Récapulatif des dépenses

Caisse régie avances et accreditifs

semaine du :
Montant reçu :

Montant
Date Nature de la dépense Montant de Décharge n°
remis à

Total
Montant réstitué
es et accreditifs
au :

Observation
Description

DECHARGE

Je soussigné(e)............................................., demeurant

au ......................................, certifie avoir reçu en liquide la somme

de .......................................................................... de la part

de ..................................................

Ce versement le décharge de l'obligation

de ................................................................................................................

.....................................................................................................................

....................................

Fait en deux exemplaires, dont un remis à chaque partie,

à ..........................., le .............................................

(Signature)