs = animaux sevrés et engraissés à destination de la boucherie, veau blanc 0,33 E23
Porcs à l’engrais = animaux sevrés destinés à la boucherie 0,03 E24
Truies (naisseurs – engraisseurs, cochettes = jeunes truies de 5 à 6 mois) 0,34 E25
Chèvres mères 0,04 E26
Brebis mères et ovines d’engraissement 0,05 E27
Gros gibiers (cerfs, sangliers, autruches, biches…) 0,15 E28
Poules pondeuses 0,01 E31
Poulets de chair 0,006 E32
Autres volailles (oies, canards, pintades, dindes…) 0,01 E33
Petits gibiers (cailles, faisans, perdrix, pigeons…) 0,005 E34
Lapins 0,02 E35
Apiculture (ruches) 0,05 Nbre de ruches E19

PRISE EN COMPTE DU TEMPS DE TRAVAIL POUR LES ACTIVITES DEPOURVUES DE COEFFICIENT DE PONDERATION

Nature des activités ne donnant pas lieu à fixation de Temps de travail annuel consacré à chaque activité par Surfaces cultivées
coefficient de pondération le chef d’exploitation, les membres de la famille ou
participant aux travaux et les salariés Nombre d’animaux

2
B – IDENTIFICATION DU CHEF D’EXPLOITATION OU GERANT DE SOCIETE
OU RESPONSABLE DE CO-EXPLOITATION

B.1- L’ETAT CIVIL

Nom de famille : …………………….………….Nom d’usage : ………………………….….…..

Prénoms : …………………………………………………..Prénom usuel : ……………………….…..

Date et lieu de naissance : …………………………………………………………………………........

Nationalité : ………………………………………NIR : / / / / / / / / / / / / / / / / /

Adresse personnelle :……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
SITUATION FAMILIALE (Cochez la case correspondant à votre situation)
Célibataire

En concubinage depuis le : / / / / / / / / / Pacsé depuis le / / / / / / / / /

Marié(e) depuis le : / / / / / / / / / sans contrat avec contrat, précisez…………………

Séparé(e) Divorcé(e) Veuf (ve) Depuis le / / / / / / / / /

B.2- QUALITE D’ASSOCIE DE SOCIETE OU DE CO-EXPLOITANT

N° SIREN/SIRET si attribué, / / / / / / / / / / / / / / / /

Ou à défaut dossier déposé au CFE le / / / / / / / / /

Date de début d’activité / / / / / / / / /

Qualité : gérant, dirigeant associé participant aux travaux

B.3- AUTRES ACTIVITES AGRICOLES DU DECLARANT

Vous êtes membre d’une autre exploitation agricole, précisez :

N° SIREN/SIRET / / / / / / / / / / / / / / / /

Nom ou raison sociale …………………………………………………………………………………….

Département, si différent / / /

B.4- AUTRES ACTIVITES DU DECLARANT EXERCEES SIMULTANEMENT

Profession/activité Département,
si différent
Salarié depuis le / / / / / / / / / (joindre justificatif) / / /

Non salarié non agricole depuis le / / / / / / / / / (joindre justificatif) / / /

Je déclare n’exercer ni une activité salariée ni une activité libérale

3
B.5- RENSEIGNEMENTS POUR LE CALCUL DES COTISATIONS

Vous étiez chômeur, et bénéficiez de l’aide à la création d’entreprise oui

non
demande en cours

Vous avez repris l’exploitation laissée vacante par votre époux (se) à la suite de son décès, d’un divorce
ou d’une séparation de corps oui non

Votre n° d’allocataire : …………………………….Nombre d’enfants à charge : /__/__/

Service national : OUI NON Si OUI, période :……………………………………………

B.6- AUTRES RENSEIGNEMENTS

De quel régime d’assurance maladie bénéficiiez-vous avant votre installation : ………………………….

Département : / / /

Situations particulières :

Parlementaire ou ancien parlementaire jouissant à ce titre des droits à la retraite

Indemnisé par l’ASSEDIC

Retraité ou pensionné d’invalidité depuis le / / / / / / / / /

Préciser le régime : …………………………………….…et complétez la demande d’option ci-jointe.

Titulaire de l’AAH

Le chef d’exploitation, ou le gérant de société, ou le responsable de co-exploitation

Fait le…………………………………………..Signature

4
C – IDENTIFICATION DU CONJOINT OU CONCUBIN OU PARTENAIRE PACS
C.1- ETAT CIVIL

Nom de famille : …………………………..…….Nom d’usage :………………..…………....…………

Prénoms : ……………………………………………..………………………………………………
NIR : / / / / / / / / / / / / / / / / / Nationalité : ………………………………………
Date et lieu de naissance : / / / / / / / / / ………………………………………………………
Lien avec le chef d’exploitation ou d’entreprise :
Epoux (se) Concubin(e) Partenaire PACS
Date de mariage, ou concubinage, ou PACS : / / / / / / / / /

C.2- ACTIVITES DU CONJOINT OU CONCUBIN OU PARTENAIRE PACS

Activité professionnelle du déclarant en dehors de l’exploitation ou de l’entreprise ; cochez le type

d’activité : Salarié Non salarié agricole Non salarié non agricole
Activité professionnelle sur l’exploitation, au sein de l’entreprise agricole ou de la société
OUI depuis le / / / / / / / / / (dans l’affirmative complétez le cadre ci-dessous)
. NON
Vous avez opté pour le statut de collaborateur d’exploitation ou d’entreprise agricoles (voir notice), complétez et
signez les rubriques suivantes.

iJe déclare exercer, en même temps, une activité salariée en dehors de l’exploitation, l’entreprise ou la
société : OUI ( ) Si OUI ; Nombre d’heures de travail au 1er janvier………… :…………………

iJe déclare n’exercer ni une activité salariée ni une activité libérale

iJe certifie sur l’honneur, participer effectivement et habituellement sans être rémunéré(e) à l’activité non
salariée agricole de mon époux (se), concubin(e), partenaire PACS

iJe m’engage à signaler immédiatement à la CGSS dont je relève les modifications qui pourraient intervenir
ultérieurement dans les conditions d’exercice de ma participation aux travaux en qualité de collaborateur, dans ma
situation de famille, ou dans mon contrat de travail dès lors que j’exerce une activité salariée par ailleurs.
FAIT A …………………………………… SIGNATURE DU COLLABORATEUR
Le : ……………………………………….
( ) : Cocher la case correspondante en cas d’activité salariée, et joindre votre contrat de travail ou une attestation de
votre employeur faisant apparaître votre durée de travail au 1er janvier.

C.3- AUTRES RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CONJOINT OU CONCUBIN OU

PARTENAIRE PACS

Situations particulières
Bénéficiaire de l’APE ou de l’AVPF précisez l’avantage :…………..…………………………….
Indemnisé par l’ASSEDIC Titulaire de l’AAH
Retraité ou pensionné d’invalidité depuis le / / / / / / / / / précisez le régime :……………………
SIGNATURE DU CONJOINT, CONCUBIN OU PACSE

5
D – IDENTIFICATION DE L’AIDE FAMILIAL
D.1- ETAT CIVIL

Nom de famille : ……………………………….....Nom d’usage : ………………..………………..…

Prénoms : ……………………………………..……..…………..……………….
NIR : / / / / / / / / / / / / / / / / / Nationalité : ……………………….……………
Date et lieu de naissance : / / / / / / / / / …………………………………………………………..

Adresse personnelle : ………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………...

D.2- ACTIVITES DE L’AIDE FAMILIAL

Qualité aide familial depuis le / / / / / / / / /

Nom ou raison sociale de l’entreprise :………………………………………………………..
N° SIREN/SIRET si attribué / / / / / / / / / / / / / / / /
Lien de parenté avec le chef d’exploitation : …………………………………………………………….
Activité professionnelle en dehors de l’exploitation, précisez :
l’activité : ………………………………………..l’organisme d’affiliation :…………………………
S’il s’agit d’une activité salariée, précisez : temps complet temps partiel (joindre justificatif)

Formation professionnelle ou Scolarisation OUI NON (Si OUI, joindre justificatif)

D.3- AUTRES RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’AIDE FAMILIAL

Situations particulières
Indemnisé par l’ASSEDIC Bénéficiaire de l’APE Titulaire de l’AAH
Retraité ou pensionné d’invalidité depuis le / / / / / / / / / - Précisez le régime :
…………………………………..……et complétez la demande d’option ci-jointe.
Le chef d’exploitation ainsi que l’aide familial certifient l’exactitude des renseignements portés sur la
présente déclaration.

Fait le……………………Signature de l’aide familial Signature du chef

d’exploitation