Fiche Information et Conseil

(Conformément aux articles L.521-2 et suivants et R.521-1 et suivants du Code des Assurances)

La présente Fiche Information et Conseil a pour objectif de définir vos besoins afin de vous proposer le contrat le plus adapté à votre
situation.

IMPORTANT
Vérifiez avec attention les réponses que vous nous avez fournies et validez votre Fiche Information et Conseil en bas de page pour
poursuivre et obtenir votre numéro de demande d'assurance.

Toute réponse fausse ou inexacte, qu'elle ait été faite par le souscripteur pour son propre compte ou en reproduisant la réponse de tiers, peut
entrainer la réduction des indemnités ou la nullité du contrat (cf. articles L.113-8 et L.113-9 du Code des Assurances). Cette sanction
s'applique aussi bien aux déclarations concernant la souscription qu'à celles émanant des tiers que vous avez reproduites pour leur compte.

PRÉSENTATION
Le contrat d'assurance AMV Légende est :
• Distribué et Géré par AMV - SAS au capital de 280 200 € - R.C.S BORDEAUX B 330 540 907 - Siège Social : 2, rue Miguel de Cervantès
- 33700 Mérignac. ORIAS N° 07 000 513 (www.orias.fr) - Courtier en assurance exerçant selon le b) de l'article L.521-2,II,1 du Code des
Assurances.
La rémunération d'AMV est incluse dans les montants qui vous ont été présentés sur la grille tarifaire.
Elle est constituée :
- des commissions versées par l'organisme d'assurance;
- des frais de courtage soit 3,85€
AMV est également rémunéré à travers l'application des éventuels frais suivants :
- inclus dans la prime : Frais de souscription et frais d’échéance : 1er véhicule(15€), 2ième véhicule(8€), 3ième véhicule(8€), pas de frais
à compter du 4ième véhicule.
- non inclus dans la prime : modification, résiliation de contrat 15€ - Impayés 7€ - Mise en demeure 15€ jusqu'à 150€ de prime ou 30€ au-
delà.
Les entreprises d'assurances avec lesquelles AMV travaille sont : L'EQUITE, EUROP ASSISTANCE.
Nous vous précisons qu'AMV n’intervient pas dans le cadre d’un service de recommandation personnalisée dans la mesure où nous
exerçons avec un nombre réduit d’assureurs.
AMV n'a aucun lien capitalistique avec une entreprise d'assurance et ni obligation contractuelle d'exclusivité.

Pour toute réclamation, vous pouvez adresser un courrier à : AMV - Service Réclamation Clients - 33735 BORDEAUX CEDEX 9
AMV s'engage à accuser réception de toute réclamation dans un délai maximum de 10 jours et à y apporter une réponse dans un délai
maximum de 2 mois.
Si un désaccord persiste, vous pouvez solliciter gratuitement le Médiateur à l'adresse suivante :
La Médiation de l'Assurance-TSA 50110 - 75441 Paris cedex 09. La charte de la Médiation et les conditions d'accès au Médiateur sont
disponibles sur www.mediation-assurance.org
• Assuré pour toutes les garanties (Hors assistance) par la compagnie L'Equité - RCS PARIS B 572 084 697 - 2 rue Pillet-Will 75009 Paris.
• Assuré pour la garantie Assistance par EUROP ASSISTANCE - RCS NANTERRE B 451 366 405 - 1, Promenade de la Bonnette 92230
GENNEVILLIERS

Ces sociétés sont soumises au contrôle de l'ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) - 4 place de Budapest - CS 92459 -
75436 Paris Cedex 09.

BESOINS et EXIGENCES
Vous souhaitez souscrire un contrat d'assurance pour votre/vos véhicule(s).
Les informations que vous nous avez communiquées concernent votre situation personnelle, votre/vos véhicule(s) et vos antécédents
d'assurance et nous permettent d'élaborer notre conseil.

VOS DECLARATIONS
Vous
MR DUCHESNE PATRICE
Né(e) Le : 31/10/1961
Adresse : 73 IMPASSE IMPASSE DES MARTINETS
LANDES DE BERNON 2
Code Postal : 40460
Ville : SANGUINET
Permis : Permis moto (A) obtenu le 30/05/2005

Vous déclarez :
Être (vous ou votre conjoint) titulaire de la carte grise du/des véhicule(s).
Être le seul conducteur du/des véhicule(s).
Être titulaire du permis de conduire en rapport avec le(s) véhicule(s) assuré(s).
Ne pas utiliser le(s) véhicule(s) pour le transport rémunéré de personnes ou de marchandises.
Être assuré depuis plus d’un an comme conducteur principal d’un véhicule d’usage quotidien.

Numéro de demande d'assurance : 231447359 1/3

Au cours des 36 derniers mois avec un véhicule vous appartenant ou non (auto ou moto)
- n'avoir eu aucun retrait de permis de plus de 3 mois.
- n'avoir eu aucune condamnation pour conduite sous l'emprise d'un état alcoolique et / ou de stupéfiants.
- ne pas avoir été résilié par un précédent assureur.
- n'avoir eu aucun sinistre responsable.
- n'avoir eu aucun sinistre non responsable (vol, incendie, accident).

AMV VOUS RECOMMANDE

Au regard des renseignements fournis, les conditions présentées par le contrat AMV LEGENDE constituent une solution pertinente.
AMV vous recommande les garanties et option(s) les plus adaptées à votre situation :

FORMULE 1 FORMULE 2 FORMULE 3 OPTION OPTION OPTION

VEHICULE RC+DPRSA+SC Formule 1+ VI Formule 2+ DTA Assistance Bris de glace Bris de glace
(Plafonnée à 155€) (Plafonnée à 465€)
Véhicule n°1 ✓ ✓ ✓
Sécurité Plus ✓
Conducteur

Sécurité Plus ✓
Conducteur

TABLEAU RECAPITULATIF DES GARANTIES ET OPTIONS PROPOSÉES

GARANTIES ET OPTIONS NIVEAU DE GARANTIES

Formule 1 Formule 2 Formule 3
Responsabilité Civile (RC) ✓ ✓ ✓
Défense Pénale et Recours Suite à Accident (DPRSA) ✓ ✓ ✓
Sécurité du conducteur (SC) ✓ ✓ ✓
Vol/Incendie (VI) ✓ ✓
Attentat ✓ ✓
Catastrophes Naturelles ✓ ✓
Catastrophes Technologiques(Ne concerne pas les ✓ ✓
véhicules assurés uniquement en formule 1sans bris
de glace)
Dommage tous accidents (DTA) ✓

Sécurité Plus du Conducteur En option En option En option

Assistance( Seulement pour les autos/motos de plus En option En option En option
de 79 cm3 )
Bris de glace En option En option En option

Le Document d'Information sur le Produit d'Assurance véhicules de collection vous a été communiqué sur l'écran - Tarifs -. Nous vous
invitons à le consulter et à le télécharger.
L'explication des garanties et des options ainsi que le détail des franchises vous ont été fournis sur l'écran - Explication des Garanties et
Franchises - Toutes les conditions relatives à l'exécution de ce contrat et ses exclusions sont détaillées dans les dispositions générales ci-
jointes que nous vous invitons à consulter et à télécharger :
Documents consultables à tout moment sur amv.fr>FAQ>Informations_générales>Documents_contractuels

- Je déclare avoir pris connaissance du document d’information sur le Produit d’Assurance Véhicules de collection
- Je déclare avoir pris connaissance et accepté les dispositions générales Légende
- Je déclare avoir pris connaissance et accepté les dispositions générales d'assistance légende

VOTRE CHOIX
Vous ne souhaitez pas suivre nos recommandations.

Vous souhaitez assurer votre SUZUKI GT 750 750 cm3, Immatriculée AT610PV
Pour les garanties suivantes :
Responsabilité CivileVol/IncendieDommage tous accidents

Pour les options suivantes :

- Assistance (téléphone depuis la France 01.41.85.95.56 / depuis l'étranger 33.1.41.85.95.56)
- Sécurité Plus du Conducteur

Droit de renonciation dans le cadre de la vente à distance

Conformément à l’article L.112-2-1 du Code des Assurances, le droit de renonciation ne s’applique pas au contrat AMV Légende.

Les relations précontractuelles et contractuelles sont régies par le droit français et notamment le code des assurances.

Le contrat d'assurance AMV LEGENDE est annuel. Il se renouvellera pour une période de 12 mois chaque année à son échéance principale
sauf résiliation par l'une des deux parties.

Numéro de demande d'assurance : 231447359 2/3

Le montant de votre prime d'assurance est de 17,70€ /mois.

A compter du 30/05/2023 à 00H00.

Fait à :

Le :

Signature:

Numéro de demande d'assurance : 231447359 3/3