AUTORISATION PARENTALE

Je soussignee :

Autre qualite ••• ••••• mmmmmm •• ••• ••• •••

Detenteur de l'autorite parentale, autorise Pedant

Prenom... LC. r.ep,

Date de naissance

Detneurant e. pS A . 4 1/ 4 _

A quitter le territoire
c4VA
r gft t r z Ak.f. 9,30/A t
Pour se rendre chez M et
- -

r O 15

lautorise en outre M et
3.41/2.0 A ..... ....... prendre.

En cas d' urgence, les mesures necessaires•ala

sante-1'

Le... _A

Signature du ou des parents au de l'autorite qualifiee :

P.. LE MAIRB
Dilur 1 14gm1isstion dellisiiNture de
Mme R,\SOAZANANY NIi Floritet aDDosese ci-d*sus
St eeregistree sous Ne-574.1 du 12 Cc-are 2021 Irt;12.1het

Fit a ./14at,-,1-qh le 12 0 c+. 2r21

invir"-Pvrif-se

Annette
 AUTORISATION PARENTALE

Je soussignee : kV

Detenteur de l'autorite parentale, autorise l'enfant

Nom .t-S. A A.14.4.9\

Prenom 74:P\t hi P.

Date de naissance

Demeurant

a quitter le Nterritoire

Pour se rendre chez M et

rautorise en outre M et
...1 prendre.

En cas d'urgenee, ks mesures neeessaires a, I,a

sante .

Faite

Le... -A O. cro

Signature du ou des parents au de l'autorite qualifiee :

P. LE MAIM!
Vu pour 7.LA 16,;-.17:_s rid sieie FActialrdIe

•0,7