Réf 

: ACF-EN-05

IDENTIFICATION DU DÉFUNT Date d’application : 22/06/2021

Version : 00 P : 1/1

Je soussigné(e)..............................................................................................................

CNI/Passeport/Attestation d’identité/Carte consulaire N°…………………………………

établie le ……………………………………… À ……………………………………...........
Domicilié à ...............................................agissant en qualité de ..................................

Ayant pouvoir pour pourvoir aux funérailles reconnait auprès d’IVOSEP avoir reçu les
effets personnels (objets de valeur) suivants :

LISTE DES EFFETS PERSONNELS DU DÉFUNT

1. 2.
3. 4.
5. 6.

De la dépouille mortelle de :

Nom :................................................ Prénoms : ............................................................

N° CNI/Passeport/Attestation d’identité/Carte consulaire :...........................................

Décédé à........................................................le.............................................................

ÉTAT DU CORPS À LA RÉCEPTION

BON ÉGRATIGNURES DECOMPOSE
AMPUTE CONSERVE HORS CASIER PACEMAKER

PATHOLOGIES A DECLARER :
OBSERVATIONS MORGUIER :

Bodo le..................................

Nom et Signature du Nom et Signature du Morguier

Mandataire