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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE L’INTERIEUR, DES COLECTIVITES LOCALES ET DE L’AMENAGEMENT DU TERRITOIRE

FORMULAIRE DE DEMANDE DE LA CARTE D’IMMATRICULATION DE VEHICULES AUTOMOBILES


Wilaya : Daïra : Commune :

VEUILLEZ COCHER LA CASE CORRESPONDANTE

x Première immatriculation Réimmatriculation Changement de résidence vers une autre wilaya Duplicata Correction

Changement des caractéristiques techniques du véhicule Changement des mentions spéciales (levé du gage, expiration incessibilité, fin de location….)

Véhicule
ww-181-wc 25 0 8 2 0 2 2
N° d’immatriculation actuel Date de délivrance de la carte actuelle N °de série de la carte d’immatriculation N° d’immatriculation précédent

AUDI WAUZZZFY0N2110263
Marque Type Numéro dans la série du type

VP BREAK GO
Genre Carrosserie Energie

11 CV 2022
Puissance Année de 1ere mise en circulation Poids total autorisé en charge (PTAC) Poids total roulant autorisé (PTRA)

Charge Utile Nombre de places debout Nombre de places assises 05

Propriétaire du véhicule
Personne physique Sexe Masculin Sexe Féminin Personne morale

Nom BOUNAB Prénom MOHAMMED Nom et Prénom en arabe

Raison sociale

Filiation : Fils (Fille) de KADDOUR OULD CHADLI


et de et de KADDOURI FATMA Nationalité algérienne

Né (e)
0 0 0 0 1 9 3 5 à
ouled nehar gheraba 1 3 algérie
Jour Mois Année Commune Daïra Wilaya Pays

Numéro d’Identification Nationale N° du registre de commerce

Adresse
16 cooperative ahmed wahid canastel oran oran
N° de porte et/ou n de bâtiment Rue/Boulevard/Avenue/Cité Village/ Mechta Commune Wilaya

ou siège social

Code Postal 31045 N° de téléphone Profession

Co- propriétaires
Nom de naissance et Prénom ou Raison sociale
Mentions spéciales

Gage Incessibilité Location Véhicule d’un étranger Corps diplomatique ou consulaire Autres
Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont authentiques
Toute fausse déclaration de ma part m'expose aux sanctions prévues par le code pénal
Cadre réservé à l’administration
Fait à oran
Nom et Prénom de l’Agent ayant reçu le dossier :
Le 2 2 0 1 2 0 2 3
Jour Mois Année
Signature Nom et Prénom de l’Agent ayant validé le dossier :

Remarques importantes :
1. Renseigner le formulaire avec précision et clarté afin d’éviter son refus.
2. Le formulaire n’est pas soumis à la procédure de légalisation.
3. L’adresse mentionnée doit être confirmée par un document justifiant la résidence.

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