Prénom NOM

Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail

Lieu, date,

Objet : attestation sur l'honneur de prise en charge de [Madame, Monsieur Prénom

NOM]

Madame, Monsieur,

Je soussigné(e) [Prénom NOM], né(e) le [date] à [Commune de naissance] et étant

actuellement domicilié(e) au [indiquez votre adresse exacte], déclare sur l'honneur prendre en
charge [Madame, Monsieur Prénom NOM] durant [précisez les raisons de la prise en charge
et la durée : études, séjour, réinsertion professionnelle…].

Je vous prie de recevoir, Madame, Monsieur, mes salutations respectueuses.

[Signature]

[Signature]