Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S169–S173

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Recorad : chapitre 23

Radiothérapie des cancers du pancréas

Radiation therapy of pancreatic cancer
F. Huguet a,∗ , F. Mornex b,c , A. Orthuon d
a
Service d’oncologie radiothérapie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France
b
Département d’oncologie radiothérapie, centre hospitalier Lyon Sud, 69000 Pierre-Bénite, France
c
EMR 3738, université Claude-Bernard Lyon 1, 69000 Lyon, France
d
Unité de radiophysique, service de radiothérapie, hôpital Tenon, AP–HP, 75020 Paris, France

i n f o a r t i c l e r é s u m é

Mots clés : La place de la radiothérapie chez les patients atteints de cancer du pancréas opérable ou localement évo-
Cancer du pancréas lué est actuellement controversée. En situation adjuvante, le traitement standard est une chimiothérapie
Radiothérapie conformationnelle par gemcitabine et capécitabine pendant six mois. En association avec une chimiothérapie concomitante,
RCMI
la radiothérapie postopératoire permettrait d’améliorer la probabilité de survie des patients après une
4D
résection tumorale incomplète (R1). Ceci reste à démontrer dans un essai prospectif. La chimioradiothé-
Volumes cibles
Borderline rapie néoadjuvante est une approche prometteuse de plus en plus utilisée pour les tumeurs à la limite
de la résécabilité (borderline). Pour les tumeurs localement évoluées, il n’existe pas de standard théra-
peutique. Une chimiothérapie première suivie chez les patients en situation de non progression d’une
chimioradiothérapie permet de diminuer le taux de rechute locale. Alors que dans les premiers essais
de radiothérapie pancréatique étaient utilisés de grands faisceaux d’irradiation, les volumes traités ont
été réduits afin d’améliorer la tolérance. Les mouvements de la tumeur liés à la respiration doivent être
pris en compte. La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité permet de diminuer les
doses reçues par les organes à risque. Bien que de plus en plus utilisée, elle n’est pas encore validée dans
cette indication.
© 2016 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous
droits réservés.

a b s t r a c t

Keywords: Currently, the use of radiation therapy for patients with pancreatic cancer is subject to discussion. In
Pancreatic cancer adjuvant setting, the standard treatment is 6 months of chemotherapy with gemcitabine and capeci-
Conformal radiotherapy tabine. Chemoradiation (CRT) may improve the survival of patients with incompletely resected tumors
IMRT (R1). This should be confirmed by a prospective trial. Neoadjuvant CRT is a promising treatment espe-
Target volumes
cially for patients with borderline resectable tumors. For patients with locally advanced tumors, there
Borderline
is no a standard. An induction chemotherapy followed by CRT for non-progressive patients reduces the
rate of local relapse. Whereas in the first trials of CRT large fields were used, the treated volumes have
been reduced to improve tolerance. Tumor movements induced by breathing should be taken in account.
Intensity modulated radiation therapy allows a reduction of doses to the organs at risk. Whereas widely
used, this technique is not recommended.
© 2016 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All
rights reserved.

On estime qu’environ plus de 10 000 nouveaux cancers du
pancréas exocrine ont été diagnostiqués en France en 2010 [1].
Au moment du diagnostic, 20 % des patients sont atteints d’une
∗ Auteur correspondant.
Adresse e-mail : florence.huguet@aphp.fr (F. Huguet).
tumeur jugée opérable, 30 % d’une tumeur localement évoluée
inopérable et 50 % d’une maladie métastatique. Après exérèse chi-
rurgicale, la durée médiane de survie des patients opérés n’est que
de 12 à 20 mois en raison de la fréquence des récidives. La place
de la radiothérapie chez les patients atteints d’un cancer du pan-
créas opérable ou localement évolué est actuellement controversée
[2].

http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2016.07.036
1278-3218/© 2016 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
S170 F. Huguet et al. / Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S169–S173
1. Radiothérapie postopératoire des cancers du pancréas
1.1. Indications de la radiothérapie
Le seul traitement potentiellement curatif d’un cancer du
pancréas est l’exérèse chirurgicale, le plus souvent par duodé-
nopancréatectomie céphalique, pour les tumeurs de la tête du
pancréas, ou par splénopancréatectomie gauche, pour les tumeurs
de la queue. Celle-ci est réalisable chez 20 % des patients au moment
du diagnostic. Chez les patients opérés, 80 % des cancers vont rechu-
ter, localement ou à distance, avec un taux de survie de moins de
20 % à 5 ans. Le bénéfice d’une chimioradiothérapie postopératoire
reste controversé. En l’état actuel des connaissances, le traitement
adjuvant de référence selon le Thésaurus national de cancérolo-
gie digestive (TNCD) est une chimiothérapie par gemcitabine ou
par 5-fluoro-uracile-acide folinique (Fufol) pendant 6 mois. En cas
d’atteinte des tranches de section (résection R1), une chimioradio-
thérapie peut être proposée après 3 à 6 mois de chimiothérapie
adjuvante (option du TNCD – avis d’expert).
1.2. Dose totale et fractionnement
En situation adjuvante, la dose totale recommandée est de
50,4 Gy, à raison de cinq fractions de 1,8 Gy par semaine.
En cas de résidu tumoral microscopique (résection R1) ou
macroscopique (résection R2), un complément d’irradiation limité
dans cette zone jusqu’à une dose de 54 à 56 Gy peut être envisagé,
à raison de cinq séances de 2 Gy par semaine.
1.3. Examens nécessaires à la préparation de la radiothérapie
Le dossier du patient doit comprendre :
• l’observation médicale : antécédents médicaux, maladies asso-
ciées, habitudes (alcool, tabac, etc.), histoire de la maladie,
traitements en cours, examen clinique complet avec évaluation
de la douleur selon une échelle visuelle analogique (EVA) et de
l’état nutritionnel ;
• les comptes-rendus du bilan d’endoscopie et l’imagerie pré-
opératoire permettant de préciser l’extension locorégionale :
scanographie, une IRM ;
• un bilan biologique récent incluant le dosage du CA19-9 ;
• le compte-rendu de l’intervention chirurgicale ainsi que le
compte -rendu anatomopathologique détaillé ;
• le stade Tumor nodes metastasis (TNM) de l’Union internationale
contre le cancer (UICC) avec description de l’extension tumorale
et ganglionnaire ;
• le compte-rendu de la réunion de concertation pluridisciplinaire
(RCP) validant l’indication de radiothérapie.
1.4. Description de la position de traitement et du protocole
d’acquisition des images scanographiques
1.4.1. Position et contention
Le patient est installé en décubitus dorsal, bras au-dessus de la
tête, avec une cale sous la tête. Le système de contention comporte
un repose-jambes, un cale-pieds, une coque ou matelas thermo-
formé.
1.4.2. Protocole d’acquisition des images scanographiques
Le volume d’acquisition se situe classiquement entre le dia-
phragme et le pubis. Les coupes scanographiques hélicoïdales sont
jointives et inférieures ou égales à 5 mm d’épaisseur. Dans le cas
de la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité
(RCMI), l’épaisseur de coupe devra être inférieure ou égale à 3 mm.
La première série d’images est acquise sans injection de produit de
contraste et la deuxième avec injection de produit de contraste.
1.5. Délinéation des volumes d’intérêt
1.5.1. Définition des volumes cibles
1.5.1.1. Définition du volume cible anatomoclinique. Le volume cible
anatomoclinique (CTV) est constitué par un ensemble de régions
d’intérêt (ROI), auxquelles sont ajoutées des marges spécifiques
selon les recommandations du Radiation Therapy Oncology Group
(RTOG) [3] :
• ROI1 : lit tumoral initial (déterminé au mieux par une fusion avec
l’imagerie préopératoire et incluant les clips chirurgicaux) avec
une marge de 0,5 cm ;
• ROI2 : anastomose pancréaticojéjunale (située au niveau du pan-
créas restant) avec une marge de 0,5 cm (s’il y a une anastomose
pancréaticogastrique, ne pas l’inclure) ;
• ROI3 : portion de l’artère cœliaque partant de l’aorte et étendue
sur 1,5 cm avec une marge de 1 cm ;
• ROI4 : portion de l’artère mésentérique supérieure partant de
l’aorte et étendue sur 3 cm avec une marge de 1 cm ;
• ROI5 : veine porte de l’issue de la veine mésentérique supérieure
ou de la veine splénique jusqu’à la bifurcation sans l’inclure avec
une marge de 1 cm ;
• ROI6 : aorte jusqu’au bord inférieur de L2 avec une marge de
2,5 cm à droite, 1 cm à gauche, 2 cm à l’avant et 0,2 cm à l’arrière
(exclure le rein droit).
Le volume cible anatomoclinique est la somme des régions
d’intérêts (RO1 à ROI6 ; la limite postérieure doit passer au niveau
du bord antérieur des corps vertébraux et le contour doit être modi-
fié pour ne pas inclure de foie ni d’estomac).
En cas de résidu tumoral macroscopique, un volume tumoral
macroscopique (GTV) est défini avec une marge de 1 à 2 cm dans
le deuxième volume cible anatomoclinique (CTV2) et est inclus
dans le premier (CTV1). Une dose plus élevée est prescrite dans
ce volume.
1.5.1.2. Définition du volume cible prévisionnel. Le volume cible pré-
visionnel (PTV) est constitué du volume cible anatomoclinique
(CTV) avec une marge de 1 cm.
1.5.2. Définition des organes à risque
Les organes à risque sont :
• la moelle épinière : canal médullaire à délinéer sur toutes les
coupes ;
• l’intestin grêle et le côlon : à délinéer jusqu’à 2 cm au-dessus et
2 cm en-dessous du volume cible prévisionnel (PTV) ;
• le foie : à délinéer en entier ;
• les reins droit et gauche : à délinéer séparément ;
• l’estomac et le duodénum ;
• le cœur, éventuellement.
1.6. Techniques d’irradiation
1.6.1. Description de la technique de référence de radiothérapie
conformationnelle
1.6.1.1. Nombre et angulation des faisceaux. Généralement, quatre
faisceaux sont utilisés (antérieur, postérieur et latéraux ou
obliques) dont la pondération est adaptée à la morphologie du
patient ainsi que l’énergie des photons (supérieure ou égale à 6 MV).
 F. Huguet et al. / Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S169–S173
1.6.1.2. Objectifs et contraintes de dose.
1.6.1.2.1. Contraintes de dose dans le volume cible prévisionnel.
Celles-ci sont déterminées dans le rapport 62 de l’International
Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU) [4].
1.6.1.2.2. Contraintes de dose dans les organes à risque. Celles-ci
sont décrites dans le chapitre 6 [5].
1.6.2. Description de la technique de RCMl
Le bénéfice de la RCMI est en cours d’évaluation. Cependant,
plusieurs équipes ont montré que cette technique permettait de
diminuer la dose reçue par les organes à risque et d’améliorer
potentiellement la tolérance du traitement, notamment en situa-
tion postopératoire [6].
1.6.2.1. Nombre et angulation des faisceaux. En RCMI par faisceaux
stationnaires, cinq à dix faisceaux coplanaires non opposés sont
habituellement utilisés [7–11]. À l’heure actuelle, la RCMI par arcs
a été étudiée par quelques équipes utilisant en général deux arcs
[9–11].
1.6.2.2. Objectifs et contraintes de dose. Ils sont les mêmes qu’en
radiothérapie conformationnelle et décrits dans le chapitre 6.
1.7. Contrôle du positionnement et radiothérapie guidée par
l’image
Le contrôle du positionnement sous l’accélérateur est réalisé
au minimum par imagerie portale ou embarquée de basse éner-
gie (kV–kV) visualisant les structures osseuses, ou au mieux à l’aide
d’une tomographie conique (CBCT) ou d’une scanographie de haute
énergie (MVCT), qui permet une bonne visualisation des tissus
mous et des volumes cibles.
2. Radiothérapie des cancers du pancréas non opérés
2.1. Indications de la radiothérapie
2.1.1. Traitement néoadjuvant
Plusieurs arguments théoriques plaident en faveur de la réali-
sation d’un traitement néoadjuvant, notamment la possibilité de
délivrer la totalité du schéma thérapeutique à une plus grande
proportion de patients, la possibilité d’une réévaluation préopé-
ratoire permettant d’épargner une chirurgie lourde aux patients
en situation de progression rapide de la maladie, la diminution du
risque théorique de dissémination peropératoire et une meilleure
radiosensibilité tumorale.
Plusieurs études ont évalué la chimioradiothérapie néoad-
juvante. Une méta-analyse sur données publiées a porté sur
111 études [12]. Les auteurs ont conclu que les traitements néoad-
juvants et adjuvants permettaient d’obtenir des taux de résection
et une survie comparables. Selon le TNCD, cette approche ne peut
être proposée à titre de référence et ne doit s’envisager que dans le
cadre d’un essai thérapeutique.
2.1.2. Traitement des tumeurs localement évoluées
Pour les cancers du pancréas localement évolués, c’est-à-dire
non résécables et non métastatiques (stade III), il n’y a pas de
standard thérapeutique [2]. Deux options sont utilisées, la chimio-
thérapie par gemcitabine et la chimioradiothérapie.
Selon le TNCD, le traitement de référence est une chimiothérapie
par gemcitabine. Une chimiothérapie suivie d’une chimioradio-
thérapie en association avec du 5-fluoro-uracile en l’absence de
progression sous chimiothérapie est proposée comme option.
Par ailleurs, une irradiation hypofractionnée à visée antalgique
ou hémostatique peut être envisagée en situation palliative.
S171
2.2. Dose totale et fractionnement
2.2.1. Traitement néoadjuvant
La dose totale recommandée est de 45 à 50,4 Gy à raison de cinq
fractions de 1,8 Gy par semaine.
2.2.2. Traitement des tumeurs localement évoluées
La dose totale recommandée est de 50,4 à 54 Gy à raison de cinq
fractions de 1,8 Gy par semaine.
À visée antalgique ou hémostatique, la dose recommandée est
de 30 Gy en dix fractions et 12 jours.
2.3. Examens nécessaires à la préparation de la radiothérapie
Ils sont identiques à ceux de la radiothérapie postopératoire.
2.4. Description de la position de traitement et du protocole
d’acquisition des images scanographiques
Ils sont identiques à ceux de la radiothérapie postopératoire.
2.5. Délinéation des volumes d’intérêt
2.5.1. Définition des volumes cibles
La définition des volumes cibles est la même en situation pré-
opératoire et pour les tumeurs localement évoluées.
2.5.1.1. Définition du volume cible anatomoclinique. Le volume
tumoral macroscopique et volume tumoral macroscopique gan-
glionnaire sont délinéés séparément (tous les ganglions de plus de
1 cm sont considérés comme suspects). Le pancréas ne doit pas être
inclus en totalité.
L’irradiation prophylactique systématique des aires ganglion-
naires non suspectes n’est pas recommandée.
2.5.1.2. Définition du volume cible anatomoclinique et du volume cible
prévisionnel. Le volume cible prévisionnel (PTV) est constitué du
volume cible anatomoclinique (CTV) avec une marge de 1 cm, ce
dernier étant constitué du volume tumoral macroscopique (GTV)
auquel s’ajoute le volume cible interne (ITV) et une marge de 1 cm.
S’il n’y a pas de volume cible interne, le volume cible prévision-
nel est constitué du volume cible anatomoclinique avec une marge
de 2 à 3 cm dans l’axe craniocaudal et de 1,5 à 2 cm latéralement
[13].
2.5.2. Définition des organes à risque
Les organes à risques sont :
• la moelle épinière : canal médullaire à délinéer sur toutes les
coupes ;
• l’intestin grêle et le côlon : à délinéer jusqu’à 2 cm au-dessus et
2 cm en-dessous du volume cible prévisionnel ;
• le foie : à délinéer en entier ;
• les reins droit et gauche : à délinéer séparément ;
• l’estomac et le duodénum ;
• le cœur éventuellement.
2.6. Techniques d’irradiation
2.6.1. Description de la technique de référence de radiothérapie
conformationnelle
Elle est identique à celle de la radiothérapie postopératoire.
S172 F. Huguet et al. / Cancer/Radiothérapie 20S (2016) S169–S173

2.6.1.1. Objectifs et contraintes de dose. Ils sont identiques à ceux radiothérapie conformationnelle et elles sont rapportées dans le
de la radiothérapie postopératoire. chapitre 6.

2.6.2. Description de la technique de RCMl 2.7. Contrôle du positionnement et radiothérapie guidée par
Elle est identique à celle de la radiothérapie postopératoire. l’image
Plusieurs groupes ont montré la faisabilité d’une RCMI pour les
cancers du pancréas. Dans la majorité des études, cette technique Ils sont les mêmes qu’avec la radiothérapie postopératoire.
permet de réduire la dose reçue par les organes à risque tels que
les reins, le foie, l’intestin grêle [14–16].
3. Chimiothérapie concomitante

2.6.2.1. Nombre et angulation des faisceaux. La technique est iden-
tique à celle de la radiothérapie postopératoire.
2.6.2.2. Objectifs et contraintes de dose. Les contraintes de dose aux
organes à risque seront plus restrictives que dans le cas d’une
Si l’état général et les antécédents du patient le permettent,
une chimiothérapie est administrée de manière concomitante à la
radiothérapie afin d’en améliorer l’efficacité. Hors essai thérapeu-
tique, il est recommandé d’utiliser du 5-fluoro-uracile en injection
intraveineuse continue à la dose de 200 à 250 mg/m2 pendant toute

Tableau 1
Synthèse des recommandations pour la radiothérapie des cancers du pancréas.

Volume cible/Dose totale/Fractions Techniques Techniques possibles Techniques Techniques en cours

recommandées ou acceptables déconseillées d’évaluation

Irradiation externe postopératoire des cancers du pancréas (R1)

Volumes Radiothérapie RCMI (faisceaux fixes Radiothérapie Protonthérapie avec
Lit tumoral initial + marge de 0,5 cm conformationelle ou arcthérapie) bidimensionnelle modulation
Anastomose tridimensionnelle avec Repositionnement par d’intensité
pancréaticojéjunale + marge de 0,5 cm images portales tomographie conique
Portion de l’artère cœliaque partant de avec repositionnment tissus mous
l’aorte et étendue sur 1,5 cm + marge osseux au moins Guidage par l’image sur
de 1 cm hebdomadaire clips ± gating
Portion de l’artère mésentérique respiratoire
supérieure partant de l’aorte et
étendue sur 3 cm + marge de 1 cm
Veine porte de l’issue de la veine
mésentérique supérieure ou de la
veine splénique jusqu’à la bifurcation
sans l’inclure + marge de 1 cm
Aorte jusqu’au bord inférieur de
L2 + marge de 2,5 cm à D, 1 cm à G, 2 cm
en antérieur et 0,2 cm en postérieur
Doses
50,4 Gy en
28 fractions + 5-fluoro-uracile en
continu ou capécitabine
Irradiation externe préopératoire des cancers de du pancréas opérables ou borderline
Volumes Radiothérapie RCMI (faisceaux fixes Radiothérapie Irradiation
GTV T et GTV N (le pancréas ne doit pas conformationelle ou arcthérapie) bidimensionnelle stéréotaxique
être inclus en totalité) tridimensionnelle avec Repositionnement par Protonthérapie avec
Pas d’irradiation prophylactique images portales tomographie conique modulation
systématique des aires ganglionnaires avec repositionnment tissus mous d’intensité
non suspectes osseux au moins Guidage par l’image sur
PTV = CTV + 1 cm avec hebdomadaire repères
CTV = GTV + ITV + 1 cm fiduciels ± gating
Si pas d’ITV : PTV = CTV + 2 à 3 cm dans respiratoire
l’axe craniocaudal et 1,5 à 2 cm
latéralement
Doses
45 à 50,4 Gy en 25 à
28 fractions + 5-fluoro-uracile continu
ou capécitabine
Irradiation externe exclusive des cancers du pancréas localement évolués
Volumes Radiothérapie RCMI (faisceaux fixes Radiothérapie Escalade de
GTV T et GTV N (le pancréas ne doit pas conformationelle ou arcthérapie) bidimensionnelle dose ≥ 54 Gy
être inclus en totalité) tridimensionnelle avec Repositionnement par Irradiation
Pas d’irradiation prophylactique images portales tomographie conique stéréotaxique
systématique des aires ganglionnaires avec repositionnment tissus mous Protonthérapie avec
non suspectes osseux au moins Guidage par l’image sur modulation
PTV = CTV + 1 cm avec hebdomadaire repères d’intensité
CTV = GTV + ITV + 1 cm fiduciels ± gating
Si pas d’ITV, PTV = CTV + 2 à 3 cm en respiratoire
craniocaudal et 1,5 à 2 cm latéralement
Doses
50,4 à 54 Gy en 28 à
30 fractions + 5-fluoro-uracile en
continu ou capécitabine

GTV : volume tumoral macroscopique; PTV : volume cible prévisionnel; CTV : volume cible anatomoclinique; ITV : volume cible interne.
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la durée de l’irradiation ou de la capécitabine per os à la dose de
825 mg/m2 matin et soir du lundi au vendredi pendant toute la
durée de l’irradiation [17]. La gemcitabine ne doit pas être utilisée
avec la radiothérapie hors essai thérapeutique.
La synthèse des recommandations pour la radiothérapie des
cancers du pancréas es présentée dans le Tableau 1.
Déclaration de liens d’intérêts
F.M. : essais cliniques en oncologie pulmonaire et digestive ;
Conseil pour Roche, Lilly et Merck; intervenant pour des confé-
rences pour Roche, Lilly, Merck, IBA, BMS ; auditeur pour des
conférences pour Lilly et Merck.
F.H. : Merck, Serono, Merck MSD, Celgene.
A.O. déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
Remerciements
Les auteurs remercient D. Azria et C. Lafond pour leur relecture.
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