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    FORMULAIRE D 

    ` ADHÉSION

    ÉTAT CIVIL
    CIVILITÉ MADAME

    NOM D' USAGE Nom PRÉNOM Prenom

    LIEU DE NAISSANCE Nom Localité Date 21


    DPT

    RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES

    Adresse adresse complete

    Localité ville code postal 21000

    Courriel no_name@free.fr

    Tél Mobile 0553934494 Tél Domicile 21304947456

    N " adherent 1234567890


    Date d' adhesion

    COTISATION
    Cotistation

    A régler

    Payé

    Premiére cotistation offerte

    Destinataires :
    la secretaire :
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    Secrétaire
    L'adherent (e) :
    ✘ Trésorier
    ✘ Archives

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