ÉLABORATION D'UN QUESTIONNAIRE D'INVESTIGATION DES

MÉCANISMES DE DÉFENSE CHEZ LES SOIGNANTS (QIMDS)

Marie-Louise Costantini-Tramoni, Jean-Baptiste Lanfranchi, Anne Lancelot

Groupe d'études de psychologie | « Bulletin de psychologie »

2010/5 Numéro 509 | pages 335 à 349

ISSN 0007-4403
DOI 10.3917/bupsy.509.0335
Article disponible en ligne à l'adresse :
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bulletin de psychologie / tome 63 (5) / 509 / septembre-octobre 2010
COSTANTINI-TRAMONI Marie-Louise*
LANFRANCHI Jean-Baptiste*
LANCELOT Anne*
INTRODUCTION
Le personnel soignant est actuellement confronté
à de multiples contraintes générées par l’idéal
scientifique dominant, l’organisation complexe et
tayloriste des soins, et la réalité médico-psycho-
sociale singulière du patient : « Au cours des deux
dernières décennies, la profession infirmière a
vécue une forte mutation [...] S’ensuit, une inten-
sification du rythme global du travail infirmier [...]
Ces mesures n’ayant pas été assorties d’une
augmentation de la dotation en personnel, les infir-
mières se plaignent du fait que leurs tâches soient
devenues un travail à la chaîne à l’origine de fatigue
et de frustration. » (Delbrouck, 2003, p. 167). Ces
conditions de travail difficiles ont des effets délé-
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tères sur l’intégrité physique et psychique des
soignants et s’expriment dans sa forme la plus
grave par le syndrome d’usure professionnelle.
De nombreuses études ont été menées sur ce
syndrome (Canouï, Mauranges, 1998 ; Delbrouck,
2003 ; Estryn-Behar, 1997 ; Lienard, Merckaert,
Delvaux, Razavi, 2008 ; Manoukian, 2009 ;
Truchot, 2004). Elles montrent qu’il s’agit d’un
processus complexe qu’il convient d’envisager
selon trois facteurs interdépendants : social, orga-
nisationnel et intra personnel (Claix-Simons,
2003). Le facteur social concerne les aspects socio-
économiques. La politique de soins actuelle oblige
les soignants à accomplir des tâches de plus en plus
lourdes et complexes, avec des moyens constants,
voire plus limités. Ces contraintes ne permettent
pas d’atteindre la qualité du travail exigée, alors
que la société a fait des idéaux d’excellence une
valeur dominante. Le facteur organisationnel
englobe la surcharge de travail, le manque de
personnel, l’adaptation aux nouvelles technologies,
* Unité de recherche APEMAC, EA 4360, Nancy-
université, Université Paul Verlaine, Metz – Université
Paris Descartes ; Équipe de psychologie de la santé,
Metz-EPSam, Île du Saulcy, 57600 Metz Cedex 1
(France).
<Costantini-tramoni@orange.fr>
335
Élaboration d’un questionnaire
d’investigation des mécanismes
de défense chez les soignants (QIMDS)
l’interruption des tâches, l’ambiguïté des rôles
professionnels... C’est un facteur qui a déjà fait
l’objet de multiples recherches, et nous ne nous y
attarderons pas dans cet article. En revanche, nous
nous intéresserons au facteur intrapersonnel, proba-
blement le plus difficile à aborder, tant l’intrication
avec les autres facteurs est importante. Freuden-
berger (1974), cité par Delbrouck (2003, p. 166), a
envisagé le syndrome d’usure professionnelle
comme relevant d’un Idéal du moi exacerbé :
« Cette maladie atteint des gens qui s’engagent à
fond dans tout ce qu’ils entreprennent, qui éprou-
vent d’ailleurs pendant longtemps,une profonde
satisfaction et qui ont témoigné jusque-là d’une
énergie à revendre ». Le syndrome d’usure profes-
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sionnelle met en jeu l’idéal du moi du soignant
dans son engagement excessif auprès des patients.
À l’heure actuelle, l’organisation « hôpital » met le
soignant dans une situation de double contrainte.
En effet, l’excellence recherchée dans la qualité des
soins, tant technique que relationnelle, active le
désir d’atteindre un idéal, mais, d’un autre côté, les
contraintes organisationnelles en font un objectif
inaccessible (Claix-Simons, 2003). Le soignant se
trouve donc dans l’impossibilité d’instaurer cette
relation « idéale » de qualité avec le patient et subit
les effets psychiques délétères de l’injonction para-
doxale (Searles, 1977).
Une des conséquences les plus préjudiciables de
ce syndrome d’usure professionnelle du soignant,
dans le cadre de la dimension relationnelle du soin,
est, alors, l’objectivation, voire la déshumanisation
du patient. En effet, l’aspect émotionnel de cette
relation est déjà considéré par les soignants comme
une source de tensions psychologiques supplémen-
taires (Canouï, Mauranges, 1999 ; Delbrouck,
2003 ; Manoukian, 2009). L’étude de Herschbrach
(1992, citée par Razavi et Delvaux, 2008, p. 281)
indique que « [...] les infirmières et les médecins
en oncologie présentent significativement plus de
stress, lié à l’implication émotionnelle envers les
patients et moins de stress lié aux conditions insti-
tutionnelles ou au contact des patients difficiles ».
Effectivement, le soignant est, la plupart du temps
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à son insu, dépositaire de la souffrance psychique
du soigné. Or, le plus souvent, dans le cadre de sa
pratique, la gestion de cette souffrance est ignorée.
Comment la recevoir, la traiter, la transformer ?
Quel est son destin, son impact sur la psyché du
soignant ? Plusieurs auteurs (Canouï, Mauranges,
1999 ; Morasz, 1999 ; Ruzniewski, 1995) ont
constaté que le soignant, en fonction de ses
ressources psychiques propres, emploie des méca-
nismes de défense, afin de s’adapter à la souffrance
singulière de chaque patient. Mais il peut arriver
que, dans un contexte aversif, il utilise des méca-
nismes défensifs qui viennent entraver sa relation
au patient. L’expérience clinique de soutien,
d’élaboration de la pratique de l’un d’entre nous,
auprès de soignants en hôpital de jour accueillant
des enfants psychotiques, nous a conduits à privi-
légier cet axe de travail (Costantini-Tramoni,
1993). Cependant, celui-ci ne va pas de soi, de
multiples résistances sont à l’œuvre et c’est pour-
quoi nous avons élaboré un outil, le questionnaire
d’investigation des manifestations défensives des
soignants (QIMDS). Ce questionnaire offre au
soignant la possibilité d’identifier ses propres
mécanismes de défense, puis de les travailler dans
un cadre collectif ou individuel d’analyse de la
pratique avec un psychologue. Cet outil du psycho-
logue clinicien peut être employé dans des
contextes d’exercice des soignants aussi divers
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qu’un service hospitalier général, psychiatrique,
maisons de retraite, etc. En d’autres termes, dans
l’ensemble des structures où les soignants sont
confrontés à la souffrance psychique des personnes
accueillies.
Nous présenterons dans cet article les définitions
et les différences conceptuelles entre mécanismes
de faire face, de dégagement et de défense, qui nous
ont aidés pour l’élaboration du QIMDS, puis nous
en préciserons les caractéristiques et son usage dans
une pratique clinique.
MÉCANISMES DE FAIRE FACE, DE
DÉGAGEMENT, DE DÉFENSE
La littérature propose trois concepts proches et
néanmoins distincts pour aborder les défenses des
sujets : les stratégies de faire face, les mécanismes
de dégagement, et les mécanismes de défense. Le
terme de stratégies de faire face, concept clé de la
psychologie de la santé, a été défini par Lazarus et
Folkman (1984, p. 19) comme étant « l’ensemble
des stratégies mises en œuvre par l’individu pour
faire face à une demande externe ou interne évaluée
comme contraignante. Les stratégies de faire face
ont pour objectif de rétablir le contrôle de la situa-
tion considérée comme stressante. »
Ces stratégies peuvent être répertoriées en quatre
grandes catégories : centrées sur l’émotion, sur le
problème, « évitantes » et vigilantes (Paulhan,
1992). Une distinction est aussi effectuée entre les
styles et les stratégies : les styles de faire face
caractérisent la manière habituelle de réagir aux
situations stressantes tandis que les stratégies
concernent la manière ponctuelle de s’adapter aux
événements menaçants (Bruchon-Schweitzer,
2001).
Le concept de dégagement a été introduit par
Bibring en 1943, et repris par Lagache en 1957. Il
est défini par analogie aux mécanismes de défense.
En effet, alors que les mécanismes de défense « [...]
n’ont pour fin que la réduction urgente de tensions
internes conformément au principe de déplaisir-
plaisir, ceux-là mécanismes de dégagement tendent
à la réalisation des possibilités fussent au prix d’une
augmentation de tension. Cette opposition tient à ce
que les mécanismes de défense – ou compulsions
défensives – sont automatiques et inconscients,
restent sous l’emprise des processus primaires et
tendent vers l’identité de perception, alors que les
mécanismes de dégagement obéissent au principe de
l’identité de pensée et permettent progressivement
au sujet de se libérer de la répétition et de ses iden-
tifications aliénantes. » (Laplanche, Pontalis, 1973,
p. 237). Les mécanismes de dégagement permettent
un contrôle conscient sur la manière de gérer et de
réagir aux événements. Ces deux concepts, faire face
et dégagement, renvoient donc à des mécanismes,
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qui relèvent de l’ordre de l’intentionnalité, du
registre conscient, cognitif, alors que les méca-
nismes de défense sont, quant à eux, constitutifs de
toute structure psychique et leur maîtrise consciente
est relative.
Le DSM IV (APA, 1994, p. 751) fait l’économie
de cette distinction, en considérant les mécanismes
de défense comme des équivalents des styles de
faire face : « [...] les mécanismes de défense ou
styles de faire face sont des processus psychologi-
ques automatiques, qui protègent l’individu de
l’anxiété ou de la perception de dangers ou de
facteurs de stress internes ou externes ». La défi-
nition des mécanismes de défense, proposée par
Perry et Cooper (1988), concernant la fonction
adaptative des mécanismes de défense, corrobore
cette absence de distinction entre styles de faire
face et mécanismes de défense. Pour ces auteurs,
cités par Guelfi, Despland et coll. (2009, p. 9), le
mécanisme de défense est un « [...] mécanisme
psychologique qui assure la médiation entre désirs,
besoins, affects et impulsions individuelles d’une
part et d’autre part à la fois les interdits internes et
la réalité externe ». Comme le soulignent ces
auteurs, les mécanismes de défense ne constitue-
raient donc pas uniquement un moyen de gérer les
conflits intrapsychiques, mais aussi une adaptation
de la personne aux demandes et contraintes du
monde externe.
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D’un autre côté, Chabrol et Callahan (2004, p. 3)
précisent que cette position classique qui « [...]
consistait à opposer les mécanismes de défense,
considérés comme inconscients, involontaires, rela-
tivement rigides, orientés vers les conflits internes
et liés à la psychopathologie et les processus de
faire face, considérés comme conscients, volon-
taires, flexibles, comportementaux, orientés vers
l’adaptation positive à la réalité externe et liés à la
santé mentale et au bien-être [...] » est dépassée,
puisqu’il existe des zones de recoupement entre
mécanismes de défense et de faire face. D’ailleurs,
certains auteurs tentent d’établir une cohérence
théorique au sein de tous ces concepts. Ainsi,
Ionescu, Jacquet et Lhote (1997) entrevoient l’exis-
tence d’un continuum entre les mécanismes de
défense, les mécanismes de dégagement et de faire
face. Ce continuum suivrait le degré de conscience
de ces mécanismes. Un autre auteur, Plutchick
(1995), a, lui aussi, une conception intégrative de
ces différents mécanismes. Il envisage la possibilité
d’une correspondance entre les mécanismes de
défense et les styles de faire face.
En ce qui concerne le terme de mécanisme de
défense, il est apparu, pour la première fois, en
1894 dans l’article de Freud, Les psychonévroses
de défenses. Il le définit, deux ans plus tard, dans
son article Nouvelles remarques sur la psychoné-
vrose de défense comme étant le point nucléaire du
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mécanisme psychique des névroses en question.
Les mécanismes décrits par Freud sont présents,
afin d’expliciter le fonctionnement des grandes
structures psychiques et de leurs conséquences. La
question des mécanismes de défense sera reprise
par Anna Freud dans le cadre de la psychologie du
Moi. Elle propose en 1936 (Le moi et les méca-
nismes de défense), le premier ouvrage énumérant
dix mécanismes de défense différents. Pour Freud,
le Moi reste dans l’ignorance de ses propres méca-
nismes de défense, car une partie du Moi seulement
est consciente. En revanche, pour A. Freud, le Moi
est conscient, les mécanismes de défense égale-
ment. Ce concept fera l’objet de nombreux rema-
niements théoriques.
Aussi, face à l’hétérogénéité des définitions et à
la complexité du concept, nous avons choisi de
nous référer à la définition de Ionescu et coll.
(1997), dans la mesure où son ouvrage constitue la
référence dans ce domaine (Guelfi et coll., 2009).
Les mécanismes de défense sont : « Des processus
psychiques inconscients visant à réduire ou à
annuler les effets désagréables des dangers réels ou
imaginaires, en remaniant la réalité interne et/ou
externe et dont les manifestations, comportements,
idées ou affects peuvent être inconscients ou
conscients. » (Ionescu et coll., 1997, p. 27). Cette
définition est apparue être la mieux adaptée à
notre projet d’élaboration du questionnaire
337
d’investigation des manifestations défensives des
soignants (QIMDS).
ÉLABORATION DU QIMDS
Dans un premier temps, nous avons procédé au
recensement des outils permettant d’appréhender
ces mécanismes de défense. Puis, à la suite de
l’analyse de 50 entretiens non directifs centrés avec
des soignants, nous avons élaboré les items du
questionnaire.
Recensement des outils existants évaluant les
mécanismes de défense
Trois méthodes sont principalement employées,
afin de repérer les mécanismes de défense d’une
personne : l’entretien, le questionnaire et les tests
projectifs. Plusieurs méthodes, procédant par entre-
tien clinique, sont disponibles : celle de Jacobson,
Beardslee et Hauser (1986), Defense mechanism
rating scale (DMRS : Perry, 1990 ; Perry, Cooper,
1989) ; l’échelle de fonctionnement défensif (DSM
IV, 1994) et Expanded structured interview (ESI :
Hall, Davidson, Mac Gregor, Mac Lean, 1998).
Pour les questionnaires, il en existe sept : Défense
mechanism inventory (DMI : Gleser, Ihilevich,
1969), Life style index (LSI : Plutchik, Kellerman,
Conte, 1979 ; Plutchik, 1995), Defense mechanism
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profile (DMP : Johnson, 1982), Defense style ques-
tionnaire (DSQ : Bond et coll., 1983), Inventory of
personnality organization (IPO : Kernberg,
Clarkin, 1995) ; Comprehensive assessment of
defense style (CADS : Laor, Wolmer, Cicchetti,
2001), Response evaluation measure (REM-71 :
Steiner, Araujo, Koopman, 2001). Pour autant,
certaines limites sont mentionnées quant à l’utili-
sation de questionnaires : la fiabilité de l’auto-
observation, la quantification d’un comportement,
la saisie uniquement de dérivés conscients de méca-
nismes de défense, la désirabilité sociale et la
tendance à l’acquiescement (Perry, 2009). Concer-
nant l’évaluation des mécanismes de défense au
travers de tests projectifs, on peut mentionner
l’utilisation du Rorschach dans le cadre de l’échelle
de défense de Lerner et Lerner (LDS, 1980), de la
méthodologie de Schafer (1954), du Rorschach
defense scale (RDS : Cooper, Perry, Arnow, 1988)
ainsi que le TAT (Shentoub, Bailly-Salin et coll.,
1990), du Defense mechanism manual (DMM :
Cramer, 1991). Perry (2009) estime que les proto-
coles employant les tests projectifs comportent de
nombreux inconvénients : modalités de passation
complexes, nécessité d’avoir des notateurs expéri-
mentés et évaluation qui dépend, en partie, de
l’observateur. De plus, ces tests ne permettraient
pas d’appréhender le mode habituel de fonctionne-
ment défensif du patient.
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Ces instruments sont utilisés pour une population
générale, pour les enfants et les adolescents, dans
le contexte des troubles de la personnalité, des trou-
bles anxio-dépressifs, et dans le cadre de l’évalua-
tion des psychothérapies. Pour notre part, nous
avons choisi de construire un outil spécifique pour
les soignants. Comme nous l’indiquions précédem-
ment, lorsque le psychologue occupe une fonction
institutionnelle, celle-ci le conduit à centrer son
intérêt sur les collectifs et à prendre « soin », à se
soucier, de l’institution dans laquelle il travaille.
Dans cet objectif, le psychologue crée des espaces
de paroles, où les pratiques peuvent être réfléchies
et analysées, dans le but d’éviter un fonctionne-
ment chronique, répétitif de l’institution où, à
l’extrême, le personnel soignant, qui présente un
syndrome d’usure professionnelle, ne serait plus à
même d’assumer correctement les tâches qui lui
incombent. C’est pourquoi nous considérons que,
accompagnés par le psychologue, les soignants
pourront identifier leurs mécanismes de défense, ce
processus constituant une des pierres angulaires
pour l’analyse de la pratique des soignants. Cette
identification a pour conséquence, d’induire des
changements et des transformations psychiques
chez le soignant, ce qui aura un impact indéniable
sur la prise en charge relationnelle des soignés.
Construction de la liste d’items du QIMDS
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Elle a été réalisée à partir du dépouillement de
50 entretiens cliniques non directifs, centrés sur la
thématique de la relation qu’entretiennent les
soignants avec les patients. Ces entretiens ont été
effectués auprès de soignants exerçant leur activité
professionnelle dans le champ de la psychiatrie
adulte et enfant, de services hospitaliers généraux,
de maisons de retraite. L’investigation portait sur
leur vécu et leur ressenti, lié à la relation qu’ils
établissaient avec les personnes dont ils avaient la
charge. Ces entretiens ont fait l’objet d’une analyse
de contenu, qui a permis de dégager les thémati-
ques principales et secondaires du discours des
patients et d’une analyse clinique de la subjectivité
et des processus psychiques sous jacents (repérage
des investissements, des angoisses, indices de
manifestation défensive etc.). Vingt-quatre mani-
festations défensives ont pu être ainsi identifiées.
En s’appuyant sur les définitions des mécanismes
de défense de Ionescu et coll. (1997), en les adap-
tant à la pratique soignante, et en s’appuyant sur
les propos des sujets soignants, nous avons établi
72 items, évaluant les trois facettes de chacune des
manifestations défensives : comportements, idées,
affects. Wallerstein (1983) suggère de faire la
distinction entre mécanisme de défense et manifes-
tation des comportements de défense : « [...] le
concept de mécanisme de défense est une abstrac-
tion théorique utilisée pour décrire un mode de
travail, de fonctionnement mental [...] formulations
abstraites utiles pour expliquer des comportements
qui resteraient autrement incompréhensibles. [...]
pour Wallerstein, la manifestation des comporte-
ments de défense – qui doit donc être distinguée
des mécanismes de défense – est constituée de
comportements, d’idées, d’affects spécifiques qui
servent des buts défensifs. Ces manifestations
peuvent être conscientes ou inconscientes. »
(Ionescu et coll., 1997, p. 24). C’est la raison pour
laquelle nous avons choisi plutôt le terme de mani-
festation défensive dans l’intitulé de notre outil. La
version du questionnaire à 72 items a fait l’objet
d’une passation, et il est apparu que le nombre des
items rendait le protocole expérimental trop lourd
et redondant. L’analyse d’entretiens complémen-
taires enregistrés, effectués auprès de 20 soignants,
nous a amenés à supprimer 10 mécanismes de
défense. Les 14 mécanismes, qui ont été conservés,
sont les suivants : activisme, affiliation, annulation
rétroactive, anticipation, (dé)négation, formation
réactionnelle, humour, identification aux collègues,
identification aux patients, identification projec-
tive, intellectualisation, introjection, mise à l’écart
et rationalisation. Leurs définitions, adaptées à la
pratique soignante, sont les suivantes :
– l’activisme (ACT) : recours à un acte tech-
nique de soin, afin de se préserver du vécu des
affects suscités par la relation au patient ;
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– l’affiliation (AFF) : ce mécanisme consiste à
faire appel aux collègues, lorsque le soignant se
trouve en situation périlleuse ;
– l’annulation rétroactive (ANR) : ce méca-
nisme donne l’illusion, au soignant, d’avoir la
maîtrise de la situation. Il fonctionne selon le mode
de la pensée magique : il pense pouvoir agir sur la
situation en l’annulant par la seule force de sa
pensée ou d’une action ;
– l’anticipation (ANT) : ce mécanisme permet,
au soignant, de préparer une réponse aux éven-
tuelles situations de conflit, en prévoyant les consé-
quences d’un futur potentiel, en envisageant diffé-
rentes solutions possibles. Il fait appel à un certain
désir d’avoir le contrôle sur les événements et de
ne pas avoir la sensation d’être dépassé ;
– la (dé)négation (DEN) : le soignant utilise la
dénégation lorsqu’il ne reconnaît pas ses senti-
ments, pensées et désirs envers les patients, les
collègues, l’institution ;
– la formation réactionnelle (FOR) : ce méca-
nisme permet, au soignant, de dépasser, par
exemple, la frontière qu’il serait tenté de mettre
entre lui et le patient, de reconnaître la part d’huma-
nité, dont le patient est porteur, transformer ses
affects d’angoisse face à la fin de vie, dépasser le
« dégoût » de certains actes techniques ;
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bulletin de psychologie
– l’humour (HUM) : ce mécanisme met le
soignant dans une position de prise de distance par
rapport à une situation vécue comme traumatisante,
en la reconsidérant sous un autre jour, de manière
à en dégager les aspects plaisants, ironiques, voire
insolites. C’est un mécanisme, qui met les
soignants dans une disposition favorable pour
affronter la difficulté, c’est-à-dire pouvoir la recon-
naître, tout en gardant une certaine distance ;
– l’identification aux collègues (IDC) : ce méca-
nisme permet au soignant de se forger des pratiques
communes de travail qui se traduisent par
l’emprunt d’attitudes et de comportements ;
– l’identification aux patients (IDA) : ce méca-
nisme donne, au soignant, la possibilité de ne pas
se vivre comme radicalement différent du patient.
Le soignant est, donc, par l’emploi de ce méca-
nisme, disponible psychiquement, pour entendre et
prendre en compte la singularité du discours du
patient ;
– l’identification projective (IDP) : c’est un
mécanisme qui mène le soignant à penser savoir ce
qui est « bon » pour le patient. Ce mécanisme
renforce l’emprise du soignant sur le patient ;
– l’intellectualisation (INT) : le soignant se
réfugie dans la transmission d’un savoir théorique,
général, sans prêter attention à la demande du
patient, ainsi qu’à l’effet produit par son discours.
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Il permet, au soignant, de se protéger de l’angoisse
suscitée par la souffrance du patient ;
– l’introjection (INR) : ce mécanisme permet, au
soignant, de concevoir le patient dans son altérité ;
il inclut, fantasmatiquement, une partie de ce
dernier, mais s’en détache également, afin de
conserver sa propre subjectivité. Ce mécanisme est
au fondement de ce que l’on nomme l’empathie :
– la mise à l’écart (MIS) : ce mécanisme conduit
le soignant dans un processus d’oubli volontaire
des événements pénibles ou des sentiments qui y
sont associés ;
– la rationalisation (RAT) : ce mécanisme
conduit le soignant à justifier, de manière récur-
rente, les difficultés ressenties dans sa pratique
professionnelle, par des explications en termes de
conditions de travail.
Le questionnaire comporte, dans sa version
finale, 42 items, chaque manifestation défensive
étant évaluée selon trois items qui renvoient à un
comportement, une idée, un affect (tableaux 1.1. et
1.2.). Quant à la cotation des items du QIMDS, elle
s’effectue sur une échelle de type Likert en sept
points de 0 « pas du tout d’accord » à 6 « tout à
fait d’accord ». Le mode de passation du question-
naire comporte deux étapes. Premièrement, le
soignant remplit le QIMDS, deuxièmement, le
psychologue l’invite à s’exprimer autour de la
339
cotation aux items : chaque réponse cotée supé-
rieure ou égale à quatre fait l’objet d’une investi-
gation plus fine. Le psychologue demande, alors,
au soignant d’associer une expérience vécue ou
fantasmée à laquelle il a pensé lorsqu’il a répondu
à l’item. Ce procédé (questionnaire + entretien)
permet la prise de conscience, par le soignant, des
manifestations défensives qu’il utilise, dans le
contexte de sa pratique. Ce protocole offre, égale-
ment, au soignant, la possibilité de se dire,
d’exprimer des affects, parfois refoulés, non
élaborés, et de lui révéler certains aspects de son
fonctionnement.
ASPECTS PSYCHOMÉTRIQUES DU QIMDS
La deuxième phase de la recherche a porté sur
les propriétés psychométriques de l’outil. Notre
objectif était de pouvoir apprécier la validité de sa
structure et la fidélité de ses mesures, de cerner le
degré de divergence avec des mesures de stratégies
de faire face (étude de la validité divergente), et,
enfin, de fournir des éléments de calibrage et de
sensibilité. Dans cette optique, le QIMDS a été
administré conjointement au questionnaire de la
Brief COPE, de Carver (1997), validé en français
par Muller et Spitz (2003). Les points suivants
décrivent la méthodologie de cette étude et les
résultats obtenus.
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Méthodologie
Questionnaire
Le questionnaire est constitué de trois sections.
Dans la première, les sujets indiquent dans quelle
mesure ils sont d’accord avec chaque item du QIMDS.
Puis, dans la deuxième section, ils répondent à
l’échelle de Brief COPE (28 items, échelle en 4 points,
de « pas du tout » à « toujours »). La Brief COPE
permet d’évaluer 14 dimensions du faire face 1 : 1) le
faire face actif, 2) la planification, 3) la recherche de
soutien social, 4) la recherche de soutien social
émotionnel, 5) l’expression des sentiments, 6) le
désengagement comportemental, 7) l’auto-distraction,
8) le blâme, 9) la réinterprétation positive, 10)
l’humour, 11) le déni, 12) l’acceptation, 13) la religion
et 14) l’utilisation de substances. Nous avons utilisé
la disposition (faire face - trait), tout en nous centrant,
uniquement, sur la façon habituelle des soignants de
faire face aux sources de stress, issues de leur vie
professionnelle. Enfin, la dernière section permet de
recueillir des informations socio-démographiques sur
les participants (âge, sexe, profession, ancienneté
professionnelle, type de service et statut de l’emploi).
1. L’échelle est consultable dans l’article de Muller et
Spitz (2003), ainsi que sur le site de Carver :
<http://www.psy.miami.edu/faculty/ccarver/sclFrench-
BriefCOPE.html>
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340 bulletin de psychologie
Procédure
L’étude a été réalisée dans plusieurs établisse-
ments de soins en région lorraine, avec l’aide
d’étudiantes de master de psychologie, en stage au
sein de ces institutions. Les soignants ont été, pour
la plupart, contactés directement par les enquêtrices
sur leur lieu de travail. Elles indiquaient que cette
étude par questionnaire était réalisée pour mieux
comprendre les attitudes, les façons d’être des
soignants face aux patients. Néanmoins, afin de
pouvoir contacter des personnels exerçant de nuit
ou en fin de semaine, des questionnaires étaient
laissés dans les services avec une lettre expliquant
l’étude. De manière à respecter la confidentialité et
l’anonymat des réponses, les participants volon-
taires déposaient le questionnaire sous enveloppe
cachetée dans une urne à leur disposition dans leur
service.
Échantillon
Sur 263 questionnaires distribués dans les
services, 141 ont été rendus. L’analyse statistique
a porté seulement, sur 119 soignants, qui avaient
complété le questionnaire dans son intégralité.
L’échantillon est, essentiellement, composé de
femmes 2 (90,8 %), l’âge médian est de 39 ans
(avec un premier quartile à 30 ans et un dernier
quartile à 46 ans). Elles sont 52,9 % à être infir-
mières, 42 % sont des aides-soignantes et une
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minorité sont cadres-infirmières ou puéricultrices
(5,1 %). L’ancienneté médiane dans la profession
est de 13 ans (avec un premier quartile à 5 ans et
le dernier à 24 ans). L’ancienneté dans le service
actuel est moins importante, puisque la médiane est
à 3 ans (premier quartile à un an et 9 mois et dernier
quartile à 7 ans). La plupart ont un statut de fonc-
tionnaire titulaire (90 %). Les quatre lieux où le
recrutement des participantes a été le plus impor-
tant sont les services de chirurgie (24,4 % des
soignantes), les maisons de retraite médicalisées
(15,1 %), les unités de médecine générale (12,6 %)
et les unités de soins de longue durée (10,9 %). Les
37,0 % restants se répartissent entre différents
services d’hôpitaux, comme la réanimation, la
pédiatrie, les soins palliatifs, les urgences, la
psychiatrie, dans des proportions variant entre
0,8 % et 5,9 % de participantes.
Analyse des résultats
Étude de la validité de structure du QIMDS
La structure des relations observées entre les
42 items peut-elle être compatible avec l’existence
sous-jacente de 14 types de manifestations
2. Au vu de cette proportion, nous avons choisi de
prendre le genre féminin comme genre dominant, lors de
la rédaction de ces résultats.
défensives ? C’est pour répondre à cette question, que
nous avons recherché une méthode d’analyse des
données, suffisamment souple pour appréhender cette
compatibilité, malgré un faible échantillon (au regard
du nombre d’items et de facteurs à mettre à jour).
Notre choix s’est porté sur la méthode PLS (Partial
least square), qui repose sur les moindres carrés
partiels (Tenenhaus, Vinzi et coll., 2005), une des
méthodes de modélisation d’équations structurales en
composantes, dites de modélisation douce. Elle
permet d’étudier les liens de prédiction entre des varia-
bles latentes exogènes (VI) et endogènes (VD), à
l’intérieur d’un système de variables, construit a priori
par le chercheur, en modélisant les données, à l’aide
d’une succession de régressions simples et multiples,
au sein d’un algorithme itératif (l’algorithme PLS :
Wold, 1985). Dans ce modèle, une variable latente
(VL) est une variable inobservable (ou un construit),
décrite indirectement par un bloc de variables obser-
vables, appelées variables manifestes (ou indicateurs).
Dans le cadre d’une confirmation par le PLS, qui
nous intéresse plus particulièrement ici, on retient
un modèle, où chaque variable latente est connectée
aux autres variables latentes de manière récursive
(Tenenhaus, Hanafi, 2009). Elles sont donc esti-
mées, d’une part, par leurs indicateurs (estimation
du modèle de mesure) et, d’autre part, par les rela-
tions non orientées des variables latentes les unes
par rapport aux autres (estimation du modèle struc-
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tural). La technique PLS a l’avantage de fournir
directement les scores des variables latentes, par
combinaison linéaire des indicateurs, de n’impli-
quer aucune exigence sur la multinormalité des
distributions des variables observées, et d’être une
technique applicable avec des échantillons
restreints. Dans notre étude, nous avons choisi un
algorithme PLS sous mode A (variables latentes
réflectives), avec un schème factoriel (relations non
orientées entre les VL). Ce choix maximise l’obten-
tion de variables latentes expliquant, au mieux, la
variance de leur bloc d’indicateurs, mais il tend,
aussi, à maintenir de fortes corrélations entre les
variables latentes. L’ensemble des calculs a été
réalisé avec le logiciel SmartPLS (Ringle, Wende,
Will, 2005). Les tableaux 1.1, 1.2 et 2 permettent
d’apprécier la qualité d’un modèle a priori en
14 variables latentes de manifestations défensives,
comprenant 3 indicateurs chacune. Pour autant, 6
items, ayant une trop faible saturation (< .50 et non
significative), ont été retirés de l’analyse finale. Les
deux premiers tableaux présentent :
– la variance moyenne expliquée par chaque
variable latente (AVE, part de variance expliquée ;
– le coefficient de fiabilité de la variable latente
(le coefficient de Dillon-Goldstein variant de 0 à 1) ;
– la corrélation de chaque item avec sa variable
latente (saturation).
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bulletin de psychologie 341

Var. latentes AVE Fiabilité Items du questionnaire et leur facette Saturation

Activisme (ACT) .54 .77 1. Face à un problème, ma première idée est d’agir I .80
immédiatement pour le régler.
2. J’ai pour habitude de m’investir énormément pour A .74
régler les problèmes.
3. Dans un contexte difficile, je ne me sens bien que C .67
lorsque je suis occupé(e).

Affiliation(AFF) .47 .64 4. Je me sens soutenu(e) par mes collègues. A .77

5. Je vais chercher de l’aide auprès de mes collègues C .60
quand je suis en difficulté.
6. J’ai besoin de me sentir soutenu(e) par mes I nr
collègues.

Annulation .63 .83 7. Si je m’occupe bien des patients, leur détresse va I .72
rétroactive(ANR) disparaître.
8. L’affection que je ressens pour les patients atténue A .85
leur souffrance.
9. Si je suis disponible, le patient se sentira mieux. C .80

Anticipation(ANT) .56 .70 10. J’anticipe le comportement du patient. I .93

11. Je me fixe des objectifs de travail évaluables. C .50
12. L’arrivée d’un nouveau patient me préoccupe, et A nr
j’essaye de m’y préparer.

Dénégation (DEN) .53
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.69 13. Je suis satisfait(e) de ce que je fais pour les A .69
patients, bien qu’il ne soit pas toujours facile de
s’occuper d’eux.
14. Je pense qu’il faut s’impliquer dans la relation au I .76
patient, tout en gardant de la distance.
15. J’aime mon travail, bien que je ne sois pas toujours C nr
d’accord avec ce que l’on me demande de faire.

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Formation .50 .75 16. Si je trouve la situation insurmontable, je me C .83
réactionnelle(FOR) débrouille toujours pour faire face aux difficultés
professionnelles qui s’imposent à moi.
17. J’ai appris à faire la part des choses dans mon I .61
travail.
18. Avec l’expérience, face à des situations A .67
angoissantes, je sais contrôler mes émotions.

Humour (HUM) .61 .82 19. Face à une situation angoissante, j’essaye d’en A .65
dégager les aspects plaisants, ironiques, ou insolites.
20. Face à une situation qui me paraît angoissante, j’ai C .80
tendance à plaisanter.
21. Je pense qu’il vaut mieux adopter une attitude I .87
humoristique face à une situation difficile.

Identification aux .50 .67 22. Je me reconnais assez bien dans les difficultés de I .75
collègues (IDC) mes collègues.
23. J’adopte certaines des attitudes de mes collègues. C .67
24. Je me sens proche de mes collègues. A nr

Identification aux .59 .81 25. Certains de mes comportements ou attitudes C .70
patients(IDA) peuvent ressembler à ceux des patients.
26. Je me reconnais dans les préoccupations des I .83
patients.
27. Il m’arrive parfois de ressentir les mêmes difficultés A .78
que les patients.

Notes. AVE : part de la variance expliquée. Les 6 items non retenus dans l’analyse finale sont déclarés « nr » dans le tableau.
Trois facettes des manifestations défensives : Comportement (C), Idée (I), Affect (A).

Tableau 1.1. Résultats de la modélisation PLS confirmatoire en 14 facteurs (AVE, fiabilité, saturations).
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342 bulletin de psychologie

Var. latentes AVE Fiabilité Items du questionnaire et leur facette Saturation

Identification .53 .77 28. Si le patient ne se mobilise pas, je tente de le C .64

projective (IDP) convaincre de ce qui est bon pour lui, quitte à agir à sa
place.
29. Même si j’ai des difficultés dans ma relation au I .67
patient, je peux imaginer ce qu’il ressent face à ses
problèmes, et j’essaye d’en parler avec lui.
30. Même si le patient n’en a pas conscience, je pense A .86
savoir ce qui est bien pour lui, et j’envisage de le pousser
dans ce sens.

Intellectualisation .58 .80 31. Les difficultés rencontrées généralement avec les I .72
(INT) patients dépassent le cadre professionnel et sont la
conséquence d’un dysfonctionnement de la société.
32. Si je n’ai pas le temps de bien faire mon travail, c’est C .73
parce que l’institution ne m’en donne pas les moyens.
33. Cette profession nous confronte tous aux mêmes A .82
difficultés psychologiques ou sociales pour lesquelles la
société n’apporte pas de réponse.

Introjection (INR) .54 .78 34. Je perçois les signes de souffrance du patient. I .76
35. Lorsque le patient souffre, je fais tout pour le C .71
soulager.
36. Je ressens facilement la détresse du patient. A .73

Mise à l’écart (MIS) .65
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.78 37. Quand j’ai une difficulté, je m’efforce de me changer I .82
les idées et de plus y penser.
38. Quand je suis face à une difficulté, j’ai tendance à C .79
faire autre chose à la place.
39. Face à une difficulté, je laisse de côté les émotions A nr
qu’elle génère.

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Rationalisation .72 .83 40. Si j’avais plus de temps, je serais plus disponible A .83
(RAT) auprès des patients.
41. Si j’avais plus de moyens, je ferais mieux mon travail. I .86
42. Je pense que l’organisation institutionnelle ne C nr
permet pas de travailler de façon optimale.

Notes. AVE : part de la variance expliquée. Les 6 items non retenus dans l’analyse finale sont déclarés « nr » dans le tableau.
Trois facettes des manifestations défensives : Comportement (C), Idée (I), Affect (A).

Tableau 1.2. Résultats de la modélisation PLS confirmatoire en 14 facteurs (suite).

Au regard des résultats et des critères de validité
publiés dans la littérature sur la technique PLS
(Henseler, Ringle, Sinkovics, 2009), on observe
qu’il y a une certaine compatibilité globale des
données avec un modèle en 14 manifestations
défensives. En effet, les saturations des items sont
souvent proches de. 70 au sein de leur facteur
d’appartenance (pour 30 items sur 38 retenus), tout
en ayant des saturations basses (< .40) dans les
13 autres facteurs. L’AVE est supérieur à .50 pour
11 facteurs sur 14 et l’indice de fiabilité des varia-
bles latentes est pratiquement toujours supérieur à
.70 (11 facteurs sur 14). Les résultats les plus discu-
tables concernent les mécanismes d’affiliation et
d’identification aux collègues pour trois raisons
cumulatives 3 : ils ne sont opérationnalisés au final
qu’à travers deux items, leur AVE et leur fiabilité
sont juste dans les normes, voire faibles.
Le tableau 2 indique que les variables latentes,
bien que, parfois, fortement corrélées entre elles,
ont toujours une racine carrée d’AVE supérieure à
leurs corrélations : la variance expliquée, au sein
d’une variable latente, est systématiquement supé-
rieure à la variance expliquée, prise en compte par
la relation entre deux variables latentes. Par consé-
quent, ces variables latentes mesurent des concepts
distincts, même si elles ne sont pas indépendantes
l’une de l’autre.
3. Le tableau 1.1 ne montre que les saturations des
items sur la variable d’appartenance dans un souci de
lisibilité.
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- Folio : q343 - Type : qINT 11-01-03 09:00:58
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bulletin de psychologie 343

ACT AFF ANR ANT DEN FOR HUM IDC IDU IDP INT INR MIS RAT

ACT .73
AFF – .09 .69
ANR .51 – .02 .79
ANT .57 .13 .33 .75
DEN .36 – .19 .30 .19 .72
FOR .38 .06 .34 .42 .45 .71
HUM .39 .09 .28 .19 .19 .25 .78
IDC .27 .12 .27 .34 – .03 .02 .23 .71
IDU .46 – .07 .31 .34 .13 .15 .21 .34 .77
IDP .48 – .11 .59 .45 .28 .40 .21 .33 .30 .73
INT .23 – .16 .31 .28 .23 .13 .25 .29 .45 .42 .76
INR .30 – .21 .37 .33 .30 .31 .01 .00 .10 .40 .23 .73
MIS .07 .09 .20 .23 .07 .16 .35 .33 .13 .26 .16 – .02 .81
RAT .02 – .11 .39 .10 .02 .03 – .06 .27 .20 .41 .41 .21 .09 .85

Notes. p < .05 pour r > . 19 et p < .01 pour r > . 23.

Tableau 2. Matrice de corrélations entre les manifestations défensives (racine carrée de l’AVE dans la diagonale).

Outre ces aspects purement psychométriques,
une analyse plus poussée des corrélations entre les
facteurs de manifestations défensives nous a
semblé pertinente, afin d’isoler des classes signi-
fiantes. À partir de la matrice de corrélations des
variables latentes, une classification ascendante
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hiérarchique (CAH) a été effectuée sur ces varia-
bles, selon la méthode d’agrégation de Ward avec
comme distance 1-r de Pearson. Le graphique 1
présente le dendogramme obtenu sous STATIS-
TICA 6, dans lequel on a une possibilité de parti-
tion en 5 classes.

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Graphique 1. Dendogramme de la classification ascendante hiérarchique des 14 variables latentes (en pointillé
la partition en 5 classes).
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344 bulletin de psychologie
La classe C1 regroupe cinq manifestations défen-
sives : activisme, anticipation, identification aux
collègues, identification aux patients et intellectua-
lisation. On peut considérer que ce regroupement
des manifestations défensives traduit, probable-
ment, l’adhésion des soignantes à la culture de
métier. Celle-ci valorise des normes de comporte-
ments et des valeurs promues dans le cadre de leurs
formations. Ainsi, l’activisme et l’anticipation
participent-ils à un idéal de soin correspondant à la
réactivité exigée par les protocoles de soins stan-
dardisés et prescrits actuellement. De même, la
combinaison entre l’identification aux patients et
l’intellectualisation peut témoigner de la difficulté,
d’une part, à concilier soins relationnels et soins
techniques et, d’autre part, à respecter la dignité du
patient, tout en s’appuyant sur une identification
aux collègues, afin de se rassurer.
La classe C2 rassemble l’annulation rétroactive,
l’identification projective et la rationalisation. Ce
regroupement souligne le fait que la soignante ne
peut assumer certaines pensées et désirs et va soit
les annuler (annulation rétroactive), soit les attri-
buer aux patients (identification projective). Cette
attribution externe est renforcée par l’usage de
justifications relatives aux conditions de travail
(rationalisation). L’ensemble de ces manifestations
constitue, alors, un moyen de rejeter les affects
conflictuels suscités par la relation, tout en gardant
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un certain contrôle sur le patient.
La classe C3 est formée de la (dé)négation, de
la formation réactionnelle et de l’introjection. La
(dé)négation et la formation réactionnelle montrent
que, pour la soignante, la reconnaissance de l’autre
dans son altérité est problématique. L’association
de ces trois manifestations défensives exprime la
difficulté de la soignante à mettre en œuvre des
processus empathiques, qui reposent principale-
ment sur l’introjection.
La classe C4 place l’affiliation seule : c’est une
manifestation défensive qui entretient de faibles
corrélations avec les autres mécanismes. Cependant,
au vu des résultats de la CAH, nous l’avons rattachée
à la classe 5, qui regroupe l’humour et la mise à
l’écart. En effet, lorsque les soignantes prennent de
la distance par rapport aux tensions engendrées par
leur travail, elles peuvent utiliser l’humour ou la mise
à l’écart éventuellement dans le cadre de partage des
émotions au sein de l’équipe.
Validité divergente avec les dimensions de faire
face du Brief COPE
Si des différences théoriques majeures entre les
concepts de mécanisme de défense et de faire face
existent, qu’en est-il au niveau des mesures de ces
concepts, dans le cadre de l’activité professionnelle
de soin aux patients ?
La matrice de corrélation entre les manifestations
défensives et les modes de faire face fournit des
éléments de réponse. Sur les 196 corrélations
calculées entre stratégies de faire face et manifes-
tations défensives, seulement 29 corrélations sont
significatives au seuil α = .05. Parmi ces dernières,
11 corrélations sont significatives au seuilα = .01.
Ces 11 corrélations nous semblent les seules perti-
nentes à commenter, du fait qu’elles traduisent des
liens moyens à forts 4 entre les variables des deux
outils en s’échelonnant de .24 à .45.
Le tableau 3 présente ces 11 corrélations. Sur
14 manifestations défensives, seules, 8 entretien-
nent une ou deux corrélations pertinentes avec des
stratégies de faire face. Parmi ces 8 manifestations
défensives, la formation réactionnelle et l’identifi-
cation aux collègues partagent deux corrélations
avec des stratégies de faire face. On trouve une
convergence assez évidente entre les mesures de
manifestations défensives et de faire face au sujet
de l’humour (r = .45), de la mise à l’écart et de la
distraction (r = .32), dont les items traduisent des
opinions très similaires. En ce qui concerne les
autres liens, il est plus facile de les décrire, en
considérant que certaines manifestations défensives
facilitent ou inhibent certains modes de faire face.
Ainsi, la formation réactionnelle semble, dans le
cadre de l’activité professionnelle, conduire à une
prise de conscience des problèmes rencontrés ; elle
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paraît conduire à ne pas les nier, à chercher à les
dépasser, par des stratégies de faire face d’accep-
tation (r = .37) et de planification (r = .28). Cette
stratégie de faire face d’acceptation se retrouve,
aussi, en partie, liée au mécanisme d’introjection
de la relation au soigné (r = .26), ce qui souligne
un processus de reconnaissance, de prise en
compte, d’acceptation empathique du patient.
Ces résultats montrent, aussi, que les soignantes
sollicitent plus facilement un soutien émotionnel
ou instrumental de la part de leurs collègues, si,
par identification, elles se reconnaissent dans leurs
difficultés (r = .28/.27). De même, la production
d’un discours critique sur ses conditions de travail,
à travers une rationalisation, peut être concomitante
du partage des émotions ses collègues (r = .26).
En ce qui concerne la (dé)négation ou l’affilia-
tion, l’impossibilité de reconnaître pleinement ce
que l’activité de travail génère en soi comme
conflits ou le refus de l’aide des collègues est
corrélé, d’une part, à la prise de substances médi-
camenteuses (r = .25) et, d’autre part, à une auto-
accusation concernant ses défaillances (r = – .24).
4. Une corrélation sera dite, en valeur absolue, faible
autour de r = .10, moyenne à partir de r = .24 et forte à
partir de r = .45 (voir Corroyer et Rouanet, 1994, p. 616).
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bulletin de psychologie 345

Manifestations défensives Corrélation Modes de Coping

Affiliation – .24 Blâme

Dénégation .25 Utilisation de substances
Formation réactionnelle .37 / .28 Acceptation / planification
Humour .45 Humour
Identification aux collègues .28 / .27 Soutien émotionnel / instrumental
Introjection .26 Acceptation
Mise à l’écart .32 Distraction
Rationalisation .26 Soutien émotionnel

Note. L’ensemble de ces corrélations sont significatives à ?=.01. L’activisme, l’annulation rétroactive, l’anticipation, l’identification
aux patients, l’identification projective, l’intellectualisation ne sont que faiblement corrélés avec les modes de coping et ne sont
donc pas reportés dans ce tableau.

Tableau 3. Corrélations moyennes à fortes entre les variables latentes de manifestations défensives et les modes
de coping.

Globalement, la présence d’un nombre très limité
de corrélations entre les facteurs des deux ques-
tionnaires incite à penser que ces outils ne mesu-
rent pas les mêmes phénomènes. Même s’il existe
un recoupement partiel des mesures, comme les
processus psychologiques d’humour, de mise à
l’écart et de distraction, la validité divergente du
questionnaire de manifestations défensives reste
satisfaisante.
Sensibilité et calibrage du QIMDS
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p < .01) ; plus les soignantes ont d’ancienneté
dans un service, plus l’introjection est
présente (r = .21 ; p < .05). Le QIMDS est donc
très peu discriminant sur ces variables
sociodémographiques.
Le tableau 4 permet d’avoir quelques repères
pour l’entretien clinique, afin de moduler le
critère de coupure, pratiqué actuellement, autour
du score de quatre. En effet, certaines manifesta-
tions défensives sont très fortement ou très faible-
ment déclarées par le personnel soignant, sans

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L’étude des liens entre chaque manifestation
défensive et différentes variables socio-démogra-
phiques, telles que l’ancienneté dans la carrière,
dans le service, la profession (infirmière, cadre-
infirmière, puéricultrice versus aide-soignante)
ou l’âge, ne donne que peu de résultats probants.
Sur 56 corrélations calculées, seules 3 sont signi-
ficatives : plus les personnels sont âgés moins ils
tendent à s’identifier aux collègues (r = – .22,
p < .05) ; les aides-soignantes utilisent moins
l’identification projective que les infirmières,
cadres-infirmières et puéricultrices (r = .24,
réelle différence interindividuelle. Ainsi, 75 %
des personnels soignants ont des niveaux supé-
rieurs à quatre pour les mécanismes de (dé)néga-
tion, d’introjection, de rationalisation et de forma-
tion réactionnelle. Les soignantes, en dessous du
premier quartile dans ces manifestations, sont, par
conséquent, plus atypiques et présentent des
caractéristiques qu’il faudrait peut-être appro-
fondir dans l’entretien. Ces calibrages étant
réalisés sur un petit échantillon, ils doivent être
pris avec précaution et devront être enrichis par
de nouvelles données.

ACT AFF ANR ANT DEN FOR HUM IDC IDA IDP INT INR MIS RAT

Moy 4,12 2,49 3,72 3,87 4,87 4,52 3,28 3,57 3,27 3,78 4,05 4,75 2,42 4,99
EcT 1,02 0,71 1,15 0,98 0,83 0,79 1,36 1,00 1,16 1,06 1,16 0,65 1,31 1,01

Med 4,10 2,46 3,92 4,00 5,00 4,62 3,36 3,55 3,31 3,84 4,27 4,71 2,44 5,15
25 % 3,44 2,31 2,86 3,35 4,59 4,00 2,29 2,90 2,63 3,21 3,35 4,33 1,48 4,15
75 % 4,75 2,92 4,55 4,65 5,59 5,00 4,29 4,45 4,06 4,60 4,93 5,33 3,40 6,00
Min 0,8 0,46 1,00 0 2,59 2,00 0 0 0 0,76 1,00 2,86 0 2,00
Max 6 4,39 5,74 6,00 6,00 6,00 6,00 5,45 5,65 6,00 6,00 6,00 5,52 6,00

Note. Les calculs ont été réalisés à partir des scores des sujets sur chaque variable latente.

Tableau 4. Indices de centralité et de dispersion pour chaque mécanisme de défense.

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346 bulletin de psychologie
DISCUSSION
Au regard de l’analyse psychométrique du
QIMDS, cet outil présente une structure factorielle
compatible avec l’existence de 14 manifestations
défensives, qui ne sont pas redondantes avec des
stratégies de faire face. Ainsi, la technique par
modélisation PLS confirmatoire a montré la capa-
cité des variables latentes à prendre en compte une
part importante de la variance de la plupart des
items associés à chaque manifestation, tout en
ayant une fiabilité suffisante. Ces facteurs restent,
pour certains, fortement corrélés les uns aux autres
sans que cela ne remette en cause leur indépen-
dance de fonctionnement pour deux raisons. Tout
d’abord, la racine carrée de l’AVE des variables
latentes est toujours supérieure à la corrélation
entre les deux variables latentes, ce qui valide
l’existence propre de chaque variable. D’un autre
côté, on peut envisager ces corrélations comme
l’expression, chez les soignantes, de « modèle
d’usage » de plusieurs manifestations défensives.
En effet, ces regroupements renvoient, d’une part,
aux normes et aux valeurs issues de la culture de
métier, et d’autre part, aux processus psychiques
sous-jacents, constitutifs de la relation
soignant-soigné.
L’hypothèse de l’existence de facteurs de second
ordre, organisant ces manifestations défensives,
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pourrait aussi être avancée. Cela semble, d’ailleurs,
souvent le cas dans les analyses factorielles
d’échelles de mécanismes de défenses. Ainsi, Soul-
tanian, Dardennes et coll. (2005) montrent que la
validation d’échelles comme le Defense mechanism
inventory, le Defense mechanism profile, le
Defense mechanism rating scale, conduit à
regrouper systématiquement plusieurs mécanismes
de défense, à partir d’un nombre plus restreints de
facteurs. C’est une voie qui reste à explorer, mais
nous n’avons pas poussé plus loin l’étude psycho-
métrique vers la recherche de facteurs de second
ordre, car il ne s’agit pas d’utiliser cet outil dans
le cadre de comparaisons quantitatives inter-indi-
viduelles. Toutefois, la question de l’existence de
facteurs de second ordre peut s’envisager, selon le
caractère potentiellement pathogène ou « saluto-
gène » des mécanismes, qui viendraient soit faci-
liter soit entraver l’adaptation optimale du soignant
à l’égard du patient.
En d’autres termes, existe-t-il des défenses
« salutogènes », favorisant l’instauration d’une
relation thérapeutique constructive psychiquement
pour le soigné ? Ou, inversement, existe-t-il des
défenses pathogènes, qui inhiberaient cette rela-
tion ? Vaillant (1993, cité par Ionescu, 1997, p. 21),
face à cette question, adopte une position claire et
sans ambiguïté : « Pour lui, la présence des
défenses n’est pas en elle-même une preuve de
pathologie. Quelques désorganisées, déraisonna-
bles ou pécheresses que puissent paraître les
défenses à un observateur externe, elles constituent
une réponse adaptative. L’étude des défenses dési-
gnées comme « psychotiques » démontre qu’un
même mécanisme peut être utilisé aussi bien par
des malades que par des personnes sans patho-
logie ». En revanche, Brenner (cité par Pumpian-
Mindlin, 1967), distingue les défenses pathologi-
ques des défenses pathogènes. Il s’appuie sur Freud
(1896), qui considère le refoulement comme patho-
gène, mais ne conduisant pas nécessairement à une
pathologie. Bergeret (1972/1986), quant à lui, envi-
sage également les défenses pathologiques comme
étant caractérisées par leur rigidité, leur intensité et
leur surgénéralisation. Pour cet auteur, le sujet n’est
pas malade parce qu’il présente des défenses, mais
parce que les défenses qu’il utilise habituellement
sont inefficaces, trop rigides, mal adaptées aux
réalités internes et externes ou relèvent exclusive-
ment d’un même type. Le fonctionnement mental
se voit, ainsi, entravé dans sa souplesse, son
harmonie et son adaptation. Pour notre part, nous
pensons que la singularité de la relation patient/
soignant ne nous amène pas à envisager a priori la
présence de défenses « salutogènes » ou patho-
gènes. En effet, celles ci dépendent, à la fois, du
développement psychique individuel de chacun des
partenaires de la relation, et du contexte situa-
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tionnel, comme nous l’avons montré par ailleurs
dans une étude sur l’empathie perçue (Lancelot,
Costantini-Tramoni, Tarquinio, Martinet, 2009).
Pour ce qui touche à la démarche psychomé-
trique à adopter, quant à la mise à jour des mani-
festations défensives « salutogènes » ou patho-
gènes par le QIMDS, celle-ci peut être appréciée à
travers l’évaluation de la validité prédictive de
l’outil. En effet, on peut s’intéresser à la capacité
du QIMDS à prédire, par exemple, le mal-être des
soignants (anxiété-état). De même, l’usage d’un
répertoire de manifestations défensives dites « salu-
togènes » ou pathogènes est il susceptible d’avoir
une répercussion positive ou négative sur la satis-
faction globale du patient relatif à sa prise en
charge ?
Au-delà de la question de la recherche de facteurs
de second ordre, la finalité de la passation du
QIMDS est, avant tout, d’être un inducteur du
discours du soignant, voire un substitut à l’obser-
vation sur le terrain des pratiques relationnelles. Il
ne s’agit, en aucun cas, d’un outil à visée d’évalua-
tion normative, mais d’un moyen qui permet, au
soignant, d’appréhender son rapport subjectif à sa
pratique professionnelle. Comme nous l’avons
mentionné précédemment, l’utilisation qualitative
de cet outil, dans le cadre de nos recherches sur la
relation soignant/soigné (Costantini-Tramoni,
Lancelot, 2008), conduit le soignant à produire des
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bulletin de psychologie
récits, qui mobilisent ses mouvements pulsionnels
et l’introduit au processus d’élaboration de sa
pratique. Il s’agit d’amener le soignant à se
raconter, à mettre en mots des situations vécues,
parfois, comme des micro-traumatismes, de
mentionner des éprouvés déstabilisants, des affects
rarement exprimés. En d’autres termes, selon le
modèle théorique de Bion (1965), le soignant, dans
le cadre de cette offre de parole, transforme ces
« éléments bruts de l’expérience » en éléments
métabolisés, représentables. Il peut, ainsi, prendre
de la distance face aux situations évoquées,
retrouver « sa capacité à penser » et assumer au
mieux les difficultés relationnelles qu’il rencon-
trera, par la suite, dans sa pratique quotidienne.
Au cours d’entretiens avec le QIMDS, nous
avons pu remarquer combien l’expression de diffi-
cultés, d’interrogations nouvelles et de situations
problématiques, non mentionnées jusque-là, se
dévoilaient progressivement. Ce constat témoigne
de ce que, lorsque l’on offre, aux soignants, la
possibilité d’exprimer leur vécu professionnel, ils
s’en saisissent aisément : le discours est alors très
dense, très riche et authentique. Cette mise en
parole de l’éprouvé, du vécu de l’expérience
professionnelle, authentifie et justifie la nécessité
de construire des espaces de parole structurants
pour les soignants, lieux reconnus par l’institution,
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ment. Le QIMDS s’inscrit donc dans une démarche
qualitative clinique à double finalité : favoriser,
chez le soignant, l’identification de son mode de
fonctionnement singulier, dans le cadre de la rela-
tion de soin, et lui offrir des repères quant à l’évolu-
tion de son fonctionnement.
C’est pourquoi son utilisation peut être envisagée
comme un préalable à la constitution d’un groupe
de parole d’analyse de la pratique. À l’instar de
Leboul (2004), nous pensons que le groupe de
parole, structuré par la présence d’un psychologue
extérieur, constitue :
– un lieu de soutien susceptible de prendre en
compte la souffrance des soignants et de faciliter
la régulation de leur fonctionnement interne ;
– un lieu de formation qui favorise l’apprentis-
sage de l’écoute et de la prise de parole de chacun ;
– un espace de libre expression qui concerne la
mise en mots du vécu.
La finalité de ces groupes d’élaboration de la
pratique étant, conjointement, d’améliorer la rela-
tion soignant/soigné, de la transformer en une rela-
tion structurante pour le soigné, d’atténuer la souf-
france des soignants et de prévenir l’usure
professionnelle.
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