MR AHAMADA AMDJAD

28 BD DE LA PADOUANE
LES AYGALADES
13015 MARSEILLE

N° de compte
937 2067676235
NIR
1 97 08 13 155 099
Référence interne : W06VAAP3AXQ
URSSAF PROVENCE-ALPES-CÔTE D'AZUR
TSA 30136
69833 SAINT PRIEST CEDEX 9

Demande de délais
A compléter et à retourner à l'Urssaf

MR AHAMADA AMDJAD
Adresse : 28 BD DE LA PADOUANE - LES AYGALADES - 13015 MARSEILLE
demande un délai de paiement au titre de :
- préciser la (les) période(s) concernée(s) :
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- préciser le montant des sommes dues :

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pour le(s) motif(s) suivant(s) :

Joindre les éventuelles pièces justificatives.

 difficultés de trésorerie (rentrée tardive des créances, ralentissement des affaires, création récente de
l’entreprise…)
 situation personnelle difficile (maladie ou accident, situation familiale…)
 autre (préciser) :
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propose le plan de règlement suivant :

Indiquer le nombre d'échéances souhaitées ainsi que les garanties proposées :
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 donne mon accord pour un paiement par prélèvement automatique

Joindre un relevé d’identité bancaire et compléter le formulaire d'adhésion au prélèvement automatique

Je souhaite que les prélèvements soient effectués chaque mois, le

 08  18  24
Sous réserve du strict respect de l'échéancier mis en place, je sollicite la remise de l'ensemble des
majorations de retard décomptées.

A ..................................................................................................... Le ................................................

Signature