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Adresse du domicile
(Commune – quartier)
Date et lieu de
naissance
Votre engagement
politique ou social
(Nom de la structure –
Idéologie – Vision
sociale de la structure)
Nombre d’années
d’engagement au sein
de la structure
Citez trois (3) activités
d’envergure d’intérêt
politique ou social
auxquelles vous avez
personnellement
contribué à la mise en
œuvre
(Résumé de l’activité –
But politique ou social
visé - Résultats obtenus
ou espérés – votre
apport personnel)
Noms et contacts de
votre personne de
référence au sein de
votre structure de base
(Parti politique,
syndicat, structure de
société civile)
Date :