Prise en charge de l’obésité

chez le diabétique

Dr BAGHOUS
SERVICE DE DIABETOLOGIE
CHU MUSTAPHA ALGER
Obésité et diabète de type 2

Prevalence of obesity in type 2 diabetes in secondary

care: association with cardiovascular risk factors

Postgrad Med J. 2006 Apr; 82(966): 280–284.

Obésité : impact sur la santé

Upadhyay et al , obesity as a Disease .Med Clin N Am (2017)

-
 Obésité : importance des comorbidités

✦Chaque élévation du BMI de 5 kg/m au dessus de 25 2

kg/m2 , augmente la mortalité globale de 30% ,la

mortalité CV de 40 % ;
➡Entre 30 - 35 kg/m : la moyenne de survie est
2

réduite de 2-4 ans

➡Entre 40 - 45 kg/m2 : la moyenne de survie est
réduite de 8-10 ans

✦Les causes des décès : cardiopathies ischémiques ,

AVC et les complications du diabète
✦Cout énorme de l’obésité : 190 milliards par an aux USA
,soit 21 % des dépenses de santé .

Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, et al. Body-mass index and cause-specific mortality in 900 000 adults: collaborative
analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009;373(9669):1083–96
Cawley J, Meyerhoefer C. The medical care costs of obesity: an instrumental variables approach. J Health Econ 2012;31(1):219–
30.
Prise en charge de l’obésité : evolution des paradigmes

Updates on obesity pharmacotherapy . ANNALS OF THE NEW YORK ACADEMY OF SCIENCES

 Obésité : prise en charge complexe

L’obésité est une maladie chronique et

complexe nécessitant souvent une prise en
charge spécialisée de type multidisciplinaire
La complexité de l’obésité repose non
seulement sur la présence simultanée de
plusieurs pathologies et sur la grande difficulté
pour le patient de définir des priorités dans la
prise en charge de sa maladie, mais également
et surtout sur l’identification d’un point
d’équilibre entre les attentes du patient et les
objectifs du thérapeute.
 Obésité : évaluation initiale

Evaluation
‣Stade obésité (IMC)
‣Type obésité (circonférence taille)
‣Comorbidités cardio-métaboliques
‣Facteurs de risque métabolique
‣Dépistage troubles du comportement alimentaire
‣Dépistage dysfonctions psychologiques
‣Stade de motivation
‣Capacité d’introspection
 Evaluation anthropométrique

Anthropométrie : corpulence et tour de taille

•L’excès pondéral est évalué par l’IMC
•Le tour de taille est l’indice le plus simple pour évaluer le
caractère central ou androïde de l’obésité , Au-delà d’un IMC de
35kg/m2, l’intérêt pronostique est moindre, l’IMC suffit
 Stade de motivation

➢L’attitude du soignant est forcément différente

selon la motivation du patient. celui-ci peut :

• avoir +/- accepté son obésité et avoir renoncé à

toute PEC ;
• être décidé à changer ses habitudes alimentaires
et/ou à augmenter son activité physique ;
• souhaiter un traitement médicamenteux ;
• ou envisager un traitement chirurgical

‣ Selon Prochaska, la motivation du

patient peut se situer à des stades
différents
 Analyse du comportement alimentaire
• Les désordres du comportement alimentaire sont
importants à appréhender (grignotage, compulsions
simples ou sévères….)
•L’analyse fine du comportement alimentaire par un
diététicien

Analyse du comportement alimentaire

Restriction cognitive et sous- Cette attitude d’inhibition de la prise alimentaire

estimation des apports alimentaires favorise la compulsion alimentaire réactionnelle

mangeur « externe » est particulièrement

Externalité sensible aux stimuli extérieurs liés à la
nourriture : odeur, apparence, disponibilité

L’anxiété, la dépression et le stress favorisent

Alimentation émotionnelle: Le
les prises alimentaires inappropriées et mal
mangeur « émotionnel » contrôlées
 Evaluation de la dépense énergétique

Evaluation des entrées (input): enquête alimentaire

Evaluation des sorties (output ): dépense énergétique journalière

Dépense énergétique = dépense En de repos Niveau d’activité physique

dépense En de repos (DER)

Niveau d’activité physique

 Bilan des co-morbidités

Le bilan biologique de départ comporte donc :

-Cholestérol, triglycérides, HDLc , LDLc
- HGPO
-Bilan hépatique (ASAT) (ALAT), phosphatases
alcalines)
-TSH
Dépistage HTA : TA , MAPA
ECG + échographie cardiaque
Dépistage de SAOS quand les signes d’appel sont
présents.
 ▪Conseils nutritionnels

•limiter la consommation des aliments à forte densité

énergétique, riches en lipides ou en sucres simples;
•choisir des aliments de faible densité énergétique (fruits,
légumes), boire de l’eau ;
•contrôler la taille des portions ;
•manger suffisamment à l’occasion des repas ;
•ne pas sauter de repas pour éviter les grignotages extra-
prandiaux favorisés par la faim ;
•rassurer le sujet quant à son droit au plaisir alimentaire ;
 Quelques principes et règles
simples méritent d’être rappelés :
•La perte de poids est directement fonction de la
réduction calorique.
•Le meilleur régime est celui qui sera le mieux accepté
par le patient.
•La difficulté principale à laquelle le patient sera confronté est de
parvenir à stabiliser le poids : c’est la phase de stabilisation
•Le poids à atteindre est un compromis entre un poids acceptable
et un degré de frustration acceptable
•L’augmentation de l’activité physique est le moyen le plus
efficace pour ne pas reprendre du poids après un régime
hypocalorique
 Traitement diététique : Quel type de régimes ?

•Les régimes peu restrictifs personnalisés ont la

préférence par rapport aux régimes plus sévères .

•45 à 65 % des calories provienne des glucides (G), 20 à

35 % des lipides (L) et 10 à 35 % des protéines (P)

•Réduction de 15 à 30 % par rapport aux besoins

calculés du sujet .

•Le déficit énergétique souhaité =500 ou 600 kcal /jour .

• les apports énergétiques varient par conséquents de 1200

à plus de 2200 kcal/j voir plus
 La perte pondérale : deux phases
thérapeutiques à gérer différemment

1° phase de réduction pondérale

▪ Perte de poids de 5 à 10 % en 6 mois = 1 à 2 kg par mois.

▪ 1 kg de tissu adipeux =7880 kcal

▪Si on programme une perte de poids de 1 Kg /mois :

•Réduire 7880/30 = 270 kcal par jour :

oRéduire 270 /4 de glucides = ↓70 Glucides/J = ½ baguette

oOu réduire 270 / 9 de lipides = 30 g lipides
Des efforts diététiques très simples mais en continu
permettent une réduction calorique et pondérale :

6
30 g GLUCIDES = 30*4 = 120 Kcal

1.5
15 g lipides = 15*9 = 135 Kcal

Calories = 120+135 = 255 kcal

17
 La perte pondérale : deux phases
thérapeutiques à gérer différemment

2° phase de stabilisation pondérale

Trois mesures paraissent essentielles :

1.Pratiquer une activité physique quotidienne suffisante

2.Contrôler la densité calorique de l’alimentation et des

boissons

3.Se peser régulièrement (1/ semaine à 1/ mois)

Activité physique

•L’objectif principal est d’atteindre un niveau approprié d’activité

physique dans la vie de tous les jours.

•Le message est simple : repérer les comportements

sédentaires et essayer de rendre le mode de vie de plus en plus
« actif » .

•L’idéal est que le sujet profite de toutes les occasions pour

dépenser un peu plus d’énergie. L’activité doit être agréable ou
utile, libre plutôt que supervisée, à domicile plutôt que dans un
centre spécialisé
Thérapeutiques du diabète associée à
une perte de poids
 Weight Change with GLP-1 Receptor Agonists

Absolute Change from Baseline

(Not Head-to-Head Trials)

Monotherapy Add-on to Metformin Add-on to SU

Alb1 Dul2 Exe3 Exe ER4 Lir5 Alb6 Dul7 Exe8 Exe ER9 Lir10 Alb11,* Exe12 Exe Lir14
ER13,†

0,
-0,2
-1, -0,6
D Weight (kg)

-0,9
-1,2
-2, -1,6
-2,
-2,3 -2,3
-2,5 -2,6 -2,6
-3, -2,8
-3,1
-3,4
-4,

*Metformin with or without SU or TZD. †Metformin with or without SU.

1. Tanzeum (albiglutide) injection prescribing information. Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline; 2014.
2. Umpierrez G, et al. Diabetes Care. 2014;37:2168-2176. 3. Moretto TJ, et al. Clin Ther. 2008;30:1448-1460. 4. Russell-Jones D, et al. Diabetes
Care. 2012;35:252-258. 5. Garber A, et al. Lancet. 2009;373:473-481. 6. Ahrén B, et al. Diabetes Care. 2014;37:2141-2148. 7. Dungan KM, et al.
Lancet. 2014;384:1349-1357. 8. DeFronzo RA et al. Diabetes Care. 2005;28:1092-1100. 9. Bergenstal RM, et al. Lancet. 2010;376:431-439. 10.
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Care. 2004;27:2628-2635. 13. Diamant M, et al. Lancet. 2010;375:2234-2243. 14. Marre M, et al. Diabet Med. 2009;26:268-278.
 Weight Change with SGLT2 Inhibitors

Absolute Change from Baseline

(Not Head-to-Head Trials)

Monotherapy Add-on to Metformin Add-on to Insulin +/- OAs

Can1 Dap2 Emp3 Can4 Dap5 Emp6 Can7 Dap8 Emp9
0,

-1,
D Weight (kg)

-1,4
-2, -1,6
-2,04
-2,48 -2,46
-3,
-3,2 -3,2
-3,4
-4,
-4,0
-5,

1. Stenlof K, et al. Diabetes Obes Metab. 2013;15:372-382. 2. Ferrannini E, et al. Diabetes Care. 2010;33:2217-2224. 3. Roden M, et al. Lancet
Diabetes Endocrinol. 2013;1:208-219. 4. Cefalu WT, et al. Lancet. 2013;382:941-950. 5. Nauck MA, et al. Diabetes Care. 2011;34:2015-2022. 6. Haring
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2012;156:405-415. 9. Rosenstock J, et al. Diabetes Care. 2014;37:1815-1823.
Traitement pharmacologique de l’obésité
 Controle neurohormonal de l’homéostasie énergétique

oles signaux périphériques :

insuline , leptine, ghreline et orexin
A

intégration

Noyau arqué ARC : 02

populations neuronales :
1. Neurones NPY et AgRP
OREXIGENES
2. Neurones POMC :
ANOREXIGENES

Projection

Noyaux PV (PVN) et
hypothalamique latéral (LH):
Neurones secondaires impliques
dans l’émotion et le stress ( TRH
/CRH )
5 médicaments indiqués dans l’obésité
1. Orlistat
 Mécanisme d’action de l’orlistat

Inhibition des lipases gastriques et pancréatiques

Reduction de l’absorption des graisses de 30 %
✦ 7 RCT avec analyse de 1249 patients DT2 vs 1230 sous placebo
✦ Perte pondérale > 5 % chez 23% des DT2 sous Orlistat .
✦Ces patients répondeurs ont baissé leur HbA1C de 1.16%
2. Lorcaserin
‣ Approuvée par la FDA en 2012

‣ Elle agit au niveau central d’une manière selective sur les

récepteurs 5HT2c-R

‣ Elle entraine une diminution de la prise alimentaire avec

augmentation de la satiété en stimulant les cellules à Pomc au
niveau hypothalamique via les récepteurs membranaires
serotoninergiques
‣ Effets secondaires :
• Hypoglycémies
• Douleurs lombaires
• Toux pharyngites
• Constipation
• Sécheresse buccale
• Céphalées
• Fatigue
Pharmacotherapy for obesity in individuals with type 2 diabetes EXPERT OPINION ON PHARMACOTHERAPY, 2018
 BLOOM-DM study Locaserin 10 mg (QD ou BID ) vs Placebo
52 semaines

Critère d’inclusion :
Critère d’exclusion :
DT2 traité par metformine ,SH ou les 2
Insuline , GLP1-A
BMI 27–45 kg/m 2

Chirurgie bariatrique
HbA 7–10%;
1c
Maladies psychiatrique / dépression
Age : 8–65 ans
Troubles du comportement alimentaire
Apte à faire une activité physique
Grossesse allaitement
modérée à intense
 BLOOM-DM study Locaserin 10 mg (QD ou BID ) vs Placebo

Effet sur le poids:

• Réduction pondérale de 5 % avec

locaserin vs 1,5 %
• Réduction pondérale de > 5% :
44,7% locaserin vs 16,1% placebo
• Réduction pondérale de > 10 % :
18,1% locaserin vs 4,4% placebo
• Réduction pondérale :
5 Kg locaserin vs 1,5Kg placebo
BLOOM-DM study Locaserin 10 mg (QD ou BID ) vs Placebo

Effet métabolique :

• Réduction HbA1c : - 1 % Locaserin vs 0,5% placebo

• Reduction de la GAJ : - 28 mg/dl Locaserin vs 12mg/dl placebo
• Changements lipidiques non significatifs
3. naltrexone/bupropion
 Mécanisme d’action du naltrexone/bupropion sur le
système melanocortine hypothalamique

✦Les cellules hypothalamiques produisent

la POMC ;
✦La POMC est clivée en 2 peptides :
α-MSH et β-endorphin

➡α-MSH va stimuler le MC4R conduisant

à une diminution de prise alimentaire
avec élévation de la dépense
énergétique et perte pondérale
➡β-endorphine lie le récepteur MOP-R
sur les cellules POMC exerçant un effet
inhibiteur sur ces cellules (feedback
d’auto inhibition)

Bupropion stimule l’activité des cellules

POMC , augmentant la production de
l'α-MSH et β-endorphine
Naltrexone bloque le MOP-R et interfere
avec le feedback d’auto inhibition de la
β-endorphine

Naltrexone/bupropion for the treatment of obesity and obesity with Type 2 diabetes
COR-DIABETES STUDY naltrexon/ bupropion (SR) 32/360 mg
 COR-DIABETES STUDY naltrexon/ bupropion (SR) 32/360 mg

Poids HbA1c
4. Liraglutide 3mg
Mécanismes d’action des agonistes des GLP1-R

Lovshin JA, Drucker DJ. Incretin-based ther- apies for type 2 diabetes mellitus. Nat Rev En- docrinol 2009;5:262–269
Régulation de l’appétit par le GLP1

Effects of GLP-1 on appetite and weight . Rev Endocr Metab Disord. 2014 September
International Journal of Obesity (2012) 36, 843–854
5 .Phentermine/topiramate ER

✦Approbation de la FDA en 2012 pour le traitement de l’obésité

✦Phentermine est une substance à action noradrenergique
(secretion de catecholamines au niveau HP )
✦Topiramate est un antiépileptique utilisé dans les migraines
✦réduit la prise alimentaire par une action GABA-ergique et en
inhibant l’anhydrase carbonique
Efficacité des medicaments de l’obésité
Indications chez l'adulte âgé de 18 à 60 ans
Contre‐indications
 L'ANNEAU GASTRIQUE AJUSTABLE

Chirurgie exclusivement restrictive,

diminue le volume de l'estomac et ralentit

le passage des aliments, sans perturber la

digestion des aliments

Perte de poids attendue 10 à 20%

Chirurgie exclusivement restrictive
GASTRECTOMIE LONGITUDINALE = SLEEVE GASTRECTOMY
Estomac réduit à un tube vertical : les

aliments passent rapidement dans l'intestin,

mais la digestion des aliments n'est pas

perturbée.

Perte de poids attendue 45 à 65% de l'excès

de poids

Mortalité liée à l'intervention 0,2%

 BYPASS GASTRIQUE

Chirurgie restrictive et

malabsorptive

Taille de l'estomac réduite à une

petite poche

Court‐circuit d'une partie de

l'estomac et de l'intestin.

Perte de poids attendue 25‐35%

Mortalité liée à l'intervention 0,5%

chirurgie bariatrique : comparaison des différentes techniques
 Désavantages de la chirurgie bariatrique

➡Modification du comportement et des habitudes alimentaires

AVANT et APRÈS la chirurgie : quantités moindres, impossibilité de
faire d’importants repas
‐ liées au montage chirurgical (fuite, reflux, fistule, glissement d’un
anneau...)

➡Complications
‐ carences nutritionnelles : recours fréquent à des suppléments (frais à
la charge du patient, non pris en charge par la sécurité sociale)
En cas de bypass, supplémentation systématique A VIE en multivitamines, calcium, vitamine
D, fer et vitamine B12.

- Dumping Syndrome : malaise, douleurs abdominales, flush,

diarrhées, palpitations, lié à un temps de repas trop court ou à des
repas riches en lipides ou glucides

- Modification de l’image du corps et des relations sociales

 Conclusion
✦L’obésité s’accompagne d’une grande souffrance physique et
psychique;

✦Le patient obese est une personne très fragile ;

✦Nécessité d’une PEC multidisciplinaire avec beaucoup d’empathie

de la part des soignants ;

✦Les strategies de perte de poids doivent être individualisées ;

✦Les traitements médicamenteux présentent des limites par rapport

au manque d’adherence ,les effets secondaires et la reprise du
poids après cessation du traitement

✦Chirurgie bariatrique donne d’excellents résultats avec beaucoup

de contraintes : du choix des patients à la prise en charge des
complications et des retentissements psychologiques .