Hôpital Marie-Clarac Formulaire de déclaration

Service des ressources humaines des antécédents judiciaires

Conformément à la circulaire 2012-013,

Vérification des antécédents judiciaires de toute personne désirant
exercer des fonctions ou sa profession au sein d’un établissement de santé :

Le candidat (désigné ci-après « le déclarant ») doit déclarer s’il a des antécédents judiciaires au Canada ou à
l’étranger, sauf s’il a obtenu un pardon.

Tout déclarant doit remplir les sections de ce formulaire qui lui sont applicables. Pour l’étude de son dossier
par l’établissement, le déclarant peut joindre à ce formulaire tout document qu’il juge pertinent (acte
d’accusation, jugement ou procès-verbal de la décision de la cour, engagement, ordonnance, demande de
pardon, ses observations écrites).

AVIS
 Tout formulaire de déclaration des antécédents judiciaires sera retourné au déclarant dans l’un ou des
cas suivants : formulaire non signé ou absence de réponse à une ou plusieurs questions;

 Toute fausse déclaration ou tout refus du déclarant de collaborer avec l’établissement pourra entraîner
le rejet de sa candidature ou l’imposition de mesures administratives ou disciplinaires pouvant aller
jusqu’à la cessation d’emploi, le cas échéant;

 L’établissement ne peut prendre en considération que les antécédents judiciaires qui ont un lien direct
avec les fonctions ou avec la profession à exercer ou exercée au sein de l’établissement. En effet,
l’article 18.2 de la Charte des droits et libertés de la personne prévoit que :
« Nul ne peut congédier, refuser d'embaucher ou autrement pénaliser dans le cadre de son
emploi une personne du seul fait qu'elle a été déclarée coupable d'une infraction pénale ou
criminelle, si cette infraction n'a aucun lien avec l'emploi ou si cette personne en a obtenu le
pardon ».

 L’établissement peut exiger qu’une pièce d’identité officielle avec photo (permis de conduire, carte
d’assurance maladie, passeport, etc.) soit présentée à une personne autorisée à cette fin afin de
pouvoir s’assurer de l’exactitude des renseignements personnels tels que les nom, prénom et date de
naissance.

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Section 1 : Coordonnées

Nom de famille : Prénom :

Date de naissance : Sexe : Masculin  Féminin 

Numéro de permis de conduire : Numéro d’assurance maladie :

Numéro de téléphone :

Adresse actuelle (no, rue, app.) :

Ville : Province : Code postal :

Adresse précédente (no, rue, app.) (si vous demeurez à l’adresse actuelle depuis moins de 5 ans) :

Ville : Province : Code postal :

Section 2 : Définitions

Antécédents judiciaires :
Conformément à la circulaire 2012-013, Vérification des antécédents judiciaires de toute personne désirant
exercer des fonctions ou sa profession au sein d’un établissement de santé et aux fins de la présente politique,
les trois types d’antécédents judiciaires suivants seront considérés :

 Toute déclaration de culpabilité pour une infraction criminelle ou pénale commise au Canada ou à
l’étranger, sauf si un pardon a été obtenu pour cette infraction;

 Toute ordonnance judiciaire subsistant au Canada ou à l’étranger;

 Toute accusation encore pendante pour une infraction criminelle ou pénale commise au Canada ou à
l’étranger.

Infraction criminelle :
Infraction sanctionnée par la législation fédérale pour les conduites les plus graves qui portent atteinte aux
valeurs fondamentales de la société canadienne. Par exemple, le Code criminel et la Loi réglementant
certaines drogues et autres substances prévoient de telles infractions.

Infraction pénale :
Infraction sanctionnée par la législation fédérale ou provinciale pour un comportement qui contrevient à l’intérêt
public. Par exemple, la Loi sur l’assurance-emploi, la Loi canadienne sur la protection de l’environnement, le
Code de la sécurité routière, la Loi sur la protection de la jeunesse.

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Pardon :
Le pardon (suspension du casier judiciaire) entraîne le classement du casier judiciaire à part des autres
dossiers judiciaires et facilite aux citoyens respectueux des lois, l’occasion de réintégrer la société. Il permet
de retirer du Centre d’information de la police canadienne (CIPC) les renseignements liés aux condamnations
de la personne.

Ordonnance judiciaire :
Décision d’un juge qui enjoint à une personne de respecter certaines conditions. Il peut s’agir d’une
ordonnance de probation, d’une ordonnance d’interdiction de conduire, d’une ordonnance d’interdiction de
posséder une arme à feu, d’une ordonnance de dédommagement ou d’une ordonnance d’interdiction d’entrer
en contact avec certaines personnes. Cette liste n’est pas limitative.

Accusation pénale ou criminelle encore pendante :

Accusation pénale ou criminelle portée devant une instance judiciaire qui n’a pas encore rendu sa décision.

Catégories d'infractions criminelles ou pénales pouvant être incompatibles avec certaines fonctions :

Violence :
Toute infraction criminelle ou pénale pour laquelle une quelconque forme de violence a été utilisée, tel que
l'homicide, le vol qualifié, les voies de fait, les infractions reliées aux armes à feu, l'enlèvement, la
séquestration, les menaces, l'intimidation, le harcèlement, etc.

Sexe :
Toute infraction criminelle ou pénale à caractère sexuel, telles que l'agression sexuelle, les actions
indécentes, la sollicitation ou l'incitation à la prostitution, etc.

Vol / Fraude :
Toute infraction criminelle ou pénale dont la nature même est assimilable à un vol ou une fraude, tels que
le vol par effraction, le vol simple, la prise d'un véhicule automobile sans consentement, la fraude, la
corruption, la supposition de personne, etc.

Conduite automobile :
Toute infraction criminelle ou pénale relative à la conduite d'un véhicule, tels que la capacité de conduite
affaiblie par l'alcool, le délit de fuite, la conduite dangereuse, etc.

Drogue et stupéfiants :
Toute infraction criminelle ou pénale relative aux drogues et aux stupéfiants, tels que la possession, le
trafic, l'importation, la culture, etc.

Autres :
Toute infraction, telle un incendie criminel, le gangstérisme ou un méfait.

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Section 3 : Déclarations de culpabilité

Veuillez cocher les cases appropriées et compléter, le cas échéant, chacune des sections qui suivent. Si
vous manquez d’espace pour inscrire tous les renseignements demandés, veuillez poursuivre sur une feuille
distincte que vous joindrez au présent formulaire. Veuillez inscrire vos nom et prénom dans le haut de toute
feuille additionnelle.

A. Infractions criminelles

 Je n’ai pas été déclaré coupable d’une infraction criminelle ou pénale au Canada ou à l’étranger
ou, si j’ai été déclaré coupable d’une telle infraction, j’en ai obtenu le pardon.

OU

 J’ai été déclaré coupable, au Canada ou à l’étranger, de l’infraction ou des infractions

criminelles ou pénales suivantes :

Nature, lieu et date de l’infraction Date de la décision Lieu de l’infraction et, le cas échéant,
de culpabilité du tribunal

B. Ordonnance judiciaire

 Je ne fais pas l’objet d’une ordonnance judiciaire qui subsiste contre moi, au Canada ou à
l’étranger.

OU

 Je fais l’objet d’une ou de plusieurs ordonnances judiciaires qui subsistent contre moi, au
Canada ou à l’étranger, à savoir :

Nature de l’ordonnance Date de Lieu de l’ordonnance

l’ordonnance

C. Accusations encore pendantes

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  Je ne fais pas l’objet d’une accusation encore pendante pour une infraction criminelle ou
pénale au Canada ou à l’étranger.

OU

 Je fais l’objet d’une ou de plusieurs accusations encore pendantes, au Canada ou à

l’étranger, pour l’infraction ou les infractions criminelles ou pénales suivantes:

Nature de l’infraction Date de l’infraction Lieu de l’infraction et, le cas échéant,

du tribunal

Je certifie que tous les renseignements fournis dans cette déclaration sont exacts et complets et je m’engage à
déclarer tout changement relatif à mes antécédents judiciaires dans les 10 jours de leur occurrence. J’autorise
à ce qu’un représentant de l’établissement vérifie mes antécédents judiciaires, c’est-à-dire toute condamnation
pénale ou criminelle au Canada ou à l’étranger, toute ordonnance judiciaire subsistant au Canada ou à
l’étranger ou toute accusation pénale ou criminelle pendante au Canada ou à l’étranger. J’autorise également
à ce que l’établissement communique et reçoive tous les renseignements nécessaires à la vérification de ma
déclaration des antécédents judiciaires, tant par un corps policier local ou tout autre moyen mis à la disposition
de l’établissement.

Signature du déclarant Date

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