UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR

ANNEE UNIVERSITAIRE 2021-2022

DOSSIER D'INSCRIPTION

N° Carte: 20210AWZP CIN/Passport: 1595199200319 Quittance: 1654805761172

2 . ETAT CIVIL

Nom : DIOME Nom Marital:

Prénoms: Michel Xenni

Date de naissance: 1992-04-10 Sexe: M Lieu de naissance : JOAL-

Pays de naissance: Sénégal Région de naissance: Thiès Nationalité : Sénégalaise

3. ADRESSE ACTUELLE

Adresse : Mbour Zone SONATEL Boite Postale :

Email Personnel :michelxenni.diome@uadb.edu.sn Téléphone1 : 771630233

Email institutionnel : michelxenni.diome@ucad.edu.sn Téléphone2 :

4. EMPLOI

Exercez-vous une activité salariale ? Non Régime : Régime normal

Catégorie socioprofessionnelle :

5. SITUATION FAMILIALE

Situation familiale : Marié(e) nombre d'enfants : 0

6. INSCRIPTION ANNUELLE

Formation : Master 1 Informatique

Option :

Cohorte :

Nombre d'inscriptions antérieures pour cette formation : 0 Horaire TD/TP :

7. BOURSES

Etes-vous boursier ? : Non Nature de la bourse : Organisme boursier :

8. CURRICULUM
Bac Année Mention lieu_obtention_diplome

L'1 2011 PA INC.

Diplome Année Mention Lieu d'obtention

d'obtenti
Licence Informatique option Développement et 2016 très bien Université Bambey
Administration

9. CONTACT

Prénoms : Joseph Nom : DIOME

Lien de parenté : Père Téléphone portable : 774103262

Adresse : Mbour Zone SONATEL

Email : Boite postale :

Personne à contacter ? Non Le responsable est-il étudiant ? : Non

10. VISITE MEDICALE

Apte : Oui Médecin : Diene Marie Louise

Structure : Centre des oeuvres universitaires de Dakar (Coud)

Je soussigné(e) certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ci-dessus

Fait à Dakar,le 15/06/2022 Signature