Prénom, nom Dakar, le

Date et lieu de naissance

Adresse

Téléphone

A Monsieur le Greffier en
chef chargé du Registre de
commerce et du Crédit
mobilier

DECLARATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e), , domicilié(e) ,
atteste sur l’honneur n’être frappé (e ) d’aucune des interdictions ci-après :

 Interdiction générale, définitive ou temporaire, prononcée par une juridiction de l’un

des Etats parties, que cette interdiction ait été prononcée comme peine principale ou
comme peine complémentaire ;
 Interdiction prononcée par une juridiction professionnelle ;
 Interdiction par l’effet d’une condamnation définitive à une peine privative de liberté
pour un crime de droit commun, ou à une peine d’au moins trois moins
d’emprisonnement non assortie de sursis pour un délit contre les biens ou une
infraction en matière économique ou financière./.

Je sais que cette déclaration pourra être produite en justice et que toute fausse déclaration
de ma part, m’exposera à des sanctions pénales.

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Dakar, le

Signature