Maison d'édition „Gr. T.

Popa”,
U.M.F. Iaşi, 2014
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
MELIAN, ANCA
Endodontie clinique / Anca Melian, Mihaela Sălceanu - Iaşi:
Editura Gr. T. Popa, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-236-8

I. Sălceanu, Mihaela

616.314

Relecteur scientifique:
Professeur Norina Consuela FORNA - U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi
Professeur Maria VATAMAN - U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi
Professeur Sorin ANDRIAN - U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi

Couverture: Marius ATANASIU

Maison d'édition „Gr. T. Popa”

Université de Médecine et de Pharmacie de Iasi
Str. Universităţii no. 16

Tous les droits sur les œuvres des auteurs et édition "Gr.T. Popa ".
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"Gr. T. Popa" Iaşi, str. Universităţii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
 TABLE DES MATIERES

1. L’anatomie de l’espace pulpaire et l’accès dans la chambre pulpaire 5

 Le complexe pulpo-dentinaire 6
 L’architecture du système canalaire 8
 La morphologie radiculaire et la cavité d’accès 18
2. Instrumentaire endodontique 36
 La trousse de consultation, la digue 37
 Instrumentaire pour la préparation radiculaire manuels classique et à 42
design nouveau
 Instruments agis mécaniquement et non conventionelles 49
 Equipement pour l’augmentation de la visibilité 52
3. Cavité d’accès 66
4. Techniques de préparation des canaux radiculaires 88
 Objectifes 88
 Préparation mecanique: conventionnel, step back, crown down, forces 90
équilibrées
 Instruments NiTi en action mécanique, rotation continue 106
5. Désinfection canalaire 110
6. Obturation canalaire: instrumentaire, matériaux et techniques 120
7. Chirurgie endodontique 164
 Le drénage transmaxillaire 165
 La résection apicale 165
 L’amputation radiculaire et la prémolarisation 172
 Le traitement des perforations 173
 La reimplantation 177
8. Le pronostic et l’évaluation du (re)traitement endodontique 181
Bibliographie 185
 1. L’ANATOMIE DE L’ESPACE PULPAIRE ET L’ACCES
DANS LA CHAMBRE PULPAIRE

La connaissance de l’anatomie radiculaire est essentielle dans l’esquisse et

l’exécution de la cavité d’accès, qui doit offrir la possibilité d’aborder en ligne
droite les canaux principaux.
Ce chapitre, apparemment ennuyeux est important pour l’amélioration
de la pratique dentaire. Les étudiants aussi bien que les médecins qui
fréquentent des cours postuniversitaires considèrent que la principale difficulté
dans le traitement endodontique et la cause des traitements manqués se trouvent
dans le fait qu’on travaille à «l’aveugle’’. Exception faite la situation ou l’on
utilise le microscope opératoire, il est impossible de visualiser l’intérieur du
canal et ce que font les instruments. Aussi la compréhension de l’architecture
du système canalaire est-elle une condition essentielle pour réaliser avec succès
un traitement endodontique.
Les radiographies mettent en évidence la forme des racines et des
canaux radiculaires, seulement en deux plans. Il y a aussi un troisième plan en
direction vestibulo-orale. Le volume de l’espace pulpaire est toujours plus
grand que ne le suggère une radiographie. L’anatomie interne des dents
humaines a été étudiée par bien des chercheurs qui ont offert une précieuse
compréhension sur le volume, la configuration et la forme de l’espace pulpaire.
En 1925 Hess et Zurcher ont signalé pour la première fois le fait que le
système canalaire est plus compliqué qu’on l’avait décrit jusqu’alors (fig. 1.1.).
Depuis on a publié de nouveaux résultats statistiques, concernant des formes
anatomiques, atypiques et un grand nombre de canaux radiculaires rencontrés
pour chaque type de dent.
Malgré ces renseignements, les practiciens s’en tiennent au concept du
«canal radiculaire», un tube sombre à l’intérieur de la dent, qui doit être nettoyé
et préparé, éventuellement mis en évidence telle une jolie ligne, blanche, sur
une radiographie post opératoire. Les canaux principaux n’offrent cependant

5
que l’accès vers le système canalaire extrêmement complexe et qui peut être
envahi par des microorganismes.
Si l’on ne comprend pas ce concept de système et que la méthode de
nettoyage et mise en forme du système ne s’adresse pas aussi aux anastomoses
canalaires, mais seulement aux canaux principaux, l’infection persistera dans le
système endodontique et le traitement peut échouer.

Fig. 1.1. Configurations diverses

du système endodontique
(d’après Vertucci)

La bonne connaissance de la morphologie des dents devient essentielle

dans la finalisation des objectifs établis à savoir: accès, nettoyage, désinfection
et obturation de l’espace pulpaire. Les étudiants aussi bien que les cliniciens
doivent être familiarisés avec les anomalies, les complications et les aberrations
qui peuvent apparaître dans l’espace périapical.

Le complexe pulpo-dentinaire
Du point de vue anatomique, l’espace pulpaire est entouré de la dentine et il
forme le complexe pulpo-dentinaire. La dentine est une partie minéralisée du
tissu dentaire étant représentée en proportion de 70% par la composante
anorganique et 30% par la composante organique et l’eau. Elle est le résultat de
la sécrétion des odontoblastes, mais à la différence des ostéoblastes ils ne sont

6
pas compris dans le tissu calcifié; ils restent toujours en dehors de la dentine, ce
qui fait que la dentinogénèse ait lieu en un seul sens centripète, vers l’intérieur
du parenchyme pulpaire.
Ce mécanisme a des conséquences cliniques importantes (la
diminution du volume de la chambre pulpaire au fur et à mesure que le temps
passe, le rétrécissement des canaux radiculaires, des canalicules dentinaires).
Les tubules dentinaires, qui sont interconnectés représentent 20-30%
du volume total de la dentine. Le nombre des tubules sur millimètre se double
et la surface occupée par les tubules augmente trois fois, de la région proche de
la jonction amélodentinaire vers la pulpe. Ces différences ont des conséquences
cliniques importantes, liées à la perméabilité de la dentine.
Les fibres Tomes (prolongement des odontoblastes) se trouvent dans
ces tubules. Elles ont un rôle dentinogénètique, qui se traduit par l’oblitération
progressive des tubules dans le temps (fig. 1.2. et 1.3.). Les tubules dentinaires
représentent un important réservoir de microorganismes au cas de la
modification et de l’infection de la pulpe. L’exposition des tubules dentinaires,
infectés pendant les interventions chirurgicales peut constituer une voie directe
de contamination des canaux radiculaires, infectés aux tissus péri-radiculaires.

Fig. 1.2. Pré dentine; augmentation Fig. 1.3. Pré dentine et fibres Tomes;
1 x 1100 (d’après J.Svejda) augmentation 1 x 5700
(d’après J.Svejda)

7
Il y a de diverses formes de dentine:
La dentine primaire forme la masse dentinaire, à commencer avec les
premières couches, jusqu'à la fin de l’édification radiculaire.
La dentine se forme toute de la vie, mais dans un rythme plus lent et
elle porte le nom de dentine secondaire.
La dentine sclérotique et la dentine translucide correspondent a une
hyper minéralisation de la dentine primaire par l’oblitération des canalicules;
c’est un phénomène de vieillissement, physiologique.
Les irritations chroniques, pathologiques ou thérapeutiques sont à
l’origine de la dentine tertiaire ou de réaction; celle-ci peut être tubulaire ou
amorphe. Si la dentine secondaire se dépose sur tout le contour de la dentine
primaire et à l’intérieur des canalicules (dentine sclérotique), la dentine tertiaire
ne se dépose qu’au niveau de la zone irritée (carie, obturation, coiffage), à la
surface de la chambre pulpaire, il en est de même dans les canalicules (dentine
sclérotique) où cette dentine de réaction accompagne l’inflammation chronique
de la pulpe ou sa cicatrisation.
Parfois la formation de dentine nouvelle, secondaire ou tertiaire, peut se
produire à l’intérieur du parenchyme pulpaire en formant des pulpolithes ou
denticules; ils sont l’expression de la sécrétion aberrante des odontoblastes.

L’architecture du système canalaire

Par une géométrie simple on peut diviser l’espace pulpaire en deux parties: la
chambre pulpaire, qui est habituellement décrite comme étant la portion
coronaire et le canal radiculaire, qui est dans la racine de la dent.
La chambre pulpaire est une cavité singulière, qui ressemble au
contour externe de la dentine ayant des dimensions qui varient, en fonction de
la taille de la couronne et la morphologie radiculaire (fig. 1.4.). Elle présente
aussi des parois latérales et un plafond, et aux dents pluri radiculaires elle
présente aussi un plancher.

8
 Le plafond présente des cornes
pulpaires, bien représentés, si les
cuspides sont aussi bien développés (voir
les dents jeunes et, particulièrement, la
morphologie PM1 supérieur).
Le plancher est convexe vers
l’occlusal et il présente des orifices sous
forme d’entonnoirs à l’intérieur du
périmètre décrit par les cimes des Fig. 1.4. Aspect de la chambre pulpaire
cuspides. Les orifices correspondent aux canaux radiculaires. C’est la distance
entre le plafond et le plancher qui détermine la hauteur (la profondeur) de la
chambre pulpaire, qui est différente pour chaque dent à part soi; elle dépend de
la position de la furcation radiculaire et elle peut s’étendre apicalement en
dépassant la couronne anatomique.
La dent vitale est soumise aux modifications physiologiques et/ou
pathologiques, et la forme spatiale de la chambre pulpaire se modifie avec l’âge
de la dent et en fonction de la pathologie qu’elle a présentée dans le temps.
La radiographie est une représentation plane, une esquisse simple, mais
la dent doit être envisagée dans les trois dimensions spatiales.
La dimension vestibulo orale ne peut pas être interprétée sur une
incidence rétro dento alvéolaire.
Le cone beam computed tomography (CBCT) dentaire est entrée dans
la pratique usuelle en offrant au dentiste la possibilité d’obtenir des coupes
axiales, sagittales et coronales à travers de volume désirée (fig. 1.5). Ceci
permet au clinicien d’établir un diagnostic plus précis grâce aux coupes qui sont
nettement plus fines et apportent donc des informations plus détaillées au
niveaux osseux. On peut visualiser aussi les anomalies des plus petites
structures dentaire comme l’espace entre le ligament parodontal et la lamina
dura en 3D, c’est qui est difficile ou souvent même impossible sur des images
d’un scanner médical (fig 1.6.)

9
 Fig. 1.5. CBCT: morphologie radiculaire (après Marco Versiani, Pecora,
Sousa Neto, Brasil)

Fig. 1.6. Le cone beam computed tomography (CBCT) dentaire

10
Corrélations cliniques:
Chez les dents jeunes la chambre pulpaire est volumineuse. Avec l’âge,
les canalicules dentinaires et la chambre pulpaire diminuent grâce à la
déposition de la dentine secondaire. L’image radiographique met en évidence
un contour qui respecte la forme initiale de la chambre pulpaire.
Les pulpolites peuvent parfois oblitérer l’accès dans le canal radiculaire
et parfois, la chambre pulpaire, sur la radiographie apparaissant complètement
oblitérée. La dentine de réaction se dépose dans les zones avec des caries,
abrasion/attrition ou après un coiffage pulpaire direct ou indirect. Ainsi, le
contour de la chambre pulpaire peut devenir irrégulier et peut être observé sur
une radiographie (par exemple un corne pulpaire amputé).
La diminution progressive du volume pulpaire, simultanément à la
réduction du nombre de terminaisons nerveuses, vaisseaux sanguins et cellules
pulpaires, diminue la réaction de la pulpe aux différents agents grosseurs. Le
taux de la diminution du volume de la chambre pulpaire varie d’une dent à
l’autre et du patient au patient.
Il est très important qu’on sache dans la pratique où est situé le plafond
de la chambre pulpaire, par rapport au collet de la dent et quelle est la hauteur
de la chambre pulpaire pour chaque situation clinique à part. En ce sens, ce sont
les radiographies préopératoires de la dent qui nous viennent en aide.
Une cavité préparée en vue du traitement d’un processus carieux,
d’une certaine profondeur, peut être classifiée comme étant profonde, si elle est
située sur la face occlusale d’une dent jeune. La même cavité peut être
considérée moyenne, si la dent appartient à un patient âgé, chez lequel se sont
déposées dans le temps des couches successives de dentine secondaire et
qu’elles ont abaissé le plafond de la chambre pulpaire, parfois même sous le
niveau du collet.
Les canaux radiculaires continuent la chambre pulpaire et ils contiennent
la pulpe radiculaire. Habituellement leur plus grand diamètre est au niveau du
plancher de la chambre pulpaire, en prenant la forme de cône vers l’apex.

11
 Pendant le développement radiculaire, la formation du tissu pulpaire et
des deux parodontales se fait séparément, en maintenant les liaisons nerveuses
et vasculaires par le foramen apical. La position fixe du paquet vasculo-nerveux
et la migration vers le mésiale de la dent détermine de la pression sur un côté de
la racine et de la traction sur la partie opposée qui finit par une lyse,
respectivement apposition de dentine au niveau de l’apex. La conséquence en
est le placement du foramen excentriquement par rapport à l’apex.

Fig. 1.7. Morphotypes canalaires après Vertucci

L’espace pulpaire est complexe et les canaux peuvent se diviser et se

réunir, en résultant des formes diverses, qui sont de beaucoup plus compliquées
que celles qu’on a expliqué jusqu’alors dans les livres d’anatomie. On a
identifié huit configurations de l’espace pulpaire (Vertucci F) (fig. 1.7.).
Le canal radiculaire peut se terminer au niveau d’un foramen, mais il y a aussi
des situations moins habituelles de deux, trois ou une ramification (delta) de
canaux fins, multiples. Pendant le traitement de canal, les techniques de
nettoyage doivent s’adresser aussi à ces situations cliniques.
Les variations de la morphologie pulpaire sont déterminées par des
facteurs génétiques et de milieu. Les configurations des canaux radiculaires
n’ont pas seulement des significations cliniques, mais aussi dans la
compréhension de l’évolution humaine et des variations biologiques
contemporaines. Par exemple, une grande fréquence des dents mono
radiculaires à deux canaux, suggère que la racine unique représente une fusion
de deux racines, qui s’est passée récemment.

12
Canaux accessoires et latéraux
Les tissus pulpaires et l’espace parodontal n’entretiennent pas seulement la
liaison par l’intermèdiere du foramen apical, mais aussi par l’intermèdiere des
canaux accessoires et latéraux. Un canal latéral peut être trouvé n’importe où
tout au long de la racine et il tend à être en angle droit avec le canal principal
radiculaire (Hess J). (fig. 1.8. a,c,.)
Le terme «d’accessoires» est habituellement réservé pour les canaux
étroits dans les quelques millimètres apicaux et qui forment le delta apical. Ces
canaux se développent grâce à un défaut de la gaine épithéliale de Hertwig ou
pendant la formation de la dent la gaine s’accroit autour des vaisseaux sanguins
existants.
Corrélations cliniques
Ces aspects anatomiques, à fréquence relativement grande (Kasahara
trouvant 60% des incisives supérieures avec des canaux accessoires et 45%
avec un foramen apical à distance de l’apex), ont une signification clinique et
thérapeutique. Plus la région apicale est complexe, plus il est difficile de
l’instrumenter, l’antiseptiser et l’obturer.

La zone de la furcation aux molaires est bien étudiée et l’on a observé une
grande fréquence des canaux latéraux évidents, accessibles à 59% des molaires
dans le tiers coronaire ou moyen, seulement 70% des molaires ayant la zone de
la furcation fermée. On a démontré (Kramer) par des techniques avec des
substances injectées vasculaire, que le diamètre des canaux auxiliaires peut être
même plus grand que le foramen apical tout aussi bien que les vaisseaux
sanguins que passent par eux, comparativement à ceux qui passent par le
foramen apical.
La présence de ces canaux dans les dents aux affections pulpaires,
permet d’échanges de produits de l’inflammation entre l’espace pulpaire et
l’espace péri-radiculaire, ce qui peut influencer le résultat du traitement de
canal et le maintien de la santé parodontale.

13
 Il est impossible d’instrumenter les canaux latéraux et ils ne peuvent
être nettoyés que par une irrigation efficiente aux solutions antiseptiques. Par
conséquent, le scellement de tels canaux finit par un résultat relatif, ce qui rend
essentielle la prévention de l’infection de ces canaux pendant l’instrumentation
du canal principal.
Un canal résiduel, non-identifié radiologiquement, peut bien rester
comme source de microbes pour l’espace apical et il peut être l’explication
d’une radio transparence.

Foramen apical, constriction apicale

Le foramen apical représente l’orifice par lequel entrent et sortent des canaux
radiculaires les vaisseaux et les nerfs qui constituent le paquet vasculo-nerveux
de la dent.
Puisque les racines tendent avoir le diamètre vestibulo-oral plus grand
que le diamètre mésio-distal, l’espace pulpaire a aussi la même forme en étant
ovale sur section transversale. Le diamètre du canal radiculaire diminue
progressivement vers le foramen apical et il trouve sa plus étroite portion à 1-
1,5 mm du foramen. Cette zone, la constriction apicale, se trouve dans la
dentine, même avant les premières couches du cément et c’est la plus étroite
zone du canal. On à décrit cinq formes de constrictions apicales (Dummer) (fig.
1.8.d.).
Sur les sections histologiques on observe une invagination du cément au-dessus
de la dentine au niveau de la constriction apicale (fig 1.8.i)
Pendant le développement radiculaire, la portion apicale est décrite
comme étant «ouverte». Chez les dents mûres le foramen se ferme en restant au
petit diamètre. La position du foramen apical peut aussi être relative grâce à la
déposition de cément secondaire et peut placer le foramen à 2 mm de l’apex
anatomique. L’apex radiologique ne coïncides pas toujours à l’apex anatomique
a cause des courbures qui ne sont pas visibles radiologiquement (la racine
semble plus courte).

14
 Le foramen apical coïncide très rarement comme position à l’apex
anatomique. La valeur moyenne de la distance entre le foramen apical et le
point le plus apical de la racine varie entre 0,2-2 mm et la constriction apicale
se trouve a 0,5-1 mm du foramen apical (Pitt Ford) (fig. 1.8.b).
a b c

e f

i
g h
Fig. 1.8. après Hess / Pitt Ford / Dummer (a-i)

Donc, la distance entre la constriction apicale et l’apex anatomique

varie entre 0,7 mm et 3 mm.
15
 Puisque la minéralisation et la déposition de cément au niveau apical
continue toute la vie, l’apex est considéré complètement formé à quelques
années après l’éruption, les âges approximatives étant donnés dans le tableau
suivant (Pitt Ford) (fig. 1.9)

Corrélations cliniques:
La littérature de spécialité actuelle confirme que l’extension vers
l’apical de la préparation du canal est établie par la position de la constriction
apicale de la région de la jonction cémento-dentinaire. Le respect de cette limite
protège les tissus péri radiculaires pendant la préparation du canal et son
obturation.

L’édification radiculaire aux dents permanents

L’âge de l’éruption L’âge de la fermeture
dentaire (années) apicale (anées)
Incisive centrale mandibulaire 7 9
Premières molaires 6 9-9.5
Incisive latérale mandibulaire 7.5 9.5
Incisive centrale maxillaire 7 10
Incisive latérale maxillaire 8 11
Canines et prémolaires 9-10 12-13
mandibulaires
Premières prémolaires maxillaires 10-11 13-14
Canines et prémolaires maxillaires 11-12 14-15
Second molaires 12 15
Fig. 1.9.- après Pitt Ford

Le cément invaginé dans l’espace canalaire jusqu’au niveau de la

constriction est tapissé avec des cellules mésenchymateuse, non-différenciées,
mais qui peuvent se spécialiser et se transformer en cémentoblastes,

16
ostéoblastes ou fibroblastes et qui par leur activité peuvent réaliser une
fermeture biologique idéale cémentoide, osseuse ou fibreuse. Il faut savoir que
ce tissu mésenchymateux ne doit pas être écarté par l’action du raclage de la
dentine mais, par contre, il doit être conservé.
La déposition de dentine secondaire et de cément crée une distance entre
la constriction apicale et le foramen au fur et à mesure que les années passent.
Dans la pratique il faut tenir compte de l’âge de la dent puisqu’on peut avoir la
surprise que chez une dent vieille la distance entre la cime de la racine et la
constriction apicale soit même de 5 mm. La constriction apicale devient plus
qu’un point de rétrécissement, c’est une ligne de rétrécissement. Dans le tunnel
extrêmement étroit et difficilement accessible il reste un paquet vasculo-
nerveux très fin.
Cet aspect peut présenter des avantages et des désavantages. Dans la
situation d’une dent vieille qui présente une forme de pulpite, il n’y a pas
d’inconvénients majeurs si l’on garde un reste pulpaire (très mince d’ailleurs)
de 3-4 mm entre la constriction et le foramen. On peut même considérer que la
distance plus grande par rapport au parodonte apical pendant l’instrumentation
du canal et ensuite de l’obturation diminue la possibilité de lésion mécanique ou
chimique de celui-ci. S’il s’agit d’une nécrose septique ou d’une parodontite
apicale, il faut alors écarter tout le contenu du canal principal le plus pres
possible du foramen afin de pouvoir faire une désinfection rigoureuse et de
faciliter l’action des substances antiseptiques. La manœuvre peut être difficile,
et si l’instrumentation est incomplète les microorganismes de cet espace
continueront leur activité et aggraveront la pathologie au niveau du parodonte
apical.

Morphologie radiculaire et la cavité d’accès vers le système canalaire

Par la suite on va présenter les dents définitives en spécifiant les particularités
anatomiques de l’espace pulpaire et des cavités d’accès.

17
 Les esquisses représentent de gauche à droite des sections
longitudinales en plan mésiodistal (M-D), vestibulo-oral (V-O), sections
transversales au niveau apical, respectivement cervical et l’aspect de la cavité
d’accès pour chaque groupe de dents.
Les incisives maxillaires, centrales et latérales (IC et IL)
L´incisive centrale a une longueur moyenne de 22.5-23 mm. La forme du canal
radiculaire est d’habitude de type I. Le contour du canal radiculaire est différent
sur les deux sections longitudinales du canal : canal mince sur une section M-D,
et très large V-P (fig. 1.10).
Une constriction immédiatement apicalement par rapport au collet est présente
au niveau cervical, image qui est rarement observée radiographique.
Le canal peut présenter une courbure discrète vers D ou V, mais elle
est rarement rencontrée.
L’incisive latérale ressemble à l’incisive centrale (fig. 1.11), mais elle
est plus courte en ayant une longueur moyenne de 21-22 mm. Elle présente une
racine et un canal mince. Rarement elle peut présenter des anomalies du type :
racine supplémentaire, un canal secondaire, dens invaginatus, germination ou
fusion. Elle peut présenter un rétrécissement du canal dans le tiers apical de la
racine. Le canal présente une courbure vers D dans le tiers apical.

Corrélations cliniques
Il faut retenir que tous les canaux ont aussi une troisième dimension dont on
doit tenir compte pendant le traitement bien qu’elle ne soit pas distingué sur une
radiographie (le diamètre VP grand et la constriction du niveau cervical).
La section transversale est ovalaire au niveau du collet et elle devient ronde vers
l’apical.
Chez les personnes âgées, une fois que la dentine secondaire se dépose, le
plafond de la chambre pulpaire se retire, parfois jusqu'au niveau cervical. Ainsi
le canal apparaît très mince M-D radiographique. La négociation est possible
grâce au grand diamètre VP, image qui n’est pas saisie radiographique.

18
 Fig. 1.10. Incisive Fig. 1.11.Incisive Fig. 1.12.Canine
centrale supérieure (IC) latérale supérieure (IL) superieure (C)

Fig. 1.20. Prémolaire prime supérieure Fig. 1.23.Prémolaire secondaire

PM1 supérieure PM2

Fig. 1.30. Le molaire maxillaire M1 Fig. 1.35.Molaire secondaire

maxillaire M2

La canine maxillaire
C’est la plus longue dent, ayant la longueur de 26,5 mm. Elle a une seule racine
(très rarement plusieurs), une chambre pulpaire étroite et un canal de type I,
ovalaire sur section, large, facile à être instrumenté (fig. 1.12).

19
 Le canal est habituellement droit, mais il peut présenter aussi une
courbure apicale D, plus rarement vestibulaire, dépend du déplacement de la
dent pendant l’éruption (fig. 1.13, fig. 1.14).

1.13 1.14 1.15 1.16

Fig. 1.13. C.maxillaire, la face V ; on observe la courbure accentuée de la racine

en 1/3 apicale
Fig. 1.14. C maxillaire ; la face D
Fig. 1.15. Section V-O par C maxillaire, avec mise en évidence de la portion
rétrécie du canal entre la portion moyenne et apicale.
Fig. 1.16. Canal radiculaire à un canin maxillaire

Corrélations cliniques:
Le canal présente à la jonction du tiers moyen avec le tiers apical de la
racine un rétrécissement brusque qui peut être confondu avec la constriction
apicale; la longueur de travail peut ainsi être sous-évaluée (fig. 1.15).
La constriction apicale n’est pas si bien définie comme à IC et IL.
C’est ce qui fait, que la stabilité de la longueur de travail soit très difficile en
pouvant mener à la sur-instrumentation; en outre, c’est l’apex qui est
fréquemment très conique.
La détermination de la longueur de travail peut être difficile grâce à la
courbure du niveau apical vers V, qui n’est pas saisie radiographique, la dent
paraissant plus courte qu’elle ne l’est en réalité (fig. 1.16).

20
La création de la cavité d’accès chez les incisives et les canins maxillaires. La
cavité d’accès se réalise sur la face palatinale, au foramen cæcum, supra
cingulaire. La taille et la forme de la cavité d’accès dépend de la taille de la
pulpe: triangle retourné aux incisives et ovalaire aux canines (fig. 1.17, fig.
1.18).

1.17 1.18 1.19a 1.19b

Fig. 1.17. Placement de la fraise supracingulaire, en angle de 45º avec l’axe long
de la dent
Fig. 1.18. L’esquisse et l’aspect de la cavité d’accès chez canin maxillaire
Fig. 1.19.a).La cavité d’accès trop étroite peut déterminer la courbure de lime avec sa
tension et son arrêt sur la paroi radiculaire avant la constriction ;
Fig. 1.19.b) si l’on force le lime pour préparer le canal pendant toute il est possible
qu’un seuil apparaisse.

Une cavité trop petite et aux parois trop convergentes vers le cingulum
mène à l’accumulation des grandes tensions dans l’instrument, présentant le
risque de l’apparition, par exemple, des seuils (fig. 1.19a,b). Aux incisives
centrales, après la création de l’accès, la constriction cervicale disparaît, pour
faciliter l’accès instrumental vers l’apical.
Chez les personnes âgées, le canal étant très étroit et la chambre pulpaire
retirée parfois jusqu’au niveau cervical, on a besoin d’une ouverture en
direction de incisale pour aborder le canal en ligne droite et pour éviter la
courbure des instruments, ainsi que evacuation excessive de substance dentaire.
La création d’une cavité correcte d’accès est essentielle pour assurer le succès
d’un traitement de canal.

21
La première prémolaire (PM1) maxillaire
PM1 maxillaire a une longueur moyenne de 21 mm. Le plus fréquemment elle a
deux racines qui se forment dans le tiers moyen et deux canaux.
On la considère une dent difficile à traiter pour plusieurs aspects,
puisqu’elle peut avoir un système canalaire extrêmement complexe et varié.
Peut présenter une, deux ou trois racines. Le plus souvent il y a au moins deux
canaux même si elle se termine au niveau du même foramen.
Les racines sont délicates, et dans le tiers apical V, P, M ou D peuvent
se courber, donc l’instrumentation doit être faite avec un grand soin. Il est
possible que dans la racine V le canal se divides en deux canaux dans le tiers
apical.
La chambre pulpaire a le diamètre plus grand VP que MD. Le plancher
est convexe vers l’occlusal, au point le plus élèvé dans le centre et il est situé
immédiatement apicalement par rapport au collet.
Grâce aux deux cornes pulpaires, la chambre pulpaire a une forme
d’entonnoir ou de panier. Chez les vieillards, la chambre pulpaire se retire plus
qu’elle ne se rétrécit, le plafond arrivant très près du plancher, les deux étant
situés apicalement par rapport au collet. La déposition de dentine secondaire se
fait surtout sur le plafond de la chambre pulpaire (fig. 1.21, fig. 1.22).

1.21 1.22 1.23 1.24

Fig. 1.21. La face proximale d’un Fig. 1.24. Face proximale d’un PM2
PM1 supérieur maxillaire
Fig. 1.22. Section longitudinale VO Fig. 1.25. Section longitudinale VO d’un
d’un PM1 supérieur PM2
22
La deuxième prémolaire (PM2) maxillaire
PM2 maxillaire a une longueur moyenne de 21,5 mm. En 40% des cas elle a
une racine et un canal, et en 58% des cas a une racine et deux canaux (fig. 1.24,
fig. 1.25).
S’il y a deux canaux, il est possible d’avoir deux foramens ou, on s’ils
se réunissent, avec un foramen. On peut aussi trouver un canal qui se divise et
présente deux foramens. Très rarement on rencontre deux racines. Sauf le canal
principal en 59% des cas on a observé des canaux accessoires (Vertucci F) dans
le tiers apical il peut se courber vers le distal, plus rarement vers le vestibulaire.
Corrélations clinique:
Ce qui est caractéristique aux PM c’est la présence des cornes pulpaires
bien définies situées vers V, respectivement P, un plafond abaissé par rapport à
celles-ci et dans le cas des dents mûres positionnées très près du plancher de la
chambre pulpaire, située à son tour sous le niveau du collet. La création de la
cavité d’accès aux prémolaires supérieures se réalise toujours du côté de la face
occlusale et elle est ovale, au diamètre plus grand VO.
Chez PM1 les orifices des canaux sont rapidement visibles, en étant
situées immédiatement apicalement par rapport au collet. Chez PM2, grâce à la
forme d’entonnoir et à la position bien sous le niveau cervical, il est plus
difficile de trouver les orifices. Un praticien non-expérimenté peut considérer
les cornes pulpaires comme étant les orifices des canaux radiculaires.

La création de la cavité d’accès chez les prémolaires supérieures (fig. 1.26-

1.29).
La cavité d’accès chez PM supérieurs est au milieu de la face
occlusale, en ayant une forme ovalaire, au diamètre plus grand V-O.

23
 1.26 1.27 1.28 1.29

Fig. 1.26. L’application de la fraise au milieu de la face occlusale chez PM.

Fig. 1.27. Pénétration du plafond pulpaire (PM)
Fig. 1.28. L´élimination totale du plafond pulpaire (PM)
Fig. 1.29 Perméabilisation du canal radiculaire (PM)

Les molaires maxillaires, Première M1 maxillaire

M1 maxillaire a une longueur de 21-22 mm. M1 maxillaire présente trois
racines et quatre canaux radiculaires, la plus longue racine étant P. Les deux
autres racines sont positionnées V (MV et DV). Présente quatre canaux
radiculaires: deux sur la racine MV et les autres deux sur les autres deux racines
(fig. 1.30-1.33). Les plus récents résultats in vivo (Carrotte JJ, 2004) rapportent
une fréquence de 73% du deuxième canal MV avant l’utilisation du microscope
et 93% après son utilisation.
La chambre pulpaire a une section transversale quadrilatère, VP plus
grande que MD. Le plancher de la chambre pulpaire est situé immédiatement
apicalement par rapport au collet et il est arrondi vers l’occlusal. Les orifices
des canaux radiculaires principaux se trouvent au milieu de la racine respective.
Le canal supplémentaire MV2, s’il est présent, est situé sur une ligne
joignant l’orifice principal MV à l’orifice P. Ainsi, sur la section transversale, la
chambre pulpaire apparaît trapézoïdale. C’est pourquoi, le canal MV s’ouvre
plus près de la paroi V que l’orifice du canal DV. L’orifice DV, et donc aussi
l’ouverture dans le canal, est plus près du milieu de la dent que de la paroi D.

24
L’orifice du canal P se trouve au milieu de la racine palatinale et facile à
trouver.

1.31 1.32 1.33

Fig. 1.31.M1 maxillaire

Fig. 1.32. Section longitudinale par les racines et les canaux MV et DV d’une
M1 maxillaire
Fig. 1.33. Section longitudinale de la racine et du canal P d’une M1 maxillaire

1.34 1.35 1.36

Fig. 1.34 Les canaux radiculaires DV et MV d´une M1 maxillaire. On observe

la courbure apicale de la racine MV
Fig. 1.35. Molaire M3 maxillaire
Fig. 1.36. Cavité d’accès aux molaires maxillaires

Généralement, les courbures des racines de cette dent sont difficiles a

examiner sur les radiographies. La racine MV peut être courbe DP dans le tiers

25
apical (fig. 1.34). Les deux canaux MV se superposent presque toujours en plan
VP et c’est pourquoi sont-ils mis en évidence radiologiquement.
C’est difficile de les instrumenter puisqu’ils quittent la chambre
pulpaire en direction mésiale. Le canal additionnel MV est très sinueux, il
accompagne habituellement le canal MV principal et son orifice d’ouverture
peut être obstrué par de la dentine secondaire. Il est très difficile de
perméabiliser ce canal et par conséquent, bien des erreurs apparaissent dans
l’instrumentation de cette dent, plus que dans les cas des autres dents. Il y a
aussi des anastomoses entre ces deux canaux MV, très fines, presque
impossible d’aborder. La racine DV est courbe vers M dans la moitié apicale.
Le canal DV est le plus court et le plus mince. Il quitte la chambre pulpaire en
direction D. La racine P tend à se courber vers V sur une distance de 4-5 mm
apicale (50% des cas) et c’est pourquoi elle paraît plus courte qu’elle ne l’est en
réalité, l’image ne pouvant pas être saisie radiographiquement. Le canal
palatinal est le plus large et le plus long.

La deuxième molaire (M2) maxillaire

M2 maxillaire a une longueur moyenne de 21 mm, trois racines, trois canaux.
Elle ressemble bien à M1, mais les racines sont moins divergentes, et la fusion
des racines plus fréquente (fig. 1.35).
La troisième molaire (M3) maxillaire (molaire de sagesse)
M3 maxillaire est atypique (fig. 1.36.), peut présenter trois racines séparées ou
unies partiellement ou totalement et un ou deux canaux. La morphologie peut
varier. C’est pourquoi les radiographies préopératoires sont-elles très
importantes.
La création de la cavité d’accès aux molaires supérieures.
La cavité d’accès aux molaires supérieures est une exception à la règle, à savoir
elle ne se réalise pas comme à toutes les autres dents latérales au milieu de la
face occlusale, en gardant l’intégrité de la crête oblique d’email.

26
 Elle a un contour triangulaire, avec la base vestibulaire et la cime
palatinal (fig. 1.37). M1 peut être aussi trapézoïdale.
Corrélations cliniques:
L’accès aux molaires deux et trois est très difficile a cause de l’angle
d’abord des canaux. L’orifice d’ouverture du canal principal MV se trouve dans
le point de projection de la cuspide MV sur le plancher de la chambre pulpaire,
parfois il est nécessaire qu’on sacrifie ce cuspide pour créer l’accès vers le
canal.
Les orifices d’ouverture des canaux MV et DV sont parfois très proches
(1 mm) en indiquant une grande divergence des racines.
La forme de la cavité d’accès doit être pareille à un inlay. Les parois ne
doivent pas être fragiles, pour qu’il ne se produise pas leur fissuration pendant
le traitement en forçant l’obturation provisoire de la chambre pulpaire pendant
la mastication.
Chez les personnes âgées, les canaux sont beaucoup plus minces et il est
plus difficile de les trouver. La dentine secondaire se dépose surtout au niveau
du plafond et beaucoup moins sur le plancher et les parois. Ainsi, la chambre
devient plus petite entre le plafond et le plancher. Cela peut créer des problèmes
pendant la trépanation surtout si l’on utilise de grandes vitesses, en produisant
la perforation du plancher, allant même jusqu’au ligament parodontal. On
recommande l’utilisation des vitesses conventionnelles; il faut aussi qu’on
utilise la turbine seulement pour écarter les couches superficielles et les
obturations. La radiographie peut être utile, par la détermination de la longueur
à l’aide d’une fraise de la distance jusqu’au plancher de la chambre pulpaire.
L’accès difficile, les courbures accentuées, en directions différentes,
non-décelables radiographiquement, le petit diamètre des canaux radiculaires, la
présence des canaux latéraux et des anastomoses rendent le traitement bien
difficile.
Les incisives mandibulaires centrales (IC) et latérales (IL)

27
IC et IL mandibulaires ont une longueur moyenne de 21 mm, IL (21 mm) étant
un peu plus longues que IC (20,5 mm). Le plus souvent elles ont une racine et
un canal, mais les recherches récentes ont démontré que 40% de ces dents
présentent deux canaux (sourtout IL), mais de ceux-ci seulement 1% présentent
des foramens séparés (fig. 1.38., fig. 1.39).

Fig. 1.38. Incisives centrales Fig. 1.39. Incisives Fig. 1.40. Canine
mandibulaires IC latérales mandibulaires IL mandibulaire

Fig. 1.46. Prémolaire prime Fig. 1.47. Prémolaire second mandibulaire

mandibulaire PM1 PM2

Fig. 1.53.a. Molaire M1 mandibulaire Fig. 1.53. b. Molaire M2 mandibulaire

28
 La chambre pulpaire est allongée vers la surface d’incision. Dans le
cas des dents vieilles, la chambre pulpaire est bien retraite, en se situant sous le
niveau cervival. Le canal est droit ou légèrement courbé vers D ou très rarement
vers V.
La cavité d’accès se prépare sur la face orale, a la forme ovale, au-
dessus du cingulum jusque près du bord incisif. Parfois il faut intéresser le bord
incisif ou la face vestibulaire.

Corrélations cliniques:
La lecture attentive de la radiographie préoperatoire peut montrer une
modification dans la radio-opacité du canal radiculaire en suggérant la division
en deux canaux (V et L) séparés. L’esquisse correcte de la cavité d’accès
facilitera la recherche du deuxième canal.
La canine mandibulaire (C)
A une longueur moyenne de 22,5 mm et une racine (très rarement
deux) à un canal et un foramen. Rarement il présente deux canaux (14%) à un
ou deux foramens apicaux (6%) (fig. 1.40-1.45).

1.41 1.42 1.43 1.44 1.45

Fig. 1.41. Canine mandibulaire (face proximale)

Fig. 1.42. Canine mandibulaire (section longitudinale VO)
Fig. 1.43 La cavité d’accès se réalise comme aux canines maxillaires
Fig. 1.44. Cavité d’accès (canine mandibulaire)
Fig. 1.45. Canine mandibulaire (deux canaux)
29
Les prémolaires mandibulaires (PM1 et PM2)
PM1 et PM2 mandibulaires ont une longueur moyenne de 22 mm, PM1 étant un
peu plus long. Ils présentent chacun une racine (fig. 1.46-1.49). Chez PM1
(Vertucci) a montré la possibilité de division du canal en deux canaux, chacun
avec son foramen en 25% des cas. Cette situation peut créer des difficultés dans
l’instrumentation. Le canal peut s’ouvrir apicalement et sous la forme d’un
delta, ce qui rend encore plus difficile l’instrumentation de la zone apicale et
son obturation. La cavité d’accès se réalise tout comme aux PM supérieurs, au
niveau de la face occlusale, entre les cuspides.

Fig. 1.48. Prémolaire mandibulaire Fig. 1.49. Prémolaire mandibulaire

(face proximale) (section longitudinale VO)

La première molaire M1 mandibulaire

C’est la dent le plus souvent restaurée de la cavité orale.
Il a une longueur moyenne de 21 mm. Présente deux racines (M et D),
trois canaux (deux M et un D) (fig. 1.50, fig. 1.53. a). Un tiers de ces molaires
ont quatre canaux (Skidmore et Bjorndal). Les canaux mésiaux peuvent se
terminer par deux foramens ou avec un seul foramen (40%-45%). Très rarement
il y a trois racines (fig. 1.51, 1.52.), plus fréquemment deux D et une M, plus
rarement une D et deux M.
Le plancher de la chambre pulpaire est convexe vers l’occlusal et il est
situé apicalement par rapport au collet.
30
 1.51 1.52 1.59

1.50 1.54 1.58

1.55 1.56 1.57

Fig. 1.50. Le molaire mandibulaire M1

Fig. 1.51. Molaire M1 mandibulaire droit à trois racines
Fig. 1.52. Section longitudinale VO par la racine M d’une M1 mandibulaire
Fig. 1.54. M2 mandibulaire
Fig. 1.55. La face D d’une M3 mandibulaire
Fig. 1.56. La face M d’une M3 mandibulaire
Fig. 1.57. L’aspect des apex des racines d’une M3 mandibulaire
Fig. 1.58.Radiographie d´une M3 mandibulaire
Fig. 1.59. Cavité d’accès aux molaires mandibulaires

31
 Les canaux M sont plus fins que le canal D est plus difficilement de
négocier. Le canal MV est le plus difficile, étant sinueux, mince ; il part en
direction M et dans le tiers moyen il change de direction vers D. Le canal ML
est un peu plus large, plus droit et il peu être courbé vers M dans la position
apicale. Les deux canaux présentent fréquemment des anastomoses, peuvent
être interconnectés par des canaux latéraux et ils peuvent présenter des
communications par des canaux latéraux avec la zone de furcation. Le canal D
est large, et s’il y a aussi le deuxième canal, alors, celui-ci est courbé vers V.

Corrélations cliniques:
Avec l’âge, la chambre pulpaire est retirée , le plafond de la chambre pulpaire
peut arriver sous la ligne cervicale, la profondeur de la chambre pulpaire se
réduit beaucoup et les canaux se rétrécissent. Vu que la séparation des racines
se fait près du collet de la dent il faut faire attention qu’à l’ouverture de la
chambre pulpaire le plancher de la chambre ne soit pas lésé pour éviter les
perforations.
La présence des canaux latéraux dans la zone de furcation, parfois à un
diamètre assez grand impose de l’attention pour ne pas infecter l’espace inter-
radiculaire pendant l’instrumentation avec les K-limes et H-limes.
La deuxième molaire (M2) mandibulaire
M2 mandibulaire est semblable à M1 mandibulaire. Elle a une longueur
moyenne de 20 mm, deux racines et trois canaux.
Les canaux M tendent à fusionner vers l’apical (1/3 apicale) et avoir un seul
foramen (fig. 1.53 b).
On rencontre plus rarement deux canaux distaux. Occasionnellement,
on peut rencontrer de canal en forme de la lettre C (fig. 1.54).
La troisième molaire (M3) mandibulaire
Présente des anomalies morphologiques. Généralement elle a plus de canaux
que les cuspides (fig. 1.55-1.57). Les canaux sont plus larges que chez les
autres molaires, peut être parce qu’ils se développent plus tard. Les racines sont

32
courtes et faiblement développées. Parfois elles sont très courbes vers D (fig.
1.58).

Corrélations cliniques:
L’accès est difficile. Parfois, l’inclinaison vers M facilite l’accès. Les
orifices des canaux radiculaires ne se localisent pas difficilement mais le degré
de courbure de la moitie apicale du système canalaire est plusieurs fois très
difficile. En outre, l’apex est très souvent peu développé et il est situé près du
canal dent alvéolaire.
La création de la cavité d’accès chez les molaires mandibulaires
On la réalise sur le milieu de la face occlusale. Chez M1 il est bien
qu’elle ait une forme quadrilatère, dans l’éventualité qu’elle présente deux
canaux D. La cavité doit être légèrement divergente vers l’occlusal pour
pouvoir visualiser les orifices d’ouverture des canaux radiculaires (fig. 1.59). Il
faut préciser que les descriptions se rapportent aux situations le plus souvent
rencontrées et qu’il y a des dents dont la morphologie est non-habituelle, voire
bizarre. C’est ce qu’on découvre plusieurs fois lorsqu’il y a un échec d’un
traitement suivi de l’extraction de la dent.

TABLEAU 1. Longueurs moyennes et configurations radiculaires

Dent Longueur Nombre Nombre des
moyenne des canaux
racines
Dents antérieures maxillaires
Incisive central 22,5 mm 1 1
Incisive latéral 22 mm 1 1
Canines 26 mm 1 1
Prémolaires maxillaires
Première prémolaire 20,6 mm 2-3 1 (6%)
2 (95%)
3 (1%)

33
 Dent Longueur Nombre Nombre des
moyenne des canaux
racines
Deuxième prémolaire 21,5 mm 1-3 1 (75%)
2 (24%)
3 (1%)
Molaires maxillaires
Première molaire 20,8 mm 3 4 (93%)
3 (7%)
Deuxième molaire 20 mm 3 4 (37%)
3 (63%)
Molaire de sagesse 17 mm 1-3
Dents antérieures mandibulaires
Incisive centrale 20,7 mm 1 1 (58%)
> 2 (42%)
Incisive latérale 20,7 mm 1-2 1 (58%)
2 (42%)
Canine 25,6 mm 1 1 (94%)
2 (6%)
Prémolaires mandibulaires
Première prémolaire 21,6 mm 1 1 (73%)
2 (27%)
Deuxième prémolaire 22,3 mm 1 1 (85%)
2 (15%)
Molaires mandibulaires
Première molaire 21 mm 2-3 3 (67%)
4 (33%)
Deuxième molaire 19,8 mm 2 2 (13%)
3 (79%)
4 (8%)
Molaire de sagesse 18,5 mm 1-2
P Carrotte, BDJ 197, 2004, Endodontics- Average root canal configurations

34
35
2. INSTRUMENTAIRE ENDODONTIQUE
Dans ce chapitre on décrit les instruments de base pour le traitement
endodontique. Je considère que si ces méthodes sont bien assimilées elles
peuvent constituer la base à laquelle on peut ajouter ensuite, en même temps
que l’accumulation de l’expérience, bien des nouveautés techniques qui
apparaissent dans ce domaine; celles-ci sont très tentantes, en promettant la
simplification de la technique, la diminution du temps de travail et
l’augmentation du taux du succès. Malheureusement, toutes ces promesses ne
s’accomplissent pas en réalité.
Il y a une grande diversité d’instruments et de matériaux utilisés en
endodontie, et ce qui suit est seulement une sélection à partir de l’instrumentaire
classique et en arrivant à ceux qui ont un design nouveau.
Pour retenir plus facilement ces instruments on a préféré les décrire
selon l’ordre de leur utilisation, c’est-à-dire en suivant les étapes d’un
traitement de canal:
- la trousse de consultation;
- instrumentaire pour la création de la cavité d’accès;
- la digue;
- instrumentaire pour la préparation radiculaire;
- instruments à main classiques;
- instruments à main à design nouveau;
- instruments électriques (mécaniques, soniques, ultrasoniques, laser)
- dispositifs de mesure de la longueur des canaux radiculaires
(électroniques);
- supports pour garder les instruments;
- dispositifs et solutions pour l’irrigation des canaux radiculaires;
- équipement pour augmenter la visibilité : loupes, la fibre optique,
microscope opératoire;
- instruments pour écarter les limes fracturées et pivots.

36
La trousse de consultation
Trousse classique qui contient des instruments connus dans la stomatologie
restauratrice et d’autres qui ont été spécialement adaptés pour l’endodontie.

Fig. 2.1. La trousse de consultation

Le plateau de base contient:

- le miroir dentaire plan: c’est le meilleur pour la visibilité en profondeur
de la chambre pulpaire;
- une paire de précelles à système de blocage; on la préfère pour pouvoir
saisir les pointes de papier, les cônes de gutta-percha, boulettes d'ouate
ainsi que les instruments de canal;
- sonde endodontique de Rhein ou sonde endodontique DG16 double,
extra-longue (approximativement 15 mm) destinée à repérer la position
des orifices d’ouverture des canaux radiculaires et des perforations du
plafond de la chambre pulpaire;
- sonde Briault et sonde parodontale utiles dans l’examen clinique initial
pour l’évaluation des lésions carieuses et de l’état parodontal;
- excavateur long, est utilisé pour écarter le contenu de la chambre
pulpaire et des éventuels pulpolites;

37
 - réglette millimétrée nécessaire pour établir la longueur du canal
radiculaire;
- seringue d’irrigation importante pour introduire intracanalaire les
substances d’irrigation; la seringue Luer Lock (système d’enfilement de
lime) est la plus convenable; ce système prévient la dislocation de le
lime pendant l’irrigation, et la pointe est coupée pour prévenir de forcer
accidentellement la solution d’irriguer dans les tissus péri-apicales;
- spatule, fouloir, utiles dans l’application des obturations provisoires.

A part ces instruments il faut assurer des rouleaux en ouate, ou coton,

des points de papier pour sécher les canaux. Leur stérilisation peut se faire en
les introduisant directement dans le paquet à instrumentaire.
Il est bien qu’il y ait aussi un anneau endodontique, c’est-à-dire celui qui
se fixe sur un doigt de l’opérateur et dont est attachée par une petite chaine le
lime de canal; on évite ainsi sa chute dans la cavité orale et donc on diminue le
danger de son glissage dans la gorge du patient.
Il serait idéal qu’une trousse pour traitement endodontique contienne
tout ce qu’on a mentionné, mais peu de praticiens ont un autoclave de
dimensions suffisamment grandes pour pouvoir stériliser plusieurs trousses
complètes d’endodontie. Il faut s’adapter aux conditions de chaque cabinet,
mais en même temps de faire de son mieux pour éviter la contamination de
l’instrumentaire.

Instrumentaire pour la création de la cavité d’accès

Fraises montées par friction pour:
- le contour initial de la cavité: fraises de type fissure 557 (ISO 010), 701
(ISO 012);
- pour la trépanation de la chambre pulpaire et l’écartement du plafond de
la chambre pulpaire: fraises sphériques normales et extra-longues nr.2

38
 (ISO 010), nr.4 (ISO 014) et nr.6 (ISO 018). Les fraises longues et les
fraises au petit nombre sont utilisées pour trouver les canaux calcifies;
- pour le finissage de la cavité d’accès: fraises à pointe inactive
diamantées (cône inverse, cylindriques) 332 (ISO 018) et en carbure de
tungstène, Endo Z (Maillefer). Elles préviennent la perforation du
plancher de la chambre pulpaire lorsque les repères pour la profondeur
de la chambre pulpaire se sont perdus (on parler plus au chapitre Cavité
d’accès).

a b c

Fig. 2.2. Set de fraises pour la création de la cavité d’accès(a,b)

Fig. 2.3. Pièces pour la fixation des fraises(c)

On doit retenir le fait que le terme «friction» ne se rapporte pas au

montage exclusif à la turbine des fraises, mais aussi aux pièces qui développent
des rotations plus petites que celle-ci, mais plus grandes que les pièces
conventionnelles. Ces instruments à main ont les signes de multiplication
marqués par des cercles rouges (multiplication) ou par des cercles verts
(réduction de vitesse). On doit faire cette précision puisqu’à l’ouverture de la
chambre pulpaire on recommande de moindres vitesses que celle de la turbine.
Les fraises ayant des vitesses conventionnelles ont le désavantage d’une
moindre vitesse de travail et inconfort crée au patient grâce aux trépidations
produites.

39
La digue
La digue est utilisée pour:
- la protection du patient de l’aspiration ou l’ingestion d’instruments,
médicaments ou restes organiques. Il y a des systèmes variés d’isolation,
mais aucun ne peut remplacer la digue puisqu’il ne réalise pas une
isolation parfaite;
- assure un champ opératoire propre, sec, en évitant la contamination
salivaire;
- arrête que la langue et les joues soient un obstacle dans le champ
opératoire, en améliorant la visibilité;
- -élimine le rinçage, ce qui augmente l’efficience du traitement.

La digue est carrée, a une côté de 150 mm et des grosseurs différentes. Les
matériaux plus gros ont l’avantage de pouvoir être placés au collet de la dent
sans qu’on utilise encore les ligatures en soie ; ils se cassent plus difficilement
et protègent mieux les tissus mous voisins.

Instruments pour fixer la digue.

 Pince à perforer. Il y en a plusieurs types et la plupart réalisent cinq ou
six orifices aux diamètres compris entre 0,5 et 2.5 mm. La perforation
complète est importante parce que là ou le matériel n’est pas totalement
dégagé la digue se cassera. La taille de l’orifice est importante : une
application légère grâce à un grand orifice est compensée par une
isolation imparfaite au collet de la dent.
 La pince porte-clamp. Il y en a plusieurs types. Elle est utilisée pour le
placement, la fixation et l’écartement des clamps.
 Lubrifiants, fils et bande, si l’on a besoin d’isoler plus d’une dent;
parfois il est difficile de placer la digue autours des dents. Si le point de
contact est serré, l’utilisation d’un lubrifiant est très utile. Par exemple,
un lubrifiant hydrosoluble, sans goût.

40
 Le secret du passage de la digue par les points serrés de contact est son
introduction comme un couteau, dans une seule couche. La digue est placée en
position verticale au-dessus du point de contact. Elle est ensuite forcée en
dépassant le point de contact, mais en la maintenant en une seule couche, sans
qu’elle fasse des rides. Parfois la méthode est insuffisante et on doit utiliser le
fil en soie ou une bande pour y réussir.

Fig. 2.4. La digue

 Le cadre à digue. La digue doit être fixée en dehors de la bouche du

patient, de sorte que la visibilité de l’operateur ne soit pas empêchée et

41
 que ce soit aussi confortable pour le patient. Les cadres sont de diverses
tailles et dimensions, ils sont confectionnées surtout en plastique et ils
ont donc encore un avantage : ils sont radio transparents, donc il n’est
pas nécessaire de l’écarter au cours de la radiographie.Les clamps de la
digue. Ceux-ci ont deux rôles: ancrer la digue sur la dent et écarte
mécaniquement la gencive. En endodontie ce n’est pas seulement la
fixation qui intéresse. Les clamps les plus modernes sont confectionnées
en acier simple; elles peuvent être corrodées par d’hypochlorite de
sodium. Les clamps sont des dispositifs munis de petits bras avec des
terminaisons ayant la forme du collet des différentes dents. Elles
peuvent être plus rapprochées ou plus éloignées. Un set de base de
clamps est le suivant : type Ivory 00, 0, 1, 2A, 9, W8A, 14 et 14A sont
pour les molaires, 2A et 1 sont pour les prémolaires et 9 pour les
incisives. On connaît encore le système Ash.

La méthode d’application.
Dans les traitements de canal il faut isoler seulement la dent respective,
ce qui fait que l’application de la digue soit extrêmement simple. Dans la
première étape, la digue est fixée au clamp et au cadre avant le placement sur la
dent. Dans la seconde, le clamp est placé sur la dent avant l’application de la
digue sur le clamp puisqu’il arrive que la gencive soit attachée au clamp et il est
conseille qu’on fasse une anesthésie de contact.

Instruments pour la préparation du canal radiculaire

Instruments manuels classiques

Les instruments à main sont groupés conformément aux normes établies
par l’Organisation Internationale pour Standardisation (ISO) avec l’Institut
National Américain de Standardisation (ANSI). Ces organisations ont établi la
terminologie, les dimensions, les propriétés physiques et le contrôle de qualité
pour les instruments et les matériaux endodontiques.
42
Dimension//d1 (mm)

Fig. 2.6 a
K-file, broche, K-flex, K Triple flex

b
06 (0.06)
08 (0.08)
10 (0.10)
15 (0.15) 45 (0.45) 90 (0.90)
20 (0.20) 50 (0.50) 100 (1.00)
25 (0.25) 55 (0.55) 110 (1.10)
30 (0.30) 60 (0.60) 120 (1.20)
35 (0.35) 70 (0.70) 130 (1.30)
40 (0.40) 80 (0.80) 140 (1.40)

Fig. .2.5 La liaison entre la taille et la Fig. 2.6.c Lime tire-nerf, Lime K, broche,
couleur des limes K (Kerr) et H lime H
(Hedström).

43
Les plus communes standardisations sont selon:
1. Le diamètre et la conicité de chaque instrument et cône de gutta-percha
(d’obturation).
2. L’augmentation progressive comme taille d’un instrument à un autre.
3. Un système de numérotation basé sur le diamètre de l’instrument.

Ainsi, la classification des instruments endodontiques se fait selon la

taille, la couleur de code et les propriétés physiques.
- d1 (0.08-1.4mm) représente la projection de la pointe de la partie active
et représente sa taille nominale;
- 1= 16 mm représente la partie active de l’instrument;
- L= 21-31 mm représente la longueur des instruments, la longueur de 25
mm étant la plus commune;
- la conicité 2% est constante et elle est de 0,02 mm à chaque 1 mm de
partie active.

Les tire-nerfs

Sont confectionnées à partir fil en acier mou par le compactage des épines et
leur détachement dans des endroits excentriques, pour ne pas saper la résistance
de la tige. Les épines sont dirigées vers la manche.
On les utilise pour l’écartement du tissu pulpaire et des mèches du canal
radiculaire. Elles sont contre-indiquées dans un tissu dur, parce que les épines
se rapprochent de la tige lorsqu’on pousse dans le canal et elles peuvent foncer
dans les parois du canal au moment de la rétraction de lime. Ainsi on a le risque
que la lime se casse sur le canal, son écartement ultérieur étant presque
impossible. (fig. 2.6.c).

Broche

Instrument torsadé de section triangulaire ou carrée présentant un pas de spires

lâche, donc un petit nombre de spires, avec un angle d'hélice de 20° en
44
moyenne.(fig. 2.6) Le mouvement de base recommandé pour être imprimé à
l’instrument est la rotation d'un quart de tour dans le sens horaire, puis retrait,
et uniquement dans la partie rectiligne du canal.
Ces limes ne sont pas très recommandées puisqu’à la suite de la
préparation il résulte un canal à section ronde qui ne respecte pas la
morphologie ovale du canal. C'est un instrument de faible encombrement, plus
adapté à l'élimination des déchets organiques et minéraux, ou lors de reprise de
traitement.

Les types des limes Kerr

Il y a beaucoup de types des limes, la plupart étant confectionnées en acier
inoxydable.
Fig. 2.6 a. K-file, broche, K-flex, K Triple flex
Fig. 2.6.b. Les limes K (Kerr), limes H (Hedström), broches
Les limes sont utilisées par raclage et c’est pourquoi leur rotation dans le
canal doit être minime voire absente, à l’exception des limes à flexibilité élevée.
Lime Kerr (K-file) est confectionnée en acier inoxydable, à section
carrée ou triangulaire. K-file est caractérisée de spires au moindre pas que les
limes (les spires sont plus rapprochées) en ayant 0,9-1,9 sur 1 mm de longueur.
Les limes K-file à section triangulaire sont plus tranchantes et grâce à la
flexibilité plus grande elles peuvent être utilisées dans des canaux courbes (fig.
2.6.a,b,c). C'est l'instrument de choix du cathétérisme.
Les limes dans la dénomination desquelles apparaît le préfixe flexo- sont
des limes en acier avec flexibilité élevée et elles sont indiquées pour la
perméabilisassions et la préparation des canaux aux courbures accentuées dans
la technique des forces balancées (équilibrées).
Lime K-flex. La forme sur section est rhombique. L’instrument présente
une succession d’arêtes (<60º) et non-tranchantes (angles obtus). Elles sont très
efficientes puisqu’on réalise simultanément à la coupe et à l’écartement des

45
débris dentinaires. Le désavantage est qu’elles s’émoussent rapidement. (fig.
2.6.a)
Flexofiles. Est confectionné en acier inoxydable très flexible et il est
résistant au cassage. La pointe est non-aiguisée prévenant la création des seuils.
Il est semblable à K-file mais a une action tranchante plus grande grâce aux
marges plus aiguisées et offre plus d’espace pour l’élimination des débris
dentinaires.
Flex-R-file. C’est un instrument inactif à la pointe, à section triangulaire,
très flexible.

Racleur ou lime H (Hedström). Le lime-H est l’une des plus utilisées

lime de canal (fig. 2.6.b,c). Est confectionnée en acier inoxydable par usinage
mécanique. Il présente des marges tranchantes sous la forme des cônes
superposés («petit sapin»). C’est un instrument fragile, se cassant facilement
aux mouvements de torsion grâce au fait que son diamètre est plus petit entre
deux cônes successifs.
Il est actif dans le mouvement de rétraction du canal. La lime se place
dans le canal, appuyé sur la paroi du canal. Les mouvements doivent être en
direction coronaire-apicale, de petite ampleur (1-1,5 mm). Les mouvements
plus amples ne sont pas surs et peuvent mener au fonçage du lime dans la
dentine et à sa fracture.
La lime Safety Hedstroëm présente une marge de sûreté au long de la
partie active. Cette marge, marquée par l’aplatissement de la manche, se place
pendant la préparation du côté du canal qui ne doit pas être alésé (d’habitude la
courbure interne de la racine) en évitant ainsi la perforation de la paroi latérale-
stripping).
S-file. C’est plus rigide que le lime H. Sur section a une forme de «S».
La tige présente un escalier gradé en millimètres pour avoir du contrôle sur la
longueur de travail. Il a un design hybride et il est indiqué aussi bien dans la
perméabilisation des canaux, que pour raclage (grattement).

46
 Technologies et instruments à design nouveau
La lime en nichel-titanium (Ni-Ti file). Elles ont une très grande
flexibilité, une résistance et torsion plus grande que celles en acier inoxydables
(fig. 2.7.). La pointe est non-aiguisée. Ne peuvent pas être pré courbées. La
flexibilité très grande les indique pour la préparation des canaux courbes; ont de
la mémoire de forme en revenant à la forme initiale après qu’elles ne soient plus
en tension.

Profile, Séries 29
L’augmentation du diamètre des limes dans la série ISO se fait à millimètre de
longueur. On a ainsi observé que d1 (le diamètre à la pointe) des limes
s’agrandit d’une manière inégale :
- à 0,02 mm (pour les tailles 06-10) ;
- 0,5 mm (pour les tailles 10-60) ;
- 0,1 mm (pour les tailles 60-140)
La conicité n’est pas uniforme, la différence de pourcentage est de
50% entre d1 des limes de taille 10-15, tandis que chez les limes 55-60 la
différence est de 9% seulement. Le nombre des limes minces paraît ainsi
insuffisant (seulement les limes tailles 10-25). L’augmentation brusque du
diamètre d1 est une raison souvent invoquée alors que se produisent des seuils
accidentellement pendant la préparation des canaux.
Profile-Series 29 (Tulsa Dental) confectionnés en acier inoxydable
s’adressent à ce problème en offrant de nouvelles tailles d’instruments qui ont
une augmentation constante de 29% du d1. Ainsi il y a plus d’instruments pour
les petites tailles que dans le système ISO et moins aux grands nombres. Dans
Profile-Series 29 il y a 13 instruments qui remplacent 20 instruments dans la
série ISO. La taille 1 dans PS 29 correspond à 10 dans ISO et les premiers 5
instruments de la série 29 sont tous plus étroits à la pointe (d1) que leurs
correspondants dans la série ISO.

47
 Golden-Medius. c’est de type flexo-file. C’est un set de six instruments
qui correspondent comme taille à la moitié du d1 entre deux instruments
successifs ISO. Apparaissent ainsi les tailles 12, 17, 22, 27, 32, 37 (12 entre 10
et 15, 17 entre 15 et 20…).
MAC files et Double Mac Files. L’instrument (pile) MAC est
confectionné en Ni-Ti. Il a une surface de travail qui ressemble à une spirale
hélicoïdale aux angles différents et aux lames tranchantes à pas inégaux. Celle-
ci permet à l’instrument de rester relativement léger dans le canal. Double Mac
présente une augmentation de l’effilassions de 0,03 à 0,55 mm longueur.

Canal Master U (CMU). Est confectionné en acier inoxydable ou alliage

Ni-Ti. L’instrument est utilisé pour la préparation du tiers apical du canal
radiculaire et présente une pointe fine, non-tranchante et une partie active à la
longueur de 1 mm qui continue avec une tige plus mince que la lame
tranchante. Il est destiné à l’écartement de la dentine polie et pour réduire sa
poussée vers l’apical. Il réalise une bonne préparation sans seuils.

Flexogate. Il est pareil à CMU, mais c’est un perfectionnement de

Gates-Glidden. A la différence de celui-ci, qui s’utilise pour les deux tiers
coronaires, Flexogate est utilisé pour élargir la région apicale du canal. Il a une
pointe guide et une zone active qui aide à l’évacuation des boues dentinaires
(«smear-layer»), en gardant la configuration du canal pendant l’instrumentation.
Il peut se casser plus facilement que CMU, en ayant un point plus faible
à 16 mm de la pointe, ce qui assure son écartement au cas de fracture. Ils sont
beaucoup plus flexibles que les autres limes, ce qui leur permet (CMU et
Flexogate) aussi l’accès dans les canaux courbes.

48
 Instruments pour la préparation du canal agis mécaniquement et non-
conventionnels (soniques, ultrasoniques, laser)

Rotatifs
Ces dispositifs sont agis électriquement et ils développent un mouvement rotatif
qui s’imprime aux limes de canal en vue d’écarter la dentine des parois du canal
radiculaire. Ils sont connus depuis 1964, leur principale fonction est l’action de
réciprocité en 90 degrés et/ou des mouvements verticaux, en fonction du design
et du fabriquant. Puisque l’acier inoxydables n’a pas la flexibilité nécessaire
pour modifier la configuration du canal radiculaire, ces pièces n’ont pas été
vraiment acceptées dans la pratique endodontique.

On énumère quelques-unes de ces pièces:

Giromatic.
La première introduit dans la pratique dentaire, mais très rarement utilisée à
présent. Elle utilise des limes Rispi, semblable aux limes extractrices de nerf et
Heli-files, à trois arêtes tranchantes («three-sides» files). Le mouvement de
rotation continue est transformé dans un mouvement rotatif aller-retour quart de
toure. La réduction de vitesse et de 4/1 M4 Safety Handpiece. C’est une pièce
contre angle qui développe une rotation de tout au plus 3000 rpm et produit un
mouvement d’enfilement avec réciprocité qui permet l’avancement de la lime
au long de la ligne de minime résistance plus que l’émoussement des parois. On
observe quand même que ce système, quoique efficient pour les canaux courbes
et minces, mène au «redirectionnement» du canal, c’est-à-dire un raclage inégal
des parois et même un élargissement du foramen apical.

Canal Master System.

Est utilisé pour l’élargissement dans la portion coronaire du canal jusqu'à sa
courbure. Il présente une portion tranchante de 2 mm à la pointe et 2 mm non-

49
tranchants. Les instruments sont standardisés ISO aux tailles comprises entre 50
et 100.

Les systèmes rotatifs avec limes Ni-Ti

Ils assurent le nettoyage contrôlé de la dentine grâce à la flexibilité totale et au
design qui fait qu’ils restent centrés dans le canal. Il y a beaucoup de systèmes
Ni-Ti mais on ne peut pas les décrire en totalité.
On énumère ci-dessous quelques-uns de plus connus:
- Profile (Dentsply Maillefer, Switzerland),
- GT Rotary (Dentsply Maillefer, Switzerland),
- K3 (Kerr, UK),
- ProTaper (Dentsply, Maillefer, Switzerland),
- Quantec (Analytic Endodontics, Orange),
- Lightspeed (Lightspeed Technology, USA),
- Hero 642 (Micro-Mega, France).

Les pièces pour ces instruments développent une vitesse de 150-350

rpm, donc elles sont avec une grande réduction de vitesse (16/1) même par
rapport aux vitesses conventionnelles et elles sont agies pneumatiquement ou
électriquement. Celles électriques sont plus silencieuses, développent moins de
vibrations, maintiennent la vitesse sélectant. Elles sont prévues avec une
fonction dite «torque» qui détermine qu’on arrête le mouvement de l’instrument
s’il y a une résistance plus grande qui pourrait mener à la fracturation de
l’instrument. Cette fonction est stable en fonction de l’élasticité de l’instrument
et habituellement la pièce est prévue avec un système qui peut sélecter à lui-seul
cette fonction. Il y a aussi des appareils très sophistiqués qui ont de la mémoire
pour divers protocoles d’instrumentation et ils modifient automatiquement leur
fonction «torque» suivant le type la taille voire la firme productrice de lime
utilisée.

50
Fig. 2.7. Instruments Ni-Ti : GT manuels(Great taper) et agis mécaniquement
Fig. 2.8. Conicités de 2%, 4% et 6% des limes; on observe que d1 est le même,
de 0,2 mm (lime 20, 2% dans la série ISO)

Fig. 2.9. Les systèmes rotatifs avec limes Ni-Ti

Fig. Root ZX II (Morita) TriAuto mini (Morita)

EndoTouchTC2 (Sybron)

Endo Master XSmart (Dentsply)

51
 Il y a aussi la fonction «reverse» c’est- à- dire l’inversion du sens de
rotation de lime si celle-ci rencontre une résistance plus grande que celle qui est
recommandée; en d’autres termes si la fonction «torque» sélectée est dépassée,
en évitant ainsi quelques accidents (à des forces trop grandes exercées vers
l’apical peuvent apparaître des fractures de l’instrument).
Le concept qui se trouve à la base de fonctionnement de ces systèmes
Ni-Ti est celui de la conicité, c’est-à-dire de maximiser l’efficience de couture
par la minimisation de la surface de contact entre l’instrument et les parois du
canal radiculaire. Les caractéristiques générales de ces instruments peuvent être
groupées approximativement en trois catégories:
- instruments qui peuvent avoir une standardisation ISO classique d1,
mais avec une conicité différente, d’habitude de 4% ou 6% (fig. 2.8);
- instruments à d1 constant, mais avec une séquence croissante des limes
en ce qui concerne la conicité en arrivant jusqu'à 12% ; le diamètre de
ces instruments est limité habituellement à 1 mm pour avoir accès aux
canaux étroits et ils ont une portion fonctionnelle courte aux limes à
grandes conicités;
- combinaisons des deux systèmes antérieurement exposés.

Instrumentation ultrasonique
Vers la fin des années `70 les inserts US ont commencé d’être
employés en endodontie étant crées et développées, initialement comme
instruments utiles de la chirurgie endodontique. Elles fonctionnent à une
fréquence de 25-40 kHz, à un mouvement caractéristique oscillatoire. L’action
ultrasonique produit l’effet „microstreaming”- micro émissions acoustiques de
l’irrigant, un mouvement circulaire intense du fluide conduit directement au
sommet de l’instrument, très efficiente dans le dé bridage du canal, effet plus
réduit quand l’aiguille est contraint par les murs du canal (fig. 2.10)
Les sources standard sont les oscillations magnétostrictives (l’énergie
électromagnétique est transformée en énergie mécanique) et les oscillations
piézoélectriques (déformations cristallines transformées en énergie mécanique).
52
 Fig. 2.10. Cavitron, insert ultrasonores

Les initiateurs de cette génération d’US endodontiques ont été

Cunningham et Martin. Le premier appareil „Cavi-Endo” (Dentsply,
Weybridge, UK), un Cavitron modifié, conduisait à la cristallisation NaOCl
dans les orifices de l’insert. De plus, il ne réussissait pas une préparation plus
rapide ou mieux et pour ça il a reçu l’appellation de „bat suisse d’agitation”
("electric swizzle stick"), étant plus utilisé pour l’efficacité des solutions
d’irrigation.
Dr. Gary B. Carr celui qui pendant l’année 1987, à la suite de plusieurs
recherches, a modifié ces dispositifs les faisant très efficientes tant dans les
traitements que dans les retraitements endodontiques. Elles font partie
aujourd’hui de l’instrumentaire usuel, obligatoire du spécialiste en endodontie
ayant des avantages envers de fraises comme serait, par exemple, la pénétration
beaucoup à l’intérieur du canal avec une très bonne visibilité quand on s’emploi
des dispositifs de magnification. Ils ont aussi des désavantages, comme serait
l’interdiction aux personnes porteuses de pacemaker.

Principalement, il existe 6 applications d’US* en endodontie:

1. Finissage de la cavité d’accès: il se fonde sur l’effet de „sablage” des
inserts US diamanté avec sommet rond ou effilé. Il s’évite la
déformation du plancher de la chambre pulpaire il s’obtient des murs lis
qui permettent l’accès des instruments lin, sans obstacles vers les
canaux radiculaires.

53
 2. La localisation des orifices d’ouverture du canal radiculaire obstrué par
des calcifications, dentine. Employant aussi des dispositifs de
magnification on peut se dépister et MV2 la ~95% d’entre les molaires
supérieurs.
3. L’irrigation US a comme résultat des canaux plus propres grâce à
l’action synergique physique et chimique à NaOCl. Les micros
vibrations acoustiques avec l’irrigation et les oscillations de l’instrument
sont utiles pour disloquer et éliminer les obstructions et les débris du
canal. US ne peuvent pas écarter smear layer, mais peuvent aider à son
écartement quand il est utilisé en combinaison avec des irrigants comme
EDTA (fig. 2.11)
4. Ecartement pivots. Sont utilisés dans des inserts minces qui peuvent
s’appliquer soit autour du pivot pour fragiliser le ciment s’il est exposé
ou direct sur pivot, mais avec irrigation pour éviter la sur chauffage et,
implicitement, l’affectation PDL.
5. L’application MTA (minérale trioxyde aggrégate) à petite puissance
produit la „vibration” MTA en position et élimine les lacunes, sachant
que MTA ne peut pas se fouler (condenser) comme l’amalgame. Il
s’indique encore dans les obturations rétrogrades ou la réparation des
perforations. Il se touche le «plugger» ou le «spreader» avec l’insert et
ainsi les vibrations se transmettent à l’intermè de de l’instrument
métallique vers MTA.
6. L’écartement des instruments fracturés dans le canal. US sont essentiels
dans l’écartement des instruments cassés en ⅓ moyenne ou apicale de la
racine, mais obligatoire avec l’utilisation SOM (Surgical Operating
Microscope) qui font visible le fragment. L’écartement du fragment ou
la création de l’espace auprès de lui pour pouvoir instrumenter en
totalité le canal.
* à rappeler: les inserts US ne s’adaptent pas à tous les systèmes US et,
parfois, la nomenclature dans ce domaine est très confuse. En grand, les inserts
peuvent se diviser dans les suivantes catégories:
54
Des inserts couverts par zirconium: ProUltra (Tulsa), Buc (Sybron Endo et
Obtura Spartan), CPR Typse (Obtura Spartan).
Des inserts du titane: Obtura Spartan et Tulsa, très minces et fragiles, mais
excellant autour des pivots et pour l’écartement des instruments cassés de sur
le canal.
Les inserts spécialisés recommandés par Dr Carr, très résistants et fiables.
Les inserts chirurgicaux de zirconium diamantés pour préparations
chirurgicales retro radiculaires - Kis tips - (Obtura Spartan).

MiniEndo (Sybron Endo), inserts ultrasonores Carr CT4 UT4 (fig. 2.12.a,b)

Les inserts ultrasonores Carr sont résistants à la fracture. La puissance est

mesurée à une échelle de 1 à 5. La plus grande puissance offre aussi la plus
intense activité, pendant que la plus petite puissance offre la plus grande
précision et contrôle sur insert.
CT4: adaptation de l’insert original de Carr, mais plus tranchant et plus
résistante à la fracture. Applications: l’écartement des instruments de sur le
canal, pivotes métalliques, calcifications, matériel d’obturation, ciments, etc.
Offre une bonne visibilité, accès facile dans toute situation. Il est un insert
extrêmement utilisé, à une puissance niveau 4 (fig. 2.12.b)
CT4D diamanté est l’insert Carr classique, mais diamanté. On s’utilise
alors quand on se désire d’être actif et latéral et au bout. Il a une action
tranchante au sommet plus réduite que CT4 standard, mais il permet un
élargissement des parois de la cavité le long du canal dans une direction axiale.
Puissance: 3
UT4 est le frère le plus petit de CT4 avec un bout très fin. Il est utile
pour détecter les canaux calcifiés et d’éloigner les instruments fracturés. Il a une
action plus réduite que CT4, mais ils sont plus fins et ils peuvent arriver en
profondeur dans le canal. Niveau d’activité:3 (fig. 2.12.b)

55
Fig. 2.12.a.Dispositif ultrasonique Sybron Fig. 2.11. Preparation du canal
radiculaire avec insert US

Fig. 2.12.b.MiniEndo (Sybron Endo), inserts ultrasonores Carr CT4 UT4

UT4D diamanté, actif latéral et au bout. Ils sont moins actifs que UT4,
mais permet l’élargissement des parois latérales du canal radiculaire, dans une
profondeur plus grande. Niveau d’activité: 2

Satelec P5 (Tulsa Dental)

Dispositif ultrasonique piézoélectrique d’use endodontique. Il a
l’avantage d’une grande précision de travail et peut être utilisé aux puissances
différentes (fig. 2.13). Le dispositif P5 a un système unique „feedback” de
mesure de la résistance du sommet et de réglage des mouvements du bout
56
réduisant ainsi le risque de fracture de l’instrument. Les inserts ProUltra ENDO
doivent être utilisés progressivement d’une petite puissance à une puissance
plus grande, en fonction de la situation clinique.
Les inserts ProUltra ENDO 1-5 sont abrasifs, en acier inoxydable
couverts avec nitrure de zirconium (zirconium nitrite) qui résiste à la corrosion
n’important l’irrigant utilisé, ne se détache pas de sur le métal pendant
l’utilisation et offre efficience dans des conditions de sureté, assurant des
conditions pour des procédures intra canal aire délicates et précises. ProUltra
Endo 6, 7 et 8 sont confectionnés par un alliage spécial de titan, avec une
géométrie unique sui permet la précision de travail dans les zones avec accès
limité.

Fig. 2.13.Satelec P5

NSK iPiezo engine® (TDO version) Varios 970 (fig. 2.14)

Système compact, élégant: une seule pièce pour utilisation péri
ontique, endodontique, détartrage et entretient implante (all-in one).
Les inserts sont dans une gamme très large, compatible avec les systèmes
NSK/Satelec.
Les inserts avec utilisations endodontique:
 nettoyage, irrigation intra canal aire E4/E4D
 élargissement canal E4D, E7D, E8D
 écartement obturation radiculaire et corps étrangers E4, E7, E8
 condensation latérale E5/E6
 relocalisation canal E15D

57
E4/E4D
 nettoyage, irrigation canaux E4/E4D
 écartement corps étrangers E4
 élargissement canaux E4D

E5/E6  compactage latérale

E7/E7D  écartement obturation et corps

étranger E7
 élargissement canalaire E7D

E8/E8D  écartement obturation et corps

étranger E8
 élargissement canalaire E8D

E15D  Relocalisation canaux radiculaires

Fig. 2.14. NSK iPiezo engine® (TDO version) Varios 970

58
MTS-1 and Piezo-Electric Systems (Spartan-Obtura)
MTS (fig. 2.15) est un système multi fonctionnel pour des procédures
endodontiques, périodontales et dentisterie restauratrice. Pour endodontie: les
sets d’inserts BUC, CPR (1-5) et CPR (6-8 – NiTi).
 système versatile et compréhensif avec deux pièces créées pour des
procédures générales et de spécialité, auto lavable;
 design modern avec circuits contrôlés par microprocesseur pour une très
grande précision;
 ils peuvent être contactés ou non à l’eau, en fonction de sollicitations.

Fig. 2.15. MTS-1 and Piezo-Electric Systems (Spartan-Obtura)

Start-X Tm Dentsply Maillefer basé sur un concept semple (Berutti, Cantatore

et Castellucci): «un bout - une seule indication clinique». Ils sont représentés
par une série d’inserts ultrasoniques avec surface de coupure caractérisée par
micro-lames arrondies longitudinalement séparées par des cannelures.
Caractéristiques START-X TM (fig. 2.16) :
- les lamelles croissent l’efficacité et la précision, les cannelures
favorisent le refroidissement et l’élimination des débris

59
 - offre la visibilité très bonne même si l’on travaille avec le microscope
ou non, étant confectionnées dans un angle de 110° entre la tige et la
partie active;
- connections à l‘eau refroidissent l’insert et évite la sur chauffage de la
racine à traiter surtout dans le cas de l’écartement des pivots métalliques
où s’utilise puissance grande;
- pour être efficace à la maxime leur action il est bien qu’au début son
puissance soit plus petite et sa croissance être faite si la situation la
sollicite (la puissance est sélectée en fonction de l’application clinique);
- résistance grande à la fracture, mais on s’utilise avec pression et
mouvement de grattage réduits;
- les inserts ont été projetées pour être utilisés exclusivement à un
appareil Piezoultrasonic Satelec/P5 Newtron(Satelec Acteon France) ou
EMS (Electronic Medical Systems Switzerland), Mini Piezon;
MiniEndoII (AxisSybronEndo KavoKerr Group USA)

Applications cliniques:
- •no°1 finissage des murs de la cavité d’accès;
- •no°2 localisation du canal MV2 (le deuxième canal de la racine MV à
la molaire supérieur);
- •no°3 élimination des obstructions du niveau des orifices d’ouverture
des canaux radiculaires);
- •no°4 dé cimentation des pivots métalliques;
- •no°5 la mise en évidence du plancher de la chambre pulpaire
(écartement calcifications, matériels d’obturation, etc.).

60
 StartX US Tips
Densply
Switzerland

START-X#1: Ø0.8-1.6mm,D1-D216mm : finissage des parois latérales de la cavité

d’accès.
Bout inactif: prévient la perforation accidentelle
du plancher de la chambre pulpaire.
Partie latérale: assure l’accès direct dans les
canaux radiculaires.
START-X#2: Ø1-1.54mm, D1-D2:8mm, canal MV2 de M1supérieur.
Bout actif: écarte la dentine qui oblitère d’une
façon fréquente l’orifice d’ouverture de ce canal.
Partie latérale: assure l’accès direct vers canal

START-X #3: Ø0.64-0.9mmD1-D2:8mm : désoblitération des orifices des canaux

radiculaires.
Bout actif: écarte les obstructions qui empêchent
l’accès direct aux canaux.

START-X #4: - écartement des pivots métalliques.

- forme progressive conique avec diamètre qui diminue progressivement (1.24
mm→0.8 mm). Pourtant, à 1,5 mm de la côté distal le diamètre croit de nouveau et
on se change la forme dans un convexe triangulaire avec un diamètre maxime de 1,4
mm et une longueur de 1,5 mm.
Conception particulier: qui assure l’action tant
sur le bout que sur la partie latérale du pivot.
Connections à l’eau: prévient la sur chauffage
du métal.
START-X #5 D1 D210 mm ș i Ø1,0 mm. On met en évidence l’anatomie originale
du plancher de la chambre pulpaire.
Bout actif: il facilite la découverte des orifices
d’ouverture des canaux grâce à l’écartement des
calcifications et des restes d’obturations.
Partie active mince et cylindrique améliore la
visibilité.
Fig. 2.16. START-X TM

61
Dispositifs piézoélectriques
Ces dispositifs émettent l'ultrason par l’effet piézoélectrique. Ces
dispositifs (ex. Piezon Master 400, EMS, Le Lentier, Switzerland) sont prévus
avec une pièce à main multifunctionnelle, où l’on peut adapter différentes
pointes : nettoyage, écartement contrôlé de la dentine calcifiée des canaux,
l’écartement des pivots radiculaires, préparation de la cavité rétrograde pendant
la chirurgie péri-radiculaire.
Instrumentation sonique
La pièce est prévue à être adaptée a la place de la turbine (ex. Micro-
Mega 1500) et on peut fixer des limes spécialement projetées : limes Helisonic,
Rispi-sonic, Shaper. Les limes Helisonic et Sharper sont destinées au tiers
apical du canal radiculaire, tandis que les limes Rispisonic sont recommandées
pour les deux tiers coronaires du canal et elles ont une efficience de coupure
supérieure.
Les limes vibrent d’une manière plus simple que les limes ultrasoniques.
On y associe aussi un jet de liquide vers la pointe de lime. La longueur de
travail est contrôlée à l’aide d’un stoppeur (stopper). Le traitement mécanique
est facilité en diminuant la fatigue du praticien dentaire. Il produit aussi moins
l’extrusion des débris au-delà de l’apex.

Dispositif laser
Les appareils laser à usage endodontique ont été recommandés surtout
pour la préparation mécanique des canaux radiculaires. Ils peuvent aussi être
utilisés pour la stérilisation de l’espace endodontique (laser Nd :Yag
pulsatoire). Les études in vitro ont montré que la préparation à laser est possible
et il en résulte des parois semblables à celles qui sont obtenues par les
techniques classiques. Malheureusement, l’application du laser dans la portion
apicale peut affecter les tissus périapicaux.

62
Dispositifs pour déterminer la longueur de travail
L’apex locateur est utilisé pour compléter la méthode clinique-
radiologique afin de déterminer la longueur de travail (fig. 2.21). Ce dispositif
est déjà entré dans la routine du médecin dentiste puisque c’est une méthode
facile et qu’on évite l’exécution d’un plus grand nombre de radiographies. Les
dispositifs le plus récemment apparus ne nécessitent pas qu’on sèche le canal
(fig. 2.17, fig. 2.18, fig. 2.19). Des erreurs peuvent apparaître si l’on atteint des
reconstitutions coronaires métalliques, s’il y a des voies fausses ou un apex
large présentant une grande lésion péri-apicale.

Fig. 2.17. Apex locateur Morita Fig. 2.18. Apex locateur NSK

Fig. 2.19. La signalisation de la Fig. 2.20.Détermination de la longueur

constriction apicale (la position verte) de travail avec apex locateur
Fig. 2.21. Riglette pour mesurer la
longueur du travail

Fig. 2.22. Boîte individuelle de stockage Fig. 2.23. Boîte pour le stockage des
et mensuration limes de canal
63
La technique consiste à introduire une lime dans le canal radiculaire après que
l’on ait évalué la longueur de travail sur la base d’une radiographie (fig. 2.20)
simultanément à la fixation d’une anse sur la lèvre du patient, toutes les deux
étant connectées au dispositif.
L’écran de l’apex locateur est gradé en trois couleurs (fig. 2.19 ):
- bleu (la zone avant la constriction apicale) ;
- vert (la zone de la constriction apicale, le repère qui doit être
atteint) ;
- rouge (la zone du parodonte apical, repère qu’on doit éviter
d’atteindre)
Le parcours du canal avec le lime mène à la coloration progressive
des trois zones et il est accompagné par des signaux sonore d’attentionnèrent.

Dispositifs pour stockage, mensuration

Les limes doivent être maintenus dans des boîtes autoclavables, de sorte
qu’on puisse visualiser et manipuler facilement (fig. 2.23). Il serait idéal pour
chaque patient de préparer une trousse individualisée au traitement qui doit être
effectué. On évite ainsi la contamination des instruments tout au long d’une
journée de travail (fig. 2.22).

Dispositifs pour augmenter la visibilité

La raison le plus souvent invoquée pour expliquer la difficulté d’un
traitement de canal est que l’on travaille « à l’aveugle ». L’augmentation de la
visibilité peut être réalisée par l’utilisation des loupes, des loupes à fibre
optique, qui assure aussi une meilleure illumination (fig. 2.24, fig. 2.25) et,
d’une manière plus performante, par l’intermédiaire du microscope opératoire
(fig. 2.26, fig. 2.27).

64
 Fig. 2.24. Loupes Fig. 2.26. Microscope opératoire

Fig. 2.25. Systèmes de fixation des loupes

Fig. 2.27. Microscope opératoire, pacient et le chirurgien dentist.

65
3. CAVITÉ D’ACCÉS
A la base de la thérapie endodontique reste la triade préparation biomécanique,
le contrôle bactérien et obturation complète de l’espace endodontique, le but
final de la thérapie endodontique étant de créer les conditions pour que
l’organisme de se guérir seul. (Cohen S, Hargreaves K. Pathways of the Pulp
9th ed. Mosby, St. Louis, MO, 2006)

Quelles sont les étapes principales du traitement de l’endodontie?

 L’établissement de l’accès pour la désinfection et débridassions
mécanique- chimique du système radiculaire canalaire

 L’instrumentation des canaux pour faciliter l’obturation radiculaire

tridimensionnelle.

 L’obturation radiculaire pour un scellement optimal apical, latéral,

coronaire.

 L’application d’une restauration coronaire bien adaptée.

La thérapie d’endodontie est une procédure chirurgicale et, pour cette

chose, elle nécessite la compréhension et la connaissance fondée de l’anatomie
de la chambre pulpaire ainsi et du système canalaire radiculaire, tant complexe.
La description anatomique de la chambre pulpaire et la topographie d’ouverture
des canaux radiculaires ont été rapportés jusqu’au maniement a la couronne
clinique de la dent. Tout clinicien expérimenté sait mais que le dépistage des
canaux peut être très difficile à un dent avec des restaurations vastes, avec des
caries, fracturé ou dans une position lourdement accessible.
La cause des plusieurs échecs dans le traitement d’endodontie dérive
d’une instrumentation inadéquate, et pour cette chose, à son tour, de la non
connaissance de l’anatomie radiculaire. Un progrès significatif représente dans
ce sens les recherches de Paul Krasner et Henri J. Rankow. Ils ont montré qu’ils
existent des repères anatomiques clairs pour la détermination de la position et

66
du numéro des orifices d’ouverture tant des canaux radiculaires au niveau de
planche de la chambre pulpaire, tant et dans l’absence des repères données par
un coroner intègre. Ils formulent les lois suivants, vu deux catégories des
relations rapportées aux repères anatomiques :

Les lois de Krasner et Rankow (fig. 3.1) pour la localisation des orifices
d’ouvertures des canaux radiculaires (2004):

Relation entre la chambre pulpaire et la couronne clinique de la dent.

1. loi de la centralité: la chambre pulpaire de chaque dent est au centre de
la dent au niveau de la jonction amélocémentaire et elle n’est pas
absolument corrélée à la morphologie de la face occlusale de la dent.
2. loi de la concentricité: les parois de la chambre pulpaire sont
concentriques par rapport au contour externe de la dent au niveau de
la jonction amélo-cémentaire..
3. Loi de la jonction email-cément : jonction-email ciment est le plus
conséquent, répétitif pour la localisation de la position de la chambre
pulpaire.

Relation des orifices d’ouverture des canaux radiculaires avec le plancher de

la chambre pulpaire.
1. Loi du changement de couleur : La couleur du plancher est toujours
plus sombre que celle des parois : cette différence de couleur crée une
démarcation nette entre le plancher et les parois.
2. Loi de localisation des orifices n° 1 : Les orifices sont localisés à la
jonction des parois et du plancher pulpaires. Les surplombs de dentine
secondaire ou tertiaire sont toujours de couleur claire, ils contrastent
fortement avec la couleur des parois et plus encore avec celle du
plancher et masquent souvent les orifices canalaires.

67
 Lois de la centralité et de la concentrité

Lois de la
localisation
1,2,3 et lois de
symétrie 1,2
Loi de changement de couleur

Lois de la symétrie 1 Lois de la symétrie 2

Lois de
localisation
1, 2, 3
Fig. 3.1. Les lois de Krasner et Rankow pour la localisation des orifices d’ouvertures
des canaux radiculaires (2004)

3. Loi de localisation n° 2 : Les orifices sont localisés dans les angles de

la chambre pulpaire.
4. Loi de localisation n° 3 : Les orifices sont localisés à l’extrémité des
lignes sombres qui parcourent le plancher pulpaire quand elles sont
présentes.

68
 5. Loi de symétrie n° 1 : À l’exception des molaires maxillaires, les
orifices canalaires sont équidistants d’une ligne imaginaire partageant
le plancher pulpaire en son milieu dans le sens mésio-distal.
6. Loi de symétrie n° 2 : À l’exception des molaires maxillaires, les
orifices canalaires sont situés sur une même ligne perpendiculaire à la
précédente.

La connaissance de la loi de la centralité aide à l’évitement des

perforations dans une direction latérale. Parce que la chambre pulpaire est sis
toujours centrale au niveau CEJ, l’opérateur peut utiliser CEJ comme un repère
circulaire, en dépit de toute restauration non-anatomiques ou dans le cas où la
couronne est plus inclinée.
La loi de la concentricité aide le clinicien s’entendre correctement
l’accès. La présence entre un tubercule signifie l’extension de l’accès dans celle
direction. Si la dent est étroit, M-D, alors et la chambre pulpaire sera étroite M-
D.
La détermination correcte du numéro et de la position des orifices
d’ouverture des canaux radiculaires est strictement dépendent de la visualisation
en totalité de plancher de la chambre pulpaire, sans aucun interruption du
contour (du périmètre) de celle-ci.
La loi du changement de couleur offert un guidage sure pour ce qui
signifie l’ouverture complète de la chambre pulpaire, c’est-s-dire on montre
clairement la limite, la jonction entre les parois latéraux (ouverts au couleur) et
le plancher de la chambre pulpaire (plus ferme au couleur). Parce que toujours
il existe la même différence de couleur, quand l’opérateur on ne voit pas ce
contour en totalité, sans interruption, il sait qu’il existe des parties de tissu
dentaire ou restauration qui doivent être éloignés. Si la jonction est claire,
visible, sans interruption, on peut appliquer ci-après les lois de la symétrie et de
la localisation pour déterminer exactement la position et le numéro des orifices
d’ouverture des canaux radiculaires. Ces lois sont extrêmement utiles et dans la

69
localisation d’un canal supplémentaire, non attendu sur le plancher de la
chambre pulpaire. Les lois de la symétrie 1 et 2 indiquent immédiatement la
présence de quatrième canal distale dans le cas, par exemple, d’une molaire
mandibulaire.
Les lois de la localisation 1 et 2 sont très importantes parce que leur
respect conduit à l’indentification précise de la position et du numéro des
canaux radiculaires. Conformément à la loi 1 de la localisation on doit retenu un
détail extrêmement d’important, celui-ci que les orifices ne se trouvent pas que
a cote de la jonction mur latéral/plancher chambre pulpaire et qu’on doit ignorer
tout autre pont noir ou blanche de l’autre zone que celle mentionnée en évitent
ainsi les perforations.
La loi de la localisation 2 peut préciser exactement la localisation d’un
orifice d’ouverture canalaire dans les cavités semblables des certaines
entonnoirs des zones angulaires des contours du plancher de la chambre
pulpaire. En cas d’une calcification qui oblitère l’orifice d’ouverture, alors la
présence d’une cavité indique à l’opérateur le lieu où on insiste avec les
instruments pour l’éloignent de la dentition réparatrice suivie de la
perméabilisation du canal.
Les lois de la localisation 1 et 2 en association avec la loi du
changement de couleur sont les lois qui s’appliquent pour chaque dent, sans
exception et dans le cas des atypies anatomiques, des canaux supplémentaires.
Elles sont parfois les seuls repères pour présenter et localiser le canal MV2 aux
molaires maxillaires. Les autres lois énoncées par Krasner et Rankow
s’appliquent en proportion de ~95%. Les exceptions sont représentées par les
molaires deux mandibulaires et les molaires trois.
Ayant comme point de départ l’anatomie d l’espace d’endodontie et les
lois de Krasner & Rankow on peut passer à la compréhension et la mise en
application des techniques qui se constituent dans la création de la cavité
d’accès, le premier pas de la préparation biomécanique, essential pour la
création des conditions optime pour le déroulement des autres étapes.

70
 L’opération consiste dans l’élimination en totalité des plafonds de la
chambre pulpaire et des interférences qui peuvent empêcher l’accès vers les
canaux (dentine de néoformation, calcifications restes d’obturation) pour
permettre l’accès facile, directes, sans obstacles des instruments vers la
troisième partie apicale de la racine au cadre des étapes suivantes de traitement
(modelage canalaire et obturation). En plus, en cas du deuxième avertissement,
une cavité correcte d’accès va faciliter les manœuvres d’éloignement des
obturations radiculaires, des ciments, des racines, des pivots métalliques, des
instruments rompus du canal.

ETAPES DE LA CREATION DE LA CAVITE D’ACCES sont:

- Analyse préopératoire: identification de la jonction amélocémentaire,
détermination de l’inclination de la dent, établissement du lieu de
trépanation de la dent et le contour de la cavité d’accès, établissement en
base de la radiographie de la forme et de la position de la chambre
pulpaire.
- Le trépanation de la dent avec l’écartement en totalité du plafond de la
chambre pulpaire et le finissage des parois de la cavité d’accès.
- L’identification de la chambre pulpaire et des orifices d’ouverture des
canaux radiculaires; perméabilité des canaux.
Analyse pré -opératoire (évaluation pré-accès):
- Identification de la jonction amélocémentaire (fig. 3.2.)comme forme et
position, chambre pulpaire se situant central et concentrique envers ceci.
Pratiquement, ceci se fait par exploration avec une sonde parodontale, mental
pour comprendre le périmètre et la forme sur section de la couronne de ce
niveau et radiographique. Le clinicien va élargir la préparation fans la direction
correcte, plus convexe ou plus étroite en fonction de situation, le contour final
pouvant être triangulaire, trapézoïdale ou irrégulier.

71
 Fig. 3.2.Identification de la jonction amélocémentaire

- La détermination de l’inclination de la dent (fig. 3.3)se fait cliniquement et

radiologiquement. CBCT- est utile pour établir l’inclination VO.
L’identification de l’axe long de la dent est utile aussi pour éviter les
perforations dans les zones cervicale.

Fig. 3.3. .Détermination de Fig. 3.4. Mesure de la Fig. 3.5. Radiographie

l’inclination avec l’aide de distance occlusale des canaux calcifiés
la radiographie. Observez le d’une molaire
sommet de la deuxième
molaire supérieure

En fonction de ces analyses il s’établit le point de trépanation de la chambre

pulpaire et la direction de trépanation.

Le lieu élection/trépanation se trouve au milieu du visage occlusal aux

dents latérales, respectivement au-dessus du cingulum (in foramen caecum) aux
dents frontales. Exception font les molaires supérieures auxquels le point
d’élection este occlusal, vers le médial, en respectant le pont oblique d’émail. Il
existe aussi des situations atypiques, particulaires, mais avec le respect toujours
de l’axe long de la dent. Jamais proximal, par une éventuelle carie. Par

72
exemple: de l’incisif dans le cas d’une dent frontal abrasé avec la
transformation de l’arête incisif dans la surface incisif; de vers le vestibulaire
pendant la réalisation d’émoussé prothétique dans le cas d’une dent vestibulaire
qui devra être lingua lise par la reconstitution coronaire.

Evaluation radiographique (fig. 3.4., fig. 3.5.)se fait en suivant dans

l’axe vertical:
- la zone d’entre le sommet des cuspides et le plafond de la chambre pulpaire,
donc la profondeur à laquelle se trouve le plafond de la chambre pulpaire et
implicitement la grosseur de la couche qui doit être éloigné pour ouvrir la
chambre pulpaire;
- la hauteur de la chambre pulpaire, c'est-à-dire la distance d’entre le plafond et
le plancher (dans le cas des dents pluriradiculaires). Le dépôt de dentine
secondaire ou tertiaire sur le plafond de la chambre pulpaire approche le
plafond de plancher et, implicitement, la hauteur de la chambre pulpaire
diminue parfois jusqu’à 1 mm ou même moins. Dans des cas exceptionnels la
chambre pulpaire peut oblitérée.

Une évaluation correcte conduit au choix des certaines fraises

conformes pour cette opération et à savoir: fraises avec tige plus courte que la
distance jusqu’à la furcation pour la trépanation et l’écartement en totalité du
plafond évitant ainsi la perforation dans cette zone. Pour une maxime sureté
l’opération peut se réaliser aussi avec fraises inactives au sommet.
On peut faire la conclusion que, si la fraise est orientée vers le centre
de la section coronaire du niveau amelo cimenter, dans l’axe long de la dent,
utilisant une fraise plus courte que la distance jusqu’au fur cation, perforation
de cette zone est peu probable.

73
Trépanation de la dent avec l’écartement en totalité du plafond de la chambre
pulpaire
Instrumentaire et technique
- l’écartement du tissu dentaire carié ou des obturations du niveau coronaire;
- le choix d’une fraise qui peut faire partie des sets spécialement imaginée pour
cette opération.
Un exemple le constitue le set Cavity Access Set (Densply Maillefer
Switzerland) imaginé par Dr. Ruddle, Dr. Machtou et Dr. West.
- le contour initial de la cavité d’accès sur la surface d’accès de la dent à l’aide
des fraises type fissure, à vitesses grandes fg557 (iso 010), fg701 (iso 012); aux
dents postérieures, pour ne pas faillir l’axe long de la dent peut se réaliser cette
opération avant d’appliquer la digue;
- fraises diamantées et en carbure de tungstène, normales ou extra longues n°2
(iso 010), n°4 (ISO 014) et n°6 (ISO 018).

Fig. 3.6.. Localisation du point initial de pénétration à la base du périmètre de

la jonction email ciment
Fig. 3.7.Utilisation des fraises différentes pour le découvert des chambres
pulpaires

Placement de la fraise du point d’élection établi (fig. 3.6) en base de l’analyse

antérieure (périmètre amélocémentaire, la distance cuspide/plancher, inclination
de la dent). La cavité est approfondie dans l’axe long de la dent jusqu’il est
perçu une sensation de chute en vide ou la tête la turbine s’arrête au sommet de
la cuspide (si la fraise est choisie correspondante, si avec le cou plus court que

74
la distance sommet cuspide/plafond chambre pulpaire). La sensation de chute
en vide peut être passée comme inobservé si la profondeur de la chambre
pulpaire est plus petite de 2 mm ou pour un médecin débutant, d’où
l’importance de l’évaluation dans l’axe vertical de la hauteur de la chambre
pulpaire pour éviter les perforations du plancher de la chambre pulpaire.
- Écartement en totalité du plafond de la chambre pulpaire(fig. 3.7) peut se
faire soit avec une fraise inactive au sommet cylindrique ou tronconique par des
mouvements de latéralité maintenant la fraise dans l’axe longue de la dent
(Endo Z), soit avec une fraise sphérique fixée sous la marge du plafond,
exécutant des mouvement d’élevage vers l’occlusal, jamais vers l’apical. La

Fraise type EndoAcces (Maillefer) est une

combinassions qui peut réaliser tous les deux opérations (trépanation et
l’écartement du plafond).
Un autre exemple de set de fraises pour la création de la cavité d’accès est LA
Axxess™ Sybron Endo proposé par dr. L. Stephen Buchanan:
- la trépanation de la chambre pulpaire avec une fraise choisie en fonction de
matériel qui doit être écarté (émail, dentine ou restauration) (2rd, xcc, 2 rc, 4rc,
6rc);
- remplacement de la fraise sphérique avec la fraise LAD (fig. 3.8), (LA
Axxess), diamanté avec un sommet parabolique inactif qui perçoit dans l’orifice
d’ouverture du canal radiculaire pendant que les parties latérales créent une
préparation finie, sans de seuils, facilitant ainsi la localisation et l’accès facile
vers les canaux ;
- la technique nécessite plus d’expérience, mais elle diminue beaucoup le temps
de travail si elle est bien acquise, réalisant aussi le finissage de la cavité
d’accès.

75
 Fig. 3.8 LAD LA Axxess™ Sybron Endo

Finissage de la cavité d’accès

Instrumentaire et technique
-- fraises avec le bout inactif diamanté, effilés (con inverse, cylindriques), aux
grandes tours. Elles peuvent être acquises séparément ou en sets destinés à la
création de la cavité d’accès. Très recommandés sont les inserts ultrasonores
endodontiques ou celles NiTi avec design spécial dans le cadre des systèmes
rotatifs.
- FG safe-ended 332 (ISO 018),Endo Z, EndoAccess (Dentsply Maillefer,
France), FG safe–ended tungsten-carbide, LTD, XLTD (LA Axxess Kit),
Inserts ultrasonores Carr CT4, UT4 (SybronEndo), Start X#1 (Densply
Maillefer Switzerland).
Quelle que soit la variante choisie ces instruments ont une tige longue pour
ne se bloquer pas avec une partie coronaire et pour que la présence de la tête de
la pièce à main n’empêche la visibilité vers la chambre pulpaire.
Ayant un bout inactif, elle prévient la perforation du plancher de la chambre
pulpaire alors quand on été perdus les repères de son hauteur. A l’aide d’une
sonde DG16/17 HuFriedy on se vérifie les parois de la cavité s’ils sont lisses,
sans interférences, c’est à dire sans portions de plafond non écartés. Si l’on se
découvre telle chose, l’instrument se déplace dans la zone respective, sur les
parois de la cavité d’accès de sorte que le bout perçoit à l’intérieur de la

76
chambre pulpaire pour dépasser l’épaisseur du plafond sans arriver au plancher.
Par mouvement de latéralité s’écarte l’interférence. Finalement les parois de la
cavité d’accès doivent être sur le plan vertical avec les parois (intactes) de la
chambre pulpaire.
Avec une sonde DG16 HuFriedy s’identifie les orifices d’ouverture
des canaux radiculaires. Si ceux-ci sont oblitérés (calcifications, denticules)
pour leur écartement on peut s’utiliser des inserts ultrasonores avec bout
diamantée, avec bout droit CT4 ou UT4 (Sybron Endo, USA.), StartXTM
(Dentsply, Maillefer, Switzerland) qui sont moins agressifs et plus efficaces.
Une des fraises globulaires de petites dimensions, avec la tige longue, actives
au bout utilisée jusqu’au maintenant dans le même but.

Identification de la chambre pulpaire et des orifices d’ouverture des canaux

radiculaire; perméabilité des canaux.
Critères d’évaluation d’une cavité d’accès (fig 3.9. a-d):
1. La forme du contour.
2. La suppression complète du plafond pulpaire et l’absence
de surplomb.
3. La localisation ou la visualisation des orifices.
4. La dépouille de la cavité.
5. Le respect du plancher pulpaire et des parois radiculaires.
1 Le contour de la cavité d’accès englobe l’ensemble formé par la chambre
pulpaire avec les projections des chambres pulpaire à la surface d’accès de la
dent, sans une multitude mutilation excessive de la couronne de la dent.
2. Le plafond est éloigné en totalité alors quand le périmètre du plancher de la
chambre pulpaire se peut visualiser entièrement, la chambre pulpaire étant
toujours plus foncé que les restes des parois. Les parois de la cavité d’accès sont
légèrement divergents vers occlusal pour visualiser directement toutes les
orifices d’ouverture canal aire, la projection occlusale de la cavité d’accès étant
plus grande que sa base.

77
3. L’identification des orifices d’ouverture des canaux radiculaires. La
morphologie radiculaire peut être différente que celle décrite théorétique ment
et parfois ni la radiographie n’établit pas exactement le nombre des racines et
t’autant, le nombre des canaux radiculaires. De plus, les dents sont soumises
aux manœuvres endodontiques sont généralement des dents affectés, avec
destructions ou obturations coronaires étendues, restaurations prothétiques
coronaires ou/et intra radiculaires. C’est pourquoi, les aspects liés pat le
dépistage des canaux radiculaires se clarifient seulement au moment de
l’instrumentation de la dent, avec le respect des lois de Krasner et Rankow.

Fig. 3.9.a Section jonction Fig. 3.9.b Section qui

plancher-parois indique l’accès complete

Fig. 3.9.c incomplet accès Fig. 3.9.dComplet accès

Les instruments les plus utilisés pour détecter les orifices d’ouverture
des canaux radiculaires sont la sonde endodontique et les limes Kerr avec

78
lesquelles on peut se réaliser aussi la perméabilité des canaux. On se
recommande l’utilisation d’une lime mince, 15 ou même plus mince, en
fonction de canal qui doit être avoir accès. On se vérifie ainsi s’il est perméable,
on peut se faire face une appréciation du diamètre et de l’orientation. En
fonction de ces données l’opérateur se dirige vers la technique qu’on doit
aborder de suite pour le modelage canal aire et implicitement il pourra choisir
adéquatement les instruments.
Une cavité d’accès correcte élargie va permettre l’accès d’une lime dans
son axe. Quand même il est possible d’observer un accès oblique qui peut être
dû à l’apposition physiologique ou pathologique de dentine, apposition qui se
produit toujours en direction centripète, de l’extérieur vers l’intérieur et, d’une
façon exceptionnelle, sur la paroi inter radiculaire du canal. Dans cette
situation, pour obtenir un accès direct vers le canal, sans interférences il est
nécessaire la relocalisation des orifices d’ouverture des canaux radiculaires
éloignant la dentine de sur la paroi opposée de la zone inter radiculaire (zone
de sureté), jamais de sur la paroi interne (risque de perforation).
Elimination de ces triangles de dentine peut se faire avec des fraises
Gates Glidden, avec instruments spécifiques à chaque système rotatif de
préparation canal aire ou avec les sonopiles. Par défaut de ces instruments on
peut utiliser une lime effectuant des courts mouvements corono-apicale,
pariétale pour le déplacement du trajet canalaire dans la partie opposée de la
zone interradiculaire et réalise ainsi une forme plus élargie coronaire. Après la
relocalisation des orifices d’ouverture canal aire la cavité d’accès doit être finie
de nouveau pour l’adapter au nouveau contour.
Fraises Gates Glidden, SX® (ProTaper, Dentsly, Maillefer, Switzerland),
Endoflare (HERO Shaper, MicroMega, France), fraise acier inoxidable LASS
(LA Axxess™ Sybron Endo), inserts US CT4 diamantés ou UT4 diamantés
4. Conservation du plancher de la chambre pulpaire pour:
- Ne pas créer des difficultés pour dépister les orifices d’ouverture de la
chambre pulpaire (forme d’entonnoir) et, implicitement, à la non
instrumentation de tous les canaux radiculaires;
79
 - Eviter les lésions, les perforations dans le plancher de la chambre
pulpaire dans la zone de furcation aux dents pluriradiculaires, lésions
difficilement à traiter et qui se solde, parfois, avec extraction.
- La conservation des parois de la chambre pulpaire:
 Constitution d’un réservoir permanent avec solution à irrigation.
 Empêche la contamination avec salive du système canalaire.
Dans le cas de destructions grandes coronaires il se recommande leur
réfection temporaire avec des ciments verre-ionomère.

Fraises Gates Glidden

La fraise a une part active sous forme de bourgeon, au l’extrémité d’une tige
mince qui se continue avec un mandrin pour la pièce contre angle. Le bout est
légèrement émoussé pour ne pas créer de voies fausses ou des seuils dans le
canal. Il s’utilise seulement à la vitesse la conventionnelle, doucement, en ligne
droite et seulement là où il est déjà perméabilisé le canal, donc là où il existe
déjà une voie qui peut être suivie (fig. 3.10)
Si la partie active est bloquée, alors il se rompt entre la tige et mandrin, dons
pas au sommet, pouvant être légèrement écarté. Elles don confectionnées en
acier inoxydable, sont dans un nombre de six ayant le diamètre compris entre
0,5-1,5mm. La taille est notée sur la manche par des cercles parallèles.

Fig. 3.10 Fraise Gates Glidden

80
 La fraise X-Gates qu’on la trouve aussi dans le set Cavity Access Set
(Dentsply Maillefer Switzerland) combine Gates 1, 2, 3 et 4 dans un seul
instrument efficient: le bout Gates 1: percoit facilement dans la troisième
coronaire du canal; le diamètre maxime de la fraise Gates 4 pour la
relocalisation légère de l’orifice d’ouverture du canal radiculaire, la tige de
Gates 3 améliore la resistence. Il existe aussi la variante Gates-Glidden “belly
bur”, avec le sommet plat, améliorant la visibilité.

Les fraises Gates-Glidden sont très utilisées pour:

- la préparation mécanique plus rapide des canaux minces, droits;
- la préparation des deux tiers coronaires des canaux des molaires, parce que
ceux-ci sont en général plus longs et moins courbés (considérées par le
choix dans la préparation initiale coronaire);
- l’écartement de la gutta pour la préparation d’une loge radiculaire ou la
restauration d’un traitement ;
- l’élargissement d’un canal avec un instrument cassé sur le tracé, pour aider
à son écartement.
SX® (Shaper X, ProTaper, Dentsply, Maillefer, Switzerland) Shaper X ou
SX est un instrument auxiliaire dans la série de ceux ProTaper, court 19 mm.
Les dimensions sont de 0.19 mm au bout D0 et il croit rapidement jusqu’à 1.2
mm au niveau D14. Spécifiquement est le fait qu’au niveau D6, D7, D8 et D9
les diamètres sont environ les mêmes avec ceux des fraises Gates Glidden (GG)
1, 2, 3 et 4. SX peut s’employer après ceux de ProTaper S1 et S2 aux dents
avec couronnes courtes ou détruites (fig. 3.11)
S’il est nécessaire la relocalisation des canaux dans le cas des
concavités radiculaires externes accentuées et le déplacement du trajet canal
aire sur le coté opposée de la zone de fur cation ou la réalisation d’un largement
initial coronaire on peut s’employer SX par un mouvement de pression
pariétale.

81
 Fig. 3.11 SX® (Shaper X, ProTaper, Dentsply, Maillefer, Switzerland)

LA Axxess Stainless Steel Burs (LASS, LA Axxess™ Sybron Endo) on peut

être employées comme des fraises Gates Glidden à la pièce contre angle à la
vitesse de 5,000-20,000 rpm.(fig. 3.12)

Fig. 3.12. LA Axxess Stainless Steel Burs (LASS, LA Axxess™ Sybron Endo)

82
Endoflare® (HERO Shaper, MicroMega, France)
Avantages, caractéristiques:

- instrument nickel-titane, avec conicité grande: 12 ø25.

- instrument court: accès et manœuvrabilité améliorée.
- longueur de 15mm, partie active de 10 mm.
- bout inactif pour respecter l’anatomie canalaire.
- arête qui coupe, actives pour un élargissement efficiente du canal.
- élimination excellent des débris dentinaire, sans la formation de bouchons.
InGeT ® CONTRA-ANGLE (fig. 3.13)
Ax's Endo ® Push-buton head

Pièce contra angle classique, visibilité réduite

Pièce contra angle InGeT ®, visibilité améliorée

Avant Elargissement avec la pénétration Il s’observe le tracé

l’élargissement et dans la tiers coronaire du canal rectiligne de vers le parois
écartement du de la chambre pulpaire
triangle dentinaire vers canal
Fig. 3.13 InGeT ® CONTRA-ANGLE

83
Endoflare® (HERO Shaper, MicroMega, France): instrument nickel-
titanium pour élargement coronaire.
- ENDOFLARE® est disponible avec mandrin InGeT® pour la pièce contre
angle avec tête miniaturisé InGeT® ou avec mandrin classique pour la pièce
contre angle avec réduction de vitesse (par exemple AX’S Endo®) à la vitesse
de 300-600 rpm.
- L’instrument a une section hélicoïdale avec des arêtes actives, bout de sureté,
inactif, diamètre qui croit progressivement (.12-.25).
- Elle est un instrument court de 15 mm et partie active de 10 mm, ce qui la fait
facilement de manœuvrer même dans des zones in zone inaccessibles.
- Elle assure une élimination excellente des débris dentinaires.
- Employée correctement elle respecte l’anatomie canal aire, est résistante à la
fracture et prévient la formation des seuils, des voies fausses.
Technique:
- cathétérisme canalaire avec des limes taille 10 (de ex. MMC) ;
- on introduit ENDOFLARE® dans la tiers coronaire du canal à une
profondeur de 3mm avec un mouvement doux avant et arrière, rotation de
300-600rpm;
- irrigation abondante;
- dans les cas plus difficiles on peut s’appliquer une pression latérale sur les
murs de la chambre pulpaire pour élargissement supplémentaire de ceci.

Dispositif ultrasonique Sybron Fig. 2.10. Preparation du canal

radiculaire avec insert US

84
 LA Axxess Fraises diamantée Sybron Endo

#2 ROUND DIAMOND (#2RD)

fraise globulaire diamantée active sur céramique.
CROSS-CUT CARBIDE (XCC) Fraise carbure de
calcium extradure active sur métal.
#2 ROUND CARBIDE (#2RC)
#4 ROUND CARBIDE (#4RC)
Fraise carbure de calcium extra dure active en
dentine et dans les restaurations non-tournées.
#6 ROUND CARBIDE (#6RC) Fraise carbone de
calcium extra dure pour exérèse de la dentine
altérée.
LA AXXESS DIAMOND (LAD)
Fraise conique diamantée avec bout parabolique
inactif pour la réalisation de la cavité d’accès.
LONG TAPERED DIAMOND (LTD)
X-LONG TAPERED DIAMOND (XLTD)
Fraise diamantée-finissage de l’accès.

#1 LASS (petite .20 TIP/.06 TAPER)

#2 LASS (moyenne .35 TIP/.06 TAPER)
#3 LASS (grande .45 TIP/.06 TAPER)
Fraise pour élargir initialement la couronne de la
portion droite du canal et pour élargir l’orifice
d’ouverture. Bout inactif, prévient la création des
seuils, des voies fausses.
FOOTBALL DIAMOND (FD)
Fraise diamantée pour finissage.

85
 Cavity Acces Set (Dentsply)
Fraise globulaire extradure Active sur la surface
(tungsten carbure de occlusale pour écarter le
calcium) plafond de la chambre
ISO 010&014 pulpaire par des mouvements
progressifs sur vertical.
Il se recommande une direction discrète
oblique pour un mieux contrôle, visibilité et
efficacité.
Fraise globulaire diamanté Active sur couronne
ISO 016 céramique ou obturations
composite.
On se recommande des
mouvements de coupe-brosse associés avec
l’eau pour écarter a progressivement la
couche de céramique ou le matériel
d’obturation.
Fraise pour métal L’emploi pour perforer les
ISO 012 structures métalliques:
couronne ou le squelette
métallique d’une couronne.
Fraise Endo-Z Fraise avec conicité extra-
long, bout inactif. On s’écarte
le plafon de la chambre
pulpaire sans déformation du
plancher de la chambre pulpaire.
86
 Fraise conique diamanté Fraise pour la finition des parois de la cavité
d’accès et, grâce au bout inactif pour le
finissage du plancher de la chambre pulpaire
et la découverte des orifices d’ouverture
cachées des canaux radiculaires.

X-Gates RA ISO 032 Combine Gates 1, 2, 3 et 4 dans un seul

instrument efficient:
- le bout Gates 1: entre légèrement dans la

troisième coronaire du canal

- diamétre maxime de la fraise Gates 4:
relocalisation légère de l’orifice d’ouverture
du canal radiculaire
- tige de Gates 3: améliore la résistence.

L’indication de l’instrument est d’élargissement du tiers coronaire canalaire

pour l’amélioration de la visibilité et du l’accès, donc de la perméabilisassions
et obturation radiculaire. On peut s’employer occasionnellement après la
finalisation de la préparation canalaire pour faciliter l’obturation parce que
l’accès avec les instruments pour la condensation de la gutta sera ainsi plus
facile. On peut encore employer à la désobturations des canaux radiculaires
dans le cas de retraitements.

87
4. TECHNIQUES DE PREPARATION DES CANAUX
RADICULAIRES
La préparation des canaux radiculaires est une étape importante et complexe du
traitement endodontique. Dans des conditions où lesquelles les canaux
radiculaires sont correctement préparés, les déficiences mineures de l’obturation
radiculaire n’influencent pas le statut péri apical. Si les bactéries ne sont pas
complètement éloignées du canal radiculaire, la plus précise obturation de canal
n’évitera pas l’apparition de l’infection péri apicale (Schilder H.1984).

Objectifs de la preparation biomecanique (SCHILDER)

Objectifs mécaniques de la préparation canalaires
1. La préparation canalaire doit mettre en conicité continue.
2. Réalisation de la préparation en plans multiples, ce qui introduit le concept
de «flow»: cet objectif garde la courbure originale du canal.
3. Forme tronconique, avec la section plus mince apicale et plus large
coronaire. Cette forme permet le nettoyage optime, vu le contact optime entre
les instruments endodontiques et les parois et de la pénétration optime des
solutions d’irrigation. La forme tronconique crée une forme de résistance qui
maintient la gutta-percha dans le canal.
4. Prévient le transport du foramen apical qui ne doit être transporté. Celui-ci
doit être facilement modelé, mais avec la conservation de la position et de la
forme originale.
5. La maintenance de l’ouverture apicale la moindre possible. Le foramen doit
être maintenu à un diamètre le plus petit parce que son dépassement avec des
instruments ou/et matériaux contribue à la production des beaucoup iatrogénies.
La doublure de la taille de l’instrument au niveau du foramen augmente quatre
fois la surface sur la section du foramen.

88
 5 Objectifs mécaniques Schilder

1. Préparation/ forme clinique continue qui imite la

forme originale du canal.
2. Réalisation de la préparation en plans multiples :
concept de „flow”.
3. Canal: plus mince apicalement et plus large
coronaire.
4. Evitement du transport du foramen apical.
5. Ouverture apicale la plus petite possible.

Objectifs biologiques de la préparation canalaire

Les objectifs biologiques de la préparation biomécanique font référence à
l’éloignement du tissu pulpaire, des bactéries et des produits de métabolisme
bactérien de l’espace endodontique.

 La procédure doit se dérouler à l’intérieur du canal. Les instruments

endodontiques ne doivent pas dépasser le foramen apical, pour éviter les
lésions tissulaires du parodonte apical, la douleur, la saignée, l’exsudat péri
apical.
 Eloignement complète des détritus tissulaires, bactéries et produits de
métabolisme bactérien.
 Evitement de la poussée du matériel infecté au-delà de l’apex.
L’instrumentation insuffisante avec l’introduction du matériel nécrotique et
infecté dans les tissus péri apicaux peut produire des réactions péri apicales
aiguës.
 Nettoyage et préparation de tous les canaux dans une seule séance.
 Réalisation d’un espace suffisant pour les médicaments intracanalaires et les
solutions d’irrigation.

89
Objectifs cliniques de la préparation biomécanique
 Le clinicien doit faire une évaluation de la dent qui suit à être traite pour
s’assurer d’un pronostique favorable.
 Avant de commencer la préparation mécanique on doit assurer un accès
correct, linéaire vers les canaux radiculaires.
 On contrôle et on éloigne les interférences qui empêchent l’accès en ligne
droite vers les canaux.
 A partir du moment où le modelage facilite le nettoyage, dans les canaux
correctement modelés, les instruments et les irrigations peuvent pénétrer
plus loin en canaux pour éloigner tous les débris dentinaire ou le contenu du
canal.
 Le modelage crée une forme conique claire jusqu’à l’extrémité apicale pour
obtenir l’obturation tridimensionnelle, correcte du canal radiculaire.
 Après l’obturation radiculaire on va réaliser le scellement de la chambre
pulpaire et de la cavité d’accès pour prévenir les percolations du milieu oral
vers le système canalaire.
 La dent doit être restaurée coronaire pour maintenir sa forme, sa fonction et
l’aspect.
 Le patient doit être hospitalisé pour évaluer dans le temps le succès du
traitement.

Preparation mecanique
Pour comprendre une méthode de préparation mécanique on doit comprendre
que celle-ci inclut 3 éléments: les mouvements exécutés par l’instrument, le
type des instruments utilisés pour le canal. Ces aspects doivent être compris
séparément, et les combinaisons entre ces trois éléments représentent
finalement une méthode.

90
Alésage

Raclage
Technique des forces
équilibrées

Combinaison alésage - raclage Mouvement bouton de

l’horloge
Alésage: rotation sens horaire pour générer l’effet de couper.
Raclage (limage): mouvement d’introduction et retrait actif de lime
Combinaison alésage - raclage: introduction quart d’horloge en sens horaire et
pression apicale (alésage) et puis retrait active (raclage).
Technique des forces équilibrées: mouvement de l’instrument droite gauche sur des
longueurs d’instruments différents. L’instrument est introduit en sens horaire de la
quatrième partie d’horloge; pour couper la dentine il est tourné inversement aux
aiguilles d’horloge en le maintenant dans le canal avec une pression facile apicale
pour prévenir son sortie de canal; le retrait de lime se fait simultanément avec des
mouvements de rotation en sens horaire.
Mouvement bouton d’horloge: mouvements avant arrière pour avancer la lime dans
le canal en ongles de 300 – 600.
Mouvement bouton d’horloge et retrait: mouvement d’avancement vers apical par
rotation gauche droite sur un arc de cercle et son retrait quand il rencontre de la
résistance.

91
Mouvements qui peuvent être imprimés aux instruments manuels
1. Alésage: la lime est introduite dans le canal et tourné dans le sens des
aiguilles d’horloge. On le recommande pour des limes.
2. Raclage coronaire- apicale: l’instrument est introduit dans canal, appuie sur
la paroi latérale et orienté sur la verticale de sorte qu’il éloigne la dentine sur
toute sa longueur dans la zone de contact. On repositionne l’instrument de sorte
qu’il exécute des mouvements sur toute la circonférence du canal. On le
recommande pour les limes Kerr et Hedström.
3. Combinaison alésage - raclage: la lime est introduit avec une rotation de
quart d’horloge et pression apicale (torsion) et se retrait activement (raclage).
La lime se vise à la torsion et la dentine se détache au retrait de la lime. Cʼ est
un mouvement très utilisé mais il peut mener a la formation des seuils,
perforations ou dʼ autre défauts de préparation.

Technique des forces équilibrées, Roane et Sabala 1985:

 Basée sur le IIIème principe de la dynamique de Newton, principe de
l’action et de la réaction.
 Les mouvements consistent en rotation de la lime en sens horaire avec 600 et
puis en sens anti-horaire1200.
 Le mouvement de retour se fait simultanément avec pression légère apicale
pour prévenir la retraite de l’aiguille en canal, en déterminent l’association
de la dentine dans laquelle on a vise la lime à la première rotation.
 Le retrait de la lime dans le canal en sens antihoraire, se fait simultanément
dans le canal en déterminant l’association de la dentine où on a visé la lime
à la première rotation.
 La lime ne doit pas être forcée excessivement pour ne pas mener à sa
fraction.
 On peut utiliser seulement les limes Flex-R-file (inactives au bout) et non
pas les H-file ou extracteurs de nerf.

92
 Le mouvement simultané de pression vers l’apical et torsion antérieure
maintient un équilibre entre la structure de la dent et la mémoire élastique
de l’instrument, cet équilibre met en position l’instrument axial dans le
canal et prévient le transport du canal.

Mouvement bouton de l’horloge

 Est un mouvement avant-arrière, droite-gauche pour entrer en canal.
 L’ongle de rotation est entre 300-600.
 Il est possible avec les limes Kerr-file.
 Il est moins agressif que le mouvement de torsion quart d’horloge et de la
poussée simultanée en réduisant le risque de la production des incidents de
préparation non-désirées.

Mouvement de bouton horloge et de retrait

 Mouvement bouton d’horloge est complété avec le retrait de l’instrument
quand on sent une résistance dans le mouvement d’avancement.
 On indique la lime Kerr-file.

Principes de base dans l’instrumentation du canal

1. Réalisation de l’accès direct, commode aux orifices d’ouverture des canaux
radiculaires et vers le tiers apical de la racine sans la tension, la courbure
excessive de l’instrument.
2. On ne forcera jamais un instrument dans le canal. Le forcement de
l’instrument apical ou en rotation peut conduire à sa fracture et au blocage
dans le canal.
3. La préparation sera faite en milieu humide, avec irrigation permanente pour
éviter le cumul des débris dentinaires et le blocage du canal ou la pression à
coté de foramen de ces débris.

93
4. L’instrumentation sera faite en commençant avec des instruments de petite
taille et continuera avec des tailles de plus en plus grandes, sans omettre
aucune taille pour éviter la formation des seuils.
5. A chaque croissance de taille de l‘instrument on contrôle le canal et on
irrigue pour nous assurer qu’on a parcouru toute la longueur de travail et
qu’il n’existe pas de blocages sur la route.
6. A la chaque retraite de l’instrument celui-ci s’efface avec une compresse et
se met en examen attentivement s’il est intégré, avec les lames qui coupent
non-déformées.
7. Exploration du canal et connaissance de sa configuration se fait avec un
lime taille #10 (pathfinder), instrument avec lequel on peut établi et la
longueur de travail avant le début du modelage et qui doit pénétrer jusqu’au
niveau de la constriction apicale. La longueur de travail doit être parcourue
successivement, avec toutes les limes jusqu’à l’établissement MAF.
8. On doit obtenir une forme effilée (conique) continue.
9. La maintenance de la forme anatomique originale. L’orifice, la route
canalaire et le foramen apicale doivent rester dans l’emplacement spatial
original pendant la préparation, aussi bien qu’après la préparation.
10. Conservation de la structure dentaire sans un largement excessif du canal
assure la résistance à la fracture et diminue l’incidence des perforations.
11. La création du stop apical au niveau de la constriction apicale, la zone où on
va réaliser le scellement apical du canal avec le cône principal de gutta-
percha pendant l’obturation radiculaire. Le stop apical est impossible à
réaliser si le foramen est excessivement large, les conséquences pouvant
être: extrusion apicale des matériaux d’obturation, percolations vers le
périodonte apical.

94
Accidents de préparation: cumul de débris dentinaires, seuils, perforations,
transposition du foramen apical, transport canal, ziping, stripping

Modes d’attaque du canal pendant la preparation biomecanique

Le premier objectif est l’élimination du boue dentinaire, de la masse organique
et des bactéries de l’espace endodontique. Le deuxième objectif est la
préparation du canal radiculaire de sorte qu’il facilite l’application d’une
obturation qui complète l’espace endodontique. Pour accomplir ces objectifs
nous devrons combiner l’instrumentaire endodontique (étape de préparation
canalaire) avec des irrigations (Ruddle JC.2002). Les irrigations ont la
possibilité de mettre en action même au niveau des espaces inaccessibles des
canaux radiculaires (isthme, résorbions, canaux latérales) (West JD& Roane
JB.1998). Machtou considère qu’un canal radiculaire complètement libre a des
débris quand nous pouvons introduire un cône de gutta-percha .80 jusqu’au
apex (Machtou P 1980).

Les techniques de préparation mécanique dérivent de 2 techniques de base,

mais quelle que soit la technique on doit que le modelage conduise finalement à
une forme continue conique du canal avec un but apical bien défini.
 technique step back: on commence du niveau de la constriction
apicale et elle se retrait progressivement vers la partie coronaire en même
temps que l’augmentation de la dimension des limes.
 technique crown down: on commence dans le tiers coronaire avec
des instruments de taille grande et on avance vers l’apical en diminuant la
dimension des limes jusqu’à ce qu’on arrive au niveau de la constriction
apicale.

95
 Techniques
A. Apicale vers coronaire B. Coronaire vers apicale
1. conventionnel 1. step down
2. step back 2. crown down
3. step back modifié 3. hibride
4. step back passif 4. double largement (Fava)
5. double largement modifie
6. forces équilibrées (Roane et Sabala 1985)

L’apex radiographique: c’est le point plus apical de la dent apparaissant sur le cliché
radiographique, selon la technique des plans parallèles.
L’apex anatomique: le dôme apical ou vertex de la dent, c’est une structure
anatomique.
Foramen apicale: l’ouverture de la pulpe dentaire au bout d’une racine. c’est par cette
ouverture que passent les terminaisons nerveuses ainsi que le vaisseaux sanguins qui
alimentent la pulpe.
Constriction apicale: point de restriction très apical qui permet de définir deux
structures triangulaires opposées par leur sommet, un triangle foraminal dont la base
est formée par le foramen apical et un triangle endodontique.
Longueur de travail: la distance entre un point de référence occlusale et la constriction
apicale.
Stop apicale
 Est un seuil crée artificiel dans la troisième partie apicale du canal, plus
presque de la constriction apicale.
 Représente le point terminal du canal jusqu’où on va compacte la gutta-percha
pendant l’obturation radiculaire.
 Il est utile pour qu’on prévienne l’extrusion du matériel d’obturation dans le
parodonte apicale
 Contribue à un sigle réel au niveau apicale en favorisent la guérison biologique
(dentinaire, cémentite, osseuse ou fibreuse)
MAF: le dernière instrument (la taille plus grande) qui a été utilisée jusqu’à la
constriction apicale et donne la taille du maître-cône de gutta-percha

96
Technique conventionnelle
La technique utilise des limes Kerr-file ou H-file placées sur toute la longueur
de travail et le dentiste se racle jusqu’à ce qu’on arrive en tissu dentinaire saine.
On sent une dureté de la paroi dentinaire, et sur la pointe de lime de la poudre
de dentine blanchâtre. La méthode peut être utilisée aux canaux droits, mais
dans les canaux courbes elle peut conduire aux différents défauts de préparation
puisque au fur et à mesure que la taille de l’instrument augmente la flexibilité se
diminue.
Les plus fréquents problèmes qui peuvent apparaitre sont (fig. 4.1) :
 compact de débris dans la zone apicale avec la perte de la longueur de
travail: on peut prévenir si on fait correctement la révision à chaque
changement de l’instrument avec des irrigations suffisantes, abondantes.
 Des seuils, si on ne pré- courbe la lime ou si on force dans le canal.
 zipping, élargissement dans la zone apicale par la rotation excessive de la
lime.
 Perforation dans la zone apicale avec la transposition du foramen apical à
cause de l’instrumentation insistance avec une lime plus grande ou la
continuation du zipping.
 Perforation latérales dans la zone de courbure avec le transport du canal
(striping) à cause de la sur instrumentation avec une lime non-courbée et la
direction du canal.
Fig. 4.1

97
 a b c d e
Erreurs de préparation en cas des canaux courbes:
a) dans la portion apicale sont condensés des débris pulpaires et
dentinaires qui en obtenant une moindre longueur de travail;
b) seuil produit par le forcement de la lime sans être pré- courbée;
c) défaut „zip” déterminé de la rotation excessive de l’instrument;
d) perforation déterminée par les mouvements insistantes avec des
limes plus grandes ou par un zipping continu;
e) perforation latérale „strip” dans la portion interne de la courbure
radiculaire par supra instrumentation et direction du canal.

Technique step-back./Telescopée/serielle
Accentue la conservation de la préparation apicale plus petite, dans sa position
originale et poursuivit un élargissement graduel conique vers le coronaire. Elle
a été imaginée pour dépasser les problèmes parus dans la préparation des
canaux courbes par la méthode conventionnelle et a été decrite la première fois
par Clem, complétées ensuite par Schilder. Noms grands Weine, Martin,
Walton, Mullaney ont adopté cette technique qui est devenue parfaite.
Mullaney divise la technique stepback en 2 phases (fig. 4.2):
Phase I: préparation apicale avec point de départ constriction apicale (a,b).
Phase II: préparation de la portion canalaire restantes, en diminuant
graduellement la longueur de travail simultanément avec l’augmentation du
diamètre de l’aiguille (d-h). La région apicale est la première, en utilisant des
limes jusqu’à MAF 25 ou 30. Il s’ensuit l’introduction successive d’une lime
plus grande que MAF pour une longueur plus petite de 1 mm. Avant

98
l’introduction d’une lime plus grande on va faire une vérification du canal avec
MAF pour contrôler si on maintient la longueur de travail et s’il y a des débris
dentaires dans la portion apicale du canal et qui devront être éliminés.
L’opération est connue sous le nom de récapitulation (c).

b. d.
a. c.

h.
f. g.
e.

i j. k.

Fig. 4.2. D’àpres Nisha Garg, Amit Garg: méthode télescopique (a-h, k) ;
l’élargissment dans le tiers coronaire (i) et le tiers moyen (j).

99
Technique stepback/préparation télescopique/technique sérielle (1960,
Mullaney) :
Phase I
 Préparation du niveau de la constriction apicale.
 Etablissement de la longueur de travail.
 Introduction de l’instrument avec des mouvements faciles bouton d’horloge.
 Retrait de l’instrument, irrigation.
 Réitération du processus jusqu’au moment où la lime #25 se meut
légèrement sur toute la longueur de travail.
 Révisions entre divers limes.
Phase II
 Préparation de la portion restante du canal.
 Placement de la suivante lime pour une longueur de travail plus petite de 1
mm.
 Introduction de la lime avec des mouvements bouton horloge, raclage de
circonférence, irrigation, révision.
 On réitère le pas antérieur avec des limes plus grandes, en diminuant
progressivement la longueur de travail de 1 mm
 Finissage des parois canalaires avec MAF.

Quoi que’il y ait des avantages par rapport à la méthode conventionnelle de

préparation en cas des canaux avec des courbures faciles ou moyennes, la
technique a quand même des désavantages:
 Irrigation difficile, surtout dans la portion apicale.
 Risque significatif de pression des débris dentinaires vers apical.
 Elle nécessite du temps.
 Il y a la tendance de direction du canal avec le risque de l’apparition des
erreurs de préparation. Celles-ci pourront être évitées en utilisant une
technique spéciale d’alésage, des instruments inactifs au bout, des
instruments plus flexibles.
100
 Difficulté dans l’introduction des limes dans le canal.
La technique stepback est à la base des autres techniques qui mettent en
discussion le canal de l’apicale : la technique stepback modifiée, la technique
stepback passive.

Technique crown-down.
Suggérée pour la première fois par Schilder en 1974, mais décrite en détail par
Goerig et al. («cervical flaring», élargissement cervicale) et le point de départ
pour d’autres méthodes qui utilisent le même principe: «double flared» tehnique
double élargissement (Fava), «crown down presureless» -technique crown
down avec pression diminuée (Marshall et Pappin), technique step down
modifiée «reverse flaring»- technique d’élargissement inverse (Weine),
«coronal two-third pre-enlargement»- technique de pré élargissement des deux
tiers coronaires (Cohen).
La méthode est basée sur le principe d’élargissement et du nettoyage des
canaux radiculaires au niveau coronaire avant l’instrumentation de la portion
apicale, en utilisant des limes à diamètre qui diminuent progressivement
lorsqu’on avance dans le canal. Celle-ci représente la technique la plus utilisée
aujourd’hui.
La technique de l’élargissement initial coronaire a les avantages suivants:
 Permet l’accès en ligne droite vers la portion apicale.
 Permet l’élimination des interférences dentaires des 2/3 coronaires en
facilitant l’accès des instruments.
 La zone coronaire élargie au début constitue un réservoir pour les solutions
d’irrigation qui pénètrent facilement le système canalaire, éliminent
rapidement les débris dentinaires en évitant leur compactassions vers
l’apical.
 Eloigne les tissus nécrotiques de l’intérieur du système canalaire radiculaire
avant d’initier la préparation de la troisième partie apicale. Celle-ci réduit
significativement le risque de l’extrudassions du contenu infecté du canal

101
 dans la zone periapicale (effet de piston en cylindre) et c’est pourquoi il y a
le risque de production des phénomènes inflammatoires douloureux, péri
apicaux, post-traitement.
 Par cette technique le foramen apical est propre et large sans le risque de
produire le transport ou son obstruction. Cette technique utilise
instrumentaire qui ne nécessite pas de pré- courbure.

Désavantages:
 Il y a le risque d’élargir excessivement les 2/3 coronaires du canal, avec des
conséquences non-désirées en ce qui concerne la résistance des parois
radiculaires et la réalisation des pivots intra- radiculaires.
 Il y a le risque de la fracture des instruments rotatifs au bout actif et leur
blocage par canaux, en cas des canaux calcifiés.
 Dans les canaux très courbes il est difficile d’élargir 1/3 coronaire du canal
avec des instruments rotatifs ; l’abord ce fait avec des instruments de main
jusqu’à ce qu’on obtienne l’accès pour les instruments rotatifs.
 L’utilisation prématurée des limes de grande taille, très rigides peut
conduire à la création des seuils.

Par la suite on va décrire seulement la méthode crown down et la méthode

d’élargissement initial coronaire avec des forces équilibrées (Roane et Sabala).

102
Technique «crown down» (Marshall si Pappin)

Fig. 4.3. Technique «crown down» (Marshall si Pappin)

La technique consiste en l’élargissement initial coronaire avec des fraises Gates

Glidden, par la partie droite du canal, suivie de l’éloignement graduel de la
dentine du coronaire vers l’apical. On utilise des limes K-file grande taille aux
petites dimensions jusqu’au niveau de la constriction apicale, avec des
mouvements d’alésage et sans pression apicale.
Technique (fig. 4.3):
 Eloignement des éventuelles interférences au niveau de la cavité d’accès. La
localisation des orifices d’ouverture des canaux radiculaires.
 Remplissage de la cavité d’accès avec irrigant et l’élargissement de la
troisième partie coronaire des orifices d’ouverture des canaux avec des
103
 instruments de main, des fraises Gates Glidden ou des instruments rotatifs
avec grande conicité (8%-12%)
 Des fraises Gates Glidden peuvent être utilisées seulement après la
perméabilisassions du canal avec une lime 10 ou 15. L’élargissement
commence avec une fraise Gates Glidden grande et puis avec des grandeurs
de plus en plus petites. Dans les paquets CavityAcces il y a la fraise GatesX,
spécialement recommandée pour cette étape.
 On fait des irrigations abondantes aux changements des instruments et des
révisions avec des limes de petites grandeurs (usuellement taille 10) pour
éviter la formation des boues dentinaires.
 Après l’élargissement du tiers coronaire et moyen on établit la longueur de
travail avec une lime 10 ou 15.
 On recommande de faire l’élargissement dans la portion apicale après le
mesurage du diamètre de la section transversale au niveau du foramen. On
préfère des limes NiTi qui pénètrent facilement dans les canaux courbes
jusqu’à la constriction, directement, sans rotation, sans couper la dentine, et
ensuite on introduit les limes pour alésage et élargissement
 On choisit successivement les limes avec des tailles décroissantes qui vont
initier vers l’apicale pour l’élargissement de cette dernière portion. Le stop
apical doit être réalisé avec une lime (MAF) avec la taille d’au moins 20.
L’étape suivante est faite en step back, en augmentant successivement en
même temps avec sa rétraction de 0.5 mm jusqu’à ce qu’on arrive au tiers
de la portion moyenne du canal, élargie antérieurement.
 Dans la portion apicale pour l’éloignement du smear layer et des débris
dentinaires il est bien de s’utiliser la solution EDTA 17%.

104
Méthode crown down par la technique des forces équilibrées (Roane et
Sabala)

Fig. 4.4.a Fig. 4.4.b mouvements de Fig. 4.4.c mouvement de

lime Flex-R-file, avec rotation horaire quart horloge en rotation antihoraire quart
le bout inactif même temps avec la pression horloge
apicale

La technique utilise le canal initial coronaire, utilise des limes Flex-R-

file, avec le bout inactif (fig. 4.4.a), avec flexibilité plus grande sur les limes
Kerr, avec des mouvements de rotation horaire quart horloge et puis
mouvement de rotation antihoraire quart horloge en même temps avec la
pression apicale (fig. 4.4.b-c) pour empêcher l’instrument à sortir du canal et
pour déterminer la séparation des copeaux dentinaires formées au mouvement
de vissage et, implicitement, l’élargissement du canal.
Le technique poursuivit les mêmes étapes que celles qu’on a décrites à
la technique crown down, la différence consistant dans le mouvement imprimé
des limes (forces équilibrées) et le type d’instrument manuel utilisé (FlexRfile).
Avantages:
 Réduit la possibilité du transport du canal.
 Le bout inactif élimine le risque de la production des seuils.
 L’extrusion des débris dentinaires après l’apex est plus fréquente que dans
l’utilisation des autres techniques de préparation.

105
Types d’instruments manuels qu’on Types des instruments rotatifs q’on peut
peut utiliser dans la technique de la utiliser dans la technique de la
préparation crown down préparation crown down
 limes Kerr: Flex R File, K-flex,  Profile system
Triple Flex, Safety Hedström  Protaper system
 Profiles GT files  GT files
 Quantec  Light speed system
 Protaper files  K3 rotary file system
 Real World Endo séquence file
 Wave one file system

Instruments NiTi en action mécanique, rotation continue

Les limes NiTi ont été introduites pendant la période des années`90 et
maintenant elles sont considérées indispensables dans le traitement
endodontique. Les caractéristiques principales communes de ces instruments
sont:
 On indique dans les techniques crowndown.
 La préparation apicale se réalise la dernière.
 Les instruments s’utilisent aux vitesses de 150-600 rpm, en fonction du
système utilisé.
 La rotation peut être continue ou en réciprocité.
 Conicité des instruments est différente et varient entre 4%-12%, plus grande
des limes Kerr (2%).
Chaque système a les recommandations du producteur et il est difficile
de les détailler chacune à part. C’est pourquoi, l’acquis d’un système rotatif
oblige-t-il le médecin à comprendre, à exercer le mode d’utilisation en
respectant strictement les recommandations du producteur; en principe elles
respectent les étapes décrites à la préparation crown down. Pour exemple, nous
faisons référence au ProfileSystem (Dentsply, Maillefer, Switzerland).

106
 Profile System (fig. 4.5) est le premier système introduit en 1944 par
dr. Johnson sous la forme de 29 instruments, suivis de l’introduction des limes
avec grande conicité, avec longueur de 19 mm et le bout standard comme aux
limes Kerr. La vitesse de rotation recommandée est de 150-300rpm.
Technique:
 Réalisation d’un accès aux canaux radiculaires.
 Estimation de la longueur de travail par une radiographie.
 Négocier le canal avec des limes fines 10-15.
 Utilisation des instruments orifice shaper # 4,3,2,1 en 1/3 coronaire
 Réalisation de l’élargissement en technique crown down en utilisant
successivement les limes (conicité/ d1- diamètre sommet): 0.06/25, 0.06/20,
0.04/25, 0.04/20. S’il est un canal large, on peut choisir des limes avec d1
plus grande, c’est-à-dire: 0.06/30, 0.06/25, 0.04/30, 0.04/25.
 Détermination exacte de la longueur de travail avec une lime Kerr-file 15
(conicité 2%).
 Fin de la préparation sur la longueur de travail établie avec des limes Profile
0.04/20, 0.04/25 pour la réalisation du stop apical.
 Modelage final est réalisé avec des limes Profile 0.06/20 plus courtes pour
la réunion des deux portions préparées: coronaire et apicale.

Fig. 4.5 SystèmeProfile

107
 On peut dire qu’il y a une étape crown down pour les premières 2/3
coronaires avec des limes de diamètre et conicité décroissante, une étape
conventionnelle, pour toute la longueur de travail jusqu’à l’établissement de la
grandeur MAF et la réalisation du stop apical et une étape step back de
préparation de l’apicale vers le coronaire avec des limes croissantes de l’apicale
vers coronaire avec des limes croissantes comme diamètre pour la préparation
1/3 en obtenant une préparation continue, conique, avec un stop apical bien
défini.
Problèmes anatomiques qui peuvent créer des difficultés à la préparation des
canaux:
 Canaux avec des courbures accentuées
 Calcifications intra canalaires
 Canaux en lettre C
 Canaux en baïonnette
Les canaux avec des courbures accentuées, en C ou baïonnette (fig. 4.6.a) se
présentent en même mode, par la méthode d’élargissement initialement
coronaire, par une technique crown down (fig. 4.6.b)
La création de la cavité d’accès est essentielle dans la réalisation de la
préparation, surtout en ce qui concerne l’élimination des interférences qui
empêchent l’accès des instruments en ligne droite en ½ coronaire du canal.
L’élimination des interférences a comme résultat la pratique d’une
courbure, celle du niveau cervical et par conséquent il y aura une seule courbure
à dépasser, celle de la route du canal, fréquemment à l’union 1/3 moyennes
avec 1/3 apicale.
Les instruments à flexibilité enlevée sont très utiles, de type des limes
flexibles (-flexo) d’acier ou des limes Ni Ti, avec action manuelle ou
mécanique.

108
 Fig. 4.6.a. un canal avec des courbures Fig. 4.6.b. technique crown – down pour
accentuées, en C ou baïonnette les canaux ccourbes

L’élargissement initial coronaire ouvre pratique la courbure du canal en

le faisant plus abordable. Si l’on utilise les limes Kerr-file, la recommandation
est de pré- courbure des limes pour éviter la formation des seuils dans la zone
de courbure, l’utilisation de la technique anti courbure, c’est à –dire l’évitement
de l’alésage trop accentué de la paroi radiculaire à l’intérieur de la courbure
pour ne pas produire sa perforation.
On peut aussi utiliser les limes Safety Hedstrom qui ont un générateur
inactif et qui se placent vers de la paroi interne, en exécutent seulement des
mouvements de raclage brefs coronaires - apicales, en éloignant pratiquement la
dentine seulement sur la paroi externe de la courbure, de la zone de sûreté.
L’élargissement se fait avec des limes minces, le canal devant être
perméabilisé jusqu’à la constriction apicale avec une lime Kerr file 15 qui soit
légère dans le canal. En ce moment on peut établir la longueur de travail avec
exactitude et on peut donner la forme finale au canal.
Les canaux calcifiés doivent être dépistés ou vérifiés dans l’étape
d’examen pré- opératoire, c’est-à-dire à partir du moment de l’examen de la
radiographie. Les calcifications peuvent être présentées dans la chambre
pulpaire ou sur la route du canal. Si celles-ci sont dans la chambre pulpaire,
alors l’éloignement est plus facile. On utilise des chélateurs de calcium sous la
forme de gèle ou solution dans la chambre pulpaire et des ultrasons qui ont
comme effet la fragmentation des calcifications. On explore la chambre
pulpaire et on cherche les orifices des canaux radiculaires avec des limes fines.
109
5. DESINFECTION CANALAIRE
Les facteurs clés d’une désinfection optimale:
- Préparation de la dent au traitement: suppression de caries puis
restauration pre-endodontique.
- Mise en forme canalaire par le biais d’une instrumentation.
- Irrigation avec une solution antiseptique et solvante.
- Obturation du réseau endodontique lorsque les conditions optimales sont
réunies.
- Suivi clinique et radiographique du traitement dans le temps.

L’irrigation endodontique
L’irrigation complète represente la préparation mécanique par une action
physique de lubrification des canaux, par une mise en suspension des débris
canalaires et une action chimique qui permet de dissoudre les matières
organiques, minérales tout en neutralisant les microorganismes et leurs
dérivées.
La solution la plus acceptée pour l’irrigation du système endodontique
est l’hypochlorite de sodium (NaClO). Les concentrations recommandées
varient entre 0,5% et 5,25%, la plus usuelle étant la concentration de 2,5%, le
meilleur compromis entre efficacité et absence de toxicité. Il a une action
dissolvante sur les tissues nécrosés et un pouvoir antiseptique largement
démontré. Cependant, à lui seul, il n’a pas de pouvoir sur le contenu minéral et
doit être complété par un déminéralisant.
Les propriétés germicides et antibactériennes de l'hypochlorite de
sodium ont été démontrées par les chercheurs. Zehnder et coll. (2002) ont
démontré l'efficacité de NaClO contre l'Enterococcus Faecalis, bactéries liées
aux parodontites apicales persistantes.
L'hypochlorite exécute également un rôle mécanique, gardant les débris
dentinaires en suspension et empêchant le blocage du tiers apical (fig. 5.1).
L'hypochlorite de sodium favorise l'introduction des instruments même dans

110
des canaux étroits, facilitant leur travail dans le canal, limitant leur contact avec
les parois et réduisant le risque de fracture.
Pour l'efficacité maximale on lui recommande d'alterner NaClO avec de
l'EDTA qui dissout boues dentinaire („smear layer”) laissée sur les murs de
canal pendant l'instrumentation (Baumgartner J.1987). Le retrait des boues
dentinaires est demandé pour obtenir un scellement optimal (éviter l'occlusion
des tubules dentinaire).
Le volume minimum d'irrigant est de 1 ou 2 ml chaque fois. Son
efficacité dépend egalement du volume de la solution et son renouvellement
dans la mesure où le chlore disponible doit rester toujours en excès par rapport
à la cantité de matière à dissoudre.
NaOCl peut avoir une action toxique, si forcé au delà de l'apex
(inflammation periapical) (Becking A.1991).
Berutti a prouvé que le NaClO chauffé à approximativement 60°C
augmente de manière significative l'efficacité de la dissolution du tissu dans
l'espace endodontique (Berutti 1996). Machtou (1993) considère que, à cause de
la basse tension superficielle, l'hypochlorite de sodium peut atteindre des
secteurs difficiles à atteindre avec les instruments endodontiques (canaux
latéraux, résorptions). Cunningham a montré que l’élévation de la température à
370C de la solution de NaOCl 2.5 % potentialise son pouvoir solvant et son
efficacité devient comparable à celle d’une solution à 5.25 %.
Un incident fréquent pour les débutants est la dislocation de lime de la
seringue à cause de la pression trop grande et l’envoi de la solution sur le visage
du patient, du médecin et même sur les habits du patient. Il faut prendre soin de
cet aspect puisqu’à la différence d’autres solutions, le chlore peut détériorer les
habits et le patient peut en faire une réclamation. C’est pourquoi on préfère les
aiguilles enfilées dans des seringues Luer Lock, des aiguilles à perforation
latérale qui permettent de créer un courant hydraulique entre l’injection de
l’irrigant et son retour vers la région coronaire.
La désagrégation du biofilm bactérien dans les zones non instrumentées
ne peut se faire que par l’activation de la solution à l’interior du réseau

111
canalaire en fin de préparation canalaire, ce qui justifie l’utilisation des limes
associées à des unités ultrasonores. Les ultrasons en combination avec NaClO
sont efficaces dans le retrait de la masse organique dans les secteurs où les
instruments ne peuvent pas avoir le contact avec les parois du canal (canaux
latéraux, résorptions) (Castelluci A.1987, Ruddle 2002).
La solution de chlorhexidine 0,2%-2% a une action similaire
antibactérienne, mais elle ne dissout pas les débris organiques des endroits
inaccessibles aux instruments à main comme le delta apical, les canaux latéraux
et accessoires. Bien qu’elle ne soit pas si efficace que l’hypochlorite de sodium,
elle ne doit pas être omise de la catégorie des solutions pour irrigation.

Aiguilles pour irrigation Solutions d’irrigation: EDTA&CHX, NaClO,

endodontique EDTA, CHX

EndoSafe (Vista Dental Products) EndoVac (SybronEndo)

112
DentoActivator (Dentsply) SAF (ReDentNova)

Irrisafe tip (Acteon Satelec) EndoUltra activator (Vista Dental Products)

Fig. 5.1.Boue dentinaire à la surface Fig. 5.2.Boue dentinaire à la surface

d’un canal radiculaire irrigué avec d’un canal radiculaire irrigué avec
NaClO 5,25% NaClO 5,25% et un rinçage final avec
un chélateur EDTA 17%

113
 Les déminéralisants sont utiles dans la mesure où le gel chélatant EDTA
17 % (acide éthilène diamine-tétracétique) permet de lubrifier le canal, de
faciliter d’utilisation des instruments et de faire les négociations en cas des
canaux fins, difficiles où il peut rendre service en ramollissant légèrement la
dentine. La solution EDTA peut être utilisée comme irrigant à la fin de la mise
en forme pour faciliter l’écartement (elimination) des boues dentinaires résulté
à la suite de la préparation mécanique et avant le placement d’un pansement
antiseptique ou de l’obturation définitive.(fig. 5.3.)
Sur le plan clinique la séquence opératoire doit viser une irrigation
tridimensionnelle: une irrigation initiale dès l’ouverture de la cavité d’accès,
continue tout au long de la mise en forme canalaire et une irrigation finale afin
d’éliminer tous les boues dentinaire déposées.
Il faut souligner que l´EDTA est actif sur la substance dure, minéralisée,
donc il est inutile de l’appliquer sur la dentine altérée. Par conséquent en cas
d’une dent nécrosée ou les parois dentinaires présentent de la dentine altérée on
écarte d’abord cette dentine et ensuite, lorsqu’on arrive au tissu dur dentinaire
on peut aussi utiliser EDTA d’une manière efficiente.
L’EDTA peut être remplacé avec MTAD qui est un mélange de
Tétracycline, acide citrique, et un détergent (Tween 80). Ce chélateur, associée
avec l’hypochlorite de sodium en rinçage finale a permis une meilleure élimination
de la boue dentinaire au niveau du tiers apical tout en conservant la structure des
tubulis dentinaires. L’adjonction de Tétracycline et du détergent confère à cette
solution MTAD un pouvoir antiseptique meilleur par rapport à l’EDTA.
Les lubrifiants peuvent se présenter sous forme de pâte ou liquides:
- File-eze (EDTA 17%, Ultradent).
- Glydeprep (EDTA 17%, Dentsply).
- RC Prep (Premier Dental Product) contient EDTA 15% et
péroxide de carbamide 10%, mais aussi carbo-wax qui n’est pas
hydrosoluble en faisant plus difficile son évacuation/élimination
du canal.
- Canal+, Largal Ultra (Septodont).

114
File-eze (EDTA 17%, Ultradent®). Glydeprep (EDTA 17%, Dentsply®)

RC Prep (Premier Dental Product®) EDTA solution(Vista Dental)

Canal+(Septodont®) Largal Ultra (Septodont®)

CHX Endo (PrevestDenPro®) CHX Plus (Vista Dental Products®)

115
 On ne recommande plus que le traitement de canal soit réalisé sur un
terrain sec mais, par contre, le canal doit être en permanence irrigué avec de la
solution antiseptique, et la préparation mécanique doit se réaliser en utilisant
des lubrifiants. Le rôle de ceux-ci est d’augmenter l’efficacité de coupage des
instruments, de réduire le rythme d’usure et d’éviter la création des bouchons
dentinaires sur le trajet du canal.

La médication en interséances
Les médicaments intracanalaires antiseptiques sont indiquées dans quelques
situations comme l’existence de douleurs préopératoires associées à une
parodontite apicale d’origine endodontique, la persistance d’un suintement
canalaire ou la présence encore de résorption radiculaire. La médication ne se
substitue pas à l’étape de préparation, ni à l’irrigation canalaire.

1. Le matériau antiseptique le plus utilisé est l’hydroxyde de calcium Ca(OH)2

introduit par Herman B.W. en 1930 comme matériel de coiffage pour sa
capacité biologique de réparation et reminéralisation, du à son pH alcalin. Il a
été étendu ensuite aussi pour le traitement endodontique. Son effet bactéricide
grâce à la libération des ions de hydroxyles qui entrainent une altération de la
membrane cytoplasmique, une suppression de l’activité enzymatiques des
bactéries et une inhibition de la réplication de l’ADN. Toutefois, les effets ne
sont possible que si la molécule entre en contact avec les bactéries, d’où la
nécessité d’introduire le médicament jusqu’au tiers apical. Ainsi, la barrière
physique crée prévient l’invasion microbienne entre les séances et limite
l’espace disponible à la multiplication des bactéries résiduelles.
La pâte de Ca(OH)2 (fig. 5.3.a,b,c,d,e) peut être préparée extemporanée
(poudre et de l’eau distillée) ou est vendu prêt à l'emploi. On l’introduit à l’aide
de bourre-pâte Lentulo dans le canal radiculaire. Le canal doit être rempli
complètement avec de la pâte de sorte que celle-ci puisse venir en contact avec
les tissus sains périapicaux. Il ne faut pas poursuivre un dépassement du
foramen apical, mais s’il se produit accidentellement, la guérison n’est pas
sérieusement affectée.
116
Fig. .5.3.a Hydroxyde de calcium Fig. 5.5.b Hydroxyde calcium poudre
pâte (Ultradent)

Fig. .5.3.c Hydroxyde de calcium Fig. 5.3.d.Hydroxyde calcium cônes

pâte (Calasept)

Fig. 5.3 e.Calasept Endo line, Nordiska Dental

La technique:
- le canal est irrigué et séché avec des cônes en papier ;
- on choisit une bourre pâte Lentulo et on la met à l’épreuve sur le canal;
ces limes peuvent facilement se casser et c’est pourquoi on vérifie si
elles sont situées légèrement sur toute la longueur de travail;
- on introduit la lime dans la pâte et on l’insère dans le canal. Il faut
vérifier que la pointe de lime soit libre et ensuite on imprime un
117
 mouvement de rotation simultanément à un mouvement de rétraction
jusqu'à ce que lime soit presque sortie du canal;
- on arrête la rotation, on écarte le lime du canal et on reprend l’opération
jusqu'à ce que tout l’espace canalaire se remplisse avec de la pâte;
- on écarte l’excès de pâte avec une boulette d'ouate;
- restauration coronaire provisoire qui doit assurer un bon scellement
afin de prévenir la contamination du système canalaire; on utilise des
céments résistantes (verre-ionomere), et pour de brèves périodes Provis,
Cavit etc.
2. Le gel de chlorhexidine à 2% a été proposé comme médication temporaire. Il
possède une action sur Candida et les bactéries Gram+ par effet de rémanence.
Ses molécules chargées positivement sont absorbées par la dentine et
permettent une relargage de chlorhexidine pendant au moins deux semaines,
voire douze semaines, prévenant ainsi toute réinfection du canal au cours de
cette période.
La désinfection des dents infectées (fig. 5.4)
 Mise en place d’un champ opératoire étanche et aménagement d’une
cavité d’accès à quatre parois.
 Irrigation initiale avec hypochlorite de sodium à 2.5% après ouverture
de la chambre pulpaire.
 Chaque passage de limes est suivi d’une instillation de 0.5 ml de
hypochlorite de sodium. Les limes de récapitulation permettent d’agiter
la solution et de faire progresser l’irrigant apicalement.
 Chaque lime NiTi est enduite de gel chélatant avant son introduction
dans le canal.
 Irrigation finale une fois la mise en forme terminée avec 1ml EDTA
liquide pendant 2 minutes, activé aux ultrasons enfin d’enlever le boue
dentinaire.
 Rinçage final avec chlorhexidine 2 %.

118
Si l’obturation finale ne peut être achevée dans la même séance (douleur,
anatomie endodontique compliquée, suintement) l’hydroxyde de calcium sera
mise en place afin de protéger le système endodontique contre les
contaminations secondaires.

Fig. 5.4. La désinfection des dents infectées

119
6. OBTURATION CANALAIRE (OC)
L'objectif final de la thérapie du canal radiculaire est l'obturation
tridimensionnelle de l'espace endodontique après qu'il ait été complètement
nettoyé, préparé et désinfecté (Castelluci A., 2005).

Les conditions que doivent avoir les canaux afin de pouvoir être définitivement
obturé. Le moment optimal pour l’obturation:
- Dent asymptomatique. La dent ne doit pas présenter de sensibilité
douloureuse à la palpation, percussion ou spontanée.
- Canal sec. L’humidité dans le canal peut être déterminée par un apex
large ou une lésion kystique qui n’a pas été guérie.
- Ne présente pas de fétidité. La fétidité traduit le maintien des bactéries
dans les canaux, donc canaux infectés.
- Ne présente pas de fistule. Si la dent ne présente as de fistule, alors elle
ne doit même pas apparaître. Si la fistule a existé auparavant, alors elle
doit être résolue.
- L’obturation coronaire provisoire, en cas d’un traitement
médicamenteux canalaire antérieur, doit être intacte, doit assurer
l’étanchéité, pour que le canal ne soit pas contaminé.
L’obturation radiculaire a pour but la prévention de la pénétration des
microorganismes dans le système canalaire soit de la cavité orale si l’obturation
coronaire s’est compromise, soit par le phénomène d’anachorèse.
Deuxièmement elle a pour but d’empêcher la pénétration du fluide tissulaire à
l’intérieur du système canalaire qui pourrait constituer un médium de culture
pour tout microorganisme resté à l’intérieur de la dent après le traitement.
Le scellement apical peut être obtenu par l’adaptation très bonne du
cône principal au niveau de la constriction apicale complétée par des cônes
accessoires de sorte que le canal contienne le maximum de gutta-percha (non-
résorbable) et le minimum de cément de scellement (résorbable), en obtenant
une obturation homogène, compacte, étanche tridimensionnelle.

120
 Le scellement coronaire se réalise par l’application d’une couche de
ciment verre-ionomère qui bloque la communication des canaux latéraux de la
zone de furcation avec la zone interradiculaire.
Les recherches démontrent que le scellement du plancher de la chambre
pulpaire peut être encore plus important que le scellement apical. Il faut
cependant souligner encore une fois que, quelle que soit la méthode
d’obturation choisie, le succès est directement dépendent de la manière dont on
a réalisé le nettoyage et l’antiseptisassions du canal.
Les recommandations concernant le matériel idéal d’obturation
radiculaire restent celles qui sont liées à la gutta-percha; les ciments se
dissolvent dans le temps en créant des espaces de percolation, donc leur rôle
n’est que celui de fermer les espaces fins entre les parois radiculaires et le
matériel proprement –dit d’obturation. Jusqu'à présent le meilleur scellement est
conféré par la gutta-percha malgré la multitude des matériaux qu’on a
recherchés et expérimentés, en expliquant ainsi la tendance de mettre au point
des méthodes si faciles que possible, plus commodes en ce qui concerne
l’introduction de la gutta-percha chaude dans le canal; on peut ainsi compléter
très bien les irrégularités du canal.

Grossman (1982) énonce 10 exigences pour le matériel idéal dans l’obturation

radiculaire:
1. Capable d’être adapté entièrement aux parois du canal radiculaire
préparé.
2. Facile d’introduire dans le canal.
3. Dimensionnellement stable (latérale et apicale).
4. Non-irritant.
5. Bactériostatique, ou au moins on ne devrait pas encourager la
croissance bactérienne.
6. Empêcher la décoloration des dents.
7. Hydrophobe.

121
 8. Stérile.
9. Facile d’éliminer du canal radiculaire s’il est nécessaire.
On a ajouté avec le temps d’autres exigences (Iliescu 2002, Castelluci 2005):
10. Non-résorbable pour une durée indéterminée du temps.
11. Semi-solide lors de l’insertion et du solide après.
12. Capable de cachetage des canaux latéraux.
13. Non-conducteur des changements thermiques.
14. Légèrement expansible après placement.

Historique de gutta-percha:
 1843 Sir Jose d’Almeida présente la gutta-percha à la Société Royale
de Londres.
 Edwin Truman introduit la gutta-percha dans la stomatologie entant
que matériel d’obturation provisoire.
 1867 CA Bowman la gutta-percha pour les obturations radiculaires.
 1883 Perry introduit le premier système de carrier pour l’obturation
radiculaire: la gutta-percha sur fil d’or.
 1887 SS White Company commence la production des cônes de gutta-
percha.
 1893 Rollins combine la gutta-percha avec l’oxyde de mercure pour
l’obturation radiculaire.
 1914 Callahan introduit la technique de condensation latérale.
 -1953 Acerbach propose l’obturation des canaux avec des cônes en
argent.
 -1959 Ingle et Levine propose la standardisation des instruments de
canal et de ceux d’obturation radiculaire.
 -1961 Sampeck associe un scellant aux cônes en acier inoxydable.
 1979 McSpadden introduit la technique de thermo-compaction.

122
Gutta percha. Les propriétés sont en grande partie remplies par la gutta
percha. La gutta-percha est obtenue du latex de l’arbre Palaquim gutta, fam.
Sapotaceae, la dénomination provient de la langue Malaisienne: «getah»
gomme, «pertja» le nom de l’arbre.
La gutta-percha est le trans-isomère du caoutchouc (trans-1,4-
polysoprène) et a des propriétés élastiques très réduites (fig. 6.1).

Fig. 6.1- trans-1,4-polysoprène

La gutta percha existe sous des formes: alpha et béta. La forme alpha est la
forme naturelle, et la forme béta résulte après l’usinage par chaleur, étant donc
la forme usuelle des cônes utilisés dans l’obturation radiculaire.
Les cônes contiennent à peine 20% de gutta-percha, le reste étant
représenté par l’oxyde de zinc (75%) et le reste par des résines diverses (pour la
plasticité), des sulfates métalliques (pour la radio-opacité) dans des proportions
qui varient selon chaque producteur.
Gutta percha: composition
La guttapercha en forme brute a pour composition: (Friedman et coll.)
- Gutta 75-82%
- Alban 14-16%
- Fluavil 0,4-0,6%
La gutta-percha commercialisée a pour composition
- Matrice organique – gutta-percha 20%
- Le remplissage anorganique - oxyde de zinc 66%
- Radio-opacifiants anorganiques - sulfates métalliques 11%
- Plastifiants organiques - résines 3%
Composition organique/anorganique
- Contenu organique - gutta-percha + résines = 23%
- Contenu anorganique - ZnO + sulfates métalliques = 77%
123
 On la met sur le marché sous forme de cônes standardisés ISO à conicité
2%, correspondant aux limes Kerr classiques, conicité 4%, 6%, 8%, 10%, 12%
pour les techniques d’obturation qui utilisent des limes conicité modifiée
(Stephen Buchanan a introduit les cônes «GT gutta percha» et «Autofit») et des
cônes accessoires, non-standardisés utilisés dans la technique de condensation
latérale. Pour les techniques qui utilisent la gutta-percha chauffée, elles seront
disponibles sous forme de baguettes, granules, bâtons (Obtura, Ultrafil),
dispositifs couverts avec gutta-percha (Technique Thermafil), seringues
(Successfil, Alphaseal) ou incorporées dans un scellant (pâte d’obturation) tel
que Guttaflow. Il y a aussi des pâtes qui contiennent la gutta-percha dissoute en
chloroforme ou eucalyptol. Ce sont aussi les cônes de gutta percha à action
médicamenteuse qui représentent une nouveauté grâce a la combinaison de la
gutta-percha avec l’hydroxyde de calcium, iodoforme ou la chlorexidine
diacétate. Ceux ci ont une consistance ferme, on les introduit et on les écarte
facilement du canal, ils ne laissent pas de débris dans le canal. Ils présentent
l’avantage d’agir dans un temps bref (1 semaine), d’être radio-transparents et de
ne pas avoir une délivrance soutenue des ions Ca+ et HO-.

Il y a peu de désavantages de la gutta-percha:

- Elle peut se déformer si on exerce une trop grande pression, qui peut
être forcée au delà du foramen apical.
- Elle n’est pas trop rigide, ce qui fait qu’elle est plus difficile à introduire
dans les canaux minces.
- Les cônes, bien que standardisés ISO, ne sont pas confectionnés avec la
même précision que les instruments métalliques. C’est pour cela qu’il
est nécessaire de les vérifier dans le canal et de les adapter.

124
Formes disponibles de gutta percha:
 Cônes standardisés ISO Kerr (conicité 2%, taille 15-120).
 Cônes auxiliaires, non standardisés qui pénètrent dans le canal
jusqu’au remplissage de celui-ci (condensation latérale).
 Cônes non standardisés à conicité de 4%-12% (ex: Mynol, GT,
Autifil)
 Baguettes/granules utilisés dans les techniques d’infection de la
gutta-percha thermoplastisée (ex: Obtura, Ultrafil).
 Dispositifs (carriers) en acier titanium ou plastiques couverts de
gutta-percha alpha (ex: Thermafil).
 La seringue à gutta-percha alpha, viscosité diminuée (ex:
Successfil, Sealfil).
 Gutta-flow: poudre de gutta-percha incorporée dans un scellant à
base de résine.
 Scellant à gutta-percha (chloroperca, eucoperca) la gutta-percha
est dissoute en chloroforme/ eucalyptol.
 Cônes de gutta-percha à action médicamenteuse:
o Hydroxyde de calcium: 58%, 42% gutta-percha (ISO 15-140).
L’action de Ca(OH)2 est initiée par l’humidité du canal.
o Hydroxyde de calcium à adjonction d’agents moillants qui
réduisent la tension superficielle et intensifient l’action de
Ca(OH)2 par 3. Ils ont un pH plus grand et augmentent la
capacité d’humecter la surface dentinaire, y compris les
propriétés antibactériennes. L’action alcaline élevée se
maintient pendant 1 semaine.
o Cônes à iodoforme qui reste jusqu’à ce qu’il entre en contact
avec les fluides tissulaires, moment où se produit la délivrance
et l’initiation de l’action antibactérienne.
o La chlorexidine diacétate 5% en mélange avec la gutta-percha
utilisée comme médicament intercanalaire.
125
 Formes de gutta-percha
Alpha :
Malléable et visqueux à 56-64°C
Disponibles sous la forme de bâtons/granules
Utilisée dans la technique de l’obturation gutta-percha
réchauffée
Béta  :
Rigide et solide à 42-44°C
Disponible sous la forme de cônes et bâtons
Amorphe  :
Etat fondu
Les états  sont inter convertibles:
 - viscosité diminuée: collant, coule
 - viscosité augmentée: solide, ductible
 - la forme instable

L’obturation optimale à gutta percha dépend en grande partie de

l’écartement de smear-layer (détritus dentinaires rémanent) qui se forme par
l’action des instruments de raclage et surtout des instruments rotatifs. Il
représente un mélange de restes dentinaires fins, mélangés avec des débris
pulpaires et éventuellement des microorganismes qui bloquent les canalicules
dentinaires et maintiennent à l’intérieur du système canalaire de la plaque
bactérienne. Si cette couche de boue dentinaire est écartée, la gutta percha peut
pénétrer même dans ces espaces. C’est pourquoi, avant l’obturation radiculaire
on doit d’abord irriguer le canal avec une solution d’EDTA 17%, en irrigant
ensuite avec une solution de NaClO 2,5-5%, action suivie par un sèchement
avec des cônes en papier.
La gutta percha devient fragile, cassante par vieillissement, grâce au
phénomène d’oxydation et dans le cas où elle est exposée à la lumière
artificielle. On peut reconditionner par immersion dans l’eau réchauffée à 55°C
126
pour 1-2 s et immédiatement dans l’eau froide pour quelques secondes. On ne
peut pas stériliser la gutta-percha au chaud. Pour la désinfection, on l’introduit
dans NaClO 5.25% pendant 1 minute et on la rince ensuite avec de l’eau
oxygénée ou de l’alcool éthylique.
La gutta-percha est soluble dans des solvants avec de l’huile
d’eucalyptol, du chloroforme, ainsi de suite. La méthode peut être utilisée pour
la plastification et une meilleure compaction pendant l’obturation canalaire,
mais il faut tenir compte du fait qu’elle se contracte pendant la solidification
avec 1-2%.

Matériaux utilisés pour l’obturation du canal radiculaire

- cônes en argent
- gutta percha
- resilon
- carriers métalliques, titanium ou plastiques enveloppés en gutta-
percha
- pâtes d’obturation canalaire (pâte OC)

Cônes en argent:
Introduits par Jasper (1941) et recommandés pour leur rigidité, qui leur permet
d’être introduits dans des canaux minces, courbes, sans se déformer. Les
désavantage est qu’ils se corrodent à cause des traces de cuivre, nickel, qu’ils
contiennent. Ils ne s’adaptent pas sur la section ovalaire d’un canal et ils ne sont
pas non plus indiqués dans de larges canaux.
Résilon:
- Système d’obturation à base de résine Epiphany (Piftron Technologies,
Wallingford, CT) et Real Seal (Sybron Endo)
- Le noyau de l’obturation est à base de résine (polyester, méthacrylate,
verre bioactif, particules radio-opaques) et le scellant résine.
- Il est non toxique, non mutagènique, biocompatible.

127
 - Il est disponible sous forme de cônes et granules, pouvant être utilisés
dans les techniques de compaction latérale, compaction verticale au
chaud ou injection en forme plastisée.
- L’obturation obtenue est monobloc et son avantage est d’obtenir un très
bon scellement.
- Petite contraction (0,5%) après la solidarisation du scellant au noyau
Résilon par polymérisation, ce qui signifie qu’il n’y a pas de pace vide
entre les parois canalaires et l’obturation.
L’obturation radiculaire se fait en associant d’une manière obligatoire une pâte
d’obturation canalaire au noyau non-résorbable.

Pâtes d’obturation canalaire (pâte OC)

Elles ont un rôle très important dans l’obturation des canaux radiculaires.
Grossman énuméra les exigences et les caractéristiques d’une pâte OC:
1- Etre collant lorsqu’on le mélange afin d’assurer une bonne adhérence
avec les parois dentinaires, radiculaires. Ce ne sont que les scellants
polycarboxylés, les céments verre ionomère et les résines qui
remplissent cette exigence.
Assurer un scellement intense.
2- Radio-opacité, pour qu’on puisse ainsi visualiser sur la radiographie. La
radio-opacité est assurée par l’adjonction des sels des métaux tels que
l’agent, le baryum, le bismuth.
3- Les particules de poudre doivent être très fines pour se mélanger
facilement avec le liquide.
4- Faire la prise lentement. Le temps de travail, c’est à dire de malaxation
et introduction dans le canal en même temps que le temps où le scellant
fait la prise, dépend des constituants du scellant, de la taille des
particules, de la température, de l’humidité du milieu ambiant. Il n’y a
pas un temps standard recommandé pour cette étape, mais il est bien
qu’il soit suffisamment long pour assurer l’introduction dans le canal, la

128
 réalisation du noyau solide, et éventuellement, s’il le faut, une
rectification de l’obturation.
5- Qu’il ne subisse pas de contraction après le contact. Tous les scellants
subissent des contractions après le contact et c’est pourquoi qu’il est
bien que la couche soit aussi mince que possible, pour ne pas laisser de
place vide qui favorise la percolation.
6- Qui ne colore pas la dentine. Il y a des colorations rougeâtres induites
par les scellants tels que le cément Grossman, l’endométhasone, N2.
AH-26 qui donne une coloration grise, Diaket (la plus discrète
coloration) et Tubliseal qui colore en roseclair, la pate Riebler colore en
rouge foncé.
7- Qu’il soit bactériostatique ou qui ne permette pas la multiplication
bactérienne. Toutes les pâtes exercent des actions antibactériennes à
divers degrés, et spécialement les pâtes à contenu de paraformaldéhide.
8- Insoluble dans les fluides tissulaires pour ne pas permettre de
percolation et d’effets toxiques au niveau périradiculaire.
9- Qu’il ne soit pas irritant pour les tissus périapicaux, surtout en cas de
l’extrusion pendant la réalisation de l’obturation radiculaire.
10- Qu’il soit soluble dans un solvant commun si la désobturation du canal
est nécessaire.
Depuis, nous avons encore ajouté deux exigences, par rapport à celles que
Grossman avait établies, à savoir:
11- qu’il ne déclenche pas de réponse immune dans le tissu périradiculaire.
12- Qu’il ne soit pas mutagène ou cancérigène.

129
 Les qualités d’un scellant idéal (Grossman):
1. Qu’il soit adhérent lorsqu’on le mélange pour assurer une bonne adhésion avec
les parois radiculaires.
2. Qu’il assure un scellement étanche
3. Radio-opaque
4. Que les particules de poudre soient très fines pour se mélanger facilement avec
le liquide
5. Qu’il fasse la prise lentement
6. Qu’il ne subisse pas de contactions après la prise
7. Qu’il ne colore pas la dentine
8. Qu’il soit bactériostatique
9. Insoluble dans les fluides tissulaires
10. Qu’il ne soit pas irritant pour les tissus périapicaux
11. Qu’il soit soluble dans un solvant commun
12. Qu’il ne déclenche pas de réponse immune dans le tissu périradiculaire
13. Qu’il ne soit pas mutagène ou cancérigène

Les rôles d’un scellant canalaire (tableau nr.1) sont:

1- Agent antimicrobien
2- Obturer les espaces fins entre le noyau de l’obturation et les parois
latérales radiculaires
3- Réaliser l’adhésion du noyau solide avec les parois dentinaires
4- Agent lubrifiant, facilitant le glissement des cônes en matériel semi-
solide vers apical.
5- Radio-opacité, de sorte qu’on puisse visualiser radiographiquement les
éventuels canaux auxiliaires, des zones de résorption interne, des
fractures radiculaires, la forme du foramen apical.

130
 Tableau nr. 1 (1-11)

Fig. 1 Tubliseal Fig 2 Pulp canal sealer Fig 3 Pulp canal sealer
EWT

Fig 4 Endoflas Fig 5 Sealapex Fig 7 RoekoSeal

Fig 6a AH 26 Fig 6b AH Plus Fig 8 Endofill

Fig 9 Endométhasone Fig 10 MTA pâte Fig 11 BC pâte réparatrice

réparatrice et pâte OC

131
 Tableau nr. 2 (a-f)

d e

c f

132
Les rôles du scellant canalaire:
1. agent antimicrobien
2. qu’il obture les espaces fins entre le noyau de l’obturation et les parois
latérales radiculaires
3. agent d’adhésion
4. agent lubrifiant
5. radio-opacité

La manière d’introduire un scellant dans un canal radiculaire:

- Introduction avec pâte bourre Lentulo.
- Introduction à l’aide d’une lime ou du cône de gutta-percha chargés
d’un scellant, introduit sur toute la longueur de travail et écartement du
canal simultanément avec rotation en sens antihoraire.
- Injection avec seringues spéciales.
Il faut souligner le fait que dans le cas des dents à apex large et ouvert,
l’introduction du ciment à l’aide de Lentulo est moins recommandée afin
d’éviter son extrudassions dans l’espace périapical.
Classification.On connaît de nombreux pâtes, de nombreuses classifications.
Mais par la suite on va faire une classification selon le contenu dans les
constituants de base: sur base d’eugénol, non eugénol et médicamenteuse.
Pâte OC à base d’oxyde de Pâte OC qui ne contient pas Pâte OC avec
zinc et eugénol d’eugénol et qui est constitué propriétés
de substances chimiques médicamenteuses
diverses
a. Céments avec argent AH26 SPAD
Kerr (Rickert, 1931) Diacket Endométhasone
Procosol avec Ag Nogenol DiaketA
(Grossman, 1936) Endofil N2
b. Cément sans argent Glassionomer Pâte Ca(OH)2
Procosol sans Ag Ciment polycarboxilate Pâte iodoforme
(Grossman, 1958) Ciment phosphate de calcium Pâte Riebler
Tubliseal (Kerr, 1971) Hydron Ciment Mynol
Tubliseal EWT Cloroperca
Grossman (Grossman, 1974) Eucaperca
Wach (Wach)
133
Pâte OC à base d’oxyde de zinc et eugénol
La formule Rickert (1931) ou le ciment Kerr:
- poudre: ZnO, poudre en argent précipité, oléorésines, iodure de timol.
- liquide: eugénol, baume du Canada.
- avantages: bon scellant, action bactéricide, temps de travail suffisant
(plus de 30min) lorsqu’on respecte le rapport 1:1 (poudre : liquide).
- le désavantage est que l’argent colore la dentine en gris foncé et ne doit
pas être laissé dans la cavité d’accès au niveau coronaire. On l’écarte à
l’aide d’une boulette en xylène.
Les formules Grossman contiennent ou ne contiennent pas d’argent.
Le premier scellant introduit par Grossman en 1936 contenait:
- poudre: argent, oxyde de zinc, résines hydrogénées, oxyde de
magnésium.
- liquide: eugénol et baume du Canada.
Par la suite (1958-1974) on a renoncé a l’argent et on a introduit une
résine à base de colophonium, un sel de baryum qui augmentait le temps de
prise et bismuth comme substance radio-opaque. Ces pâtes ont de bonnes
qualités de scellement, mais les particules de résine sont assez âpres, difficiles à
être mélangées, englobées dans une pâte homogène, pouvant se fixer sur les
parois dentinaires et empêchant le glissement des cônes de gutta-percha.
Le ciment fait la prise en presque 2h à 37°C. le temps de prise est
influencé par la qualité ZnO, la technique de mélange, l’humidité du milieu
ambiant, la température de la spatule et de la plaquette sur laquelle on fait le
mélange.
Tubliseal (1961): est une formule modifiée de la pâte Ricket pour éliminer le
désavantage de la coloration donnée par l’argent. Le système est représenté par
2 pâtes, la base et le catalyseur: oxyde de zinc, oléorésine, trioxyde de bismuth,
iodure de thymol, cire.
- catalyseur: eugénol, résine auto-polymérisable annidalin (substitue de
l’iodoforme).

134
 - il est préparé facilement, ne colore pas la dentine, augmente son volume
âpres la prise.
- le temps de prise est assez bref, 20 minutes sur la plaque de verre et
5min dans le canal, ce qui constitue un désavantage? Tubliseal EWT
est une formule à temps de travail prolongé.
- la viscosité réduite peut mener à l’extrusion au-delà du foramen apical.
C’est irritant au niveau périapical. On l’indique alors qu’elle est
accompagnée par une résection apical ou que la viscosité réduite du
scellant peut être utilisée comme un avantage pour qu’un cône de gutta-
percha glisse dans un canal étroit et courbe.
Endoflas est une pâte OC à action médicamenteuse. Le temps de travail est de
35-40min. Il contient:
- poudre: oxyde de zinc, iodoforme, hydroxyde de calcium, sulfate de
baryum;
- liquide: eugénol, parachlorophénol.
Les pâtes à base d’oxyde de zinc et eugénol font la prise grâce à une
double réaction physique et chimique qui mène à la formation d’eugénolate de
zinc. Elles sont facilement manipulables, n’ont pas de modifications
significatives volumétriques, radio-opaques, bactéricides, ne colorent pas la
dentine, prise lente, temps de travail suffisant. En échange, l’eugénol libre est
cytotoxique et peut déclencher une réponse inflammatoire dans le tissu
conjonctif périapical. Les céments ne se résorbent pas facilement des tissus
périapicaux.

Pâte OC qui ne contiennent pas d’eugénol

Sealapex est un scellant à base de résine polymère et hydroxyde de calcium et il
contient:
- base: hydroxyde de calcium, oxyde de zinc, oxyde de calcium,
butilbenzene, silicone dioxyde.

135
 - catalyseur: sulfate de baryum, dioxyde de titanium, stéarate de zinc,
calicilate d’isobutile, di/trisalicilate, trioxyde de bismuth.
- il est compatible, se résorbe en 4-5mois en cas de son extrusion dans le
parodonte apical. Il a une prise en 3 semaines, en augmentant son
volume (par l’absorption de l’eau). Dans l’atmosphère sèche, il ne fait
jamais la prise.
Résines époxydiques. AH26 recommandée par Shroeder en 1957, avec une
poudre jaune et un liquide visqueux à base de résine époxydique.
- poudre: oxyde de bismuth, hexaméthylène, tétramine, argent, oxyde de
titanium.
- liquide: éther biphénoldiglycidile.
Il y a un long temps de manipulation et adhère très bien à la dentine si le
boue dentinaire est écarté correctement. Antibactérien, petit contraction après la
prise. Le temps de prise est de 36-48h à la température du corps et 4-5h dans
l’atmosphère ambiante. AHPlus est développé pour éviter la coloration de la
dentine, alors que les exigences esthétiques sont grandes et il est représenté par
2 pâtes:
- la pâte A: résine époxy, tungstate de calcium, oxyde de zirconium,
silicium.
- la pâte B: adamantianamine, dibenzile diamine, tungstate de calcium,
silicium, huile silicone.
- on mélange les pâtes A et B en proportion égales sur un support de
papier avec une spatule métallique jusqu’à ce qu’on obtient une pâte
homogène.

136
 AH26
- poudre + liquide
- délivre de petites quantités
de formaldéhyde au
mélange, ce qui est
légèrement toxique dans la
nature
- colore la dentine
- couche mince 39m
- temps de contact 24-36h
- radio-opaque
- solubilité diminuée
AH Plus
- pâte A + pâte B
- moins toxique, biocompatible
- ne colore pas la dentine
- couche mince de 20m
- temps de prise meilleure 8h
- radio-opaque
- solubilité à moitié par rapport a
AH26

Diaket est une résine polyvinyle, une polykétone introduite par Schmidt en
1951, formé d’une poudre et d’un liquide visqueux:
- poudre: oxyde de zinc et phosphate de bismuth.
- liquide: 2,2 dihydroxy 5,5 chlorodifénilméthane, B-dicétone,
triéthanolamine, acide caproïque, copolymère de vinyle chlorite, vinyle
acétate et vinyle isobutile éther.
A de très bonnes qualités adhésives, mais elle doit être préparée pendant
8 min et introduite relativement vite dans le canal. Il est assez difficile à
manipuler car il est très collant, la prise est influencée par la présence du
camphor ou du phénol du canal, des pâtes médicamenteuses utilisées
antérieurement. S’il extrude dans la zone apicale, peut mener à une parodontite
fibreuse.

Pâte OC à base de silicone

Polymère siliconique Rockseal contient des polydiméthyles et c’est une pâte
qu’on manipule facilement, a viscosité diminuée, biocompatible, solubilité
diminuée. Les résultats sont encore assez incertains.

137
Pâte à base verre-ionomère Ketac-Endo est un scellant qui est composé d’une
poudre et d’un liquide:
- poudre: fluorosilicate de calcium, aluminium, volframate de calcium,
acide silicique, pigments.
- liquide: acide polyéthylène polycarbonique/ acide maléique,
copolymère, acide tartarique, eau.
- a des qualités adhésives très bonne, se manipule facilement mais on ne
peut pas l’écarter du canal en cas de retraitement car on ne connait pas
jusqu'à présent de solvant pour le cément verre ionomère. Cependant on
peut essayer l’écartement mécanique avec des instruments à main, et
ultrasons.
Endo-Fill: c’est une résine siliconique injectable et consiste en un monomère
siliconique et un catalyseur aussi siliconique, plus un remplissage de subnitrate
de bismuth. Le temps de prise peut être contrôlé à 90min selon la quantité de
catalyseur utilisée. Plus le catalyseur est utilisé en grande quantité, plus le
temps de prise est prolongé, et le coefficient de contraction est plus grand.
On le manipule facilement, n’est pas résorbable, mais ne peut être utilisé
en présence d’eau oxygénée, le canal doit être parfaitement sec, on l’écarte très
difficilement du canal.
Résilon: un matériel nouveau, à remplacé la gutta-percha et les pâtes
traditionnels. Il a quelques avantages par rapport à la gutta percha: se contracte
moins (0,5%) quand il revient après la plastification et forme une obturation
monobloc par la réaction chimique qui solidarise le scellant du noyau. Le
scellant, à son tour, adhère et pénètre les parois dentinaires du canal radiculaire.
Elle est représentée par les composants suivants:
- Primer autogravant ("self etch primer") qui contient un monomère
fonctionnel avec un acide sulfonique terminal, HEMA, eau et un agent
d’initiation de la réaction de polymérisation.
- Scellant Résilon: c’est une résine composite à prise duale basée sur une
résine composite dont la matrice contient Bis-GMA, Bis-GMA

138
 étoxylate, UDMA et méthacrylates bifonctionnels hydrophiles. Comme
matériel de remplissage (70% de la masse) contient Ca(OH)2, BaSO4,
verre de baryum, bismuth oxychlorhidre (BiOCl) et silicate.
- Noyau solide Résilon: c’est un polyester thermoplastique synthétique qui
contient du verre bioactif, bismuth oxychlorhidre (BiOCl) et sulfate de
baryum. Le remplissage représente 65% de la masse du matériel.

Le concept de l’obturation monobloc

Le concept d’obturation monobloc suppose la présence d’un seul matériel
solide et adhésif d’une manière continuelle d’une paroi dentinaire à l’autre.
Le principe d’obturation monobloc contribue à l’augmentation de la
résistance de la racine avec environ 20%. Les obturations monobloc peuvent
être classifiées selon le nombre d’interfaces présentes entre le matériel de
remplissage (le noyau de l’obturation) et la couche adhésive (la couche auquel
elles adhèrent) en trois catégories:
- Primaire: dans ce cas l’obturation se réalise complètement avec le
matériel de remplissage, dans le cas de l’obturation MTA en cas
d’apexification.
- Secondaires: dans ce cas il y a une liaison entre la dentine gravée,
imprégnée avec des bouchons de résine qui sont attachés au résine qui
adhère au noyau de la restauration (le matériel de remplissage), dans le
cas du système Résilon.
- Tertiaires: dans cette technique la surface de gutta-percha
conventionnelle est couverte de la résine qui adhère au scellant, qui, à
son tour adhère aux parois canalaires, tout comme dans le cas des
systèmes Endo Rez et Activ GP.
Mode d’utilisation:
- Le canal est préparé par la technique choisie.
- L’écartement du boue dentinaire: l’hypochlorite de sodium ne doit pas
être le dernier utilisé dans le canal à cause de la réaction avec les

139
 résines. On recommande l’irrigation finale avec une solution d’edta 17%
ou une solution de chlorexidine 2%.
- L’application du primer: après le sèchement du canal avec des cônes en
papier, on applique le primer jusqu’au niveau apical. L’excès de primer
est aussi écarté avec des cônes en papier. Le rôle du primer est de créer
une matrice collagénique qui augmente la surface d’adhésion aussi grâce
à la viscosité diminuée qui dirige le scellant dans les tubules dentinaires.
- L’introduction du scellant: se fait à l’aide de pâte bourre Lentulo ou à
l’aide du cône principale.
- L’obturation: le canal est obturé par la technique choisie.
- La polymérisation: l’obturation du Résilon peut être exposée à la lampe
à halogène pendant 40 secondes.
- La restauration coronaire: on peut réaliser une restauration temporaire
ou permanente pour le scellement de la cavité d’accès.

Avantages (Épiphany) Désavantages (Épiphany)

- Obturation monobloc - perd sa malléabilité très vite
- Scellement apical et coronaire bon après le réchauffement;
- Biocompatibilité - désobturations difficiles en cas
- non toxique de retraitement
- Non mutagénique
- Augmente la résistance à la fracture
de la racine

Pâtes OC avec aditifs médicamenteuses

Endométhasone Est composé d’une poudre et de liquide la formule semblable à
N2:
- Poudre: oxyde de zinc, subnitrate de bismuth, dexaméthésone,
hydrocortisone, iodure de timol, paraformaldéhide.
- Liquide: eugénol.

140
 Vu les principes d’un traitement de canal, il n’y a pas de justification
pour préparer des pâtes de canal définitives à effet thérapeutique. La substance
de base dans la plupart de ces pâtes est la paraformaldéhide associée
habituellement à un corticostéroïde .Il faut faire attention lorsqu’on choisit un
tel scellant puisque sa diffusion dans les tissus peut avoir des effets
indésirables.
Minéral trioxyde agrégé (proRootMTA)
Il a été mis au point par Mahmoud Torabinejad & coll (Loma Linda University
1995) Et on l’a d’abord indiqué en tant que matériel d’obturation pour le tiers
apical du canal dans la chirurgie périradiculaire. À présent elle tend à remplacer
l’hydroxyde de calcium au cas où l’on souhaite de l’induction de nouveaux
tissus durs (fractures radiculaires, apexification, perforations, résorptions)
- composition: silicate tricalcique, oxyde tricalcique, oxyde silicium,
traces d’autres oxydes. oxyde de bismuth pour radio-opacité.
- ph 12,5 après le contact.
- temps de contact (prise): 2h et 45min.
- résistance en compression de 40 mpa immédiatement après la prise et
allant jusqu’à 70 mpa après 21 jours.
- modification insignifiante de la masse totale après le contact.

Avantages (MTA) Désavantages (MTA)

- Moins toxique que d’autres - Difficile introduire
matériaux. dans le canal et à
- Excellente biocompatibilité en manipuler.
contact avec les tissus apicaux. - Temps de prise
- Induit la formation de tissu prolongée.
conjonctif et cément avec une - Chère.
réaction inflammatoire minime.
- Hydrophile, sans être affecté par la
présence de sang ou la discrète
humidité du canal.
- Radio-opaque.
- Scellement supérieur.
141
Tableau 3. Instruments et matériaux pour l’obturation radiculaire
La gutta-percha peut être introduite dans le canal sous forme solide, de cônes
 cône unique Bourre-pâte Lentulo
 cône calibré
 cône principal et cônes accessoires Hands-spreader
(compactage latéral à froid) Finger-spreader
La gutta-percha peut être introduite dans le canal sous forme solide, de cônes
et plastifiée dans le canal
 compactage latéral à chaud Hands-spreader
Machtou heat carriers/pluggers
Endotec
Heat carrier-Touch’n Heat
 compactage vertical à chaud Schilder, Machtou pluggers
(Schilder, Buchanan) Heat carrier-Touch’n Heat
System B Heat Source
Buchanan pluggers
 compactage thermomécanique Compacteur McSpadden
(McSpadden, Tagger) Gutta-condensors
La technique hybride (compactage latéral -Unifile
pour la région apicale et compactage Engine plugger
thermomécanique pour la région moyenne
et coronaire du canal)
La gutta percha peut être introduite sous forme plastique dans le canal
 injection Système Obtura II
Système Ultrafil (Hygienic)
 carrier chargés avec la gutta-percha Thermafil Endodontic
thermoplastifiée Obturators
 application intraopératoire de la gutta- Technique SuccessFil
percha sur le carrier Technique Alphaseal
 compacteur-carrier chargés avec la gutta JS Quick-Fill
percha réchauffée
 compacteur-carrier chargé intra Compacteur NiTi
opératoirement avec gutta-percha aux
visquosités différentes (multi-phase)

142
Techniques d’obturation
Par la suite on utilisera le terme de compactage à la place de celui de
condensation, puisqu’on le considère plus approprié aux techniques modernes
de l’obturation, recommandation faite par l’Association Américaine de
l’Endodontie en 1998 et adoptée aussi par l’Association Européenne
d’Endodontie.

1.Technique d’obturation "non-carrier"

Obturation à cône unique (technique mono-cône)
La technique mono-cône a été la première méthode d’obturation des canaux
radiculaires . On la réalise en introduisant de la pâte de scellement dans le canal
à l’aide des bourres pâte (Lentulo) et en introduisant ensuite un cône de gutta-
percha adapte à la longueur de travail. L’avantage de la technique est la
simplicité, le désavantage majeur est l’impossibilité de faire l’obturation
tridimensionelle avec gutta-percha, une grande partie du canal étant occupée par
un cément de scellement qui peut se solubiliser dans le fluide tissulaire, avec
l’apparition consécutive des espaces de percolation et donc n’étant pas
conforme aux principes d’une obturation idéale (fig. 6.2).
En même temps que l’apparition de nouvelles techniques de préparation
avec des limes de conicité 4% ou 6% ont cependant apparu aussi des cônes de
gutta-percha ayant la même conicité qui s’adaptent intimement à la préparation
canalaire et qui laissent donc un espace de beaucoup plus petit pour le cément
de scellement que dans la technique classique avec un seul cône; le degré
d’étanchéité est même inférieur à celui qu’on obtient par compaction
latérale.Une technique aussi connue, mais qui est plus difficile d’être appliquée
est celle où l’opérateur calibre le cône de gutta-percha par plastification
chimique ou thermique.
Le cône aux dimensions plus grandes que le diamètre du canal est
mouille soit chimiquement à l’aide de chloroforme, térébentine, huile
d’eucalyptus, soit par immersion dans de l’eau chaude.

143
 Fig. 6.2. Obturation radiculaire Fig. 6.3.. "Hand spreaders" et "finger"
(technique mono-cône) spreaders

Fig. 6.4. L’esquisse- Fig. 6.5. Obturation par compactage

compactage latérale à froid latérale à froid

On l’introduit ensuite avec une légère pression dans le canal et on attend

10-15 secondes pour qu’il se modèle selon la forme du canal dans la zone
apicale. On marque le cône de sorte qu’on puisse le reposer dans la même
position et l’on répète la manoeuvre jusqu’à ce qu’on obtienne un cône calibre
sur toute la longueur de travail. On désinfecte et on passe à l’obturation selon la
technique connue.

Compactage latéral à froid.

Le compactage latéral à froid peut être considéré comme la méthode de
référence dans l’évaluation des autres techniques d’obturation, mais l’obturation
idéale s’obtiendrait par la compaction verticale à chaud.

144
 Le désavantage de cette technique tient au fait qu’on a besoin d’un
certain nombre de cônes qui sont séparés par une quantité plus grande ou plus
petite de pâte de scellement. Un autre désavantage est que l’obturation des
canaux latéraux a lieu avec une fréquence plus réduite par rapport à la
condensation verticale (Reader CM 1993).
Le compactage latéral de la gutta-percha est réalisée à l’aide des
spreaders. C’est la technique d’obturation actuelle est utilisée. Les spreaders
sont de 2 types, à manche long (hand spreaders) et court (finger spreaders) (fig
6.3, 6.4).
Ils sont confectionnées en acier inoxydable et on le rôle de compacter
les cônes accessoires autour du cône principal de gutta-percha. Les spreaders à
manche long ne sont pas standardisé tandis que les fingers spreaders sont
standardisés ISO tous comme les limes Kerr. Ils sont au nombre de 6 et
présente l’avantage de ne pas pouvoir exercer des pressions latérales si grandes
que ceux à manche long. Le risque de fracture radiculaire est donc moindre,
donc il est recommandé surtout aux débutants.
La technique proprement dite:
- Irrigation et le sèchement du canal.
- Le choix du cône principal d’obturation (cône master) au même
diamètre que celui du master apical file (MAF); On vérifie dans le canal
s’il est adapté au niveau du stop apical de sorte qu’il accueille une légère
résistance à l’essai d’écartement du canal (tug-back). Le cône doit être
intimement adapté aux parois du canal aux 3-5 mm apicaux. On marque
par courbure à la dimension établie de la longueur de travail, où l’on
prend le repère en tenant sûrement dans l’attache. On désinfecte en
introduisant de l’hypochlorite de sodium suivi par le sèchement par
pression d’une compresse stérile.
- Le cône principal (ou MAF) est introduit dans la pâte de scellement et
avec lui on tend les parois latérales du canal avec de la pâte aux
mouvements aller-retour, avant son placement dans la position finale.

145
 - On choisit un "finger" spreader, on fixe le stopper en caoutchouc avec 1-
2 mm moins que la dimension de la longueur de travail, on introduit
dans le canal tout au long cône de gutta-percha et l’on compacte
seulement avec pression vers l’apical. On laisse dans cette position 30
secondes pour que la gutta-percha se déforme dans cette position en
assurant le scellement apical.
- On écarte le spreader par mouvement de rotation en sens horaire.
- On choisit les cônes accessoires, on introduit le scellant.
- L’étape de compaction des cônes accessoires est recommandée en
utilisant les deux mains: La main droite tient les cônes qui sortent du
canal à l’aide s’une pince dans une seule direction de la couronne, tandis
que la main gauche tourne le spreader en arc de cercle de 30-40°. Le but
étant de ne pas laisser que les cônes accessoires se relaxe, c’est à dire de
ne pas créer des espaces entre des cônes qui ne pourront être obturés.
- L’opération se répète jusqu’au remplissage du canal aux cônes
accessoires (fig. 6.5)
- L’écartement de l’excès de gutta-percha du canal en utilisant un fouloir
réchauffé accompagné par une légère compaction de la gutta-percha au
niveau des orifices d’ouverture des canaux radiculaires pour le
scellement de l’accès coronaires vers le canal.
- L’application d’une couche de cément verre ionomère modifié sur la
paroi de la chambre pulpaire pour compléter le scellement coronaire. Si
l’on poursuit une reconstruction coronaire-radiculaire aux pivots cette
étape n’est plus nécessaire.
- Radiographie de contrôle pour l’évaluation de l’obturation, celle-ci sera
gardée afin de la comparer aux radiographies ultérieures pendant la
période où l’on poursuit le traitement (2-3 ans).

146
 Compactage latéral à froid
- La plus fréquente technique d’obturation.
- Le canal doit avoir un stop apical bien défini.
- Le cône principal de gutta-percha est introduit pendant toute la
longueur de travail et aux vérifie le "tug-back" (scellement apical).
- La désinfection du cône a solution d’hypochlorite de sodium.
- Le choix du spreader.
- Sèchement du canal et application du scellant.
- L’introduction dans le canal du cône principal tapissé au scellant.
- L’introduction du spreader tout au long du cône jusqu’à 1-2 mm du
stop apical.
- L’écartement du spreader en rotation en sens horaire.
- L’introduction et la compaction successive des cônes accessoires
jusqu’au remplissage du canal.
- La coupe des têtes des cônes de gutta-percha au niveau de l’orifice
d’ouverture du canal avec un instrument réchauffé et la légère
condensation de la gutta-percha.
- L’application d’une obturation du compomère dans le siège au niveau
de l’orifice ouverture du canal (scellement coronaire).
- Radiographie de contrôle.

Compactage vertical à chaud

La technique de compactage vertical à chaud utilise la gutta-percha réchauffée
qui a comme but la création d’un scellement tridimensionnelle complet du canal
radiculaire qui prévient la récurrence de l’infection bactérienne, les micro-
infiltrations au niveau du canal radiculaire et des tissus périapicaux. Elle est
considérée comme standard d’or d’une facturation radiculaire. La gutta-percha
réchauffée pénètre dans toutes les irrégularités du canal. Elle est très utile
particulièrement dans l’obturation des canaux aux résorptions internes, canaux
en forme de C, canaux fins, delta apical il pénètre même dans les canalicules

147
dentinaires dans les conditions de l’écartement du smear layer (Gutmann JL
1993).
Les principes compactage vertical à chaud ont été énoncés par Schilder
H, en 1967, l’objectif étend l’obturation avec une quantité maximale de gutta-
percha et un minimum de scellant, mais c’est une méthode difficilement
applicable et qui nécessitent beaucoup de temps.
La technique nécessite un canal large, une grande conicité et un stop
apical très bien défini. L’élargissement conique est nécessaire pour avoir accès
avec fouloirs pour compactage (pluggers) sans qu’on exerce de pression sur les
parois du canal et pour qu’on évite ainsi le risque de fractures radiculaires. Le
stop apical bien défini est essentiel pour éviter l’extrusion de la gutta-percha par
le foramen apical. On recommande que le stop apical ne soit pas avec un
diamètre trop grand; le plugger doit obligatoirement rester à la distance de 4mm
de la constriction apicale pendant la compaction. Au niveau du stop apical
l’espace se réalise seulement pour le cône principal de gutta-percha qui va être
compacté (fig. 6.6)
La technique:
- L’application de la digue.
- Le sèchement des canaux radiculaires au cône en papier.
- L’étape d’adaptation du cône. Cette étape nécessaire pour éviter
l’extrusion dans l’espace périapical du cône de gutta-percha après
l’application d’une force verticale.
- Le cône de gutta-percha est choisi conformément à la dimension MAF
est sectionné avec un dispositif spécial. Si c’est un canal droit et large,
on suppose qu’à la compaction verticale le cône se mobilise avec le
plugger plus légèrement vers apical, le risque d’extrusion au-delà de
l’apex est moindre, et c’est pourquoi le cône principal est mon
raccourci, sous 1 mm. Si l’on raccourci davantage il peut arriver qu’on
obtienne une obturation plus courte, sous-dimensionné.

148
 - Bien que raccourci, le cône principal doit présenter "tug-back" pour
qu’il ne soit pas écarté du canal pendant le réchauffement et surtout à
l’écartement du plugger.
- S’il n’y a pas de rétention apicale du cône sur une longueur de quelques
millimètres, on recommande le remplacement de celui-ci, avec un cône
au diamètre plus grand ou la re-préparation du canal radiculaire.
- L’adaptation du cône peut être vérifiée à l’aide de l’examen
radiographique.
L’étape de préadaptation des compacteurs (pluggers)
Dans la technique Schilder les compacteurs (pluggers) n’atteignent pas les
parois des canaux radiculaires, ils sont seulement descendus en masse par la
gutta-percha réchauffée (fig. 6.6)
Les compacteurs doivent être appropriés pour le tiers coronaire, Le tiers
moyen et inférieur jusqu’à une distance de 4-5 mm de l’apex. Les positions des
trois pluggers sont marqués par le positionnement du stopper.
Les compacteurs doivent être choisis, de sorte qu’ils couvrent sur
section une surface si grande que possible du cône de gutta-percha pour qu’on
puisse la compacter d’une manière efficiente. S’il est plus petit, la gutta-percha
s’enfuit sur la latérale, vers occlusal et l’on n’exerce pas la pression nécessaire
sur la verticale pour compactage. Si la gutta-percha est couverte presque
entièrement, la pression exercée verticalement détermine sa pénétration dans les
canaux latéraux aussi ou des zones dilatées, telles les zones de résorption
interne. Si le plugger atteint les parois latérales cela peut mener à la fracturation
de la racine.
Un autre instrument utilisé dans cette technique est le fouloir chauffant
("heat carrier"). Il tienne le rôle de réchauffer le cône de gutta-percha placé
dans le canal radiculaire. Les compacteurs sont disponibles en deux classes de
longueur, série courte (25 mm) et série longue (30 mm), pour des dents
intérieures (A) et des dents postérieures (B). Les instruments de la série courte
sont utilisés aussi bien aux dents postérieures qu’aux dents intérieures. Les

149
pluggers de la série longue sont spécialement utilisés au cas des dents longues
antérieures tel que les canines maxillaires. Les pluggers Shilder sont
disponibles en série aux diamètres progressifs, de 0,4mm à 1,5mmn et ils sont
numérotés de 8 à12, à moitié de mesure. Ainsi n°8 correspond au plugger au
diamètre à la pointe de 0,4mm, n°12 pour le diamètre de 0,5mm, en totalisant
neuf instruments.
"Heat carriers" sont disponibles en deux variantes: grosses «O» et
minces «OO» (fig. 6.7). Il se réchauffe directement à la flamme, à l’ampoule
Bunsen et ce sont en fait des spreaders qui sont réchauffés pour la plastification
de la gutta-percha. La variante électrique de ceux-ci est le système «Touch’n
Heat» (Analytic Technology, Sybron Endo). Le groupe Machtou contient 4
instruments à double bout: "heat carrier" et plugger (fig. 6.8)

L’introduction du scellant et du cône master

L’obturation commence par l’obturation du tiers apical. Le scellant est un
produit manuellement en petite quantité avec un Lentulo placé dans les
premiers de tiers coronaires. Le cône master est introduit lentement jusqu’à la
profondeur maximale déterminée antérieurement. Avec instruments "heat
carrier" (excavateur réchauffé ou instrument Touch’n Heat) la portion du cône
existant dans la chambre pulpaire est éliminée. Le réchauffement du cône
master est effectué avec un "heat-carrier" introduit 3-4mm dans le cône de
gutta-percha. On utilise le plus large compacteur choisit antérieurement pour
condenser le cône master réchauffé. De cette manière la gutta-percha est
poussée progressivement vers l’apex. Après que la gutta-percha est devenue
compacte à une distance de 5-6mm de la limite terminale de la préparation, on
vérifie le stade de compact de l’obturation et le degré de scellement du foramen
apical par la gutta-percha à l’aide d’une radiographie. Dans l’étape suivante, on
effectue l’obturation des deux tiers coronaires du canal radiculaire par
condensation et réchauffement de certains fragments de gutta-percha de
dimensions réduites qui s’introduisent dans le canal.

150
La correspondance entre le diamètre du
point de plugger Ø et le numéro de
l’instrument #
Ø (mm) #
0.40 8
0.50 81/2
0.60 9
0.70 91/2
0.80 10
0.90 101/2
1.10 11 Fig. 6.6 Pluggers Shilder
1.30 111/2
1.50 12

Fig. 6.7. “Heat carriers” O et OO et bec Fig. 6.8. „Heat carriers”/pluggers

Bunsen Machtou

Fig. 6.9. Le système Touch’n Heat Fig. 6.10. Les points pour
système Touch’n Heat

151
 Les cônes de gutta-percha Mynol (ADA) recommander dans la
technique de compactage vertical à chaud Schilder sont celles à conicité plus
grande que celles standards et sont disponibles avec détails: extrafines, fines-
fines, fines, médium-fines, fines-médium, médium, médium-large, large,
extralarge (tableau.2, fig. 6.9, fig. 6.10).
La pâte OC recommandée dans la technique de compactage vertical à
chaud :Pulp Canal Sealer (Kerr), Pulp Canal Sealer E.W.T. (Kerr), Argoseal
(Ogna). Il y a une liaison directes entre le temps de prise du scellant, la
résorption est sa contraction: plus le temps de prix est long, plus celui-ci se
contracte et se résorbent. Les pâtes OC qui paraissent être moins affectés sont
ceux qui on la prise plus rapide.
L’expérience clinique concernant les techniques d’obturation avec la
gutta-percha réchauffée a été toujours influencée par l’efficacité des sources de
chaleur utilisée. Tout d’abord on a utilisé des carriers réchauffés à la flamme
directe. Cette méthode n’offrait pas un contrôle exact de la température de
travail. En outre, il y avait des désavantages en ce qui concerne le confort du
patient: une quelconque anxiété à la vue d’un instrument réchauffé à la flamme
et qu’on va introduire dans la cavité orale, la fumée et odeur qui accompagne le
réchauffement de la gutta-percha.
Le développement Touch’n Heat électrique heat source (SybronEndo,
Orange County, CA) ne fait pas parfaitement l’obturation vertical en soi
puisque la forme de l’instrument ne permettait pas la plastification et le foulage
de la gutta-percha d’une manière simultanée (fig. 6.11, fig. 6.12)

La méthode d’obturation en vague continue

Dr L Stephen Buchanan a imaginé la technique de condensation en vague
continue (1996). L’étape "downpack" de la technique nécessite une source de
chaleur Touch’n Heat avec un fouloir attaché de 0,5mm
(antérieure/postérieure). L’étape "backfill" se réalise avec le système d’injection
de la gutta-percha Obtura II (Optura/Spartan, Fenton, MO) et une série de

152
compacteurs Obtura ou Schilder (Dentsply/ Tulsa, OK). À part cela la technique
nécessite des cônes non standardisés qui doivent être adaptés dans le canal
avant l’obturation proprement dite, en concordance avec les exigences établies
par Schilder dans la technique de compactage vertical. En outre, "heat pluggers"
sont flexibles, approprié aussi pour la condensation de la gutta-percha dans les
canaux courbés, étroits (fig. 6.13.a, fig. 6.13.b). Ce qui est clairement différent
par rapport à la compactage vertical aux compacteurs rigides, de grandes
dimensions, qui nécessitent aussi un élargissement important, donc une grande
perte de substance surtout dans la moitié cervicale du canal, une invitation à la
perforation voilà fracture radiculaire.

Fig. 6.11 Système B Heat Source Fig. 6.12. Système Sybron Endo

Buchanan System B pluggers

Medium-Large, .12 Plugger
Medium, .10 plugger
Fine-Medium, .08 Plugger
Fine, .06 Plugger
Extra-Fine, .04 Plugger
Fig. 6.13 b Buchanan System B pluggers
Cône calibré

Taille disponible GIT (Greater ISO

Taper)
- conicité .04, .06, .08, .10, .12
- taille ISO : #15-140
Fig. 6.13.b Cône calibré

153
 1 5 9 13

2 6 10 14

3 7 11 15

Fig. 6.14
Compactage
vérticale en vague
continue
(après Buchanan)

4 8 12

À présent, la méthode de performance maximale, la méthode de

compactage en vague de chaleur continue, utilise System B Heat Source
154
(Analytic Technology, Redmond, WA, USA), comme source de chaleur qui
délivre une quantité précise de chaleur à la pointe d’un fouloir de compactage à
l’intérieur en cuivre et l’extérieur en acier inoxydable (fig. 6.14)
La pointe réchauffée du fouloir se déplace par un matériel a viscosité
contrôlée dans un canal a la même forme conique en déterminant que la gutta
percha et la pâte se compactent plus rapidement vers apical et, en outre, qu’il
pénètre aussi par les ramifications fines latérales. Les interruptions pendant la
compaction vertical fond que la pression exercée sur la gutta percha diminue
chaque fois qu’elle se refroidie et en arrêtant ses mouvements dans les
irrégularités du canal.
On utilise les cônes de gutta percha non standardisés à conicité 4%-6%,
un plugger choisi préalablement dans le canal, une vague continue de chaleur,
le déplacement et la contraction vers l’apical du cône. Après le compactage
apicale, le reste du canal peut être complété avec d’autres fragments et par
d’autres méthodes.

La méthode de compactage en vague continue- l’étape "downpack"

Mise en place:
- L’adaptation d’un cône de gutta-percha non standardisée fin ou moyen,
on vérifie le tugback. On marque la longueur de travail qui peut aussi
être vérifiée radiologiquement. Le cône de gutta-percha est sectionné à
1.5mm de la longueur de travail.
- Le fouloir qui correspond au cône de gutta percha est positionné dans le
canal. L’embout doit être placé à 5 mm de l’extrémité du canal et jamais
à une distance de moins de 3 mm.
- Sécher le canal avec les pointes en papier à embout lisse GT Series X.
- On introduit dans le canal une quantité minimale de ciment scellant avec
une lime.

155
 - On applique une couche mince de scellant sur les derniers 4 mm apicaux
du cône et on l’insert légèrement dans le canal sur la longueur de travail
établie antérieurement.
- L’établissement de la température de 200°C en Systeme B et à la
puissance maximale. La chaleur est transférée au fouloir par
l’intermédiaire du micro-interrupteur à la pointe du doigt et la partie du
cône qui extrude du canal est sectionnée.
- L’embout du fouloir est placé dans le centre du cône de gutta-percha, on
applique de la chaleur et le fouloir est guidé lentement dans à travers la
gutta-percha jusqu'à 3mm du point de scellement. Cette procédure
prendre 1,5-3,5 secondes, et pour des raisons de sécurité jamais plus de
4 secondes. Le mouvement apical du fouloir va diminuer et s’arrêter
juste avant le point de liaison, à environ 1 mm. a ce moment-là, les
canaux latéraux et secondaires sont obturés.
- Une pression apicale ferme doit être maintenue pendant 5 secondes afin
de supprimer tout rétrécissement pouvant se produire lors du
refroidissement de la masse apicale de gutta percha et ne se crée pas des
espaces vers la paroi latérale radiculaire.
Flux de séparation
Tout en maintenant la pression apicale, on active le réchauffement pour
1seconde et avec un bref choc terminal on sépare la gutta-percha du fouloir
qui est ensuite écarté du canal
On constate qu’on retirement du fouloir, il amène aussi la portion
coronaire de la gutta-percha. À ce moment-là, la portion apicale peut-être
compacter avec un fouloir Schilder. Le clinicien doit vérifier que la masse
apicale de gutta-percha ne se soit pas déplacée, qu’elle est refroidi et se soit
figée.

156
La méthode de compactage en vague continue- l’étape "back filling"
La portion coronaire du canal peut être obturée par injection ou avec le système
aussi comme il suit:
- On applique du ciment de scellement sur les parois radiculaires.
- Le système Obtura II délivre la gutta-percha plastifiée par un applicateur
no.23. A présent est disponible aussi la gutta-percha 150 Flow à une
moindre densité pour des canaux plus sinueux. L’embout de
l’applicateur est placé dans le canal radiculaire jusqu’à ce qu’il touche le
bouchon apical de gutta-percha. On s’injecte une couche de 5-6 mm de
gutta-percha. Au fur et à mesure qu’on introduit la gutta-percha la
pression qui se crée on ressent un recul vers le coronaire dans les doigts
de l’opérateur et celui-ci doit maintenir la pointe de l’applicateur à une
légère pression au fur et à mesure que l’applicateur sort du canal. Le
mouvement est basé sur le sens tactile et il nécessite de l’expérience de
la part de l’opérateur. La compaction se réalise avec les pluggers
Schilders ou Obtura pour maximiser la densité de l’obturation et
l’homogénéité de la masse de gutta-percha. Cette étape est continuée
successivement jusqu’à ce que l’obturation radiculaire soit complète.
- Le complètement au System B: une petite longueur de gutta-percha de 7
mm est coupée d’un cône accessoire, mais de la base. Il est bourré de
scellant et inséré dans le canal. Comme source de chaleur à 100oC
(autrement la gutta-percha ne resterait pas dans le canal), on applique un
petit choc thermique, la gutta-percha est compactée et le fouloir est
écarté.
- Les fouloirs peuvent être utilisés pour compléter le compactage pour
tout autre fragment nécessaire ultérieurement: pluggers Schilder ou
Obtura.
- On applique compomère pour l’obturation radiculaire dans un siège crée
au niveau de l’orifice d’ouverture du canal radiculaire et l’on réalise une
radiographie de contrôle.

157
 La technique en vague continue est plus simple et plus rapide que le
compactage vertical Schilder ou la gutta-percha refroidissait et ne pouvait plus
être compactée que si elle se réchauffait de nouveau successivement et
condensée en 3-4 étapes.

Techniques de thermocompactage
Le compactage thermomécanique a été décrite par McSpadden (1979). Cette
technique utilisait un dispositif
semblable à une lime Hedström inversée
compacteur McSpadden (Caulk
Dentsply) (fig. 6.15) qui alors qu’elle
est introduite dans le canal et qu’elle
tourne (environ 12000 rpm), sans
Fig. 6.15. Compacteur McSpadden.
pression apicale, par le frottement avec
le cône principal de gutta-percha développe de la chaleur qui détermine la
plastification de la gutta-percha et par le mouvement de rétraction du canal
pousse vers l’apical et latéral la gutta-percha.
Théoriquement cette méthode menait à un très bon scellement apical et
latéral ce qui faisait apparaître d’autres dispositifs similaires: compacteur pareil
à l’instrument Unifile (Caulk Dentsply), Gutta-Condensor (Maillefer,
Ballaigues, Switzerland), Engine Plugger (Vereinigte Dentalwerke, Munich,
Germany). Puisqu’on a enregistré beaucoup d’obturations à dépassement, a
apparu une technique hybride de Tagger M. qui combine la technique de la
condensation latérale pour la région apicale, et pour le reste du canal la
technique de la compaction thermomécanique.
Avec le temps on a vu que la technique a aussi d’autres désavantages
qu’il ne faut pas négliger:
- Nécessite beaucoup d’expérience de la part de l’opérateur.
- Les limes étant confectionnées d’acier pouvaient se déformer voire se
casser surtout au cas des canaux courbes.

158
 - Développe des températures assez élevées qui peuvent affecter les
ligaments périodontaux.
On a essayé de remédier à ces défauts en utilisant compacteur NiTi
préfabriqué couvert de gutta-percha "multiphase" plastifiée avant de l’introduire
dans le canal et qui développeraient une température plus petite pendant la
plastification (JS Quick-Fill, JS Dental, Ridgefield, CT, USA).
Compactage latéral au chaud
Howard Martin (1987) a utilisé un instrument spécial au rôle de transmission de
la chaleur au niveau de la gutta-percha pendant que celle-ci est condensée
latéralement dans le canal radiculaire (Endotec). Cette technique permet la
coalescence et la fusion des cônes de différents diamètres dans une masse dense
et homogène de gutta-percha, aux risques réduits de fracture des parois
canalaires et avec une exécution plus simple (Liewehr FR. 1993).
C’est une technique de compaction latérale où l’on applique de la
chaleur par l’intermède des spreaders ou d’autres dispositifs (par exemple les
dispositifs électriques, Endotec, Spreader Twin) légèrement réchauffés (fig.
6.16.a,b). Il faut faire grande attention à la température de travail, une chaleur
trop grande peut fondre la gutta-percha qui adhérera à l’instrument de
compaction et sera sortie du canal. Le Spreader Endotec est attaché à une pièce
de main à batterie et il peut être réchauffé.

Fig. 6.16.a,b. Spreader Twin. Compactage latéral au chaud.

159
 Systèmes à base d’injection de la gutta-percha réchauffée
Le système Obtura II (Obtura Corp., Fenton, MO, USA) (fig. 6.17)
réchauffe la gutta-percha phase alpha à 1600C dans une pièce de main qui
ressemble à un pistolet pour qu’elle soit ensuite injectée à 60oC par un
instrument en argent dans le canal soit bien élargi, mais le contrôle apical
n’est pas très sûr. Le dispositif a été accepté pour deux procédures
spécifiques; le complètement de l’obturation verticale au chaud avec le
Système B et aussi dans le cas des dents à l’apex ouvert.

Fig. 6.17. Le système Obtura

S’il s’agit d’un canal large on peut compléter le reste du canal avec la
gutta-percha injectée au système Obtura II. On applique du scellant en couche
mince sur les parois du canal, on réchauffe la gutta-percha à 200oC, on évacue
une quantité minime de gutta-percha par la pointe de l’instrument pour le
réchauffer et on l’écarte, on introduit rapidement l’instrument dans le canal. Si
l’on ne respecte pas ce temps de l’obturation il est possible qu’une place vide
apparaisse entre les deux parties de l’obturation. On injecte la gutta-percha et au
fur et à mesure qu’elle est sortie du canal on extrait de même l’instrument
légèrement. Après le remplissage du canal on utilise des fouloirs
conventionnels Schilder pour la compaction de la gutta-percha qui est scellée
coronairement avec cément verre-ionomère. Au cas des apex ouverts il y a des
difficultés dans l’adaptation du cône au niveau apical. On décrit une méthode
où l’on injecte la gutta-percha dans le canal jusque près du foramen apical; elle
160
est ensuite légèrement compactée avec le fouloir. On fait une radiographie de
contrôle pour voir le scellement apical et si c’est bien on complète normalement
par la technique (Obtura II).

Le système Ultrafill 3D (Hygienic) diffère du système Obtura II par la

température plus basse à laquelle on réchauffe la gutta-percha à savoir 70oC et
l’introduction dans le canal à 400C (fig. 6.18.). La gutta-percha se présente avec
viscosité de trois sortes, en carpules prévues aux aiguilles inoxydables, numéro
22, une seringue où l’on adapte les aiguilles, le four de réchauffement
(Thermaprep). La technique d’injection est similaire à la technique au système
Obtura II.(fig. 6.19)

Fig. 6.18. Le système Ultrafil 3D. Fig. 6.19 DiaGun Wireless Obturation
System

Techniques obturation guidée par tuteurs («carrier»)

La technique originale a été décrite par Johnson WB en 1978, mais à présent on
utilise un dispositif plastique (le plus souvent) couvert de gutta-percha phase
alpha. Il a une conicité 4% et impose donc une préparation avec instrumentaire
à une conicité toujours 4%.

Système Thermafil technique de compactage vertical au chaud aux obturateurs

endodontiques Thermafil (Tulsa Dental Product) (fig. 6.20, fig. 6.21,fig. 6.22).
161
L’obturateurs ("carrier") Thermafil sont classifiés en deux classes selon le
diamètre et la conicité (Classic Obturateur, GT Thermafil Obturateurs). GT
Thermafil Obturators sont utilisés en associations avec les instruments GT, en
présentant l’optimisation des forces de condensation. La gutta-percha Thermafil
est appliquée en état solide sur "carrier". Après le réchauffage elle devient
fluide, brillante et augmente de volume, en présentant d’excellentes propriétés
d’adhésion et d’écoulement et une capacité accrue d’obturation du delta apical
et des canaux latéraux. Le four Thermaprep est utilisé pour plastifier deux
obturateurs Thermafil en quelques secondes.

Fig.6.20 Obturateurs
endodontiques Thermafil

Fig. 6.21 Obturation Fig. 6.22 La technique Thermafil

radiculaire

La technique:
- Irrigation et sèchement du canal.
- Application d’une couche de pâte d’obturation canalaire seulement à
l’orifice d’ouverture du canal (l’excès du ciment scellant peut être poussé
pendant l’obturation au-delà du foramen apical).
162
- Etablir la longueur du travail, fixer le stopper en caoutchouc à la dimension
établie et introduire l’obturateur dans le four de réchauffement.
- Introduction d’obturateur dans le canal soigneusement et maintien une
pression apicale ferme pendant 4-5 secondes.
- Ecartement du fragment d’obturateur en excès avec la fraise ThermaCut.
- Scellement coronaire du canal par l’application d’une couche mince de
compomère.
- Radiographie de contrôle pour évaluation et témoin dans la poursuite du
traitement 2-3 ans.

163
7. LA CHIRURGIE ENDODONTIQUE
La chirurgie endodontique est, dans la plupart des cas, un traitement
complémentaire au traitement sur voie ortho grade et il ne doit pas être
considéré un traitement substitutif.
Les études ayant analysé le taux succès/échec dans le traitement
conservateur endodontique versus intervention chirurgicale ont clairement
montré un taux de succès de beaucoup plus grand dans le traitement
conservateur (Seltzer). Les tissus périapicaux entrent dans le processus de
guérison après l'éradication du facteur étiologique : l’infection intracanalaire.
L’objectif du traitement chirurgical est l’écartement mécanique des
irritants bactériens de l’espace péri-radiculaire avec le tissu inflammatoire
chronique.

Les indications principales de la chirurgie endodontique:

- la persistance ou l’apparition d’une symptomatologie clinique récurrente
(douleur, infection) après le retraitement ;
- l’absence de la guérison ou d’une évolution favorable 12 mois après un
retraitement ;
- l’impossibilité technique de mener à bien un retraitement sur voie ortho
grade : la présence des obstacles canalaires - seuils, calcifications,
fragments d’instruments cassés qui ne peuvent pas être surmontés et qui
ne permettent pas la désinfection de la portion apicale du canal associée
à la persistance d’une lésion péri-dentaire ;
- lorsque enlever de certains éléments coronaire-radiculaires présente des
risques trop importants pour l’intégrité des tissus subjacents; c’est
d’ailleurs la seule situation où la chirurgie endodontique est considérée
une alternative et non pas un complément du retraitement sur voie
coronaire.

164
Les techniques chirurgicales endodontiques sont :
 Le drainage transmaxillaire d’une parodontite apicale aigüe ou
chronique sur voie vestibulaire
 La chirurgie de l’espace périapical ou péri-radiculaire :
- la résection apicale ;
- le curetage périapical ;
- l’amputation radiculaire ;
- la réimplantation dentaire thérapeutique ou intentionnelle ;
- le traitement des perforations ;
- le traitement des lésions combinées endo-parodontales.

Le drainage transmaxillaire (l’ostéotomie transmaxillaire)

Le drainage transmaxillaire est indiqué dans les parodontites apicales
aigues stades 2 et 3 lorsque le drainage endodontique n’est pas possible ou il
n’est pas efficient. La technique opératoire a pour but de réaliser une fistule
artificielle vestibulaire de l’espace périapical infecté.

La résection apicale
La résection apicale est considérée la technique qui assure des
conditions parfaites d’obturation radiculaire après avoir enlevé l’apex et le tissu
de granulation périapical (fig. 7.1.-7.11.).
L’intervention appartient en fait au retraitement endodontique, et ce
qui concerne l’indication c’est le praticien dentaire qui l’établit après qu’il ait
épuisé les méthodes de retraitement conservateur et seulement dans l’intérêt du
patient.
La résection apicale et le curetage éliminent donc un symptôme, la lésion
inflammatoire chronique, sans que la cause, c’est-à-dire la présence des
bactéries du système canalaire, soit éradiquée.

165
Les indications de la résection apicale restent très restreintes:
- les fractures radiculaires à 1/3 apicale ;
- la présence d'un corps de transfert intraradiculaire qui ne peut pas être
enlevé ;
- la nécessité d'enlever une lésion intra osseuse qui vient en rapport de
voisinage avec des racines dentaires ;
- l’échec du retraitement endodontique.

L’échec du retraitement endodontique conservateur réunit cinq facteurs bien-

connus (Siqueira 2001, Nair 2006) :
- la persistance des bactéries intracanalaires ;
- les infections extraradiculaires (biofilm bactérien extra radiculaire);
- la présence d’un corps étranger dans la lésion périapicale ;
- la présence d’un kyste radiculaire ;
- étanchéité coronaire déficitaire.
Parmi ceux-ci, ce ne sont que les premiers quatre qui présentent une
indication chirurgicale : la persistance des bactéries intracanalaires à la suite
d’un retraitement endodontique. Cependant, il y a des espèces bactériennes qui
peuvent persister quelques mois et cette flore est différente de la flore d’un
canal radiculaire non-traité, étant pauvres en espèces microbiennes, des espèces
sélectées et dominées de l’Entérocoque et Streptocoque ; on a aussi identifié la
présence des Actinomicètes et Candida dans des niches et canaux latéraux, des
endroits inaccessibles aux solutions d’irrigation.

Infections extraradiculaires
Certaines espèces microbiennes peuvent passer dans l’espace périapical
soit à la suite de leur propulsion pendant les manœuvres thérapeutiques, soit par
leur capacité de migration vers la zone périapicale et de former d'un biofilm sur
la surface externe de la racine. Ces espèces microbiennes résistent aux réactions
immunes de l’hôte (Noiri&col.,2002). La flore microbienne extracanalaire

166
diffère de la flore microbienne intracanalaire, étant représentée par Actinomyces
Israelli et Propionibacterium Propionicum.

La présence d’un corps étranger dans la lésion périapicale

Le corps étranger représente lui-même un élément irritatif, même si la
lésion est stérile : cône de gutta, matériel d’empreinte. Dans des lésions
réfractaires au traitement endodontique conservateur on a encore identifié
comme corps étrangers des fibres de cellulose (provenues des pointes de papier)
ou de la poudre (de gants poudrés) (Nair 2006).
La persistance des kystes périapicaux à la suite des traitements ou
retraitements endodontiques adéquats reste la plus fréquente indication de la
chirurgie endodontique.

Les contre-indications de la résection apicales sont peu nombreuses, limitées

aux affections du patient (psychiques, cliniques), anatomiques (malformations
osseuses ou radiculaires, accès impraticable) ou bien au clinicien (l’expérience).

La technique de la résection apicale :

Les principales étapes de cette technique chirurgicale sont:
- les préparations préopératoires
- l'anesthésie et l'hémostase
- le management des tissus mous
- le management des tissus durs
- le curetage de la zone
- la résection de la racine dentaire
- la préparation de la cavité rétrograde
- l’obturation rétrograde
- la remise du lambeau et la suture

167
 a
Fig. 7.1. La disposition des racines des dents maxillaires (a) et mandibulaires (b) par
rapport au panneau vestibulaire

168
 Fig. 7.2.a-b. Incision Partsch (esquisse et image préopératoire)

Fig. 7.3.a-bLambeau Luebke-Oschsenbein(esquisse et image préopératoire)

Fig. 7.4.a-b. Lambeau mucogingival (esquisse et image préopératoire)

Fig. 7.5.a-b. Lambeau triangulaire (esquisse et image préopératoire)

Fig. 7.6.a-b. Lambeau trapézoïdal (esquisse et image préopératoire).

169
 Fig. 7.7.a-c. La position d´apex par rapport à l´os vestibulaire (dents antérieures
maxillaires).

Fig. 7.8.a-c. La surface de section radiculaire après résection d´apex d´une dent
antérieur maxillaire.

Fig. 7.9.a.-i. La position des apex radiculaires par rapport à l´os vestibulaire et palatine
des molaires maxillaires et mandibulaire (esquisse et images préopératoires).

170
Les soins postopératoires
La cavité pour l’obturation rétrograde est nécessaire, même au cas d’un
canal obturé préalablement. Dans la situation où les canaux principaux ont été
obturés il est possible que la résection apicale expose un isthme non-préparé et
non-obturé, mais qui est cependant inclus dans la cavité rétrograde en
empêchant la migration des bactéries dans l’espace périapical.

Fig. 7.10. Instrumentaire pour la Fig. 7.11. Inserts ultrasoniques utilisées

chirurgie endodontique dans la chirurgie endodontique

Pour réaliser l'obturation on recommande des céments IRM, Super

EBM, MTA et BC. Certaines écoles recommandent encore l’amalgame en
argent.
La tendance actuelle est de remplacer toutes les autres céments avec
MTA et BC bioceramics. Les tissus parodontaux en contact avec MTA peuvent
se régénérer par formation de cément et même d’un tissu d’attachement
épithélio-conjonctive en contact direct avec le matériel (Pitt Ford 1995,
Torabinejad 1997, Holland 2001). Une autre qualité de ce cément le faisant
tellement recommandable est son hydrophilie qui n'est pas affectée par le
contact avec le sang ou l’humidité des tissus pendant le traitement.
MTA (minéral trioxyde agrégé) se présente sous la forme d’une poudre
qui se mélange avec de l’eau, forme un gel colloïdal dont la prise complète est
réalisée en approximativement 4 heures (la consistance doit être semblable à un
ciment pour obturation provisoire). Le temps prolongé de prise conditionne son
utilisation : une fois appliqué et tant que la prise n’est pas complète il peut
171
s’éliminer facilement par rinçage. N’importe quelle manœuvre d’irrigation
canalaire doit être évitée après l’application. Après l’application on
recommande de couvrir le matériel, si c’est possible, avec une boulette humide,
bien exprimée sur une compresse stérile, afin d’humecter le matériel le temps
nécessaire pour faire prise. Dans la plupart des cas l’humidité conférée par le
contact avec les tissus est suffisante. La prise est compromise si la boulette est
trop humide ou que le mélange est trop fluide. Le temps de manipulation est
d’environ 5 minutes. Le complètement de l’obturation radiculaire sera fait dans
une séance ultérieure à l’application MTA, suivi par la reconstitution coronaire.

L’amputation radiculaire et la pré molarisation

La chirurgie péri-radiculaire intéressant les dents postérieures est une
procédure beaucoup plus laborieuse car, comparé aux dents frontales, l’accès
est plus difficile et la corticale osseuse est plus épaisse.

Fig. 7.12.a-e. Aspect radiographique per et postopératoire

172
 On parle d'une amputation maxillaire radiculaire seulement chez les
dents pluri radiculaires lorsqu’on enlève plus de la moitié des racines. Si
simultanément une partie de la région coronaire est enlevée, l’intervention est
appelée alors une prémolarisation (fig. 7.12.a-e.).

Le traitement chirurgical des perforations

En endodontie, les perforations sont définies comme des
communications pathologiques entre l’espace canalaire et le parodonte. (fig.
7.13., fig. 7.14.).
L’origine des perforations peut être :
 pathologique, consécutivement à une résorption interne/externe
communicante ou grâce à la progression d’une lésion carieuse ;
 iatrogène, consécutivement à une erreur pendant une procédure
endodontique.
La mise en liaison des deux espaces conduit à une inflammation qui peut
déterminer une perte de tissus parodontale provoquée par des bactéries
identique à celle produite dans le cas des lésions périapicaux. Dans le cas des
iatrogénies, les perforations peuvent être occasionnées par l’utilisation
inadéquate des instruments: une pression trop grande des instruments rigides
devant les courbures canalaires ou l’utilisation à pression excessive de
l’instrumentaire rotatif ou ultrasonique. Il n’y a pas un traitement
universellement valable pour les perforations ; on peut instituer un traitement
conservateur ou chirurgical. Le choix de la méthode, du matériel et de
l’instrumentaire appartient à l’opérateur après une évaluation des paramètres
cliniques et radiologiques.
La technique opératoire poursuit l’exposition de la perforation, (fig. 7.13.a-
b.,fig. 7.14.a-e.,fig. 7.15.a-h.), l’enlèvement du tissu de granulation, la
préparation de la cavité et l’obturation.
Le pronostic et la décision thérapeutique dépendent d’une série de facteurs
(Fuss et Trope, 1996).
La vieillesse de la perforation et le degré de contamination bactérienne

173
Ces deux facteurs sont très importants : les chances de guérison au cas d’une
perforation vieille et contaminée, entraînant une perte osseuse, sont petites par
rapport aux perforations non-contaminées et obturées immédiatement. Quelle
que soit sa cause, la perforation doit être immédiatement isolée et obturée,
d’une manière étanche pour éviter la contamination.

La localisation de la perforation
Généralement, les perforations qui communiquent avec le sillon gingival
(sulcus) ou avec une poche parodontale ont un mauvais pronostic puisque la
contamination bactérienne est importante. Le pronostic est d’autant plus
mauvais qu’une lésion péri-radiculaire existe déjà.

Fig. 7.13.a-b.Images d’une perforation dans la zone inter radiculaire d’une

molaire mandibulaire : initiale et après 12 mois.

Fig. 7.14. a-e. Images d’une perforation dans la zone inter radiculaire
174
 Fig. 7.15.a. Cas clinique avec la Fig. 7.15.b. L’exposition du plan
présence de la fistule vestibulaire osseux

Fig. 7.15.c. La mise en évidence de la Fig. 7.15.d. Application Emdogain,

perforation BioOss

Fig. 7.15.e. La refaite de la papille inter Fig. 7.15.f. La suture de la plaie

dentaire verticale après la refaite de la papille

Fig. 7.15.g. La suture du lambeau Fig. 7.15.h. La suture linéaire permet

unaffrontement parfait

175
La taille de la perforation
Une perforation importante sur la face proximale d’une dent mono
radiculaire sera traitée plus difficilement qu’une perforation avec les mêmes
dimensions située sur le plancher de la chambre pulpaire d’une molaire.
La présence ou l’absence de l’os cortical
Les perforations vestibulaires des dents antérieures, où la corticale
osseuse est mince, mettent en contact direct la gencive avec le système
canalaire et ne peut pas être abordée de la même manière que les perforations
circonscrites à l’os.

Lésions combinées endo-parodontales (fig. 7.16.a-c.): images initiale, après

traitement endodontique et après chirurgie
(Emdogain®, BioOss®).

Fig. 7.16.a. Lésion Fig. 7.16.b. Lésion Fig. 7.16.c. Lésion

combinée endo- combinée endo- combinée endo-
parodontale (initiale) parodontale (après parodontale (après
traitement chirurgie (BioOss®)
endodontique)

Le choix du matériel d’obturation

Le choix du matériel est réalisé en fonction de la situation clinique. Si
on aborde chirurgicalement une perforation située sur la face vestibulaire au
niveau de la crête osseuse, situation qui permet une bonne hémostase, on peut
utiliser un matériel adhésif (ciment verre-ionomère). Si la perforation est située
176
sous le plancher pulpaire on recommande MTA®, BC®, Emdogain®,
BioOss®. Une perforation de petites dimensions située dans le tiers moyen ou
apicale d’un canal peut être abordée comme un canal latéral (désinfection et
obturation radiculaire).
Dans le cas des perforations qui nécessitent un abord chirurgical
associant une obturation à matériel non-adhésif (qui sont moins sensibles aux
conditions externes de milieu) on indique des ciments IRM (contient de
l’eugénol, de l’acide acétique, de l’oxyde de zinc, un polymère PMMA) ou
SuperEBA, un ciment eugénate de zinc à acide étoxibenzoique.

La réimplantation
La réimplantation est définie comme la réintroduction de la dent dans
son alvéole après l’extraction ou l’expulsion traumatique. Dans le premier cas
elle peut être définie comme réimplantation thérapeutique ou intentionnelle (fig.
7.17.a-k.).
Il y a très peu d’indications pour la réimplantation thérapeutique :
- des voies fausses (perforations inaccessibles pour être abordée
vestibulaire) ;
- le canal mandibulaire est situé vestibulairement par rapport à la région
apicale de la dent à l’indication de résection.

Dans une situation idéale, l’équipe doit être formée par deux
chirurgiens : le premier effectue l’extraction et prépare le lit osseux post
extractionnel pendant que le second réalise la résection apicale de la dent et les
obturations rétrogrades. Avant l’extraction de la dent il peut être indiqué de
polir la surface occlusale de la dent pour la sortir de l’occlusion.
L’extraction doit être faite au minimum de traumatisme et la dent doit
être maintenue dans du sérum physiologique stérile et tiède. L’alvéole sera
doucement explorée et on ne curettera que le tissu de granulation. Il est interdit
d’introduire dans l’alvéole les compresses ou des rouleaux ; seulement les
irrigations au sérum physiologique tiède sont recommandées. .

177
a b c

d e f

g h

j k

Fig. 7.17.a.-k.La reimplantation d’une incisive centrale

178
 Pendant la résection de l’apex, de la dent extraite sera maintenue dans
des ciseaux et irriguée continuellement au sérum physiologique. La résection se
réalise avec des fraises diamantées cylindriques fines et la cavité rétrograde
avec des fraises sphériques diamantées ou avec des ultrasons ; l’obturation est
faite avec amalgame en argent, IRM, Super EBA, MTA, BC.
Une fois l’obturation réalisée, la dent est placée dans l’alvéole qui ne
doit pas contenir des caillots de sang, et elle est immobilisée avec une attelle
(vestibulaire ou orale). Le temps d’immobilisation diffère d’une école à une
autre, entre une à 8 semaines.
Le succès de l’intervention dépend aussi de la durée de l’intervention
qui doit être aussi brève que possible.
Le pronostic est avec un taux de succès de 50%-60% pour une période
de plus 5-10 ans (Andreasen, Gutmann).

La guérison postopératoire

C’est un processus rapide parce que les tissus intéressés sont sains et bien
vascularisés.
- la guérison de la muqueuse se produit per primam pendant sept jours ;
- la guérison osseuse se réalise au compte du caillot intra osseux protégé par
le lambeau mucopériostique en passant successivement par les étapes : calus
fibreux, calus osseux primaire, calus osseux définitif.
Les facteurs qui augmentent le taux du succès dans la chirurgie
endodontique :
- le traitement préalable sur voie coronaire ;
- le placement d’une obturation rétrograde ;
- la technique chirurgicale et les instruments modernes utilisés : microscope
opératoire, ultrasons pour la préparation de la cavité rétrograde, matériaux
biocompatibles et étanches comme ProRootMTA® ;
- la qualité de la restauration coronaire qui empêche la réinfection.

179
 La cause principale de l’échec du traitement chirurgical endodontique est
une préparation inadéquate du canal (la forme, la stérilisation et l’obturation).
Ces trois causes peuvent être écartées à la première séance de traitement
endodontique correct en prévenant ainsi l’installation des lésions
inflammatoires péri dentaires d’origine endodontique (LIPOE).

180
8. LE PRONOSTIC ET L’EVALUATION DU TRAITEMENT
ET DU RETRAITEMENT ENDODONTIQUE
Depuis beaucoup d’années déjà l’extraction dentaire n’est plus
considérée comme le traitement d’élection devant l'échec du traitement
endodontique. L’amélioration des connaissances, le progrès technique, les
exigences des patients sont des facteurs qui ont contribué au changement de la
mentalité et à l'acceptation du concept que la dent doit être gardée sur l’arcade
le plus long temps possible.
L’infection du système canalaire est à l’origine des lésions
périapicales/radiculaires, étant la réponse du tissu à l’agression des bactéries
cantonnées dans le système canalaire. Au cours du temps, de nombreuses
dénominations ont été utilisées, la plus connue étant celle de « parodontite
apicale ». Récemment, CNEOC (Le Collège Professional en Odontologie
Conservatoire) a proposé le terme de « LIPOE » (lésion inflammatoire péri-
dentaire d’origine endodontique). Cette dénomination insiste sur le caractère
inflammatoire et non infectieux de la lésion, sur sa localisation péri-dentaire et
non périapicale et tout particulièrement sur son origine endodontique.
Cliniquement, la symptomatologie douloureuse (sans oublier,
toutefois, que dans de nombreux cas elle est absente puisque l’évolution est
chronique) et l’image sur une radiographie sont les seuls critères objectifs de
cette maladie. La déminéralisation osseuse confirme indirectement la présence
des bactéries dans le système canalaire. La disparition de l’image
radiographique pendant les mois qui suivent le traitement traduit la guérison ;
c’est la seule manière qui permet de confirmer l’efficacité de la désinfection et
son maintien par l'obturation radiculaire.
Considérant l’infection endodontique comme la « maladie » et la
lésion péri-radiculaire seulement comme une conséquence de cette maladie, le
praticien doit s'orienter en premier vers le traitement du système canalaire et
non pas vers l’éradication de l’infection osseuse. Ecarter tout simplement un
granulome ou un kyste par voie chirurgicale ce n’est donc pas traiter la maladie.
181
La récidive sera inévitable si les bactéries restent cantonnées dans le système
canalaire et qu’elles s'y multiplient. La chirurgie endodontique n'est donc qu'un
traitement complémentaire au traitement endodontique.

L’évaluation de la santé péri-dentaire

Une image radiotransparente sur une radiographie montre la présence
d’une lésion osseuse inflammatoire, mais elle ne en nous dit rien ni sur sa
nature histologique, ni sur son évolution dans le temps. Or, toute maladie
impose une appréciation sur son évolution dans le temps.
Limiter la notion de santé au simple aspect d’absence d'une image
radiotransparente, et d'une manière inverse apprécier comme maladie une image
radiotransparente, est démarche trop restrictive. L’apparition ou la disparition
d’une lésion ne se produit pas immédiatement et la destruction ainsi que la
réminéralisation surviennent au cours de plusieurs mois, voire des ans.
Une dent ayant subi un traitement inadéquat doit être considérée
comme une dent potentiellement malade, bien que la radiographie ne permette
pas de le mettre en évidence. De la même manière, une dent qui présente une
lésion mais qui a subi un retraitement, et malgré l’image radiologique, peut être
considéré en train d’être guérie.
Ces notions attirent l’attention sur la complexité de la maladie
endodontique et de son traitement. Les radiographies effectuées à des
intervalles différents de temps, après un retraitement, permettent l’évaluation de
la qualité du traitement effectué. L’augmentation ou la diminution de la
dimension d’une lésion représente le seul critère d’évaluation. Ørstavik (1986) a
proposé l’indice PAI (l’index périapical) pour évaluer l'état de l’os trabéculaire
périapicale au niveau de la lésion en lui attribuant un score entre 1 et 5. En
comparant les radiographies aux intervalles de 3 ou 6 mois on peut évaluer
l'évolution de la lésion.
Une période d'observation de 12 mois est nécessaire pour apprécier
l’évolution de la maladie ; Ørstavik a montré que 90% des dents qui

182
présentaient des signes de guérison pendant ces 12 mois évoluaient
systématiquement vers une guérison totale. Pour les lésions de grandes
dimensions, la cicatrisation complète peut durer jusqu'à 8 ans. Dans le cas d’un
retraitement correctement dirigé, le processus de cicatrisation est définitif et
irréversible si l’étanchéité coronaire se maintient.

Le pronostic des traitements et retraitements endodontiques

Les études épidémiologiques effectuées dans différents pays ont montré
que le nombre des traitements inadéquats varie entre 33% et 79% et que la
prévalence des lésions d’origine endodontique varie entre 20% et 65%
(Friedman, 1998). Une étude personnelle réalisée à Iasi, Roumanie a mis en
évidence un pourcentage de 58% de traitements endodontiques inadéquats et
une prévalence des lésions d’origine endodontique de 49%.

Situation d’un traitement initial

En l’absence LIPOE, le pourcentage de succès du traitement
endodontique varie entre 83% et 100%, sans qu’il y ait des différences
significatives entre les traitements appliquées sur les dents vives ou avec
nécrose. On observe plus de 75% des LIPOE dans la première année après le
traitement. Donc, en ce qui concerne un traitement bien dirigé, une surveillance
d’une année est prédictive pour l'évolution de la maladie.
Dans le cas de la présence préalable de LIPOE, le degré de succès
rapporté à un traitement initial varie entre 46% et 93%. Cette variabilité
importante des résultats s’explique par la grande variété des techniques,
protocoles de traitement et critères d’évaluation. Plus de 89% des lésions qui
guérissent montrent les premiers signes de guérison dans la première année
après le traitement.

Situation d’un retraitement

En l’absence LIPOE les chances de succès sont grandes (89%-100%).

183
 S'il y a présence préalable de LIPOE, le degré de succès varie entre
36% et 84%, plus faible que pour le traitement initial. Les facteurs qui
empêchent la guérison sont, en fait, les mêmes facteurs qui empêchent un bon
nettoyage du système endodontique, c'est-à-dire la persistance du biofilm
bactérien intra canalaire sur les parois radiculaires ou du biofilm extra-
radiculaire retrouvé dans les infections réfractaires.

184
 Réferences

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