DOSSIER D’INSCRIPTION

Année scolaire 2022 - 2023

Réinscription Inscription
Cochez la case si les informations n’ont pas changé depuis l’année précédente et ne complétez que le nom et prénom de l’élève.

L’ELEVE

Nom: Prénom:
Date de naissance: Lieu:
Adresse:
Code postal: Ville:
Profession (si adulte):
N° téléphone de l’élève: Domicile: 02 62
Portable: 06
Adresse email de l’élève:

Représentant légal 1

Père Mère Tuteur Autres:

Nom: Prénom:
Profession:
Adresse (seulement si différente de celle de l’élève):

Code postal: Ville:

Profession:
N° téléphone: Domicile: 02 62
Portable: 06
(Uniquement en cas d’urgence) Travail :
Adresse email:

Représentant légal 2

Père Mère Tuteur Autres:

Nom: Prénom:
Profession:
Adresse (seulement si différente de celle de l’élève):

Code postal: Ville:

Profession:
N° téléphone: Domicile: 02 62
Portable: 06
(Uniquement en cas d’urgence) Travail :
Adresse email:

2022/2023 - SAS EMRDP 1/5

Choix de l’enseignement (cochez les cases utiles)

Eveil (enfants nés entre 2016 et 2018)
Eveil musical (620€)

de 13h00 à 14h00 le mercredi

Enfants (jusque’à 14 ans)

Forfait annuel (920€)

1/2 h de cours particulier + 1h de formation musicale + 1h d’orchestre/chorale (1)

Choix de l’instrument :

Violon/alto Chant Piano Batterie Guitare/Basse Harpe (2)

A la carte
Forfait annuel

1/2 h de cours particulier (580 €)

3/4 h de cours particulier (830€)

1h de cours particulier (1 100 €)

Choix de l’instrument :

Violon/alto Chant Piano Batterie Guitare/Basse Harpe (2)

Options

1h30 d’atelier (jazz/musiques actuelles) (3) (400€)

1h d’orchestre (300€)

1h de chorale (300€)

1h de formation musicale (300€)

Les tarifs proposés sont TTC (toutes taxes comprises) et correspondent à des forfait annuels hors vacances scolaires.

(1) Orchestre dans la limite des places disponibles. Les élèves suivants seront intégrés à la chorale de l’école.
(2) L’école propose des harpes à la location, merci de vous rapprocher du directeur si vous êtes intéressés.
(3) Un minimum de 5 ans de pratique instrumentale est requis.

2022/2023 - SAS EMRDP 2/5




Récapitulatif (reportez les choix de la feuille précédente dans le tableau ci-dessous afin de calculer le montant total à payer)
Les frais de dossier sont forfaitaires et d’un montant de 30 euros par dossier. Ils ne pourront pas faire l’objet d’un
remboursement, même en cas de démission.
Libellé Montant (€)

Frais de dossier 30

TOTAL:

Paiement
Tout dossier non accompagné du règlement ne sera pas pris en compte.
Le choix des horaires pour chaque activité se fera à la remise complète du dossier, aucun créneau ne pourra être « réservé » dans
le cas contraire.

PAIEMENT DES COURS

En 1 fois en espèces

En 1 fois par chèque à l’ordre de SAS EMRDP

chèque n°…………………………………………….Banque n°………………………………………………………

En 1 fois par virement bancaire

IBAN FR76 1990 6009 7430 0046 6858 436 BIC AGRIRERX

Jusqu’à 5 fois sans frais par chèque à l’ordre de SAS EMRDP (Banque:………………………………………….)
Chèque n°……………………………………………….Encaissé à l’inscription

Chèque n°………………………………………….Encaissé le 8 septembre 2022

Chèque n°………………………………………….Encaissé le 8 octobre 2022

Chèque n°………………………………………….Encaissé le 8 décembre 2022

Chèque n°………………………………………….Encaissé le 8 février 2023

2022/2023 - SAS EMRDP 3/5

 Exploitation de l’image 2022/2023 Décharge médicale 2022/2023

Je soussigné(e) En cas d’urgence et d’impossibilité de

contacter les parents, ou le conjoint
…………………………………………
J’autorise Je n’autorise pas
autorise n’autorise pas
M. SANMARTIN Mathieu, responsable de
l’exploitation sur support photographique ou
l’école de musique de la Rivière des Pluies, à
informatique des photos et des films pris
prendre toutes les mesures qui s’imposent, y
pendant les cours ou les spectacles,
compris l’hospitalisation si nécessaire en cas
exclusivement pour la présentation et
d’accident et d’urgente intervention médicale
l’illustration des activités de l’école de
et chirurgicale.
musique pour moi-même ou pour mon fils ou
ma fille. Nom du médecin traitant :

Je déclare céder à titre gracieux à l’Ecole de …………………………………………….

musique de de la Rivière des Pluies le droit
Tél. du médecin :………………………….
d’utiliser mon image ou celle de mon enfant.
Personne à prévenir en cas d’urgence : (pour les
L’Ecole de musique de la Rivière des Pluies
adultes inscrits)
s’engage, conformément aux dispositions
légales en vigueur relatives au droit à l’image, ……………………………………………
à ce que la publication et la diffusion de ces
images ainsi que des commentaires les Tél. : ……………………………………..
accompagnants ne portent pas atteinte à ma vie Signature :
privée, à ma dignité et à ma réputation ou à
celles de mon enfant.

Signature :

Autorisation de sortie 2022/2023

(pour les élèves mineurs)

Je soussigné(e) …………………………………………

autorise mon enfant à quitter la salle de cours avant mon arrivée.

n’autorise pas mon enfant à quitter la salle de cours avant mon arrivée.

Signature :

2022/2023 - SAS EMRDP 4/5

 Engagement de l’élève
Je soussigné(e), …………………………………………………………………………, reconnaît
avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à y souscrire.
En tant qu’élève, je m’engage :
• A travailler régulièrement mon instrument et les cours proposés
• A être assidu
• A participer aux diverses manifestations proposées par mon professeur (auditions,
concerts, etc.….).

À…………………………………………...., le ……………………..
Signature :

Engagement des parents

Je soussigné(e), …………………………………………………………………………, reconnaît
avoir pris connaissance des informations ci-dessus et atteste de leur exactitude. Je déclare avoir
reçu un exemplaire du règlement intérieur, en avoir pris connaissance et en accepter les
modalités.
En cas d’absence, je m’engage à avertir par mail ou par téléphone le professeur dans les plus
brefs délais.

À…………………………………………...., le ……………………..
Signature :

REPRISE DES ACTIVITES: LUNDI 29 AOUT 2022

Vos données personnelles recueillies légitimement font l’objet d’un traitement informatique uniquement par la SAS EMRDP dans le cadre de votre
inscription faite auprès du directeur de l’école. Conformément au Règlement Général pour la Protection des Données du 18 mai 2018, vous
bénéficiez d’un droit de consultation, modification et suppression sur vos informations personnelles. Il peut s’exercer, en vous adressant à :
ecoledemusiquerdp@gmail.com .
Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données personnelles. Cette décision peut cependant compromettre
la prise en compte par la SAS EMDRP de votre inscription. La SAS EMRDP ne procède à aucun échange et aucune revente de données à d’autres
organismes. • Nous autorisons la SAS EMDRP à utiliser nos coordonnées dans le cadre de correspondances liées aux activités et évènements de
l’école, aux informations générales sur l’école et aux invitations aux évènements. Ces données seront exclusivement exploitées par la SAS EMDRP
dans le cadre de ses activités. Aucune information ne sera transmise à un tiers.

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