REPUBLIQUE FRANCAISE

À remplir par le mandant

(sans rature ni surcharge)
PROCURATION AUTORISANT LA VENTE D’UN et à déposer ou à adresser
au bureau du guichet
VEHICULE D’OCCASION unique de la DITTT

DITTT-SSCR-MOD025 Version 08/2021

Formulaire à remplir en complément de l’imprimé DECLARATION DE CESSION D’UN VEHICULE D’OCCASION dans le
cadre de la vente d’un véhicule d’occasion pour lequel seul l’un des titulaires inscrits sur le certification
d’immatriculation a signé la déclaration de vente du véhicule référencé.

Je soussigné(e) Madame/Monsieur ………………………………………………………………………………………………………………………………

né(e) ………………………………………………à ……………………………………………………………… , déclare par la présente autoriser
Monsieur/Madame/la société……………………………………………………………… à vendre le véhicule de marque
…………………………………………………………………… immatriculé sous le numéro……………………………………………… .

Le déclarant soussigné déclare sur l’honneur que les renseignements de la présente attestation sont exacts.
Fait pour servir et valoir ce que de droit à ………………………………………………, le ………………………………………………

Signature du déclarant :
(Pour les sociétés : Nom, qualité du signataire et cachet)

Pièce obligatoire à fournir :

Un justificatif d’identité en cours de validité (Carte nationale d’identité, Passeport ou permis de conduire) du
déclarant.

La loi modifiée n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d’accès et de rectification des données auprès des
organismes destinataires du formulaire.

Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal

DITTT Nouméa – Bureau du guichet unique - 1 bis rue Edouard Unger -Vallée du Tir – Nouméa - BP M2 98849 Nouméa Cedex
Tel : 28.03.00 – Mail : dittt.cartes-grises@gouv.nc
DITTT Koné – Antenne des services du Gouvernement - 636 rte de la Néa – BP 671 98860 Koné
Tel : 47.70.70 – Mail : antenne-nord.sg@gouv.nc
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