NOM 

: ………… ………………………… BURKINA FASO

PRENOM (S) : .. ………………………… Unité-Progrès-Justice
Adresse : ………. …………………………
Contacts : ……… …………………………
Ouagadougou le, ……. /………./
…………………….

A
Coller un Timbre
fiscal de 200 FCFA Monsieur le Directeur
Général de l’Eau Potable

-OUAGADOUGOU-

Objet : Demande d’autorisation pour l’implantation d’un

forage dans la commune de …………………………….

Monsieur le Directeur Général,

J’ai l’honneur de solliciter de votre haute bienveillance, une autorisation pour

l’implantation d’un forage positif dans le quartier ………………………. , village……………………… ,
commune de ……………………………….…. , province de …………………….……………………….,
région de …. ……………………………………………..

Ci-jointes les pièces suivantes :

 Une copie de la carte nationale d’identité Burkinabé (CNIB)

 Une copie de plan du terrain (plan global cadastral/Permis Urbain d’Habitat)

Dans l’attente d’une suite favorable, veuillez agréer, Monsieur le Directeur Général,
l’expression de ma profonde gratitude.

Intéressé
 COMPOSITION DU DOSSIER D’AUTORISATION D’IMPLANTATION
D’UNE UNITE D’ENSACHAGE D’EAU DE FORAGE

A. Une demande timbrée à 200 FCFA adressée au Ministre chargé de

l’industrie
B. L’engagement à respecter le cahier des charges dûment signé :
C. La fiche technique comportant les renseignements suivants :
 Identité et adresse complètes du demandeur ;
 Objet de l’unité ;
 Lieu d’implantation ;
 Montant des investissements ;
 Schéma de financement des investissements ;
 Nombre d’emplois permanents à créer ;
 Capacité de production à installer ;
 Evaluation de l’impact de l’unité sur l’environnement et les mesures
d’atténuation et de protection envisagées ;
 Liste exhaustive des équipements à acquérir ;
 Processus de production utilisé ;
 Maquettes d’étiquettes.

D. Une copie de l’autorisation d’implantation du forage

E. Une photocopie du registre de commerce.