Gestion périopératoire et des évènements hémorragiques

sous nouveaux anticoagulants oraux

Anne GODIER
Service d’Anesthésie-Réanimation
Hopital Cochin
Paris

Table ronde
anticoagulants
15 novembre 2013
 Conflits d’intérêt

 Bayer  LFB
 BMS-Pfizer  Octapharma
 Boehringer-Ingelheim  CSL-Behring
 Léo
 Sanofi
 Propositions du GIHP

Groupe d’Intérêt en Hémostase Périopératoire

 AOD : nombreux schémas posologiques

Doses « préventives » Doses « thérapeutiques »

Rivaroxaban
– 10 mg x 1 – 15 mg, 15 mg x 2
– 20 mg

Dabigatran
– 150 mg x 1 – 110 mg x 2
– 220 mg x1 – 150 mg x 2

Apixaban
– 2,5 mg x 2 – 5 mg X 2
– 2,5 mg x 2
 AOD : nombreux schémas posologiques

Doses « préventives » Doses « thérapeutiques »

Rivaroxaban
– 10 mg x 1 – 15 mg, 15 mg x 2
– 20 mg

Dabigatran
– 150 mg x 1 – 110 mg x 2
– 220 mg x1 – 150 mg x 2

Apixaban
– 2,5 mg x 2 – 5 mg X 2
– 2,5 mg x 2
 AOD : nombreux schémas posologiques

Doses « préventives » Doses « thérapeutiques »

Rivaroxaban
– 10 mg x 1 – 15 mg, 15 mg x 2
– 20 mg

Dabigatran
– 150 mg x 1 – 110 mg x 2
– 220 mg x1 – 150 mg x 2

Apixaban
– 2,5 mg x 2 – 5 mg X 2
– 2,5 mg x 2
AOD et risque hémorragique
anti-IIa dabigatran
anti-Xa rivaroxaban
apixaban

AVK indications des anticoagulants AOD

t
maladie thromboembolique veineuse
fibrillation atriale
 AOD et risque hémorragique
anti-IIa dabigatran
anti-Xa rivaroxaban
apixaban

AVK indications des anticoagulants AOD

t
maladie thromboembolique veineuse
fibrillation atriale

variabilité de la dose réponse

index thérapeutique étroit
interactions

INR fréquents
adaptation de la dose

complications hémorragiques
 AOD et risque hémorragique
anti-IIa dabigatran
anti-Xa rivaroxaban
apixaban

AVK indications des anticoagulants AOD

t
maladie thromboembolique veineuse
fibrillation atriale

variabilité de la dose réponse

index thérapeutique étroit pas de surveillance
biologique
interactions

INR fréquents pas d’adaptation de dose

adaptation de la dose

complications hémorragiques
 AOD et risque hémorragique
anti-IIa dabigatran
anti-Xa rivaroxaban
apixaban

AVK indications des anticoagulants AOD

t
maladie thromboembolique veineuse
fibrillation atriale

variabilité de la dose réponse

index thérapeutique étroit pas de surveillance
biologique
interactions

INR fréquents pas d’adaptation de dose

adaptation de la dose

complications hémorragiques risque hémorragique ?

 Messages

1- AOD = risque hémorragique

Prise en charge de l’hémorragie
 Pas d’antidote spécifique

Antagonistes du dabigatran et des xabans en phase I et II de développement

non disponibles avant au moins 2 ans

Dialyse ?
 Dialyse ?

 Rivaroxaban : aucune efficacité

 Apixaban : aucune efficacité

 Dabigatran : efficace
 mais diminution lente et progressive de la concentration
 (plusieurs h)
 Agents hémostatiques non spécifiques?

Concentrés de complexe prothrombinique

 non activés? (= PPSB)
 activés? (=FEIBA)

Facteur VII activé recombinant?

 Utilisation non validée et hors AMM

 Efficacité incertaine
 Risque thromboembolique non évalué
 Coût

 Balance bénéfice – risque ?

  Efficacité incertaine
 Risque thromboembolique non évalué
 Coût

 Balance bénéfice – risque ?

Hémorragie moins grave

concentration de
l’anticoagulant?

concentration élevée concentration basse

Tentative de neutralisation neutralisation inutile
Comment évaluer le niveau d’anticoagulation?
Comment évaluer le niveau d’anticoagulation?

Apport de la biologie
 Tests d’hémostase classiques
Dabigatran Rivaroxaban

TQ
TQ

TCA
TCA

Stangier J. Clinical pharmacol 2008 Samama MM. Thrombosis Haemostasis 2010

 Tests d’hémostase classiques
Dabigatran Rivaroxaban

TQ
TQ

NORMAUX OU ALLONGES

TP ET TCA NE PERMETTENT PAS

D EVALUER LE RISQUE HEMORRAGIQUE
TCA
TCA

Stangier J. Clinical pharmacol 2008 Samama MM. Thrombosis Haemostasis 2010

 Tests spécifiques des AOD

Dabigatran Rivaroxaban

Hemoclot® Anti-Xa modifié

Temps de thrombine dilué
Freyburger G. Thrombosis Research 2011
 Tests spécifiques des AOD
Seuil de sécurité hémostatique

Dabigatran Rivaroxaban

30 ng/ml

Hemoclot® Anti-Xa modifié

Temps de thrombine dilué
Freyburger G. Thrombosis Research 2011
 Tests spécifiques des AOD
Seuil de sécurité hémostatique

Dabigatran Rivaroxaban

30 ng/ml

Hemoclot® Anti-Xa modifié

Temps de thrombine dilué
Freyburger G. Thrombosis Research 2011
 Tests spécifiques des AOD
Surdosage

Dabigatran Rivaroxaban
400 ng/ml

30 ng/ml

Hemoclot® Anti-Xa modifié

Temps de thrombine dilué
Freyburger G. Thrombosis Research 2011
 Tests spécifiques des AOD
Surdosage

Dabigatran Rivaroxaban
400 ng/ml

Zone thérapeutique
200 ng/ml

30 ng/ml

Hemoclot® Anti-Xa modifié

Temps de thrombine dilué
Freyburger G. Thrombosis Research 2011
Prise en charge périopératoire
 Critères décisionnels

Risque hémorragique
de la chirurgie

Intensité de Risque thromboembolique

l’anticoagulation du patient

Degré d’urgence
 Critères décisionnels

Risque hémorragique
de la chirurgie

Intensité de Risque thromboembolique

l’anticoagulation du patient

Degré d’urgence
Prophylaxie et chirurgie à risque hémorragique
Dose prophylactique/thérapeutique
Prophylaxie et chirurgie à risque hémorragique
Concentration of anticoagulant

200 ng
Dose thérapeutique
Dose
préventive
100 ng

25 ng

2 3 Temps
Tmax En demi-vie
3h
 Traitement curatif
et chirurgie programmée à risque hémorragique
 Traitement curatif
et chirurgie programmée à risque hémorragique

chirurgie

INR
3 zone thérapeutique
AVK INR 2-3
2

1,5
seuil de sécurité
INR=1,5
1
 Traitement curatif
et chirurgie programmée à risque hémorragique

chirurgie

INR
3 1 zone thérapeutique
AVK interruption INR 2-3
2
2 CCP
+vitK
1,5
seuil de sécurité
3 INR=1,5
1

1 niveau d’anticoagulation initiale

2 neutralisation de l’effet anticoagulant
3 seuil de sécurité
 Traitement curatif
et chirurgie programmée à risque hémorragique

3
 Traitement curatif
et chirurgie programmée à risque hémorragique

Quand arrêter Pas de mesure Seuil de Variabilité PK

la prise de de la (c) sécurité inter-individuelle
l’ACO? plasmatique de hémostatique
J-1, J-2, J-3 ? l’ACO inconnu Pas d’antidote
 Traitement curatif
et chirurgie programmée à risque hémorragique

Comme avec les AVK : dernière prise 5 jours avant puis arrêt
Si risque thromboembolique élevé : relais HBPM
 Traitement curatif et
chirurgie programmée à faible risque hémorragique

Saut d’une prise

Chirurgie programmée

J0
Prise en charge pour une chirurgie urgente

j’ai la fracture et je suis sous

du col… rivaroxaban
20 mg…
 Traitement curatif
et chirurgie urgente à risque hémorragique
 Traitement curatif
et chirurgie urgente à risque hémorragique

 PAS D’ANTIDOTE SPECIFIQUE

 CCP ou FEIBA
 Efficacité très mal établie +++ Pas de prophylaxie
 Risque thrombotique potentiel Que si hémorragie

 Dialyse pour le dabigatran

 Traitement curatif
et chirurgie urgente à risque hémorragique

 Nécessité de connaitre le niveau d’anticoagulation initiale

 Niveau de sécurité hémostatique?

 Niveau de surdosage ou le risque hémorragique est majeur?

 Traitement curatif
et chirurgie urgente à risque hémorragique

 Nécessité de connaitre le niveau d’anticoagulation initiale

 Niveau de sécurité hémostatique?  30 ng/ml

 Niveau de surdosage ou le risque hémorragique est majeur?  400 ng/ml

 Conclusion

1- AOD = risque hémorragique

2- Populations à risque en péri-opératoire :

sujet âgé
petit poids
insuffisance rénale

3- hémorragie grave : pas d’antidote

dosages spécifiques
discuter CCP et FEIBA

4- Chirurgie programmée : schémas proches des AVK

5- Chirurgie urgente : dosages spécifiques

attendre si possible
CCP ou FEIBA que si hémorragie

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Chirurgie programmée

Chirurgie urgente

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