‫ﻗﺎﺋﻣﺔ اﻟوﺛﺎﺋق اﻟﻣﻛوﻧﺔ ﻟﻣﻠف طﻠب اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ رﺧﺻﺔ اﻟﻧﻘل اﻻﺳﺗﺛﻧﺎﺋﻲ‬

‫ﺗﺣدد ﻗﺎﺋﻣﺔ اﻟوﺛﺎﺋق اﻟﻣﻛوﻧﺔ ﻟﻣﻠف طﻠب اﻟﺣﺻول ﻋﻠﻰ رﺧﺻﺔ اﻟﻧﻘل اﻻﺳﺗﺛﻧﺎﺋﻲ ﻋﻠﻰ‬
‫اﻟﻧﺣو اﻟﺗﺎﻟﻲ‪:‬‬
‫‪ ‬اﺳﺗﻣﺎرة طﻠب رﺧﺻﺔ اﻟﻧﻘل اﻻﺳﺗﺛﻧﺎﺋﻲ ﻣوﻗﻌﺔ ﻣن طرف طﺎﻟب اﻟرﺧﺻﺔ‬
‫‪ ‬ﻧﺳﺦ اﻟﺑطﺎﻗﺎت اﻟرﻣﺎدﯾﺔ اﻟﻣﺗﻌﻠﻘﺔ ﺑﺎﻟﻘﺎﻓﻠﺔ اﻟﻣﻌﻧﯾﺔ ﺑﺎﻟﻧﻘل اﻻﺳﺗﺛﻧﺎﺋﻲ‬
‫‪ ‬رﺳم ﺗﺑﯾﺎﻧﻲ ﻟﻠﻣرﻛﺑﺔ اﻟﻣﻌﻧﯾﺔ ﻣوﻗﻊ ﻣن طرف طﺎﻟب اﻟرﺧﺻﺔ‬
‫‪ ‬ﻧﺳﺧﺔ ﻣن اﻟﺳﺟل اﻟﺗﺟﺎري ﻟﻠﺷرﻛﺔ‬
‫‪ ‬ﻧﺳﺧﺔ ﻣن اﻟﻘﺎﻧون اﻷﺳﺎﺳﻲ ﻟﻠﺷرﻛﺔ‬
‫‪ ‬ﻧﺳﺧﺔ ﻣن اﻟﺑطﺎﻗﺔ اﻟوطﻧﯾﺔ ﺑﺎﻟﻧﺳﺑﺔ ﻟﻸﺷﺧﺎص اﻟذاﺗﯾﯾن‬
‫‪ ‬وﻛﺎﻟﺔ ﺻرﯾﺣﺔ ﺗﺗﻌﻠق ﺑطﻠب اﻟﻧﻘل اﻹﺳﺛﺗﻧﺎﺋﻲ ﻋﻧد اﻟﺣﺎﺟﺔ ﻣﻊ ﻧﺳﺧﺔ ﻣن اﻟﺑطﺎﻗﺔ‬
‫اﻟوطﻧﯾﺔ ﻟﻠﻣوﻛل ﻟﮫ‬
‫‪ ‬اﻟرﺧﺻﺔ اﻟﻣﻧﺗﮭﯾﺔ اﻷﺟل ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ اﻟﺗﺟدﯾد‬
‫‪ ‬ﻣﺎ ﯾﺛﺑت اﻟﺳﻣﺎح ﻟﻠﻌرﺑﺎت اﻟﻣرﻗﻣﺔ ﺑﺎﻟﺧﺎرج ﺑﺎﻟﺗﻧﻘل ﻋﻠﻰ اﻟﺻﻌﯾد اﻟوطﻧﻲ )ﻧﺳﺧﺔ ﻣن‬
‫…‪(MA‬‬
‫‪ ‬دراﺳﺔ ﺗﻘﻧﯾﺔ ﺗﺗﻌﻠق ﺑﺎﻟﻣﺳﺎرات واﻟﻣﻧﺷﺂت اﻟﻔﻧﯾﺔ اﻟﻣراد اﻟﺗﻧﻘل ﻋﻠﯾﮭﺎ ﻋﻧد اﻟﺣﺎﺟﺔ‬
‫‪ ‬ﺑﺎﻟﻧﺳﯾﺔ ﻟﻠراﻓﻌﺎت ﯾﺟب إرﻓﺎق اﻟﻣﻠف ﺑﺑطﺎﻗﺔ ﺗﻘﻧﯾﺔ ﻣﻔﺻﻠﺔ وﻣوﻗﻌﺔ ﻣن طرف طﺎﻟب‬
‫اﻟرﺧﺻﺔ‬
 FORMULAIRE DE LA DEMANDE D’AUTORISATION DE CIRCULATION
POUR LE TRANSPORT EXCEPTIONNEL

SOCIETE
Téléphone : fax E
E-mail :

Nature du convoi Cochez la nature de votre convoi

Véhicule isolé (VI) Tracteur + semi-remorque
semi (T+SR) Tracteur + remorque
(T+R)
Immatriculation : Tracteur (s) n° Remorque n°
Dimension du transport (en mètre)
Longueur hors tout : ………….. m
Largeur en mètre :…………….. m
Hauteur en mètre : …………….m
- Distance entre les essieux extrêmes : …………….m
- Distance entre l'axe du pivot d'attelage et l'avant de la semi-remorque semi remorque (à remplir
uniquement pour T+SR)) : ........................................................................................
- Distance entre
re l’axe du pivot d'attelage et l’arrière de la semi-remorque. semi remorque. (à remplir
uniquement pour T+SR)) : .......................................................................................
- Distance entre l'essieu arrière du tracteur et l’essieu avant de sa remorque r emorque : (à remplir
uniquement pour T+R)) : ..............................................................................................
- Longueur du tracteur (à remplir uniquement pour T+R)) : …………........................
- Longueur de la remorque (à remplir
remp uniquement pour T+R)) : ...................................
Nature et charge des essieux
Essieu n° Nature (1) Type d’essieu (2) Charge (tonnes)
1 TANDEM MOTEUR TONNES
2 TANDEM NON MOTEUR TONNES
3 TANDEM NON MOTEUR TONNES
4 TANDEM NON MOTEUR TONNES
5 TANDEM NON MOTEUR TONNES
6 TANDEM NON MOTEUR TONNES

PTMCT / PTC = ……….. T

N.B. * (l) Spécifier si c'est un (Essieu Simple), (Essieu Tandem) ou (Essieu Tridem)
* (2) Préciser si c'est un (Essieu Moteur) ou (Non Moteur).
Je déclare sur l’honneur que toutes les indications et les caractéristiques que j’ai
fournie dans le présent formulaire sont correctes, et que je suis conscient de ce que toutes
fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande et l’annulation de l’auto
l’autorisation de
transport exceptionnel y afférente. Elle peut également entraîner des poursuites pénales à
mon encontre en application de la réglementation en vigueur.
Je m’engage aussi sur l’honneur à respecter les termes des autorisations qui me
seront octroyés
oyés et à veiller au respect des mesures de sécurité et règles des circulations
qui y seront spécifiés.
Je prends connaissance que les autorisations pourront être suspendus en cas de
fausse déclaration ou du non respect des termes des autorisations.
SIGNATURE
TURE ET CACHET DE LA SOCIETE DATE :
JOINDRE :
- Les copies des cartes grises certifiées conformes.
- Les engagements nécessaires (Signature légalisée).
- Les croquis dûment renseignés et les fiches techniques pour les grues automotrices et tout
véhicule à moteur.
N.B : - L’administration se réserve le droit de demander toute pièce autre complémentaire
nécessaire à l’instruction du dossier
- L’administration est à votre disposition pour toute information/renseignement
complémentaire