Rue 10, Numéro 2, Lotissement Allaimoun 1

Route d’El Jadida, Casablanca, 20 230, MAROC

Téléphone : 022-93-65-50 (L.G.)

Fax : 022-93-65-59
E-mail : epcam@iam.net.ma
Site Web : www.polytechnique.ma

DOSSIER D’INSCRIPTION : NOUVEAUX ÉTUDIANTS

SESSION HIVER 2023

Nous vous remercions de l’intérêt que vous avez manifesté pour notre institut et nous sommes heureux de vous
présenter notre dossier d’inscription que nous avons voulu le plus clair et le plus complet possible. N’hésitez
pas à communiquer avec nous pour obtenir une information que vous ne retrouviez pas dans le présent dossier.

INSTRUCTIONS

Avant de remplir le dossier d’inscription, le candidat doit lire attentivement les présentes instructions et s’y
conformer strictement.

I) Le dossier d’inscription à l’Institut Polytechnique Privé de Casablanca doit être présenté sur le
document officiel ci-joint et complété avec toutes les pièces nécessaires.
II) Tous les documents soumis restent la propriété de l’Institut Polytechnique Privé de Casablanca.

LE DOSSIER D’INSCRIPTION COMPLET DOIT COMPRENDRE

A) Le formulaire d’inscription.
B) La prise en charge.
C) Le dossier médical.
D) La copie originale du Baccalauréat.

TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA CLASSÉ EN ‘‘SUSPENS’’

* Le générique masculin est utilisé uniquement dans le but d’alléger le texte.

 Rue 10, Numéro 2, Lotissement Allaimoun 1
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FORMULAIRE D’INSCRIPTION

IDENTIFICATION : ÉTUDIANT

Nom :

Prénom :

ADRESSE DE CORRESPONDANCE

Ville : Pays :
Téléphone :
Fax :
E-mail :

IDENTIFICATION : PÈRE

Nom :

Prénom :

Profession :

Travail Adresse :

Ville : Pays :
Téléphone :
Fax :
E-mail :

IDENTIFICATION  MÈRE

Nom :

Prénom :

Profession :

Travail Adresse :

Ville : Pays :
Téléphone :
Fax :
E-mail :
 Rue 10, Numéro 2, Lotissement Allaimoun 1
Route d’El Jadida, Casablanca, 20 230, MAROC

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MODALITÉS DE PAIEMENT

L’Institut Polytechnique Privé de Casablanca met à votre disposition la modalité de paiement.

PAIEMENT PAR SESSION ACADÉMIQUE

Montant Date limite

Versement d’Hiver: 27 000,00 dirhams 04 février 2023

Coordonnées bancaires :

Institut Polytechnique Privé de Casablanca

BMCE Bank
Hay Hassani, Casablanca
Numéro du compte: 011 780 0000 86 210 00 60138 65
SWIFT: BMCEMAMC
 PRISE EN CHARGE

INFORMATION À REMPLIR PAR LE TUTEUR

Nom :

Prénom :

ADRESSE DE CORRESPONDANCE

Ville : Pays :
Téléphone :
Fax :
E-mail :

Profession :

Travail Adresse :

Ville : Pays :
Téléphone :
Fax :
E-mail :

MODALITÉS DE PAIEMENT

Paiement par session académique

Paiement par année

Je soussigné, ,

en qualité de ,

m’engage à régler les frais des études de

durant ses études à l’Institut Polytechnique Privé de Casablanca.

Fait à : , le :

Signature :
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Route d’El Jadida, Casablanca, 20 230, MAROC

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DOSSIER MÉDICAL

Souffrez-vous de maladies chroniques : Oui ? Non ?

Si oui, préciser lesquelles :

Coordonnés de votre médecin traitant :

Ville : Pays :
Téléphone :
Fax :

Êtes vous allergique à des médicaments particuliers : Oui ? Non ?

Si oui, préciser lesquels :

En cas d’accidents ou d’urgence, mentionnez, avec précision, les coordonnées du centre hospitalier à contacter,
s’il y a lieu :
Centre hospitalier :
Adresse :

Ville : Pays :
Téléphone :
Fax :

Si aucun centre n’est mentionné, l’Institut Polytechnique Privé de Casablanca se réserve le droit
de conduire l’étudiant à ses frais à une clinique à Casablanca.

Quelle personne prévenir en pareils cas ?

Nom :
Prénom :
Adresse :

Ville : Pays :
Téléphone :
Fax :

JE DÉCLARE QUE LES RENSEIGNEMENTS DONNÉS CI-DESSUS SONT VRAIS, EXACTS ET COMPLETS.

Fait à Casablanca, le Signature :