Précis de Santé Publique Et D'économie de La Santé (PDFDrive)

sante_pub_148X210_couv_precis 29/06/11 11:28 Page1
Camal Gallouj
Jean Brignon
Un précis, par définition, a pour vocation de toucher à l’essentiel d’une matière.
Or, la santé publique est un vaste domaine qui présente de multiples spécificités.
C’est pourquoi, cet ouvrage ambitionne d’aborder cette discipline de façon PRÉCIS
dynamique et didactique. Les grands concepts de la santé publique sont ici
présentés de façon claire et synthétique, illustrés par des applications pratiques
actuelles. de santépublique et
d’économie de la santé
2 e ÉDITION
Si l’exercice professionnel en santé publique est encore relativement méconnu,
c’est tout d’abord parce qu’il est à construire. Certes, ce mode d’exercice existe
déjà en France, en Europe et à travers le monde, mais il manque de visibilité.
Par ailleurs, il ne demande qu’à s’épanouir davantage, afin de participer à la
réorientation de nombreux systèmes de santé encore trop orientés vers une prise
en charge des usagers quasi-exclusivement individuelle et curative. Jean Brignon
Précis de santé publique et d’économie de la santé

Cet ouvrage est destiné en priorité aux étudiants en soins infirmiers. Il facilite Camal Gallouj
une compréhension rapide et pratique de cette matière transversale au sein
du programme d’études et est incontournable pour l’exercice professionnel futur. 2 e ÉDITION
Plus largement, il intéressera également les professionnels de la santé et du
social, soucieux de contextualiser leur pratique au sein d’un champ plus global.
Jean Brignon est infirmier de formation initiale avec une expérience en

santé communautaire au Sénégal où il a séjourné durant quatre années.
Actuellement directeur d’hôpital, il est diplômé de l’École des Hautes Études
en Santé Publique de Rennes et titulaire d’une maîtrise de sciences sanitaires
et sociales.
Camal Gallouj est professeur à l’Université de Paris XIII. Il enseigne égale-
ment à l’EBS Paris et à l’Université de Lille I. Les recherches qu’il mène au sein
du CEPN-CNRS portent prioritairement sur le management des activités
de service.
ISBN : 978-2-7573-0331-3
9 782757 303313
© Initiatives Santé – eISBN : 9782757309339
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PRÉCIS
de santé
publique et

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PRÉCIS
de santé
publique et
Jean Brignon
Camal Gallouj
2 e ÉDITION

Precis_Sante_Publique_11556 - 1.7.2011 - 14:30 - page IV (page 4 du fichier)
La collection Étudiants en IFSI a été créée par Nicole Loraux
Directrice d’ouvrage : Catherine Hurtaud
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ment la photocopie à usage collectif sans autorisation des ayants droit. Or, cette
pratique s’est généralisée notamment dans l’enseignement, provoquant une baisse
brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de
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TUE LE LIVRE
En application de la loi du 11 mars 1957, il est interdit de reproduire intégralement ou partiellement le
présent ouvrage sans autorisation de l’éditeur ou du Centre français du copyright (20, rue des Grands-
Augustins, 75006 Paris).
ISBN 978-2-7573-0331-3
’ Initiatives Santé, 2011
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Sommaire
Introduction..................................................... XIII
PARTIE 1 CONCEPTS DE BASE...................................... 1

Chapitre 1 Le concept de santé............................................ 3
Présentation......................................................... 3
Définition de l’Organisation mondiale
de la santé (OMS, 1946)............................... 3
Le concept élargi......................................... 3
Les modèles de santé.................................. 4
Commentaires...................................................... 5
Illustration : santé, précarité et exclusion....... 6
Chapitre 2 Le concept de santé publique........................... 7
Présentation......................................................... 7
Champ d’application.................................... 7
Bref historique............................................. 7
Démarche.................................................... 9
Le problème de santé publique................... 10
Commentaires...................................................... 10
Illustration : l’Union européenne et la santé
publique................................................................ 11
Chapitre 3 Le concept de santé communautaire.............. 13
Présentation......................................................... 13
Commentaires...................................................... 13
Illustration............................................................ 14
Chapitre 4 Le concept de soins de santé primaires.......... 17
Présentation......................................................... 17
Principes généraux...................................... 17
Les trois niveaux de mise en œuvre des SSP 18
Les huit composantes.................................. 18
Commentaires...................................................... 19
Illustration............................................................ 20
Chapitre 5 Actualité : de la loi du 9 août 2004
à la loi HPST......................................................... 23
Loi du 9 août 2004............................................... 23
Loi HPST............................................................... 26
Titre I : la modernisation des
établissements de santé (articles 1 à 35)..... 27
V
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SOMMAIRE
Titre II : accès de tous à des soins de qualité

(articles 36 à 80)......................................... 29
Titre III : prévention et santé publique
(articles 81 à 115)....................................... 29
Titre IV : organisation territoriale du
système de santé (articles 116 à 135)......... 30
Question d’intégration : repérer les problèmes
de santé publique.................................................... 33
Éléments de réponse .......................................... 34
PARTIE 2 LA DÉMARCHE DE SANTÉ PUBLIQUE............ 35

Chapitre 1 Les déterminants de l’état de santé............... 37
Présentation........................................................ 37
Commentaires.................................................... 37
Illustration...........................................................39
Les cancers................................................. 39
Les maladies cardio-vasculaires................. 42
Les accidents.............................................. 44
Les maladies liées à l’environnement et
la question du développement durable...... 46
Chapitre 2 Démographie et épidémiologie....................... 53

Présentation et commentaires......................... 53
La démographie.......................................... 53
L’épidémiologie.......................................... 57
Illustration : les concepts de transition
démographique et épidémiologique............... 60
Chapitre 3 Le problème de santé publique....................... 63
Présentation........................................................ 63
Commentaires.................................................... 64
Illustration : le saturnisme infantile................ 64
Chapitre 4 Le diagnostic de santé d’une population...... 67
Présentation........................................................ 67
Première étape : description de la situation 67
Deuxième étape : analyse de la situation... 68
Troisième étape : étude de données
épidémiologiques....................................... 68
Quatrième étape : mise en évidence du
problème prioritaire de santé.................... 68
Commentaires.................................................... 69
Illustration : six critères d’objectivation d’un
problème de santé publique............................. 72
VI
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Chapitre 5 Actualité : une recherche romande sur la

santé des adolescents de 15 à 20 ans............. 75
Questions d’intégration : L’INSERM et les
déterminants économiques de l’obésité....................... 78
Éléments de réponse ........................................... 79
PARTIE 3 PRÉVENTION ET PROMOTION DE LA SANTÉ. . 81

Chapitre 1 Le concept de prévention.................................. 83
Présentation......................................................... 83
La définition de l’OMS................................. 83
Les trois niveaux de prévention.................. 83
Commentaires...................................................... 84
Illustration............................................................ 85
La médecine du travail................................ 85
Le service de promotion de la santé
en faveur des élèves.................................... 86
Les dépistages.............................................. 87
Chapitre 2 Le concept de promotion de la santé.............. 89
Présentation......................................................... 89
Commentaires...................................................... 89
Illustration : le Réseau européen écoles-santé 91
Chapitre 3 L’éducation pour la santé.................................. 93
Présentation......................................................... 93
Commentaires...................................................... 93
Illustration : le travail infirmier dans une
démarche d’éducation pour la santé................ 95
Aspect législatif........................................... 95
La démarche proprement dite.................... 96
Chapitre 4 Actualité : l’organisation de la prévention en
France.................................................................... 101
Question d’intégration : repérer les niveaux
de prévention........................................................... 104
PARTIE 4 LA SANTÉ EN FRANCE................................... 107

Chapitre 1 Le système de santé français............................ 109
Présentation......................................................... 109
Historique et organisation........................... 109
La politique de santé mentale..................... 114
VII
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SOMMAIRE
Commentaires.................................................... 119
Illustration : la sécurité sanitaire..................... 120
Chapitre 2 Établissements, filières, réseaux
et professionnels................................................ 125
Présentation et commentaires......................... 125
Établissements et filières........................... 125
Réseaux et professionnels.......................... 128
La permanence des soins........................... 130
Illustration : la filière gériatrique..................... 131
Chapitre 3 Évaluation des politiques et des actions
en santé publique.............................................. 135
Présentation........................................................ 135
Les principales orientations en matière
d’évaluation................................................ 136
Les différents domaines de l’évaluation
en santé...................................................... 138
Commentaires : au-delà des pratiques
traditionnelles – vers une logique
d’évaluation multicritères de la performance
hospitalière.......................................................... 144
Les mondes et les critères d’analyse des
produits et performances hospitalières :
une lecture en colonnes............................. 145
Les mondes et les critères d’analyse des
produits et performances hospitalières :
une lecture en ligne................................... 149
Illustration : l’évaluation des réseaux
gérontologiques.................................................. 149
Le cadre législatif et réglementaire
de l’évaluation des réseaux de santé.......... 150
Définition et finalité de l’évaluation
des réseaux de santé.................................. 151
Les champs de l’évaluation externe selon
la circulaire nationale................................ 152
Chapitre 4 Actualité : les plans « Hôpital 2007 »

et « Hôpital 2012 ».............................................. 153
Le Plan « Hôpital 2007 »..................................... 153
Le Plan « Hôpital 2012 »..................................... 155
Questions d’intégration : Extrait du rapport
du HCSP de janvier 2002 « La santé en France »....... 157
VIII
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PARTIE 5 PROTECTION SOCIALE................................... 161

Chapitre 1 Une mise en perspective historique................ 165
Présentation......................................................... 165
Les origines et la mise en place.................. 165
Les années 1945-1975 : mise en place
et développement du système actuel.......... 166
Les années 1975-1990 : premiers
craquements, premières fissures................ 167
Les années 1990-2010 : mutations
structurelles et trajectoires nouvelles ?....... 168
Commentaires...................................................... 170
Une évolution des prestations servies........ 170
Un renversement des modes de
financement................................................ 171
Une nouvelle gouvernance......................... 172
Illustration : une vision renouvelée
de la protection sociale ?.................................... 173
Chapitre 2 Le système français de protection sociale
et la couverture des grands risques................ 175
Présentation......................................................... 175
Commentaires...................................................... 176
Le risque vieillesse et survie....................... 177
Le risque santé............................................ 178
Le risque famille......................................... 179
Le risque logement...................................... 180
Le risque chômage et inadaptation
professionnelle............................................ 181
Le risque pauvreté et exclusion.................. 182
Illustration : la question du « cinquième
risque » et de la prise en charge de la
dépendance.......................................................... 183
Chapitre 3 Les acteurs et le financement de la protection
sociale.................................................................... 187
Présentation......................................................... 187
Les acteurs.................................................. 187
Le financement........................................... 191
Commentaires : protection sociale et
redistribution........................................................ 193
Illustration : le système de santé suédois,
le meilleur d’Europe ?......................................... 194
IX
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SOMMAIRE
Chapitre 4 Actualité : changements et ruptures dans

le modèle français............................................. 197
Questions d’intégration : le système français
dans le cadre du modèle d’Esping Andersen............. 200
Éléments de réponses ........................................ 201
PARTIE 6 ÉCONOMIE DE LA SANTÉ............................. 203
Chapitre 1 L’économie de la santé : une mise

en perspective..................................................... 205
Présentation........................................................ 205
Commentaires.................................................... 205
La régulation du système de santé............ 206
L’évaluation économique des actions
de soins...................................................... 206
La relation activité économique et système
de soins...................................................... 206
La relation entre santé et développement
économique................................................ 207
Illustration : les effets de la santé
sur l’activité économique.................................. 207
Les effets directs........................................ 207
Les effets indirects..................................... 208
Chapitre 2 Le marché de la santé et la place

des usagers.......................................................... 209
Présentation........................................................ 209
Commentaire : système de régulation
et place des usagers........................................... 211
L’État et le système de régulation.............. 211
La place des usagers................................... 213
Illustration : le modèle de « production
ostentatoire » de Lee.......................................... 214
Chapitre 3 Dépenses et financement du système

de santé............................................................... 217
Présentation........................................................ 217
Présentation des différents agrégats.......... 217
La structure de financement des dépenses
de santé...................................................... 220
X
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Commentaire : pourquoi les dépenses

de santé augmentent-t-elles ?............................ 221
La demande de santé.................................. 221
L’offre de soins............................................ 223
Modèles de tarification et dépenses de santé 226
Illustration : les infirmiers et l’économie........ 231
Chapitre 4 Actualité : les palmarès, entre transparence
et marchandisation accrue................................ 235
Les palmarès comme outil de réduction de
l’incertitude et de l’asymétrie d’information. . 235
Les palmarès comme élément
d’une marchandisation croissante de la santé 236
Questions d’intégration : économie de la santé,
relation d’agence et demande induite......................... 239
PARTIE 7 SANTÉ, MONDIALISATION

ET PAYS EN DÉVELOPPEMENT....................... 243
Chapitre 1 Santé et mondialisation..................................... 245
Présentation......................................................... 245
La santé comme bien public mondial......... 246
Mondialisation des biens et technologies
médicales..................................................... 246
Vers une mondialisation des services......... 248
Commentaires : les questions critiques
de la mondialisation............................................ 249
Le développement d’un marché mondial
des organes.................................................. 249
du sang........................................................ 250
des talents................................................... 250
Vers une crise de l’aide publique au
251
développement ?..........................................
Illustration : les trois modèles de couverture
santé dans le monde........................................... 252
Chapitre 2 Problématique des pays en développement. 255
Présentation......................................................... 255
Le concept de développement.................... 255
Pays en développement et systèmes
de santé....................................................... 256
XI
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SOMMAIRE
Commentaires.................................................... 258
Illustration : l’OMD 3 (l’égalité entre les
sexes).................................................................... 260
Chapitre 3 Les soins infirmiers interculturels................... 263

Présentation........................................................ 263
Commentaires.................................................... 264
Illustration : le projet « Migrant Friendly
Hospitals »............................................................ 265
Chapitre 4 La pratique humanitaire................................... 267

Présentation........................................................ 267
Commentaires.................................................... 267
Illustration : les associations Action contre
la faim et France volontaires........................... 270
Action contre la faim................................. 270
Association France volontaires (ex-
Association française des volontaires
du progrès)................................................. 271
Chapitre 5 Actualité : les prérogatives de l’infirmier

chef de poste en matière de santé
communautaire au Sénégal............................. 273
Questions d’intégration : une description de la
situation sanitaire des pays en développement......... 276
Conclusion...................................................... 279
Bibliographie.................................................. 281
Glossaire......................................................... 287
Abréviations................................................... 291
Liste des tableaux........................................... 295
Liste des figures.............................................. 297
Liens utiles sites internet................................ 299
Index.............................................................. 301
XII
Precis_Sante_Publique_11556 - 1.7.2011 - 14:30 - page XIII (page 13 du fichier)
Introduction
L
es prochaines années seront celles qui verront les infirmiers
exercer de plus en plus dans le domaine extrêmement vaste et
a priori abstrait de la santé publique. Pourtant cette discipline
couvre un certain nombre de champs concrets ayant tous en commun
une approche populationnelle de la santé.
C’est pourquoi cet ouvrage se propose de présenter les différents concepts
liés à la santé publique de façon claire et synthétique, en les regroupant en
sept parties fonctionnelles. Ces dernières amèneront le lecteur à com-
prendre ce qu’est la santé publique, de manière progressive, en partant
de ses concepts de base pour aller vers ses principaux champs d’applica-
tion en France et à l’étranger (Europe, pays en développement) tout en
expliquant de manière claire et rigoureuse ce qu’est véritablement la
démarche de santé publique.
Chaque partie fonctionnelle est divisée en quatre ou cinq chapitres struc-
turés tous de la même manière : à une présentation des concepts font suite
des commentaires visant à prendre du recul par rapport aux notions théo-
riques et à les éclairer sous différents angles pour enfin déboucher sur une
illustration issue d’une pratique en santé publique.
Un chapitre « Actualité » a pour vocation d’insérer chaque partie fonction-
nelle dans l’actualité du moment, car la santé publique est en mouvement
perpétuel, comme en témoigne l’évolution récente du système de santé à
travers la loi HPST 1.
Une question d’intégration permet de valider les connaissances acquises
au sein de chacune des sept parties à l’aide d’un exercice concret corrigé.
À une présentation classique des principaux thèmes de santé publique
(historique, outils, structures, problèmes) sous la forme de chapitres dis-
tincts a donc été préféré ce classement sous la forme de parties plus fonc-
tionnelles à l’intérieur desquelles les thèmes classiques seront retrouvés.
La première partie, intitulée « Concepts de base » pose les principes pré-
curseurs de la santé publique, à partir d’une exploration de ce qu’est la
santé pour ensuite se diriger vers la santé des populations sous différents
aspects (santé communautaire par exemple).
La deuxième partie, tout en expliquant la démarche de santé publique, et
après avoir initié le lecteur à la démographie et à l’épidémiologie, donne
une méthodologie de diagnostic et de résolution de problèmes de santé.
1 Loi du 21 juillet 2009 portant sur la réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux terri-
toires.
XIII
Precis_Sante_Publique_11556 - 1.7.2011 - 14:30 - page XIV (page 14 du fichier)
INTRODUCTION
La troisième partie se focalise sur la prévention et la promotion de la santé,

illustrées à l’aide de ce que peut être le rôle de l’infirmier en matière
d’éducation pour la santé, emblématique du travail en santé publique.
La quatrième partie, même si elle concerne surtout les personnes exerçant
en France en expliquant l’organisation du système de santé français, doit
permettre au lecteur de comprendre les liens entre santé et économie.
Cette partie est illustrée par une réflexion sur le rôle que peut jouer le
professionnel de santé au sein de cette organisation, ce qui est extrapolable
à tout système de santé.
Les concepts de protection sociale et d’économie de la santé sont appro-
fondis à travers les parties cinq et six.
Enfin, l’exercice professionnel infirmier moderne ne pouvant être abordé
sans une dimension culturelle forte, une septième partie, après une intro-
duction évoquant les liens entre la santé et la mondialisation, se propose
d’aller à la rencontre d’autres cultures, qu’il s’agisse d’une pratique huma-
nitaire ou tout simplement interculturelle, ici ou ailleurs. Des notions de
base en matière de santé dans les pays en développement sont présentées
au lecteur désireux d’élargir son champ professionnel.
Des annexes présenteront notamment un glossaire très utile pour ceux et
celles désireux de connaître une définition claire et précise des principaux
termes utilisés, ainsi qu’une partie « liens » qui invitera le lecteur à
consulter quelques sites internet utiles pour approfondir certaines théma-
tiques.
Cet ouvrage pourra très bien servir aussi à la réalisation du travail de fin
d’étude (TFE) car la méthodologie de réalisation du mémoire entrant dans
la validation des études d’infirmier emprunte certains éléments de la
démarche de santé publique (démarche scientifique de problématisation,
raisonnement logique et enquête de terrain).
XIV
Precis_Sante_Publique_11556 - 1.7.2011 - 14:30 - page 1 (page 15 du fichier)
1
Concepts
de base

CONCEPTS
DE BASE
Le concept de santé 1
Présentation
Définition de l’Organisation mondiale de la santé
(OMS, 1946)
« État de complet bien-être physique, mental et social, ne consistant
pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ».
Que peut-on dire au sujet de cette définition ?
Il s’agit d’une définition positive de la santé (par opposition à « être en
bonne santé, c’est ne pas être malade »). De plus, elle élargit le concept
de santé à une conception globale : biologique, psychologique et
sociale. Elle tient ainsi compte de la personne dans sa globalité,
mais reste utopique. En effet, qui peut se prévaloir de se trouver
dans cet état de complet bien-être ? De plus, la définition du bien-
être est variable selon les individus.
Le fait de parler d’« état » en fait une définition statique. La santé est
idéalisée.
Cette définition ne tient pas compte de la variabilité due aux indi-
vidus, aux sociétés et aux époques, et demande donc à être élargie.
Le concept élargi
La santé peut être vue comme un équilibre : « La santé est l’équilibre et
l’harmonie de toutes les possibilités de la personne humaine, biolo-
giques, psychologiques et sociales. Cet équilibre exige, d’une part, la
satisfaction des besoins fondamentaux de l’homme qui sont qualitati-
vement les mêmes pour tous les êtres humains (besoins affectifs,
nutritionnels, sanitaires, éducatifs et sociaux), d’autre part, une adap-
tation sans cesse remise en question de l’homme à un environnement
en perpétuelle mutation » (Monnier et al., 1980).
3
CONCEPTS
DE BASE
À l’inverse de la démarche de l’OMS, on peut donner une définition « néga-

tive » de la santé : « La privation de la santé telle que mesurée par les indi-
cateurs de mortalité, de morbidité, de facteurs de risque et d’incapacité,
constitue la mesure la plus opérationnelle dont nous disposons présente-
ment » (Pineault, Daveluy, 1995).
Il est utile de remarquer que des divergences de conception existent entre
les professionnels de la santé et les usagers. « Pour les premiers, la santé
est généralement perçue comme un but en soi, un objectif à atteindre.
Pour les seconds, elle est surtout un moyen pour atteindre des objectifs
plus généraux portant sur la qualité de la vie... » (ministère des Affaires
sociales et de la Solidarité nationale, 1985).
La santé résulte aussi des politiques publiques, dans une perspective de
développement des potentialités physiques, sociales et mentales de
chacun (Capdepon, 1994).
La santé peut aussi être perçue comme un capital. La naissance de la santé
publique se fait par le passage de la conception de la santé considérée
comme bien individuel à celle de bien public puis d’enjeu public (voir au
chapitre 2 la rubrique « Bref historique », p. 7).
Les modèles de santé

L’acception « modèle » renvoie à une représentation simplifiée d’un
système. Ainsi, un modèle de santé, pour un individu, caractérise la repré-
sentation qu’il se fait du concept de santé. Cette représentation est consti-
tuée d’opinions, d’attitudes, de croyances et d’informations se référant à la
santé. Appréhender un modèle de santé revient, pour le professionnel, à
comprendre ce que l’individu ou la communauté met derrière les termes
de santé et de maladie, et donc ce qu’il veut dire lorsqu’il parle de bonne ou
de mauvaise santé. En connaissant les représentations de la santé qui pré-
valent au sein de la population cible, le professionnel pourra adapter son
discours et ainsi s’intégrer plus facilement au sein de cette population.
Pour appréhender ces modèles la santé publique s’appuie notamment sur
deux disciplines, définies comme suit par la sociologue Michèle Baumann.
. La sociologie de la santé : « La sociologie de la santé est l’ensemble des
savoirs fondamentaux appliqués à la compréhension de la santé et de la

maladie. Cette discipline consiste en l’étude des facteurs (déterminants) et
processus sociaux jouant un rôle dans l’apparition des maladies ou de la
mauvaise santé, et pouvant accélérer ou ralentir leur évolution. »
. L’anthropologie ou l’ethnologie : « Elles étudient les facteurs socio-
culturels présents dans les définitions de la maladie, les formes de guéri-

son, les tensions du champ médical actuel [...] Les valeurs et les coutumes
4
Le concept de santé
1
associées à la santé et à la maladie ne peuvent pas être isolées de l’en-
semble des règles culturelles qui organisent les processus de socialisation
par lesquels chaque personne perçoit, interprète le monde et se ressent
malade. »
Ainsi, l’anthropologie nous aide à découvrir le sens que revêt la maladie
pour l’individu et comment elle est interprétée par ce dernier. Ces élé-
ments sont importants à connaître pour le thérapeute qui cherche à
apporter une réponse adaptée.
Ces deux disciplines (sociologie et anthropologie), apparemment simi-
laires, seraient en fait distinctes mais complémentaires.
En effet, Didier Fassin, médecin et anthropologue nous dit : « [...] les socio-
logues reçoivent une formation universitaire où les mathématiques occu-
pent une place plus grande, utilisent plus volontiers le questionnaire,
recourent plus souvent dans leur analyse à l’appareil statistique, s’intéres-
sent plus aux inégalités et aux différences, étudient plutôt les sociétés
industrielles et privilégient le social, quand les anthropologues reçoivent
un enseignement où la linguistique joue un rôle plus important, font plus
facilement des entretiens libres, se servent en général de méthodes d’ana-
lyse qualitative, recherchent plus des ressemblances à l’intérieur d’un
groupe ou entre groupes, travaillent pour la plupart dans des sociétés tra-
ditionnelles et privilégient le culturel. »
Commentaires
La définition de la santé telle que la formule l’OMS reste encore de nos
jours une référence, notamment pour les professionnels de santé d’une
manière générale.
Cependant le concept de santé varie selon les personnes, les groupes
sociaux et culturels, ainsi que les époques.
Ainsi, pour les professionnels de santé publique, la formulation d’objectifs
de santé en vue de la réalisation d’un programme nécessite d’aller au-delà
de cette première définition utopique, qui constitue en fait un but vers
lequel l’homme peut espérer s’approcher.
Il faut alors tenir compte du concept élargi beaucoup mieux adapté et
adaptable aux réalités du terrain. Ce concept a le mérite de rappeler
qu’être en bonne santé c’est d’abord voir ses besoins fondamentaux satis-
faits, puis c’est vivre en harmonie avec son environnement et pouvoir s’y
adapter sans cesse. La notion de besoin sera vue dans la deuxième partie
de cet ouvrage. Un besoin traduit une insatisfaction, et donc, pour le pro-
fessionnel de santé, appelle une réponse de sa part.
5
CONCEPTS
DE BASE
Quant à la définition de la santé dite négative, c’est-à-dire celle se basant

sur des indicateurs (de morbidité, de mortalité, de facteurs de risque et
d’incapacité), elle est très utile car elle permet de fixer des objectifs précis
et mesurables, elle permet aussi de conduire l’évaluation du programme
de santé publique.
Illustration : santé, précarité

et exclusion
Une nouvelle forme de pauvreté, appelée « précarité », est apparue en
France vers les années 1980. Définie par le Haut Comité de la santé
publique comme « le résultat d’un enchaînement d’événements et d’expé-
riences qui débouchent sur des situations de fragilisation économique,
sociale et familiale », la précarité toucherait 20 % de la population fran-
çaise, fraction constituée de personnes ayant perdu une ou plusieurs de
leurs sécurités (emploi, cohésion familiale, couverture sociale, etc.).
Le risque majeur de la précarité est l’évolution vers l’exclusion.
Une personne en situation de précarité peut-elle être en bonne santé ?
Si l’on se réfère à chacune des définitions de la santé vues précédemment,
nous pouvons répondre systématiquement par la négative.
En effet, le bien-être physique, mental et social ne peut être atteint dans
cette forme d’insécurité permanente.
Les besoins fondamentaux ne sont pas satisfaits en totalité (qu’en est-il des
besoins affectif et sociaux ?) et l’adaptation à l’environnement quasi impos-
sible, puisque c’est l’intégration même à cet environnement (notamment
social) qui est entravée.
Enfin, les personnes en situation de précarité sont plus sujettes que
d’autres à développer nombre de pathologies (cela sera vu au sein de la
deuxième partie de cet ouvrage dans le chapitre consacré aux déterminants
de l’état de santé).
Recouvrer la santé, pour cette population, passera avant tout par l’atteinte
d’une stabilité socio-économique globale, comprenant au premier chef
l’exercice d’un travail rémunéré de façon à pouvoir mener une vie
décente (en termes d’accès à l’éducation, au logement, aux loisirs...).
C’est pourquoi l’amélioration de la santé de cette population vulnérable ne
consistera pas uniquement en l’apport de prestations sanitaires, mais fera
appel à une prise en charge pluridisciplinaire et multisectorielle (méde-
cins, soignants, travailleurs sociaux, élus locaux, etc.) afin de pouvoir
répondre aux différents besoins identifiés.
6
CONCEPTS
DE BASE
publique 2
Présentation
« On utilise aujourd’hui ‘‘santé publique’’ au sens large pour évoquer
les problèmes concernant la santé d’une population, l’état sanitaire
d’une collectivité, les services sanitaires généraux et l’administration
des services de soins. La santé publique est devenue une discipline
autonome qui s’occupe de la santé globale des populations sous tous
ses aspects curatifs, préventifs, éducatifs et sociaux ; son objectif est la
mise en place de systèmes et d’actions de promotion de la santé, de
prévention et de traitement des maladies, de réadaptation des handi-
capés » (Monnier et al., 1980).
Champ d’application
La santé publique regroupe des disciplines telles que l’hygiène de
l’environnement (tel l’assainissement...), l’organisation des soins, la
surveillance de l’état de santé de la population, l’organisation de la
protection sociale, la prophylaxie des grandes épidémies, le dépistage
et la prise en charge des pathologies les plus fréquentes, la prise
en charge de la santé des collectivités (écoles, prisons...) (Tessier,
Andreys, Ribeiro, 1996).
Bref historique
L’avènement de la santé publique traduit une préoccupation publique
croissante à l’égard de la santé. Il faut remonter à l’Antiquité pour
déceler un début d’organisation attestant le souci des autorités
grecques puis romaines pour le bien-être de leur population. C’est
donc au début du premier millénaire de notre ère que s’est déve-
loppée tout d’abord une certaine idée de l’hygiène collective avec la
mise en place d’un système d’approvisionnement en eau potable, le
7
CONCEPTS
DE BASE
développement de thermes et de latrines et l’invention des égouts. La

santé publique est donc née, il y a 2 000 ans, d’une préoccupation
encore bien présente dans de nombreux pays, l’assainissement.
Ensuite, dans la Grèce antique, mais surtout sous l’Empire romain, s’est
peu à peu développée une médecine qui pourrait être qualifiée de sociale
car spécifiquement destinée aux indigents avec la création dans les cités
des infirmeries et des hospices caritatifs.
En France, les premiers hôpitaux, appelés « hôtels-Dieu », ont été fondés
au Ve siècle et ont été gérés dès le début et jusqu’à la fin du Moyen Âge par
les paroisses. Ces structures n’étaient pas initialement des structures de
soins mais d’accueil des vieillards et infirmes. Il faudra attendre la fin du
XVe siècle pour voir une distinction entre hôpitaux accueillant les malades
nécessitant des soins, dont techniques, et les hospices accueillant les indi-
gents. La nationalisation et la laïcisation des hôpitaux ont été massives
avec la Révolution française (fin XVIIIe siècle).
L’avènement de la santé publique en France est lié à deux phénomènes à
peu près concomitants, au XIXe siècle : le développement de l’hygiène et
une certaine idée de la protection sociale par la mutualisation des risques.
Le développement de l’hygiène a été rendu possible grâce aux premières
enquêtes épidémiologiques datant du XVIIIe siècle ayant pour but premier
de recenser la population (démographie) pour établir ensuite certains taux
de mortalité, en particulier au sein des structures de santé existantes. Cette
pratique s’est systématisée le siècle d’après, puis s’est organisée avec le
relevé par le médecin des causes de décès.
L’épidémiologie, que l’on peut qualifier de discipline fondatrice de la santé
publique aux côtés de l’assainissement, a abouti à une application adminis-
trative des règles de l’hygiène, en premier lieu dans les structures de santé
(les taux de mortalité en leur sein étaient, à ce moment là, effarants), puis
au sein des milieux de vie.
La protection sociale est née en France de la création des premières
mutuelles à la fin du XIXe siècle. C’est également la création d’une assu-
rance obligatoire contre les accidents du travail et la mise en place des
régimes spéciaux, qui bien avant l’avènement de la Sécurité sociale en
1945, ont permis une amélioration sensible de la santé d’une partie de la
population.
La loi du 15 mars 1902, composée de cinq titres et de trente-quatre articles,
est une loi de prévention qui traite à la fois de l’assainissement du milieu,
de la vaccination anti-variolique et surtout de l’organisation des autorités
sanitaires. La grande innovation apportée par cette loi est l’agencement
d’une territorialisation de la politique de santé publique, qui ne cessera de
se poursuivre jusqu’à nos jours. Le maire devient l’autorité en charge de
8
Le concept de santé publique

2
protéger la santé de ses concitoyens. Des structures de santé publique sont
créées aux trois principaux niveaux de l’organisation territoriale (bureaux
municipaux d’hygiène, conseils départementaux d’hygiène, comité
consultatif d’hygiène publique au niveau national).
Les DDASS (directions départementales des affaires sanitaires et sociales)
et les DRASS (directions régionales des affaires sanitaires et sociales) vont
se constituer progressivement entre 1964 et 1977 et les médecins inspec-
teurs de santé publique devenir les acteurs principaux des services sani-
taires déconcentrés, actuellement intégrés au sein des agences régionales
de santé (ARS).
La gestion de la santé publique a évolué récemment afin d’accorder une
place accrue aux usagers, tandis que les problèmes de santé sont repensés
en termes de risques. La gestion du risque devient l’affaire de tous : pou-
voirs publics, professionnels, établissements, usagers (voir la partie 4, « La
santé en France »).
Démarche
La démarche de la santé publique est globale. Elle fait appel à un ensemble
de disciplines variées et complémentaires (médecine, épidémiologie, éco-
nomie, sociologie...). Elle concerne toutes les dimensions du soin (préven-
tive, curative, éducative, de réhabilitation). Elle constitue aussi l’interface
(limite commune à deux systèmes, permettant des échanges entre ceux-
ci) entre le secteur politique (décideurs) et les professionnels de la santé,
et on peut décomposer la santé publique en une série d’actions visant
chacun des déterminants de la santé (Tessier, Andreys, Ribeiro, 1996).
Un programme de santé publique comprend toute une série d’étapes repo-
sant sur un diagnostic de santé, l’élaboration d’objectifs et la mise en place
d’activités ciblées. L’évaluation est un souci permanent d’un tel pro-
gramme.
Selon l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale
(ANDEM ; actuellement, il s’agit de la Haute Autorité de santé, HAS), on
distingue trois niveaux d’application de cette démarche : l’action, le pro-
gramme et la politique de santé publique.
. L’action de santé publique est une liste d’opérations à entreprendre, de
caractère collectif, en vue de l’amélioration de la santé d’une population ;

elle peut être d’ordre épidémiologique, éducatif, préventif ; elle doit être
organisée, structurée en termes d’objectifs, d’activités et de ressources,
pour répondre à des besoins identifiés dans une société, un milieu ou
une collectivité.
. Le programme de santé publique est un ensemble coordonné d’actions.
9
CONCEPTS
DE BASE
. La politique de santé publique est l’ensemble des orientations et des

décisions prises par les pouvoirs d’un pays pour le maintien et/ou l’amé-
lioration de l’état de santé de la population ; ainsi les actions et pro-
grammes peuvent s’intégrer dans une politique de caractère plus général.
Le problème de santé publique

Il s’agit ici de donner les éléments simples et indispensables pour être en
mesure de faire la différence entre un problème de santé et un problème
de santé publique. On ne peut parler de problème de santé publique qu’à
partir du moment où un certain nombre de critères sont présents, notam-
ment deux : la fréquence (un problème de santé touchant un grand
nombre de personnes a de fortes chances de constituer un problème de
santé publique) et la gravité (conséquences sur la qualité de vie, genèse
d’une invalidité, décès). Un problème de santé fréquent et grave sera
considéré comme problème de santé publique (cancer par exemple),
mais un problème peu fréquent et tout aussi grave pourra l’être également
(maladies orphelines par exemple). Les autres critères qui entrent en ligne
de compte sont notamment les conséquences sur le système de soins (la
résolution du problème nécessite une mobilisation importante des res-
sources du système) et le coût pour la société (coût économique, démo-
graphique...).
Cette question relative au problème de santé publique sera largement
revue dans la deuxième partie de cet ouvrage.
Commentaires
La santé publique est parfois assimilée à tort à la prévention. En effet, une
grande confusion est parfois colportée, notamment par les médias qui
excluent les soins curatifs du champ de cette discipline.
Cela s’explique par le fait qu’en France la prévention reste encore le parent
pauvre du système de santé et que la santé publique met effectivement
l’accent sur les soins préventifs (vaccination, dépistages, prévention des
complications...), dans un souci d’efficience – « mieux vaut prévenir que
guérir », cela coûte surtout moins cher ! – et de rééquilibrage des différents
champs d’application de cette discipline.
N’oublions pas que l’administration des structures de soins et l’organi-
sation en général du système de santé concernent également la santé
publique.
10
Le concept de santé publique

2
Ainsi, les professionnels de santé publique n’ont pas tous le même visage,
l’un sera économiste, l’autre sociologue, un autre encore médecin, infir-
mier, épidémiologiste, ou en charge d’une structure de santé ou d’une
équipe pluridisciplinaire.
Illustration : l’Union européenne

et la santé publique
La construction de l’Union européenne s’est avant tout voulue écono-
mique avec la création de la Communauté européenne du charbon et
de l’acier à la fin de la Seconde Guerre mondiale, puis la création de la
Communauté économique européenne par la signature du traité de Rome
en 1957.
Il faudra attendre la signature du traité de Maastricht en 1992 créant
l’Union européenne pour que soit affirmée la volonté d’assurer un
niveau élevé de protection de la santé des citoyens des États membres.
Cela a été renforcé par le traité d’Amsterdam en 1997 qui place la santé au
centre de toutes politique et actions de l’Union en favorisant la coopération
entre États membres, voire avec des pays tiers et des organisations inter-
nationales.
Cependant, « la souveraineté des États membres en ce qui concerne la
structure des systèmes nationaux de santé est explicitement spécifiée »
(Jean, 2005).
Ce bref historique témoigne donc de prérogatives communautaires crois-
santes en matière de santé publique avec une souveraineté nationale dans
leur mise en œuvre.
Le traité de Nice signé en 2000, quant à lui, n’apporte pas d’avancée signi-
ficative à l’Europe de la santé publique, si ce n’est l’affirmation du droit à la
santé pour chaque citoyen européen.
Nous l’avons vu, c’est le traité de Maastricht qui met en avant une pré-
occupation européenne croissante à l’égard de la santé de sa population.
Cette préoccupation s’est tout d’abord traduite par l’élaboration de huit
programmes d’actions communautaires relatifs à la santé publique, cer-
tains généraux portant sur la promotion de la santé ou la surveillance
sanitaire, d’autres plus ciblés sur la lutte contre le cancer ou les maladies
liées à la pollution.
C’est en prenant conscience que la démarche de santé publique doit être
globale que la prise en compte de la santé à travers toutes les politiques
publiques est devenue la règle au début des années 2000.
11
CONCEPTS
DE BASE
C’est pourquoi le « programme d’action 2003-2008 remplace, en englobant

les thématiques correspondantes, les huit programmes d’action sectoriels
antérieurs et vise à promouvoir une approche intégrée des actions en
matière de santé au niveau communautaire, afin de faire en sorte que
les activités des domaines ayant trait à la santé couverts par d’autres poli-
tiques tendent à la réalisation des objectifs de santé » (Jean, 2006).
Ainsi, bien que modeste car entravée par une souveraineté nationale
encore prépondérante, la politique de santé publique européenne a suivi
l’évolution générale de cette discipline : passage d’un ensemble d’actions
s’inscrivant dans des programmes plutôt verticaux et sectoriels à une poli-
tique tendant vers la multisectorialité et la globalité.
12
CONCEPTS
DE BASE
communautaire 3
Présentation
« La santé communautaire recouvre un concept de responsabilité
communautaire de la santé. Elle inclut des méthodes de travail qui
impliquent à tous les niveaux de l’action de santé (définition, réalisa-
tion, évaluation) la participation effective d’une communauté... »
(Tessier, Andreys, Ribeiro, 1996).
Commentaires
D’après l’OMS, une communauté est un groupe d’individus qui vivent
ensemble dans des conditions spécifiques d’organisation et de cohé-
sion sociale.
En effet, d’une façon générale une communauté est un groupe dont
les membres ont des intérêts communs (association de quartier,
élèves d’une classe...).
Cette notion d’intérêt commun est la condition sine qua non à la consti-
tution d’une communauté. Les valeurs communes, quant à elles, vont
permettre d’établir des liens solides entre les membres de la commu-
nauté. En effet, plus une communauté partagera un certain nombre
de valeurs (valeurs d’ordre socio-culturel relatives au mode de vie, à
l’appartenance à une même ethnie ou culture, à la pratique d’une
même religion...), plus cette communauté sera soudée et, par consé-
quent, plus il sera facile pour le professionnel de santé publique de
s’appuyer sur cette communauté en vue de réaliser un programme de
santé communautaire (recensement des priorités, organisation des
actions...).
Enfin, cette notion de partage de valeurs permet de distinguer une
communauté d’une collectivité. Cette dernière définit un groupe d’in-
dividus présents sur un territoire (quartier, commune, région...) sans
13
CONCEPTS
DE BASE
autres liens particuliers que ceux relatifs à cette base géographique (orga-
nisation commune, résidence sur un même lieu). Cette distinction entre
communauté et collectivité n’apparaît pas clairement dans le langage
courant qui parfois en fait des synonymes. Pourtant, la réalisation d’un
programme de santé communautaire n’est pas envisageable avec une
collectivité car il faudra d’abord que cette dernière se transforme en
communauté. C’est parfois possible. Des personnes issues d’une même
collectivité pourront se regrouper en communauté à la suite d’un événe-
ment les faisant partager un intérêt commun. C’est par exemple le cas des
collectifs d’usagers voulant faire entendre leur voix auprès des pouvoirs
publics.
Il est important à ce stade de bien faire la distinction entre santé publique
et santé communautaire. Bien que faisant partie du vaste champ de la
santé publique, la santé communautaire exige l’implication et la participa-
tion de la communauté pour sa propre santé.
Dans un programme de santé publique, la population cible pourra être
passive, alors qu’elle sera active au sein d’un programme de santé com-
munautaire.
La mise en place d’un programme de santé communautaire demande donc
un effort particulier de la part des professionnels de santé car ces derniers
doivent accepter de déléguer une partie de leurs responsabilités aux
membres de la communauté.
Illustration
La définition de la santé communautaire fait référence à une responsa-
bilité communautaire de la santé, qui se traduit par l’implication de la
communauté à tous les niveaux de l’action de santé.
En voici un exemple, issu du programme quinquennal de promotion de la
santé de la communauté française de Belgique 2004-2008 (concernant le
concept de promotion de la santé, voir la troisième partie de cet ouvrage) :
parmi les principes d’action de ce programme, la santé communautaire
tient une place privilégiée. Ainsi on peut lire : « Il importe, en effet, non
seulement de favoriser l’accès de la population aux services et soins de
santé, mais aussi d’impliquer les citoyens dans les actions de promotion
de la santé, depuis la définition des besoins et la conception des inter-
ventions jusqu’à la réalisation et l’évaluation de celles-ci. Cet objectif est
ambitieux ; il ne sera pas atteint facilement. Il constitue cependant un
important enjeu démocratique. »
14
Le concept de santé communautaire

3
Parmi les différents acteurs intervenant en santé communautaire, les col-
lectivités locales ont été investies de responsabilités importantes, surtout
au niveau communal. En effet, outre au sein du milieu associatif (maisons
de quartier, associations féminines, maisons de jeunes, associations spor-
tives...), la participation citoyenne aux programmes de santé est permise
par certains dispositifs tels les conférences locales de promotion de la
santé. Ces conférences sont organisées par les centres locaux de promo-
tion de la santé (CLPS). C’est précisément à leur niveau que l’approche
communautaire est envisagée :
. par un recueil d’informations sur les représentations de la santé au
niveau local, tant chez les citoyens que chez les professionnels et les déci-
deurs et par un inventaire des besoins en matière de santé ainsi que des
ressources disponibles et à trouver : ces deux premières étapes contri-
buent à la réalisation d’un diagnostic de santé d’une population (voir la
deuxième partie de cet ouvrage) ;
. par une rencontre des acteurs locaux provenant de divers secteurs
(santé, éducation, politique, économique) : elle est difficile à réaliser à

cause des clivages professionnels et institutionnels qui persistent. C’est
pourquoi l’approche en réseau est privilégiée car elle permet d’assurer
une certaine cohésion entre ces différents acteurs autour d’un objectif
commun.
Parmi les priorités de santé publique retenues figure la promotion du bien-
être et de la santé mentale. La population cible est constituée d’adultes et
de jeunes, ces derniers étant particulièrement vulnérables par rapport à
cette problématique (prévalence relativement forte des insomnies, de la
dépression, des idées suicidaires...).
La promotion du bien-être et de la santé mentale passe notamment par la
participation des jeunes à des projets collectifs, en prise sur leurs besoins,
leurs attentes et leurs désirs.
Mais cette notion de responsabilité communautaire peut être élargie à la
sphère politique, à travers la place des usagers du système de santé au sein
du niveau décisionnel.
Ainsi, en France, il a été décidé en 1996 d’ouvrir les conseils d’adminis-
tration des hôpitaux à des représentants de malades (réforme hospitalière,
ordonnance du 24 avril 1996).
C’est pour cette raison qu’a été créé le Collectif interassociatif sur la santé
(CISS), qui regroupe les principales associations de malades, de personnes
handicapées et de familles.
Cependant, s’affirmer responsable de sa propre santé ne peut se limiter à
s’exprimer au sein d’une instance décisionnelle, mais en appelle à une
participation beaucoup plus large à la politique sanitaire. C’est ce que
15
CONCEPTS
DE BASE
l’on appelle aujourd’hui « la démocratie sanitaire ». Bref, cela revient à

donner aux citoyens une souveraineté au sein du pouvoir sanitaire, et
donc une place effective dans la politique de santé publique.
L’implication du CISS dans ce domaine s’est concrétisée par l’élaboration,
au sein de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la
qualité du système de santé, de mesures telles que l’accès du patient à
son dossier médical ou par la création de l’Office national d’indemnisation
des accidents médicaux (ONIAM). Parler de démocratie sanitaire revient
aussi à transformer le patient (cas médical, voire organe malade) en
citoyen à part entière. Cela ne peut se faire sans heurts car le monde
soignant et notamment médical rechigne à partager ses responsabilités.
Ainsi, pour un soignant, travailler dans un esprit de santé communautaire
et plus généralement de promotion de la santé (voir la troisième partie de
cet ouvrage) revient à partager son pouvoir (mode de prise de décision)
avec la personne soignée. Cette situation est encore trop inconfortable,
mais elle tend à devenir une réalité.
16
CONCEPTS
DE BASE
Le concept de soins
de santé primaires 4
Présentation
Les soins de santé primaires (SSP) sont nés d’un constat fait par l’OMS
en 1977. Ses États membres se sont rendus compte que les plus
démunis dans chaque pays, qu’il soit développé ou en voie de déve-
loppement, ne peuvent accéder à des soins de qualité. C’est alors que
la « santé pour tous » est devenue l’objectif phare de l’OMS.
La mise au point de la stratégie mondiale des SSP s’est faite lors de la
Conférence d’Alma Ata en 1978. Plus de 140 pays y ont participé et ont
défini les SSP comme étant « des soins de santé essentiels fondés sur
des méthodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables
et socialement acceptables, rendus universellement accessibles à tous
les individus et à toutes les familles de la communauté avec leur
pleine participation et à un coût que la communauté et le pays puis-
sent assumer à tous les stades de leur développement dans un esprit
d’autoresponsabilité et d’autodétermination » (OMS/UNICEF, Alma
Ata, 1978, « Les soins de santé primaires »).
Principes généraux
Tout individu et toute communauté ont le droit et le devoir de parti-
ciper pleinement aux services de soins qui leur sont destinés.
Les services de santé doivent avoir une base communautaire, pri-
vilégier le préventif sur le curatif et satisfaire aux principes de l’accep-
tabilité, de l’accessibilité, de l’efficacité et de l’efficience, de la
participation responsable des bénéficiaires, de la multisectorialité,
de la pluridisciplinarité et de l’intégration.
Le principe d’acceptabilité doit garantir que les actions mises en place
dans le cadre des SSP ne vont pas à l’encontre des us et coutumes de la
population.
17
CONCEPTS
DE BASE
Le principe d’accessibilité doit permettre de rendre les SSP accessibles à

tous en fonction de différents critères : financier (moindre coût), géogra-
phique (localisation des structures), temporel (qui tient compte de la dis-
ponibilité de la population)...
Le principe de l’efficacité fait référence aux résultats escomptés après la
mise en œuvre des SSP, et rappelle que les SSP sont scientifiquement
valables (il s’agit de réaliser des soins de qualité).
Le principe de l’efficience est celui de l’efficacité pondérée par le coût
(efficacité à moindre coût).
La multisectorialité fait référence à la nécessité de l’intervention de plu-
sieurs secteurs (santé, transports, éducation...) et la pluridisciplinarité
appelle à un travail de différents professionnels (professionnels de
santé, de l’éducation, responsables administratifs et politiques, main-
d’œuvre diverse...).
Les trois niveaux de mise en œuvre des SSP

La mise en œuvre des soins de santé primaires repose sur trois niveaux.
. Le foyer : l’unité fondamentale de toute communauté.
. La communauté : la communauté tout entière qui intervient.
. Les services de santé : le premier niveau et les différents niveaux de
recours.
Les SSP visent une meilleure adéquation entre les besoins des populations
en matière de soins et les réponses à ces besoins apportées par le système
de santé sous la forme de prestations sanitaires.
Le fait que le foyer soit désigné comme premier niveau de mise en œuvre
reflète la volonté de responsabiliser les membres de la famille en matière
de santé. Ainsi incombe-t-il en premier lieu aux parents de veiller sur la
santé de la famille.
La participation communautaire est la clé de voûte des SSP. La délocali-
sation des prestations sanitaires est a priori de mise. Ce sera donc à la
collectivité locale qu’il incombera en premier lieu d’apporter des réponses
(prestation de santé, ressources, logistique). Les ressources locales seront
sollicitées en premier. Les prestations de soins étant attribuées en fonction
des besoins, ce sont les couches les plus vulnérables de la population qui
en bénéficieront en priorité.
Les huit composantes

Ces huit composantes sont les domaines de mise en œuvre des SSP. Cer-
taines sont appliquées aux trois niveaux (foyer, communauté et services
18
Le concept de soins de santé primaires

4
de santé), d’autres seulement aux deux derniers, d’autres enfin concernent
uniquement les services de santé (c’est le cas par exemple de la vaccina-
tion et des médicaments essentiels).
1. L’information et l’éducation pour la promotion de la santé et la préven-
tion des maladies.
2. La promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles.
3. L’approvisionnement en eau saine et les mesures d’assainissement de
base.
4. La protection maternelle et infantile, y compris la planification fami-
liale.
5. La vaccination contre les grandes maladies infectieuses.
6. La prévention et le contrôle des endémies locales
7. Le traitement des maladies et des lésions courantes.
8. La fourniture en médicaments essentiels.
Commentaires
Les SSP sont avant tout l’élément le plus périphérique d’un système
intégré et complet de soins de santé qui comprend, dans son organisation,
tous les échelons de soins, à savoir primaire, secondaire et tertiaire. Ces
échelons sont caractérisés par des structures différentes et par un fonc-
tionnement différent, allant du moins spécialisé au plus spécialisé. Ces
échelons sont liés entre eux (c’est cela l’intégration). Ainsi, on ne peut
parler de SSP qu’à partir du moment où ces soins s’inscrivent dans une
prise en charge coordonnée entre les trois échelons.
Le niveau primaire, le plus périphérique, correspond en Afrique noire aux
cases de santé, aux maternités rurales et aux dispensaires (ces déno-
minations sont propres au Sénégal, mais l’équivalent existe à notre
connaissance dans la plupart des pays qui composent cette région). Les
professionnels responsables de ces différentes structures sont respective-
ment, au Sénégal, les secouristes, les sages-femmes et les infirmiers.
Le niveau secondaire est le premier niveau au sein duquel se trouve un
médecin, il s’agit en général de petits hôpitaux de proximité (centres de
santé, hôpitaux de districts). On peut joindre à ce niveau secondaire des
structures plus importantes, tels que les hôpitaux régionaux.
Le niveau tertiaire est celui qui est présent dans la capitale, correspondant
à des structures de plus grande taille et qui comprennent un plateau tech-
nique plus élaboré ainsi que des consultations spécialisées. C’est le cas des
centres hospitalo-universitaires (CHU).
19
CONCEPTS
DE BASE
Illustration
Au Sénégal, la majorité des infirmiers d’État exercent au sein des dispen-
saires (appelés aussi « postes de santé »). Nous l’avons dit plus haut, il s’agit
de structures de santé de niveau primaire, mais qui ont la particularité de
représenter le premier niveau de recours avec à son bord un professionnel
de santé diplômé.
Le dispensaire est dirigé par l’infirmier chef de poste qui réalise des acti-
vités opérationnelles (consultations curatives dont visites à domicile,
consultations prénatales, vaccination, récupération nutritionnelle, planifi-
cation familiale et supervision des cases de santé) et des activités gestion-
naires (gestion financière, gestion pharmaceutique, recueil de données
démographiques et épidémiologiques concernant la population, encoura-
gement à la participation communautaire).
Il est théoriquement prévu un dispensaire par tranche de 10 000 habitants,
mais dans certaines régions reculées, un infirmier peut être responsable
d’une zone allant jusqu’à 30 000 habitants (appelée « zone de polarisation
du poste »).
L’infirmier est en général secondé par un ou plusieurs agents de santé
communautaire, formés par lui, et qui réalisent les soins, s’occupent de
la vente de tickets et de médicaments. Sont présentes également une ou
plusieurs matrones, qui sont les accoucheuses traditionnelles (elles
s’occupent des consultations prénatales et des accouchements non dys-
tociques).
Les activités opérationnelles recouvrent tous les secteurs de la santé repré-
sentés par les huit composantes des SSP.
L’exemple suivant montre la cinquième composante qui est la vaccination
contre les grandes maladies infectieuses : l’activité de l’infirmier chef de
poste entre dans le cadre du programme élargi de vaccination (PEV)
auquel il faut adjoindre la vaccination antitétanique (VAT) pour les
femmes en âge de procréer.
Les étapes successives de réalisation du PEV sont :
. la délimitation d’une zone de responsabilité à couvrir par la vaccination ;
. la planification des activités (ressources, actions, calendrier) ;
. la commande des vaccins et du matériel nécessaire ;
. la conservation des vaccins (importance du maintien de la chaîne du
froid tout au long des activités de PEV) ;

. l’administration des sept vaccins ciblés par le PEV, contre les maladies
suivantes : tuberculose, diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, rou-

geole, fièvre jaune ;
20
Le concept de soins de santé primaires

4
. l’administration du VAT aux femmes en âge de procréer (notamment
femmes enceintes) ;
. la récupération des vaccins non utilisés ;
. la stérilisation du matériel ;
. la tenue des registres de vaccination.
Les séances de vaccination sont réalisées soit au niveau du dispensaire,

soit dans les villages de la zone de responsabilité. Ainsi, l’infirmier et son
équipe sont amenés à se déplacer dans les villages de la zone ; c’est cela
que l’on appelle « la stratégie avancée ».
RÉCAPITULATIF
Trois concepts concourent à la restauration, au maintien et à l’amélioration de la santé
d’une population.
. Le concept de santé publique : il fait référence à une discipline au champ d’action très
vaste et qui englobe notamment celui de santé communautaire et de soins de santé

primaires.
. Le concept de santé communautaire : il fait référence à une certaine manière de faire
de la santé publique, en se fondant sur une démarche participative à tous les niveaux de
l’action de santé.
. Le concept de soins de santé primaires : il fait référence à une stratégie de santé
publique, établie sur une approche également participative, mais aussi délocalisée et
intégrée aux niveaux plus spécialisés de prise en charge.
21

CONCEPTS
DE BASE
Actualité : de la loi
du 9 août 2004 5
à la loi HPST 1
Loi du 9 août 2004

La loi no 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé
publique a pour objectif général de protéger et d’améliorer la santé
des Français.
En effet, bien que notre système de santé ait la réputation d’être l’un
des meilleurs au monde, des progrès restent à accomplir notamment
dans la lutte contre la mortalité prématurée dont les facteurs de risque
sont connus et souvent évitables (facteurs environnementaux et
comportementaux). De plus, de fortes inégalités devant la maladie
et la mort subsistent.
Cette loi se décompose en cinq grands titres et 158 articles.
. Le titre I est relatif à la politique de santé publique et définit le
processus d’élaboration et de mise en œuvre des objectifs tant au

niveau national que régional. Au niveau régional sera établi un Plan
régional de santé publique qui devra tenir compte des priorités natio-
nales de santé publique mais aussi répondre aux besoins de la popu-
lation locale.
. Le titre II est relatif aux instruments d’intervention devant per-
mettre aux politiques et actions de santé publique d’être plus effi-

caces. Ces dernières feront la part belle à la prévention, l’éternelle
délaissée par rapport au secteur curatif. Ainsi sont rappelées les mis-
sions de l’INPES (Institut national de prévention et d’éducation pour
la santé). La loi créé le Groupement régional de santé publique,
chargé de mettre en œuvre le plan régional.
. Le titre III traite d’un grand pan de la santé publique : la sécurité
sanitaire et s’intitule « Modernisation du système de veille, d’alerte et

de gestion des situations d’urgence sanitaire ». Il y est par exemple
1 Loi no 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique et loi no 2009-879 du
21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.
23
CONCEPTS
DE BASE
décrit les modalités de mise en place du Plan blanc par les établissements de
santé en cas d’afflux massif de victimes lors d’une catastrophe.
.Le titre IV nous parle des objectifs et de la mise en œuvre des plans
nationaux : création par exemple de l’Institut national du cancer.
.Le titre V traite de la recherche et de la formation en santé, et consacre
notamment la transformation de l’École nationale de la santé publique
(ENSP) en École des hautes études en santé publique (EHESP). Cette
école, établissement public de l’État, prodigue un enseignement pluri-
disciplinaire, effectue des recherches en santé publique et dans le
domaine de l’action et de la protection sociale, enfin anime un réseau
national de formation en santé publique.
Mais cette loi, c’est tout d’abord cent objectifs à atteindre sur cinq ans
(période 2004-2008). Ces derniers sont le fruit des consultations régionales
organisées par les ex-DRASS (directions régionales des affaires sanitaires
et sociales) à la demande de la Direction générale de la santé. Ils s’appuient
également sur un rapport d’analyse des problèmes de santé de la popula-
tion et des facteurs susceptibles de les influencer, établi par le Haut Comité
de la santé publique (HCSP).
C’est en cela que cette loi peut être qualifiée de grande loi, car elle adopte
déjà, dans sa construction même, un raisonnement de santé publique : la
volonté de préserver et d’améliorer la santé des Français grâce aux objec-
tifs quantifiés et aux plans stratégiques qui doivent constituer la politique
de santé publique sur une période définie (5 ans : 2004-2008), l’atteinte de
ces objectifs étant évaluée à l’aide d’un certain nombre d’indicateurs.
Cette loi définit le problème de santé comme désignant « les maladies qui
retentissent sur l’état de santé de la population, ainsi que les principaux
déterminants associés à la survenue de ces maladies, à leur aggravation ou
à l’importance de leur retentissement ».
Les indicateurs traditionnels utilisés se fondent sur la mortalité et la
morbidité, couplés à des indicateurs synthétiques, c’est-à-dire construits
à partir de plusieurs éléments et d’apparition beaucoup plus récente,
faisant intervenir par exemple le retentissement de la maladie en
termes de qualité de vie. Il s’agit de l’AVCI 1 qui correspond à un
nombre d’années de vie « en bonne santé » perdues pour chaque problème
de santé. L’OMS définit l’incapacité comme la réduction (résultant d’une
déficience), partielle ou totale, de la capacité d’accomplir une activité
d’une façon ou dans les limites considérées comme normales pour un
être humain.
1 L’abréviation AVCI (années de vie corrigées de l’incapacité) est désignée en anglais par le sigle DALYS.
24
Actualité : de la loi du 9 août 2004 à la loi HPST

5
Les plans stratégiques (ou nationaux) sont l’expression concrète des prio-
rités nationales décrétées par le chef de l’État : le cancer, la violence rou-
tière, le handicap, la santé environnementale et les maladies rares.
Chacun de ces plans doit se décliner en un certain nombre de mesures.
Ainsi le Plan cancer se décline en 70 mesures dont la création de l’Institut
national du cancer (INCA) ayant pour rôle la coordination de l’ensemble
des acteurs de la cancérologie qui doit permettre une prise en charge plu-
ridisciplinaire autour de chaque patient.
Ce plan, mis en œuvre par l’INCA, a déjà abouti à la réalisation d’un certain
nombre d’actions :
. la généralisation du dépistage du cancer du sein ;
. l’amorce de la généralisation d’autres dépistages (cancer du col de
l’utérus, cancer colorectal et cancer de la prostate) ;

. la procédure de labellisation d’équipes les habilitant à prendre en charge
les malades atteints de cette maladie ;

. la généralisation du dispositif d’annonce du diagnostic pour une prise en
charge plus humaine avec la mise en place d’une consultation infirmière

pour un accompagnement plus personnalisé.
C’est à juste titre que la littérature fait souvent et de manière récurrente
mention du caractère morcelé de l’organisation de notre système de santé,
donnant une impression de « mille-feuilles », c’est-à-dire un système évoluant
en fonction de la superposition de mesures et de structures nouvelles.
La loi du 9 août 2004 a le mérite d’essayer de rassembler un certain nombre
d’outils déjà existants et de les mettre au service de la santé de la popula-
tion. Ainsi, en ce qui concerne la santé environnementale, cette loi s’arti-
cule avec le PNSE (Plan national santé environnement). Elle vise dans ce
domaine à notamment renforcer le dispositif de lutte contre le saturnisme
(recherche des sources d’intoxication, réalisation de travaux d’assainisse-
ment ou hébergement provisoire des occupants) et à accroître la surveil-
lance épidémiologique en milieu de travail.
L’articulation se fait aussi avec le PNNS (Programme national nutrition
santé), en donnant plus de poids aux messages d’éducation pour la santé
délivrés par ce plan, par la décision d’interdire les distributeurs automa-
tiques d’aliments et boissons payants accessibles aux élèves et présents
dans les établissements scolaires.
Il faut remarquer que, 6 mois après la promulgation de cette loi, la moitié des
158 articles qui la composent n’étaient pas encore applicables, faute de textes
d’application. Ce retard s’explique par le caractère ambitieux de cette loi qui se
propose de réorganiser le système français de santé publique, et les indispensables
consultations exigées par la rédaction des textes règlementaires d’application. Les
25
CONCEPTS
DE BASE
premières réalisations concrètes ont été notamment la mise en œuvre du Plan

cancer et le développement de la politique territoriale de santé publique (avec la
mise en place des groupements régionaux de santé publique).
L’évaluation à proprement parler de la loi du 9 août 2004 est un travail de

longue haleine, en cours de réalisation par le Haut Comité de la santé
publique.
Cette évaluation porte d’une part sur l’analyse évaluative des 100 objectifs
de la loi, à partir d’une batterie d’indicateurs, d’autre part sur l’évaluation
des plans stratégiques de santé publique de la loi (Plan cancer, Plan mala-
dies rares notamment).
Pour ce faire, le HCSP a travaillé en commissions spécialisées. Ces
dernières sont appelées à formuler des recommandations sur le devenir
des objectifs de la loi. La commission intitulée « Évaluation, stratégie et
prospective » est plus particulièrement chargée de l’aspect méthodolo-
gique afin d’être en mesure d’élaborer de nouveaux objectifs quantifiés.
Loi HPST
La Loi n o 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital
et relative aux patients, à la santé et aux territoires est une loi de réforme
hospitalière. Elle fait suite aux plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 » (voir
p. 153) en renforçant la nouvelle gouvernance telle qu’elle est préconisée
notamment par le plan « Hôpital 2007 », mais en modifiant la structure, la
composition et les missions de certaines instances hospitalières.
Pourquoi évoquer la loi HPST ici ?
Cette loi, plus qu’une loi de réforme hospitalière, est une loi de santé
publique, notamment par la mise en place d’une nouvelle territorialisation
de la politique de santé.
En effet, dans l’énoncé des motifs, Madame Roselyne Bachelot-Narquin,
ministre de la Santé et des Sports au moment de la parution de la loi, cite la
problématique de l’accès aux soins qui, en France, contribue à la formation
d’inégalités sociales de santé. Ainsi, cette loi a pour ambition de remédier à
l’inégale répartition des professionnels de santé au sein d’un territoire et à
leur insuffisante coordination.
Plus que les mesures relatives à la gouvernance hospitalière, la mesure
phare de cette loi est sans conteste la création des ARS (agences régionales
de santé), dont le but est d’arriver à une meilleure coordination des
champs sanitaire (hospitalier et ambulatoire) et médico-social, grâce à
26

5
une gestion transversale mise en œuvre par un acteur unique au plan
régional, le directeur général de l’ARS.
La loi HPST se décompose en quatre titres et 135 articles.
Titre I : la modernisation des établissements de santé

(articles 1 à 35)
Ce titre traite d’une part de l’organisation interne des établissements, en
renforçant les dispositions du plan « Hôpital 2007 » en matière de nouvelle
gouvernance, d’autre part permet aux établissements et autres prestataires
de santé de développer de nouvelles formes de coopération.
Ainsi, l’article 1 de la loi précise que les établissements de santé publics,
privés et privés d’intérêt collectif « participent à la coordination des soins
en relation avec les membres des professions de santé exerçant en pra-
tique de ville et les établissements et services médico-sociaux, dans le
cadre défini par l’Agence régionale de santé en concertation avec les
conseils généraux pour les compétences qui les concernent ».
La notion de coopération dépasse ainsi largement le cadre des seuls éta-
blissements de santé, en étant étendue explicitement aux professionnels
de santé libéraux.
De plus, des missions de service public pourront être effectuées par l’en-
semble de ces acteurs, sous une forme nouvelle, contractuelle (contrat
pluriannuel d’objectifs et de moyens ou autre contrat), voire sur injonction
du directeur de l’Agence régionale de santé, comme le précise l’article 1 :
« Lorsqu’une mission de service public n’est pas assurée sur un territoire
de santé, le directeur général de l’Agence régionale de santé, sans préju-
dice des compétences réservées par la loi à d’autres autorités administra-
tives, désigne la ou les personnes qui en sont chargées. »
Une nouvelle forme de coopération entre établissements publics est
créée, la communauté hospitalière de territoire, évoquée notamment
par l’article 22 de la loi :
« Des établissements publics de santé peuvent conclure une convention de
communauté hospitalière de territoire afin de mettre en œuvre une stra-
tégie commune et de gérer en commun certaines fonctions et activités
grâce à des délégations ou des transferts de compétences entre les établis-
sements et grâce à la télémédecine. »
La formation de telles communautés est fortement encouragée, notam-
ment grâce à l’attribution préférentielle aux établissements engagés dans
ce type de coopération, de crédits d’aide à la contractualisation et de
crédits du Fonds pour la modernisation des établissements de santé
publics et privés (FMESPP).
27
CONCEPTS
DE BASE
Autre forme de coopération, le Groupement de coopération sanitaire est

renforcé, permettant la coopération entre partenaires publics et privés.
La mise en place de telles coopérations peut être décidée par le directeur
général de l’Agence régionale de santé, qui peut demander à des établisse-
ments publics de santé :
« 1o de conclure une convention de coopération ;
2o de conclure une convention de communauté hospitalière de territoire,
de créer un groupement de coopération sanitaire ou un groupement
d’intérêt public ;
3o de prendre une délibération tendant à la création d’un nouvel établis-
sement public de santé par fusion des établissements concernés. »
Concernant l’organisation interne des établissements, les préconisations
du rapport Larcher sont reprises dans la loi :
. en permettant au directeur d’hôpital, chef d’établissement, d’être
conforté et responsabilisé : la loi transfère au directeur l’essentiel des pou-

voirs qui étaient détenus par le conseil d’administration, il est ainsi désor-
mais investi d’une compétence générale pour connaître les affaires de
l’établissement autres que celles réservées au conseil de surveillance
(exemple de l’organisation de l’établissement en pôles d’activité, dispari-
tion du rôle de cocontractant dévolu antérieurement au président de la
CME dans le cadre de la contractualisation interne) ;
. en recentrant l’organe délibérant sur la définition d’orientations stratégi-
ques : le conseil d’administration laisse la place à un conseil de surveil-

lance resserré à quinze membres dans les centres hospitaliers (hors
CHU) répartis en trois collèges de cinq membres (élus locaux, représen-
tants du personnel et personnalités qualifiées). Les attributions du conseil
de surveillance sont recentrées sur la stratégie de l’établissement (projet
d’établissement, certaines conventions, participation à une communauté
hospitalière de territoire...), le contrôle de sa gestion (compte financier et
affectation des résultats, rapport annuel d’activité...) et de façon consulta-
tive sur diverses questions (politique d’amélioration continue de la qualité
et de la sécurité des soins...) ;
. en transformant le conseil exécutif en directoire, aux attributions
réduites, et dont le nombre de membres passe de douze à sept dans les

centres hospitaliers (de seize à neuf dans les CHU). Le directoire doit être
composé, en majorité, des représentants du personnel médical, pharma-
ceutique, maïeutique et odontologique. Il est présidé par le directeur de
l’établissement, son vice-président est le président de la Commission
médicale d’établissement (CME), et comprend en outre le président de
la commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques.
Ainsi, pour un CH, il comprendra quatre représentants du personnel
28

5
médical et trois autres représentants, dont le directeur et le président de la
Commission de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques
(CSIRMT). Le directoire voit sa mission recentrée sur l’approbation du
projet médical, la préparation du projet d’établissement et sur une fonc-
tion de conseil au directeur.
Titre II : accès de tous à des soins de qualité

(articles 36 à 80)
Les soins de premiers recours doivent être réalisés en collaboration entre
professionnels de santé et, le cas échéant, dans le cadre de coopérations
avec des établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux.
Ces soins sont définis par la loi et doivent être assurés dans le respect des
exigences de proximité, qui s’apprécie en termes de distance et de temps
de parcours, de qualité et de sécurité.
L’accent est ainsi porté sur l’accessibilité au système de santé, renforcée
notamment par :
. le souci de rééquilibrer la densité médicale sur le territoire, à l’aide d’un
ensemble de mesures touchant à la formation médicale (détermination sur

une période de 5 ans du nombre d’internes à former par spécialité), la
création d’un contrat santé-solidarité (engagement des médecins à contri-
buer à répondre aux besoins de santé de la population où la densité médi-
cale est faible) ;
. la lutte contre le dépassement d’honoraires, le refus de soins et les discri-
minations (avec mise en place de sanctions le cas échéant, prononcées par

le directeur de l’organisme local d’assurance maladie).
Titre III : prévention et santé publique

(articles 81 à 115)
L’accent en matière de prévention est mis sur l’éducation thérapeutique
du patient, qui est mieux encadrée. Les compétences nécessaires pour
dispenser l’éducation thérapeutique sont déterminées par décret et les
programmes de cette discipline doivent avoir l’aval de l’Agence régionale
de santé et seront évalués par la Haute Autorité de santé.
La prévention passe également par la lutte contre l’alcool (renforcement
de l’interdiction de délivrance d’alcool à des mineurs, modification des
conditions de vente d’alcool dans les points de vente de carburant et enca-
drement de la pratique des happy hours) et le tabac (interdiction des « ciga-
rettes bonbons », interdiction de la vente de tabac aux mineurs de moins de
18 ans contre 16 ans auparavant).
29
CONCEPTS
DE BASE
Titre IV : organisation territoriale du système

de santé (articles 116 à 135)
La mesure phare de ce titre, et au-delà de la loi, est la création des agences
régionales de santé.
En effet, ces agences constituent l’instrument principal de réalisation de
l’ensemble des mesures contenues dans la loi HPST.
Les ARS sont des établissements publics de l’État à caractère administratif.
Elles sont placées sous la tutelle des ministres chargés de la Santé, de
l’Assurance-maladie, des Personnes âgées et des Personnes handicapées.
Les ARS sont dotées d’un conseil de surveillance et dirigées par un direc-
teur général.
Chaque agence signe un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens pour
une durée de 4 ans et révisable chaque année, avec les ministres chargés
de la Santé, de l’Assurance-maladie, des Personnes âgées et des Personnes
handicapées.
Elles sont coordonnées au niveau national par un conseil national de pilo-
tage (représentants de l’État et de ses établissements publics dont la CNSA,
et organismes nationaux d’assurance-maladie membres de l’UNCAM) qui
donne aux ARS les directives pour la mise en œuvre de la politique natio-
nale de santé sur le territoire. Le conseil national de pilotage veille à ce que
la répartition entre les ARS des financements qui leur sont attribués
prenne en compte l’objectif de réduction des inégalités de santé.
La mission des ARS telle que définie dans la loi est la définition et la mise
en œuvre d’un ensemble coordonné de programmes et d’actions concou-
rant à la réalisation, à l’échelon régional et infrarégional (voir figure 1) :
. des objectifs de la politique nationale de santé ;
. des principes de l’action sociale et médico-sociale ;
. des principes fondamentaux de l’assurance-maladie, à savoir son carac-
tère universel, obligatoire et solidaire.

De plus, les ARS contribuent au respect de l’Objectif national des dépenses
d’assurance-maladie (ONDAM).
Plus précisément, les ARS sont chargées de mettre en œuvre au niveau
régional la politique de santé publique dans les domaines de la santé au
travail, de la santé scolaire et universitaire et de la protection maternelle et
infantile.
Les ARS sont chargées de réguler, d’orienter et d’organiser l’offre de ser-
vices de santé, de manière à répondre aux besoins en matière de soins et
de services médico-sociaux, et à garantir l’efficacité du système de santé.
Auprès de chaque ARS sont constituées :
. une Conférence régionale de la santé et de l’autonomie (CRSA) ;
30

5
. deux commissions de coordination des politiques publiques de santé
(pour assurer la cohérence et la complémentarité des actions) associant :

– les services de l’État,
– les collectivités territoriales et leurs groupements,
– les organismes de Sécurité sociale.
Chaque ARS définit les territoires de santé pertinents pour les activités de
santé publique, de soins et d’équipement des établissements de santé, de
prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès
aux soins de premier recours. Les territoires de santé peuvent être infra-
régionaux, régionaux ou inter-régionaux.
Dans chacun des territoires de santé, le directeur général de l’ARS
constitue une conférence de territoire.
Outre les ARS, cette quatrième partie de la loi traite :
. de la représentation des professions de santé libérales avec la création
dans chaque région d’une Union régionale des professionnels de santé –

ces URPS, regroupées en fédération, rassemblent, pour chaque profession,
les représentants des professionnels de santé exerçant à titre libéral ;
. des établissements et services médico-sociaux – les CROSMS sont sup-
primés, les ministres chargés des Personnes âgées et des Personnes han-
dicapées établissent un schéma national décliné par le directeur général de
l’ARS à travers les schémas régionaux d’organisation médico-sociale.
31
32
DE BASE
CONCEPTS
Projet régional de santé

Objectifs pluriannuels
Programme
pluriannuel régional
de gestion du risque
Plan stratégique
régional de santé
Schémas régionaux
Orientations
et objectifs de santé
Organisation
Prévention Organisation des soins
médico-sociale

Programmes Programmes Programmes
Figure 1 Déclinaison régionale de la politique de santé publique


5
QUESTION D’INTÉGRATION :
repérer les problèmes
de santé publique
Pour chacun des phénomènes suivants, dites si vous le classeriez comme problème de
santé publique, et pourquoi : tabagisme – canicule – cancer – illettrisme – paludisme.
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33
CONCEPTS
DE BASE
ÉLÉMENTS DE RÉPONSE
. La consommation de tabac est un déterminant (cause) majeur de plusieurs maladies,
dont le cancer. En tant que tel, le tabagisme, bien que n’étant pas un problème de
santé, peut être considéré comme problème de santé publique.
. Le cancer est une maladie grave et fréquente, elle représente d’ailleurs l’une des
principales causes de mortalité dans les pays développés et prend une certaine
ampleur au sein des pays en développement. C’est pourquoi le cancer est un problème
de santé publique.
. La canicule n’est pas un problème de santé en soi, mais c’est un déterminant qui a la
particularité d’être inévitable. La canicule du mois d’août 2003 qui, en France, a causé
15 000 décès montre bien que ce phénomène climatique peut constituer un problème
de santé publique. On peut agir dessus en prévenant ses conséquences néfastes,
notamment en luttant contre la chaleur (climatisation) et en organisant de manière
plus adéquate la prise en charge des personnes vulnérables (essentiellement les per-
sonnes âgées).
. L’illettrisme n’est pas un problème de santé mais le fait d’être illettré (ne pas savoir
lire, ni écrire) est un frein à la capacité de l’individu à adopter un comportement dans un

sens favorable à sa santé, et un frein à sa capacité à utiliser correctement le système de
santé. À ce double titre l’illettrisme est un problème de santé publique dans les pays où
il atteint une proportion significative.
. Le paludisme est un problème de santé publique dans les pays où il sévit, de par sa
fréquence et sa gravité. Il constitue, avec le sida et la tuberculose, l’une des trois pre-
mières causes de mortalité à travers le monde.
34
2
La démarche
de santé publique

LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
Les déterminants
de l’état de santé 1
Présentation
Pour être efficace un programme de santé publique devra viser les
différents facteurs influençant la santé et la maladie des individus.
Il s’agit de facteurs de risque ou de protection associés aux problèmes
de santé que l’on peut rencontrer, et que l’on appelle « déterminants
de l’état de santé ».
« Les déterminants sont les facteurs ayant une influence sur l’état de
santé, soit isolément, soit en association avec d’autres facteurs » (Haut
Comité de la santé publique, 2002.)
Ces déterminants se regroupent en quatre catégories :
. les déterminants biologiques (le sexe, l’hérédité...) ;
. les déterminants psychologiques, c’est-à-dire comportementaux ;
. les déterminants environnementaux : déterminants écologiques,
géographiques (environnement physique), déterminants économi-

ques, déterminants politiques et réglementaires, déterminants socio-
logiques, déterminants culturels (anthropologiques), déterminants
démographiques ;
. la politique de santé et l’organisation du système de soins, à savoir
les lois et règlements en matière sanitaire.
Commentaires
Lorsqu’on évoque les déterminants de l’état de santé, on se réfère
généralement à ceux qui favorisent la survenue de maladies ou d’acci-
dents. Il s’agit alors de déterminants dits négatifs (facteurs de risque).
A contrario, on peut évoquer des déterminants dits positifs (facteurs
de protection) sur lesquels on pourra se fonder lors de l’élaboration
d’un programme de santé publique visant à résoudre un problème
de santé identifié. Il s’agira alors de renforcer le poids de ces déter-
37
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
minants positifs. Mais retenons que lorsque cela n’est pas précisé, la
simple évocation de déterminants fait référence à ceux dits négatifs.
Il faut comprendre la différence entre le déterminant environnemental
dit politique et réglementaire et le déterminant « politique de santé et orga-
nisation du système de soins ».
En effet, le premier fait référence à toute décision d’ordre législatif (lois) et
exécutif (règlements), quel que soit le domaine concerné, qui pourra avoir
une influence sur la santé des gens.
UN EXEMPLE : LA GESTION DES DÉCHETS

Le choix d’une collectivité locale d’implanter dans sa zone un incinérateur n’aura
pas les mêmes conséquences sur la santé des riverains que la création d’un centre
d’enfouissement technique (décharge). Les incinérateurs émettent (surtout ceux de
l’ancienne génération) des dioxines qui sont des substances cancérigènes, fœto-
toxiques et qui diminuent la fertilité : autour des incinérateurs, des particules de
poussière chargées de dioxine proviennent des fumées issues de la combustion.
Elles se déposent sur les sols, sont consommées par les animaux d’élevage puis
s’accumulent dans les produits laitiers et les graisses animales, contaminant les
hommes par la voie alimentaire. Les centres d’enfouissement technique sont res-
ponsables à plus ou moins grande échelle de pollutions diffuses des eaux super-
ficielles et souterraines.
La politique de santé et l’organisation du système de soins regroupent les

lois et règlements pris dans le champ strict de la santé.
Les déterminants sont généralement imbriqués entre eux et rendent alors
ainsi compte de la « causalité en chaîne » souvent responsable de l’appari-
tion d’une maladie.
La position sociale des personnes (déterminants économique et sociolo-
gique) engendre des comportements qui ont une influence sur la santé
(déterminant psychologique). Par exemple, le recours aux soins des
classes populaires est plutôt de type curatif, les motifs amenant à la consul-
tation sont souvent plus graves et l’hospitalisation plus fréquente.
Ainsi, un comportement (déterminant psychologique) est en partie condi-
tionné par la classe sociale d’appartenance (environnement socio-écono-
mique). Ce comportement de recours aux soins curatifs, notamment en
service d’urgences, oblige le système de santé à s’adapter. L’organisation
qui en découle aura réciproquement une influence sur le comportement
des usagers. Par exemple, il a pu être démontré que la création des
maisons médicales de garde est une solution envisageable pour désen-
38
Les déterminants de l’état de santé

1
gorger un service d’accueil des urgences, en ce qui concerne des motifs de
recours ne nécessitant pas une prise en charge hospitalière.
Illustration
Quels exemples choisir pour illustrer ce chapitre sur les déterminants de
l’état de santé ? Tout simplement les trois premières causes de mortalité
en France : les cancers, les maladies cardio-vasculaires et les accidents
auxquels s’ajoutent les maladies liées à l’environnement.
Les cancers
Le cancer (voir tableaux 1 et 2) serait la première cause de mortalité en
France (29,5 % des décès), devant les maladies cardio-vasculaires jusqu’en
2011, année où ce classement s’inverserait.
Le cancer représente la première cause de décès en France chez l’homme
(32,9 % de l’ensemble des décès masculins) et la deuxième chez la femme
(23,4 % de l’ensemble des décès féminins), mais représente la première
cause de mortalité prématurée (survenue du décès avant l’âge de 65 ans). 1
Chaque année 280 000 personnes sont atteintes d’un cancer en France et
plus de 150 000 personnes en décèdent.
Les progrès récents en matière de lutte contre les cancers, coordonnés
notamment par l’INCA, inverseraient le classement des premières
causes de mortalité en 2011 en positionnant à nouveau les MCV à la pre-
mière place. D’aucuns en appellent à un plan « cœur » au même titre que le
plan « cancer ».
Tableau 1 Cancers les plus fréquents chez les hommes et croissances les plus fortes
CROISSANCE CROISSANCE CROISSANCE
(POURCENTAGE (POURCENTAGE (POURCENTAGE
FRÉQUENCE FRÉQUENCE
DU NOMBRE DU NOMBRE DU NOMBRE
LOCALISATION EN NOMBRE EN NOMBRE
DE NOUVEAUX DE NOUVEAUX DE NOUVEAUX
DU CANCER DE CAS DE CAS
CAS ENREGISTRÉS CAS ENREGISTRÉS CAS ENREGISTRÉS
(EN 2000) (EN 2005)
ENTRE 1978 ENTRE 1980 ENTRE 2000
ET 2000) ET 2005) ET 2005)
Prostate 40 300 + 5,33 % 62 245 + 6,3 % + 8,5 %
Poumon 23 100 23 937 + 0,2 % – 0,5 %
Côlon et rectum 19 400 19 913 + 0,5 % – 0,5 %
1 D’après « La prise en charge du cancer », Actualité et dossier en santé publique, no 51, juin 2005, p. 15-58.
39
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE

DE NOUVEAUX DE NOUVEAUX DE NOUVEAUX
CAS ENREGISTRÉS CAS ENREGISTRÉS CAS ENREGISTRÉS
(EN 2000) (EN 2005)
ET 2000) ET 2005) ET 2005)
Lèvres, bouche 12 900 9 531 – 2,2 % – 5%
et pharynx
Peau + 5,93 % 3 303 + 4,7 % + 0,8 %
(mélanomes)
Foie + 4,84 % 5 104 + 3,8 % + 1,9 %
Mésothéliome + 4,76 %
Chez l’homme la mortalité globale par cancer a augmenté jusqu’en 1989 et

diminue depuis de 1,5 % par an, atteignant en 2006 le niveau observé en
1960. La diminution est principalement due à la baisse de la mortalité des
cinq cancers les plus fréquents : poumon, ensemble bouche-pharynx-
œsophage-larynx, ensemble côlon-rectum-intestin grêle, prostate et
estomac (environ 7 000 nouveaux cas par an de cancers de l’estomac dans
les deux sexes). Les cancers du pancréas (augmentation de l’incidence de
4,4 % entre 2000 et 2005), de la peau (mélanomes) et les myélomes mul-
tiples sont en augmentation (Hill, Doyon et Mousannif, 2009).
Tableau 2 Cancers les plus fréquents chez les femmes et croissances les plus fortes
DE CAS DE NOUVEAUX DE NOUVEAUX
ENREGISTRÉS CAS ENREGISTRÉS CAS ENREGISTRÉS
(EN 2000) (EN 2005)
ET 2000) ET 2005) ET 2005)
Sein 41 800 49 814 + 2,4 % + 2,1 %
Côlon 16 800 17 500 + 0,3 % + 0,1 %
et rectum
Mésothéliomes + 6,83 %
Thyroı̈de + 4,80 % 5 073 + 6% + 6,1 %
Poumon + 4,36 % 6 714 + 5,1 % + 5,8 %
Peau + 4,33 % 4 098 + 3,4 % + 0,5 %
(mélanomes)
40

1
Chez la femme, la mortalité globale par cancer diminue depuis 1963, avec
une accélération de cette diminution depuis 1989 qui atteint 0,7 % par an.
La diminution est principalement due à la baisse de la mortalité de
5 cancers fréquents : sein (augmentation de l’incidence et baisse de
la mortalité), ensemble côlon-rectum-intestin grêle (même constat
que pour le sein), ovaire (environ 4 500 nouveaux cas par an), utérus
(environ 4 000 nouveaux cas par an de cancers du col de l’utérus) et
estomac. La mortalité est en augmentation pour les cancers du poumon,
du pancréas (augmentation de l’incidence de 4,5 % entre 2000 et 2005), de
la peau et les myélomes multiples.
La mortalité par cancer est deux fois plus élevée chez les hommes que chez
les femmes à âge égal (Hill, Doyon et Mousannif, 2009).
L’augmentation du nombre de mélanomes 1 de la peau est liée aux pra-
tiques d’exposition au soleil en rapport avec l’évolution des modes de
loisirs (déterminants psychologique et socio-culturel).
Les hommes sont particulièrement touchés par les cancers de la prostate,
du côlon-rectum et du poumon, bien que ce dernier soit en diminution
contrairement à ce que l’on peut observer chez les femmes.
Le déterminant principal des cancers du poumon est psychologique,
associé à l’environnement socio-économique et culturel, en relation avec
la consommation d’alcool et de tabac.
L’augmentation du tabagisme explique la progression des cancers du
poumon chez la femme.
Ainsi, les principaux déterminants du cancer sont les suivants.
. Les déterminants psychologiques : le tabagisme est directement res-
ponsable de la grande majorité des cancers du poumon, la consommation

excessive d’alcool associée au tabagisme favorise la survenue des cancers
des VADS (voies aéro-digestives supérieures), une alimentation notam-
ment trop grasse joue un rôle essentiel dans l’apparition des cancers
colo-rectaux, une trop grande exposition au soleil favorise l’apparition de
mélanomes de la peau.
. Les déterminants environnementaux :
– environnement professionnel avec exposition à des poussières et pro-

duits toxiques ;
– environnement physique avec la pollution atmosphérique ;
– environnement social, notamment chez les hommes, avec une relation
entre catégories sociales moins favorisées et consommation d’alcool et
de tabac.
1 Tumeur formée de cellules capables d’élaborer de la mélanine, siège surtout au niveau de la peau et
de l’œil (Manuila L., Manuila A., Nicoulin, 1996).
41
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
. Les déterminants biologiques : l’hérédité joue un rôle dans l’apparition

des cancers du côlon et du rectum, du mélanome (les personnes à peau
claire sont une population à risque), et du sein.
Les maladies cardio-vasculaires 1

On distingue :
. l’hypertension artérielle (HTA), la plus fréquente ;
. les cardiopathies ischémiques (arrêt ou insuffisance de l’apport de sang et
donc d’oxygène au niveau du cœur) ;

. l’accident vasculaire cérbral (AVC) ;
. l’insuffisance cardiaque : état déficitaire du cœur qui n’est plus capable de
remplir normalement ses fonctions ; elle peut être globale ou se décliner

en insuffisance aortique, ventriculaire droite, etc. (Manuila L, Manuila A,
Nicoulin, 1996).
L’hypertention artérielle (essentielle dans 90 % des cas, c’est-à-dire sans
cause connue) est aussi un facteur de risque majeur, notamment de l’AVC
et des maladies coronariennes (qui se rapportent aux vaisseaux coronaires
qui irriguent le cœur).
En 1999 les maladies cardio-vasculaires (MCV) ont représenté 30 % de la
mortalité totale française avec 165 000 décès (voir tableaux 3 et 4). En
termes de morbidité, un séjour hospitalier sur onze est motivé par une
cause cardio-vasculaire.
À partir de 2004 et jusqu’en 2011 les maladies cardio-vasculaires ne
représentent plus que la deuxième cause de mortalité dans la population
générale française, après les cancers. Ainsi, en 2005 les MCV ont causé
149 839 décès (28,4 % des causes de mortalité), répartis en 70 037 hommes
et 79 802 femmes. En 2005, un décès sur quatre chez les hommes est dû à
une MCV (deuxième cause de mortalité chez l’homme) après les tumeurs
cancéreuses. Chez les femmes les MCV sont responsables de 31 % de la
mortalité générale, soit la première cause de mortalité (Aouba, Péquignot,
Laurent, Bouvet, Le Toullec, Jougla, 2008, p. 25-34).
Tableau 3 Facteurs de risque et déterminants des maladies cardio-vasculaires

FACTEUR DE RISQUE DÉTERMINANTS CORRESPONDANTS
Consommation de tabac Déterminant psychologique
Environnement socio-économique et culturel
Concentration des lipides sanguins Déterminant biologique
1 D’après Anglade et Crétin, « Les actions et programmes de prévention », Actualité et dossier en santé
publique, no 47, juin 2004, p. 23-26.
42

1
FACTEUR DE RISQUE DÉTERMINANTS CORRESPONDANTS
Hypertension artérielle Déterminant biologique
Diabète (maladie due à une Déterminants biologique et psychologique
insuffisance de production (la survenue du diabète est liée à une cause
d’insuline par le pancréas) génétique et est influencée par des facteurs
comportementaux d’ordre alimentaire)
Sédentarité Déterminant psychologique
Environnement socio-économique et culturel
Surcharge pondérale, obésité Déterminant psychologique
(considérées comme facteurs de Déterminant biologique
risque si elles sont associées à Environnement socio-économique et culturel
d’autres facteurs de risque)
Tableau 4 Marqueurs de risque et déterminants des maladies cardio-vasculaires

MARQUEUR DE RISQUE DÉTERMINANTS CORRESPONDANTS
Âge (4 45 ans pour les hommes Déterminant biologique
et 4 55 ans pour les femmes)
Sexe masculin Déterminant biologique
Groupes socio-économiques défavorisés Environnement socio-économique
Un marqueur de risque est un facteur de risque concernant une caractéris-

tique propre d’un individu (par exemple, la race ou le sexe). Le groupe socio-
économique a été volontairement ajouté à ce tableau pour montrer l’emprise
que la situation socio-économique de l’individu a sur son état de santé.
Cette multifactorialité des maladies s’illustre bien dans le cas des maladies
chroniques. On peut lire par exemple : « Ainsi, les affections cardio-vascu-
laires [...] ont pour facteurs de risque majeurs le tabagisme, l’hypertension
et l’hypercholestérolémie 1 , auxquels se joignent l’excès de poids, le
diabète, le stress, le manque d’exercice physique » (Martin, 1997).
Les principaux déterminants des maladies cardio-vasculaires sont donc les
suivants.
. Les déterminants biologiques : on peut affirmer que certains individus
sont plus sujets que d’autres à développer une maladie cardio-vasculaire

en fonction de leur sexe, de leur prédisposition à être hypertendus ou
diabétiques.
. Les déterminants psychologiques : sédentarité, tabagisme, mode ali-
mentaire...
1 Augmentation de la quantité de cholestérol dans le sang.

43
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
. Les déterminants environnementaux : l’environnement socio-écono-
mique et culturel, par son influence sur le mode de vie
Les accidents
Ils regroupent plusieurs entités distinctes qui, réunies, constituent la troi-
sième cause de mortalité dans notre pays (voir tableau 5).
Ainsi, ils comprennent les accidents de la route, les accidents de la vie
courante (qui surviennent à domicile, à l’école ou lors d’activités sportives
ou de loisirs), les accidents professionnels et les suicides. Ces derniers,
bien que ne répondant pas exactement à la définition de l’accident (évé-
nement imprévisible par excellence), sont en général rattachés à cette
catégorie.
Tableau 5 Décès par accident

NOMBRE DE DÉCÈS NOMBRE DE DÉCÈS VARIATION
TYPE D’ACCIDENT
EN 2000 EN 2006 2000/2006
Accidents de la vie courante 1 21 000 18 549 – 11,7 %
dont chutes accidentelles 5 200
Suicides 2 10 849 10 423 – 4%
Accidents de transport 3 8 079 4 709 – 41,8 %
(notamment routier)
Ensemble 39 928 33 681 – 15,6 %
Pour les jeunes de 15 ans à 24 ans, les accidents de transport constituent la

première cause de décès (41 % des décès pour les deux sexes dans cette
classe d’âge) avec les suicides.
En 2003, et selon la DREES, environ 6 000 personnes ont été tuées à la
suite d’un accident de la route (décès survenu dans les 30 jours), et environ
115 000 personnes ont été blessées, dont 19 200 gravement. Le nombre de
morts dues à un accident de la route a continué à diminuer pour atteindre
4 273 en 2009 (source : www.preventionroutiere.asso.fr).
Il est important de noter que contrairement aux accidents de la circulation,
les accidents de la vie courante sont souvent banalisés alors qu’ils repré-
sentent en France l’une des principales causes de mortalité.
1 Source : ministère de la Santé/DREES.

2 Source : Inserm/CépiDc/DREES.
3 Source : www.securite-routiere.org.
44

1
Les accidents professionnels sont la cause d’environ 700 décès en France
chaque année. Il s’agit des accidents qui surviennent lors de l’exercice
professionnel ou pendant le trajet domicile-travail.
Le suicide est responsable de plus de 10 000 décès chaque année en France.
La prévalence (nombre total de cas à un moment donné) du suicide dans
notre pays se situe à environ 20 pour 10 000 habitants, soit un taux relative-
ment élevé par rapport aux autres pays occidentaux (Dab, 2003).
En effet, d’après l’Office statistique des communautés européennes
(Eurostat), en moyenne dans l’Union européenne des 25 (moyenne des
années 2001-2002-2003), les hommes de 20 ans à 44 ans avaient quatre
fois plus de risques de commettre un suicide que les femmes. Les taux
les plus élevés, qui touchaient les hommes de l’Europe du Nord-Est,
étaient constatés en Lituanie (90 décès pour 100 000 hommes âgés de
20 ans à 44 ans), en Estonie (55), ainsi qu’en Lettonie (54) et en Finlande
(43). La Lituanie connaissait également le taux le plus élevé de suicides
parmi les femmes de ce groupe d’âge (12), suivie de la Finlande et de la
région flamande de la Belgique (11 chacun) ainsi que de la France (9).
Les taux les plus bas, à la fois pour les hommes et les femmes, se situaient
en Europe du Sud : Grèce (5 hommes, une femme pour 100 000), Italie
(10 hommes, 3 femmes), Malte (11 hommes, 3 femmes), Espagne
(12 hommes, 3 femmes) et Portugal (13 hommes, 3 femmes).
Bien que cette prévalence augmente avec l’âge, c’est chez le sujet jeune
que le suicide représente un problème majeur de santé publique, puisqu’il
est, avec les accidents de la voie publique, la première cause de mortalité
en France entre 15 et 35 ans.
Les tentatives de suicide, quant à elles, sont 15 fois plus nombreuses
que les décès par suicide. On dénombre donc en France de 150 000 à
200 000 tentatives de suicide chaque année.
Les déterminants des accidents sont extrêmement variés et dépendent
bien sûr du type d’accident en cause. Ils traduisent là aussi cette
fameuse causalité en chaîne.
Par exemple pour le suicide, certains facteurs biologiques peuvent être
retrouvés à travers la présence de certaines pathologies psychiatriques
favorisantes (troubles bipolaires par exemple), des facteurs comportemen-
taux peuvent être retrouvés (conduites addictives favorisant le passage à
l’acte), l’environnement au sens large joue un rôle déterminant (isolement
social, perte d’emploi, précarité...), et l’organisation du système joue un
rôle dans la prise en charge de la tentative qui reste le premier facteur de
risque du suicide.
L’organisation du système de santé est un déterminant qui va se retrouver
aussi bien dans les maladies cardio-vasculaires que dans les cancers et les
45
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
accidents. En effet, la prévention de ces différents problèmes de santé

publique repose sur une organisation adaptée du système de santé et de
son maillage à travers notamment la médecine générale, la santé scolaire
et la médecine du travail (prévention primaire et secondaire), ainsi que la
prévention des complications (prévention tertiaire) faisant appel à l’exis-
tence de structures spécialisées réparties de manière uniforme sur le ter-
ritoire (traitement de l’infarctus du myocarde par exemple, prise en charge
des cancers...).
Les maladies liées à l’environnement et

la question du développement durable
L’environnement et le cadre de vie jouent un rôle important et souvent
central en matière de santé. En effet, la qualité environnementale de base
n’est pas toujours accessible à une large part de la population mondiale.
On sait par exemple que plus d’un milliard d’individus n’ont pas accès à
un approvisionnement en eau de qualité acceptable. Par ailleurs, plus de
2,4 milliards de personnes ne bénéficient pas de conditions de salubrité
suffisantes et plus d’un milliard de citadins sont exposés à des niveaux de
pollution de l’air qui menacent leur santé.
De très nombreux travaux se sont ainsi penchés sur les nuisances préju-
diciables à la santé des populations et liées tant à la dégradation qu’à la
surexploitation de l’environnement.
Les maladies liées à l’environnement
On distingue habituellement en santé publique, cinq grandes atteintes à

l’environnement susceptibles d’avoir des effets néfastes sur la santé : la
pollution de l’air, la pollution de l’eau, les nuisances sonores et électro-
magnétiques ou encore les pollutions par rayonnements ionisants.
D La pollution de l’air
La pollution atmosphérique (principalement en zone urbaine) se situe au
premier plan des préoccupations de santé publique. Les conséquences de
cette pollution sur la santé sont nombreuses. On peut distinguer les effets
de la pollution acido-particulaire, celle de l’ozone ou encore de l’amiante
(Cazaban et al., 2005).
La pollution acido-particulaire contribue à aggraver les états asthmatiques,
de même qu’elle favorise la sensibilisation aux allergènes (poils,
pollens...). Certaines particules ultra-fines génèrent par ailleurs des
substances toxiques notamment cancérigènes. Au total, cette forme de
pollution serait à l’origine de 5 % des décès cardio-respiratoires et compte-
46

1
rait pour 3 % à 5 % de l’ensemble des décès des plus de 30 ans. Notons que
ces pourcentages pourraient être plus élevés si l’on tenait compte des
effets indirects de la pollution, notamment en ce qui concerne la réduction
de l’épaisseur de la couche d’ozone. L’importance en termes d’enjeux de
santé publique de la question de l’air en a fait un secteur fortement régulé
et surveillé qui dispose maintenant d’une organisation administrative
large et relativement complète. Au-delà du ministère de tutelle (ministère
de l’Écologie, de l’Énergie, du Développement durable et de la Mer) 1 qui
assure la coordination d’ensemble, on peut citer les associations de sur-
veillance de la qualité de l’air (ASQA), le Laboratoire central de surveil-
lance de la qualité de l’air (LCSQA), l’Agence de l’environnement et de la
maîtrise de l’énergie (ADEME), l’Agence française de sécurité sanitaire de
l’environnement et du travail (AFSSET) 2...
Un réseau national de surveillance de la qualité de l’air a été mis en place
depuis de nombreuses années. Il publie régulièrement des informations et
surtout un indice bien connu : l’indice Atmo 3 qui mesure (chaque jour) la
qualité de l’air dans les agglomérations de plus de 100 000 habitants.
D La pollution de l’eau
La pollution de l’eau est aujourd’hui un phénomène généralisé qui affecte
la santé des populations. Cette pollution peut être d’origine microbienne,
chimique ou physique. Les principales sources de pollution sont souvent
liées aux déchets industriels et agricoles ou encore aux rejets domestiques.
Les effets sur la santé de cette forme de pollution sont principalement
indirects et passent par le biais de la chaîne alimentaire. On distingue
trois grandes pathologies.
. Les maladies microbiennes d’origine hydrique : elles sont principalement
concentrées dans les pays pauvres. Elles sont à l’origine de plus de 3 mil-
lions de décès annuellement, dont 80 % chez les enfants de moins de 5 ans.
. Les intoxications : elles peuvent être d’origine accidentelle ou chronique
(saturnisme des enfants ou des personnes âgées dans les immeubles ou

habitations aux installations sanitaires vétustes).
. Les pathologies des micropolluants chimiques : si on peut dénombrer
parmi ces micropolluants de nombreuses molécules potentiellement
nocives, on ne dispose pas à ce jour d’études épidémiologiques aux résul-
tats concluants.
1 Ce ministère a pris le relais de l’ancien ministère de l’Aménagement du territoire et de l’Environnement.

2 L’AFSSET a été intégrée dans l’ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire).
3 La valeur de l’indice Atmo peut varier de 1 (très bon) à 10 (très mauvais).
47
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
D Les nuisances sonores

Les nuisances sonores, autrement dit l’exposition aux bruits quelle que soit
leur nature, a des effets notables, notamment à long terme sur la santé et
plus spécifiquement sur les pathologies liées à l’audition. Ces effets
peuvent être classés en effets physiologiques réversibles (effet de
masque ou fatigue auditive) d’un côté, et en effets pathologiques (surdité
par traumatisme auditif) de l’autre. Néanmoins, les effets liés à la pollution
sonore peuvent être plus larges, et induire des effets somatiques (systèmes
cardio-vasculaire, transit intestinal...) ou encore psychiques (angoisses
susceptibles de modifier les comportements sociaux et la vigilance).
Il existe aujourd’hui en France (mais également plus largement au niveau
européen) une réglementation relativement large visant à lutter contre
la pollution sonore. Ainsi, la directive européenne sur l’évaluation et la
gestion du bruit dans l’environnement, relayée en France par le Plan
national contre le bruit (novembre 2003) ont pour objectif d’élaborer
une cartographie du bruit de manière à protéger les zones calmes et à
traiter les zones bruyantes.
La protection de l’environnement et la lutte contre les bruits industriels
couvrent de multiples domaines : fixation de niveaux acceptables de
bruits, réglementation de la construction des habitations, valorisation
des moyens de réduire les bruits à la source, sanction du tapage diurne
et nocturne, réduction des bruits liés à la circulation, etc.
D Les rayonnements électromagnétiques

Cette forme de pollution est liée aux champs électromagnétiques produits
par différents systèmes techniques, qu’ils soient domestiques (appareils
ménagers, téléviseurs, téléphonie...) ou industriels et collectifs (lignes à
haute tension par exemple).
Depuis quelques années, en relation en particulier avec la diffusion rapide
des technologies de l’information, les effets des champs électromagné-
tiques sur la santé sont fortement questionnés. De très nombreuses
études tentent d’analyser les interférences de ces champs avec les cou-
rants électriques des fonctions humaines vitales (cerveau, cœur...). Le
débat a été relancé sur la période récente avec la généralisation des tech-
nologies de la mobilité (téléphonie mobile et surtout antennes relais) qui
pourraient avoir des effets néfastes sur la santé (cancer, leucémies...),
notamment en cas d’exposition prolongée. Cependant, la plupart des
études publiées ne parviennent pas à établir des liens de cause à effets
concluants. Il n’en demeure pas moins que, dans de très nombreux cas
(par exemple de contestation d’installations de bornes relais sur les
immeubles), le législateur a préféré faire valoir le principe de précaution.
48

1
D Les pollutions par rayonnements ionisants
Le risque lié à la contamination par rayonnement ionisant est particuliè-
rement sensible en France où l’énergie nucléaire notamment tient une
place importante, mais les sources de ce type de pollution sont beaucoup
plus larges. Si l’on fait abstraction des situations exceptionnelles et heu-
reusement relativement rares (essais nucléaires militaires ou accidents de
réacteurs), on peut distinguer au moins trois sources de pollution possi-
bles : les sources naturelles (qui sont liées au rayonnement cosmique ou
encore aux radioéléments du sol), les sources industrielles (liées au rejet
de l’industrie nucléaire) et les sources médicales (médecine nucléaire,
radiodiagnostic, et radiothérapie). L’exposition aux rayons peut s’opérer
de diverses manières : inhalation, ingestion, contact cutané direct ou indi-
rect avec des éléments radioactifs.
Les effets sanitaires liés à la pollution par rayonnements ionisants sont
généralement de deux types : ils peuvent être certains et précoces et
toucher principalement la moelle osseuse, le tube digestif et le système
nerveux ; ils peuvent par ailleurs être aléatoires et, dans ce cas, ils sont
susceptibles de causer des dommages importants (cancers, leucémies...).
La notion de développement durable

Le développement durable est défini dans la rapport Brundtland (1987)
comme : « un développement qui répond aux besoins des générations
du présent sans compromettre la capacité des générations futures à
répondre aux leurs. Deux concepts sont inhérents à cette notion :
le concept de ‘‘besoins’’, et plus particulièrement des besoins essentiels
des plus démunis à qui il convient d’accorder la plus grande priorité, et
l’idée de limitation que l’état de nos techniques et de notre organisation
sociale impose sur la capacité de l’environnement à répondre aux besoins
actuels et à venir... »
La relation développement durable et santé relève largement de l’évi-
dence. En effet, l’actualité de ce concept s’appuie sur un certain nombre
de risques et d’enjeux auxquels est confrontée l’humanité :
. changement climatique et raréfaction des combustibles fossiles ;
. difficultés croissantes d’accès à l’eau potable ;
. aggravation des inégalités économiques nord-sud, mais également au
sein même des pays riches au nord ;

. accroissement rapide des maladies liées à l’environnement ;
. réduction accélérée de la biodiversité ;
. etc.
Le développement durable repose ainsi sur trois piliers indissociables que

sont le social, l’environnemental et l’économique (voir figure 2).
49
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
Social
Vivable Équitable
Durable
Environnemental Économique
Viable
Figure 2 Les trois piliers du développement durable
. Le pilier économique : il renvoie à l’idée de produire autant en consom-

mant moins de ressources. Autrement dit, il renvoie à l’utilisation rai-
sonnée des ressources et du milieu naturel, à l’intégration des coûts
sociaux et environnementaux, ainsi qu’à une réorientation des relations
internationales vers une logique plus équilibrée (commerce équitable par
exemple). La plupart des actions économiques envisagées ici ont de fait
des effets positifs sur la santé (ou plus précisément, elles réduisent les
effets négatifs de la gouvernance économique actuelle) :
– responsabilisation des entreprises et des consommateurs concernant les
biens et services qu’ils produisent et/ou consomment ;
– mise en œuvre de politiques et réglementations ad hoc (principe du pol-
lueur payeur, écofiscalité...) ;
– promotion d’une « économie verte » (privilégiant l’écoconception, le bio,
le biodégradable, le réemploi-réparation-recyclage, les énergies renou-
velables, le commerce équitable...).
. Le pilier social : il repose sur la satisfaction des besoins élémentaires et
essentiels des populations en répondant à un objectif d’équité sociale (lutte

contre la pauvreté et l’exclusion, réduction des inégalités, respect des dif-
férences et des cultures...).
. Le pilier environnemental : il fait référence à la préservation et la valo-
risation de l’environnement et des ressources naturelles sur le long terme.

Plus précisément, il s’agit de favoriser le maintien et la préservation des
équilibres écologiques (climats, diversité...), la réduction des risques
50

1
sanitaires et la prévention des impacts environnementaux, la gestion
durable des ressources...
En conclusion, on dira qu’il existe cinq finalités au cœur de toute politique
de développement durable : la lutte conte le changement climatique, la
préservation des ressources et de la biodiversité, la satisfaction des
besoins essentiels des populations, la cohésion sociale et la solidarité, et
enfin la responsabilité des mondes de production et de consommation.
51

LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
Démographie
et épidémiologie 2
Présentation et commentaires
La démographie
La démographie est l’étude quantitative des populations humaines et
de leurs dynamiques à partir des caractéristiques que sont la fécon-
dité, la mortalité, la nuptialité et la migration. La tâche du démo-
graphe consiste à analyser les variations de ces phénomènes dans le
temps et dans l’espace en fonction des milieux socio-économiques et
culturels. La démographie s’intéresse également aux mécanismes par
lesquels les populations humaines assurent leur régulation, confor-
mément à certaines règles ou normes 1.
La démographie dépasse largement le cadre de l’analyse statistique et
permet d’étudier les phénomènes sociaux dans une perspective
globale.
Ses applications sont nombreuses, notamment dans l’aide à la déci-
sion au sein de l’élaboration des politiques publiques dans des
domaines très variés, comme la Sécurité sociale ou l’éducation.
Cette discipline entre dans le champ de la santé publique en tant que
discipline connexe. En effet, la mortalité, la létalité (rapport entre le
nombre de décès dus à une maladie et le nombre de personnes
atteintes de cette maladie) et la fécondité sont des phénomènes très
utiles à la compréhension de nombre de problématiques de santé
publique. Ces dernières peuvent être la santé de la reproduction
(maladies sexuellement transmissibles, régulation des naissances),
le vieillissement et les incapacités ou encore les maladies liées à
l’environnement.
De nombreux indicateurs démographiques constituent des indica-
teurs clés en santé publique pour poser des diagnostics sur la situation
1 Source : École de santé publique de Nancy.

53
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
sanitaire d’une population. Ainsi, l’indicateur le plus souvent considéré

pour apprécier l’état de santé d’une population est le taux de mortalité
infantile.
Un taux désigne le rapport entre les événements survenus dans une population
durant une année, et l’effectif de la population au milieu de l’année. 1
Un taux brut se réfère à l’ensemble de la population (exemple du taux de mortalité
qui est le nombre de décès rapporté à la population totale moyenne d’une année),
alors qu’un taux spécifique se réfère à un âge ou à un groupe d’âges.
Les concepts-clés
. Population : elle désigne, classiquement, l’ensemble des habitants d’un

territoire. Cet ensemble peut être subdivisé en sous-ensembles correspon-
dant à des fractions de la population globale : population masculine, popu-
lation active, etc., sont donc autant de sous-populations pouvant être
étudiées de manière séparée.
. La densité de la population : elle désigne le rapport entre l’effectif de
la population d’une zone géographique et la superficie de cette zone. Le

résultat s’exprime généralement en nombre d’habitants par kilomètre
carré. 2
. La pyramide des âges (voir figure 3) : elle désigne l’outil le plus classique
de l’analyse démographique ; elle représente pour une période déterminée

la répartition des effectifs d’une population sur le territoire selon les deux
critères de l’âge et du sexe. La pyramide des âges représente un cliché
instantané de l’état d’une population tout en reflétant un siècle d’histoire
démographique. L’étude de la pyramide des âges permet d’objectiver les
conséquences démographiques de certains phénomènes (guerres, migra-
tions...) et d’anticiper l’évolution future d’une population.
Méthodologie et sources de données
L’étude d’une population peut être réalisée selon deux approches. La pre-
mière peut être qualifiée de statique, elle permet de connaître l’état de la
population à partir de recensements, enquêtes et sondages. La deuxième
approche est plus dynamique, grâce à un enregistrement continu d’événe-
ments, ce qui permet d’appréhender le mouvement de la population
1 Source : INED (Institut national d’études démographiques).

2 Source : INED.
54
Âge
100
Hommes 95 Femmes
A 90 A
85
80
75
70
65
60
B 55 B
50
45
40
35
30
25
C 20 C
15
10
D 5 D
0
0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
En % de la population totale
A : Déficit de naissances dû à la guerre de 1914-18

B : Baby-boom
Démographie et épidémiologie
C : Baisse de la fécondité Union européenne (25 pays)

D : Maintien d’une fécondité stable en France
France
2
Figure 3 Pyramide des âges de la France et de l’Union européenne en 2003

Source : L. Toulemon, Pyramide des âges de la France et de l’Union européenne, Graphique du mois, no 2, juillet 2006.
http://www.ined.fr/fr/tout_savoir_population/graphiques_mois/pyramide_ages_france_u_e/
55
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
(à partir de données issues de l’état civil ou de renseignements adminis-

tratifs).
. Une analyse transversale étudie un événement démographique au
cours d’une période donnée.

. Une analyse longitudinale a comme objet d’étude une cohorte
(ensemble des personnes ayant vécu un événement démographique

commun au cours d’une même année ou d’une même période) au sein
de laquelle le démographe suit l’apparition d’un événement. Une cohorte
de naissances porte le nom de génération, une cohorte de mariages celui
de promotion de mariage.
. Le recensement est un comptage systématique de la population vivant
sur un territoire donné, à une date donnée. Ainsi, on peut reconstituer,

pour une date donnée, la structure et l’état de la population.
. L’enquête traduit l’étude systématique de certaines personnes ou groupe
de personnes, l’objectif étant généralement d’extrapoler les résultats à une

population plus large.
. L’état civil est d’une part le système d’enregistrement des naissances,
des décès et des mariages, d’autre part il représente l’ensemble de ces

données ainsi enregistrées pour une personne.
Les administrations (essentiellement les ministères) collectent, chacune
dans son domaine de compétence propre, un nombre important de
données qui sont très utiles au démographe (dans le secteur de la santé :
nombre de professionnels, répartition de l’offre de soins...).
D Lire le graphique 1
Sur ce graphique, les âges sont placés sur l’axe vertical. Les effectifs des
hommes sont représentés à gauche, ceux des femmes à droite. La longueur
des barres est proportionnelle à la proportion de la population d’hommes
ou de femmes de chaque âge. Par exemple, les tout jeunes garçons
(hommes de moins d’un an) représentent 0,65 % de l’ensemble de la popu-
lation française en 2003.
Ici deux pyramides sont superposées : à la pyramide de la population
de la France s’ajoute le « profil » de la population des 25 pays de l’Union
européenne dans son ensemble à la même date, représenté par un
hachuré bleu pâle. Cela permet de comparer la structure par sexe et âge
des deux populations.
D Une fécondité plus élevée en France1
La forme générale de la pyramide de la France en 2003 est marquée par
l’histoire du XXe siècle : déficit des naissances pendant la guerre de 1914-18,
1 L. Toulemon, Pyramide des âges de la France et de l’Union européenne, Graphique du mois, no 2, juillet
2006. http://www.ined.fr/fr/tout_savoir_population/graphiques_mois/pyramide_ages_france_u_e/
56
2
baby-boom des années 1946 à 1973, relative stabilité des naissances depuis
30 ans. Les effectifs d’hommes et de femmes sont à peu près égaux, sauf
aux grands âges où les femmes sont plus nombreuses que les hommes,
parce qu’elles meurent plus tard.
Par rapport à l’ensemble de l’Union européenne, représentée par un trait
bleuté, la France se caractérise par des effectifs plus importants, en part
relative, à tous les âges jusqu’à 22 ans. Les enfants de moins d’un an repré-
sentent 1,3 % de la population (0,65 + 0,65), contre seulement 1,0 % pour
l’ensemble de l’Union.
L’épidémiologie
L’épidémiologie est l’étude de la distribution et des déterminants d’une
maladie dans des populations humaines, et l’application des résultats de
cette étude dans la lutte contre cette maladie (d’après Mac Mahon).
. L’épidémiologie générale a pour objectif de quantifier l’état de santé
d’une population. Cette discipline se scinde en trois parties en fonction

de la nature des questions et des méthodes utilisées pour y apporter des
réponses :
– l’épidémiologie descriptive : questions « Qui a quoi, quand, et où ? » ; son
but est l’étude de la distribution de la maladie et de ses déterminants ;
– l’épidémiologie analytique : question « Pourquoi ? » ; son but est d’étudier
le lien entre déterminant et maladie grâce aux données des statistiques
sanitaires complétées par des enquêtes ;
– l’épidémiologie évaluative : elle a pour objet l’évaluation des résultats
des actions de santé mises en place pour lutter contre la maladie.
. L’épidémiologie clinique est du domaine de la recherche clinique. Son
but est de fournir au clinicien des éléments de réponse aux questions

suivantes.
– Le patient est-il malade, si oui quelle est sa maladie ?
– Pourquoi est-il malade ?
– Quelle est l’évolution prévisible ?
– Quels traitements faut-il appliquer ?
Méthode et objet d’investigation
Les objets d’investigation de l’épidémiologie générale et clinique dépas-

sent largement le cadre de la maladie considérée globalement pour s’inté-
resser plus spécifiquement à tout facteur ayant une influence sur l’état de
santé d’une population (facteurs biologiques, environnementaux...).
57
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
L’épidémiologie trouve sa place tout au long de la démarche de santé

publique en permettant :
. l’identification des problèmes de santé – ainsi on peut dire que l’épidé-
miologie est un outil-clé de la santé publique car elle permet de décrire

objectivement une situation de départ en vue d’élaborer un programme ;
. la hiérarchisation de ces problèmes en vue de l’identification d’un ou
plusieurs problèmes prioritaires ;

. la planification d’actions pour résoudre ces problèmes ;
. l’évaluation des actions mises en place.
L’épidémiologie utilise un ensemble de méthodes de recherches fondées

essentiellement sur des enquêtes.
Le type d’enquête effectuée varie en fonction de la question posée et donc
du type d’épidémiologie considéré.
La démographie est d’un apport important pour l’épidémiologie car elle
permet de mieux connaître la population étudiée.
D L’enquête descriptive
C’est l’étude permettant de décrire la fréquence des maladies dans une
population et ses variations temporelles et spatiales. Elle peut être :
. transversale : il s’agit de l’enquête de prévalence (exemple de l’enquête
de prévalence « un jour donné » des infections nosocomiales en établisse-

ments de santé) ;
. longitudinale : il s’agit de l’enquête d’incidence (exemple du registre des
cancers présents dans certains départements).

Les constats réalisés à l’aide d’enquêtes doivent être vérifiés. Cette vérifi-
cation consiste notamment à rechercher l’existence de facteurs d’altéra-
tion possible des chiffres recueillis, appelés « biais ». Ainsi l’augmentation
de l’incidence d’une maladie n’est pas forcément due à une recrudescence
du nombre effectif de cas mais peut s’expliquer par un renforcement du
dépistage, ce qui permet d’identifier des cas qui autrefois n’auraient pu
être décelés si précocement.
L’étude du nombre de maladies nous montre que les problèmes de santé
ont en général des causes multiples. Cette multiplicité causale rend diffi-
cile l’interprétation des résultats de ces enquêtes. Ainsi il est parfois néces-
saire de « neutraliser » certains facteurs afin d’être en mesure d’identifier
les seuls facteurs de causalité que l’on cherche à étudier. Cette neutralisa-
tion s’appelle « standardisation ». Les taux standardisés permettent ainsi
d’effectuer des comparaisons sur de longues périodes, après correction
des effets démographiques. Ainsi, de nombreuses maladies affichent un
rapport étroit avec l’âge et souvent avec le sexe. Un taux brut d’incidence
peut donc parfois induire en erreur lorsqu’on compare des régions ou des
périodes temporelles différentes avec une répartition par âge ou par sexe.
58
2
Pour compenser ces différences, on peut calculer des taux « standardisés »
selon l’âge, le sexe ou les deux.
D L’enquête analytique (ou étiologique)
Elle cherche à associer l’exposition à un facteur de risque et la survenue
d’une maladie. Elle comprend l’enquête exposés-non exposés et l’enquête
de cohorte.
Enquête exposés/non exposés
La notion de risque est centrale en épidémiologie. Le risque représente la
probabilité de survenue d’une maladie ou de tout autre phénomène au
sein d’une population.
Une population à risque a une probabilité plus importante de présenter la
maladie, en étant exposée à certains facteurs de risque ou marqueurs de
risques. La différence entre les deux tient au fait que l’on peut agir contre
un facteur de risque (le comportement par exemple), mais pas contre un
marqueur de risque (le sexe par exemple).
La comparaison du risque dans deux groupes, l’un étant exposé au facteur
de risque et l’autre non, permet de définir le risque relatif (RR) qui est le
rapport des incidences de survenue de la maladie 1 dans chacun des deux
groupes :
Ie
RR ¼
Ine
Plus le risque relatif est élevé, plus le lien entre facteur de risque et
maladie est fort.
Une étude cas-témoins constitue une forme particulière de l’enquête exposés-non

exposés, mais pour laquelle on ne dispose pas des incidences.
Les cas sont définis comme étant les sujets présentant le phénomène ou la maladie
qui fait l’objet de l’étude. Les témoins sont les sujets qui en sont indemnes.
Une enquête cas-témoin est toujours rétrospective, c’est-à-dire que les données sur
les facteurs de risque ou interventions à évaluer sont recueillies alors que l’état des
sujets comme malades ou non malades est déjà connu.
Ce type d’enquête est indiqué pour l’étude de phénomènes rares ou l’étude de
maladies dont la durée d’incubation 2 est longue, ou si la population exposée est
instable.
1 Ie : incidence de la maladie dans le groupe exposé au facteur de risque ; Ine : incidence de la maladie dans
le groupe non exposé au facteur de risque.
2 La durée d’incubation d’une maladie traduit le temps qui s’écoule entre la contamination et l’apparition
de symptômes.
59
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
Enquête de cohorte
De réalisation plus difficile car devant être effectuée sur une période
longue, ce type d’enquête permet d’analyser les conséquences d’un
facteur de risque pour la santé, mais n’est pas adapté à l’étude de phéno-
mènes rares, ni à l’étude de maladies dont la durée d’incubation est longue
ou si la population exposée est instable.
Il s’agit d’une enquête prospective, c’est-à-dire que les données sur les
facteurs de risque ou interventions à évaluer sont recueillies avant que
l’état des sujets comme malades ou non malades soit connu.
D L’enquête évaluative ou expérimentale
Elle permet d’évaluer les interventions pour prévenir les maladies et leurs
complications (enquête en double aveugle par exemple).
Dans une étude en double aveugle un ou plusieurs groupes de sujets bien
recensés reçoivent le traitement à titre expérimental, sans que ces sujets
ou que les investigateurs eux-mêmes n’aient connaissance du traitement
reçu, cela afin de réduire au mieux l’influence sur la ou les variables mesu-
rées que pourrait avoir la connaissance d’une information (utilisation d’un
produit actif ou d’un placebo).
C’est une démarche expérimentale utilisée en recherche médicale et phar-
maceutique. Elle entre dans le cadre de ce que l’on appelle l’Evidence Based
Medicine (EBM) ou « médecine fondée sur les faits ».
Illustration : les concepts

de transition démographique
et épidémiologique
Le concept de transition démographique désigne le passage d’un régime
traditionnel où la fécondité et la mortalité sont élevées à un régime où la
natalité et la mortalité sont faibles (voir figure 4).
Lorsque la mortalité commence à diminuer alors que la natalité reste
encore élevée, cela engendre un accroissement naturel de la population
important, avec pour conséquence principale une structure par âge (com-
position de la population selon l’âge) jeune.
La France et les pays développés en général ont achevé leur transition
démographique depuis longtemps.
La transition démographique s’accompagne habituellement d’une transi-
tion épidémiologique (ou transition sanitaire). Cette dernière caractérise
une période de baisse de la mortalité qui s’accompagne d’une amélioration
de l’hygiène, de l’alimentation et de l’organisation des services de santé.
60
2
Ainsi, on assiste à une transformation des causes de décès avec une dispa-
rition progressive des maladies infectieuses au profit des maladies chro-
niques et dégénératives et des accidents (voir la partie 7 consacrée aux
pays en développement).
Taux
élevés
Taux de
natalité
Taux de
mortalité
Taux
d’accroissement
naturel
Taux
faibles
Régime Régime
démographique TRANSITION DÉMOGRAPHIQUE démographique
traditionnel 1re étape 2e étape moderne
Figure 4 La transition démographique

Source : www.geofri.ch.
61

LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
Le problème
de santé publique 3
Présentation
« [Un] problème de santé se définit par sa nature et représente l’écart
entre un état constaté, observé, exprimé et un état considéré comme
souhaitable, attendu, défini par des références, des valeurs élaborées
par des experts, le législateur, etc..., ou des normes produites par des
équipes, la société, etc. Lorsqu’il s’agit d’un problème de santé
publique, l’écart se mesure pour une population donnée... »
(Baumann, Deschamps, 2001).
Le but d’une action de santé publique étant de répondre aux besoins
d’une population, le préalable à l’identification d’un éventuel pro-
blème de santé publique est l’identification de ces besoins. Ces der-
niers, en santé publique, renvoient « à l’écart existant entre un état de
santé donné et un état ‘‘idéal’’, ou du moins acceptable. Cet état ‘‘idéal’’
suppose résolue la satisfaction des différents besoins, lesquels sont
étroitement liés aux causes des problèmes de santé » (Cook, Couet,
1990).
Les besoins sont caractérisés par leur niveau de perception. On dis-
tingue ainsi les besoins latents, ressentis et exprimés (ces derniers
deviennent alors des demandes). Les besoins sont caractérisés aussi
selon leur nature, et on distingue les besoins sanitaires proprement
dits et les autres (nutritionnels, affectifs, sociaux, éducatifs...).
.Les besoins latents ne sont perçus ni par la population, ni par les
professionnels de santé. Ils ne peuvent être mis en évidence que par
une analyse approfondie de la genèse des problèmes de santé.
. Les besoins ressentis sont perçus par la population et/ou les profes-
sionnels de santé.
.Les besoins exprimés peuvent être « transformés » en demandes, ils
appellent alors des réponses.
63
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
Commentaires
Nous constatons que la définition du besoin est proche de celle du pro-
blème. C’est normal à partir du moment où le problème peut être consi-
déré comme étant le reflet d’un besoin non satisfait. La difficulté du
professionnel de santé réside souvent dans l’identification des besoins
des personnes, dans le cadre d’une relation de soins individuelle, ou au
contact d’une population. L’enjeu est pourtant de taille, car amener les
gens à exprimer leurs besoins conditionne la réussite des actions qui
seront mises en place pour résoudre le problème diagnostiqué. Les popu-
lations précarisées s’expriment moins facilement et sont donc plus sujettes
à présenter des besoins latents ou ressentis. La démarche du professionnel
doit alors être active, en allant à la rencontre de ces populations.
La tendance traditionnelle des professionnels de santé formés à la méde-
cine occidentale est de ne considérer que les besoins somatiques (qui se
rapportent au corps), objectivables à l’aide d’une mesure ou d’un examen
clinique et appelés par ces professionnels « besoins réels ». L’approche
en santé publique est de considérer la personne de façon globale afin
d’appréhender l’ensemble de ses besoins, qu’ils soient d’ordre sanitaire
ou non (besoin d’une prestation de santé, besoin de trouver un emploi,
besoin de quitter un logement insalubre...). Cette identification des
besoins conditionne la réussite des actions futures mises en place grâce
à une acceptation des ces actions par la personne ou le groupe. En effet, il
ne sert à rien de vouloir à tout prix mettre en place des actions sans savoir
si celles-ci sont adaptées car, dans ce cas, les bénéficiaires ne participeront
pas à la démarche de santé publique.
Illustration : le saturnisme
infantile
Comment passe-t-on d’un problème de santé à un problème de santé
publique ? En plus des critères (fréquence, gravité...) vus en première
partie, c’est par une appropriation collective de ce problème, qui le fait
passer de la sphère privée à la sphère publique (Fassin, 2005).
Cet auteur nous démontre qu’un problème de santé publique se construit
tout autant qu’il se découvre, et que c’est la création de cette entité nou-
velle qui permet alors de mener véritablement une politique de santé
publique.
Le saturnisme infantile en est une bonne illustration.
64
Le problème de santé publique

3
Le saturnisme est une maladie due à une intoxication par le plomb ;
le seuil de plombémie reconnu internationalement est de 10 mg/dl). Il
se manifeste par une encéphalopathie (troubles de la conscience, crises
convulsives).
Entre le début des années 1980 et la fin des années 1990, cette maladie,
« en sortant de l’hôpital », est entrée dans le champ de la santé publique.
En effet, sortir une maladie de l’hôpital, c’est faire évoluer son regard
de professionnel de santé afin de ne plus simplement se focaliser sur
des symptômes ou un chiffre (plombémie), mais au contraire d’arriver à
contextualiser ces symptômes, les inscrire dans un environnement, celui
d’un enfant malade parce qu’il a ingéré des écailles de peinture contenant
du plomb. Cette ingestion a été rendue possible parce que cet enfant vit
dans un logement insalubre et délabré. Pour s’en rendre compte il aura
fallu sortir de l’hôpital grâce à un travail pluridisciplinaire associant pro-
fessionnels de la médecine et du social, ainsi que décideurs et citoyens.
« Il est désormais question de population, de risque, de seuils, de mesures
collectives, en lieu et place d’individus, de symptomatologie, de biologie,
de médicaments » (Fassin, 2005).
C’est ainsi qu’une culture de santé publique se construit, à la jonction du
sanitaire et du social.
65

LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
Le diagnostic de santé
d’une population 4
Présentation
La planification des actions de santé représente l’ensemble d’une
démarche de résolution de problèmes. L’identification et la définition
des problèmes collectifs de santé et des demandes d’intervention de la
population est la phase initiale, que l’on appelle « diagnostic de santé
d’une population ». Cette phase est essentielle, elle légitime la pour-
suite d’un programme (Baumann, Deschamps, 2001).
Le diagnostic de santé d’une population comporte quatre grandes
étapes. Avant d’aborder la première étape, il faut tout d’abord réaliser
un travail d’observation de la population. Cela consiste à noter les
comportements, les modes de vie, essayer de quantifier la répartition
par âge et par sexe, etc. ; tous ces éléments ont une influence sur les
problèmes de santé de cette population et par la suite serviront à la
programmation des actions de santé publique.
Première étape : description de la situation

Cette étape suit immédiatement la phase d’observation précédem-
ment décrite. Il s’agit de recueillir des données en interrogeant la
population dont les personnes ressources et les professionnels de
santé locaux.
La question à poser à la population est simple : « Quel est le problème
de santé qui vous affecte le plus et que vous considérez comme prio-
ritaire ? »
Concernant les professionnels, les questions peuvent être : « Quel est,
selon vous, le problème de santé qui affecte le plus la population au
sein de laquelle vous travaillez, problème que vous considérez comme
prioritaire ? Quel est, au sein de cette population, le groupe le plus
vulnérable concernant ce problème ? »
67
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
Deuxième étape : analyse de la situation

Elle se fait à partir de l’analyse des consultations effectuées auprès des
différentes personnes rencontrées ainsi que des observations faites.
Cette analyse débouche sur le diagnostic de perception. C’est un
premier classement des problèmes recensés (on se fonde en général sur
la fréquence des problèmes).
Troisième étape : étude de données

épidémiologiques
L’étude de données chiffrées servira à établir un nouveau classement
des problèmes de santé, indépendamment du diagnostic de perception.
Ce nouveau classement (également établi sur la fréquence des problèmes)
aboutit au diagnostic objectivé. À partir de cette étude chiffrée il s’agit de
voir si le diagnostic objectivé est en adéquation avec le diagnostic de per-
ception. Bref, les chiffres confirment-ils ce qui a été ressenti dans un
premier temps ? On peut utiliser des données épidémiologiques telles la
prévalence et l’incidence des maladies, issues par exemple du registre de
consultation d’une structure accueillant la population (dispensaire, service
de promotion de la santé en faveur des élèves, médecine du travail...).
Quatrième étape : mise en évidence du problème

prioritaire de santé
Il s’agit de confronter les deux diagnostics, de les superposer. En hiérar-
chisant les différents problèmes retenus à l’aide de certains critères (fré-
quence, gravité, importance accordée par la population et les
professionnels de santé, conséquences économiques, retombées
sociales...), on obtient un problème prioritaire de santé.
Dès lors que nous savons sur quel problème nous allons travailler, il nous
faut, avant de démarrer la phase de programmation (élaboration du pro-
gramme de santé publique), identifier les réponses existantes, les solu-
tions proposées par la population et les demandes d’intervention à
l’égard des problèmes de santé prioritaires.
Les demandes d’intervention dépendent des besoins de la population en
rapport avec le problème diagnostiqué. C’est un élément important à ne
pas omettre car il permet en quelque sorte l’appropriation du diagnostic
et donc du futur programme de santé publique par la population. Tenir
compte des demandes d’intervention formulées par la population, c’est
travailler avec cette dernière et non lui proposer des solutions « toutes
68
Le diagnostic de santé d’une population

4
faites ». C’est pourquoi les demandes d’intervention ont été rattachées à la
définition du diagnostic de santé d’une population (voir la présentation au
début de ce même chapitre).
Commentaires
Il faut bien retenir que le diagnostic de santé d’une population s’inscrit
dans une démarche plus globale : la démarche de santé publique, dont il
n’est qu’une étape, certes primordiale.
Les étapes du diagnostic doivent être scrupuleusement respectées afin
d’avoir la garantie de travailler ultérieurement sur un problème de santé
réellement prioritaire et considéré comme tel par la population. En effet,
le but du diagnostic est de rendre objectif le choix du problème, en
essayant de minimiser autant que possible les biais inhérents au contexte
(influences liées au mode d’exercice du pouvoir au sein d’une popula-
tion...) et au professionnel de santé publique lui-même (préférence pour
tel domaine plutôt que tel autre, expérience accrue dans la mise en œuvre
de telle stratégie plutôt que telle autre...).
Cette démarche de santé publique peut se résumer en trois grandes étapes,
dont l’évaluation est le souci permanent (voir figure 5).
1. Préalable : il s’agit de la phase d’observation qui précède la première
étape du diagnostic. Cela revient à contextualiser cette population, c’est-
à-dire à caractériser sa présence au sein d’un environnement. Par exemple
si vous travaillez en milieu scolaire, la définition du contexte se fera sous
différents angles :
. démographique (nombre d’élèves, âges, sexe, redoublants...) ;
. organisationnel (horaires des cours, règlement intérieur de la structure,
nature et distribution des cours – théoriques, pratiques, etc., organi-

gramme décisionnel...) ;
. environnemental (milieu rural ou urbain, modes de transport...)
. etc.
Cette analyse préalable a aussi pour vocation de mettre en évidence les

contraintes pesant sur cette population car ces dernières auront une cer-
taine importance lors de la programmation (rigidité du règlement inté-
rieur, matériel et locaux à disposition en vue d’une éventuelle action
d’éducation pour la santé...).
2. Diagnostic : ce diagnostic est en fait divisé en trois.
. Mise en évidence du problème prioritaire de santé : cela correspond aux
quatre étapes du diagnostic de santé d’une population vu plus haut.

69
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
. Mise en évidence des principaux déterminants de ce problème

(recherche causale) : cela permettra lors de la phase de programmation
de se focaliser sur un ou plusieurs déterminants.
. Mise en évidence des réponses existantes, des solutions proposées et
des demandes d’intervention : les réponses existantes sont les stratégies

mises en place par la population elle-même. En effet, avant d’apporter ou
de construire des réponses avec la population il est intéressant de voir
comment cette dernière s’attelle à réduire ou à résoudre le problème de
santé publique avec ses propres moyens. Une fois ces réponses existantes
connues, il faut connaître les solutions proposées par cette population,
c’est-à-dire ce qu’elle envisage de mettre en place (en plus de ce qu’elle
fait déjà). Puis le professionnel devra connaître les demandes de la popu-
lation ayant trait à la résolution du problème. On distingue d’une part la
demande directe qui est formulée par un groupe, d’autre part la demande
indirecte qui n’est pas clairement formulée. Il faudra donc savoir la
décrypter. Les groupes les moins favorisés s’expriment plus difficilement.
Les demandes indirectes émanent souvent des populations précarisées,
c’est pourquoi il est important d’avoir une démarche active en allant à
leur rencontre. La question à poser par le professionnel est : « En quoi
puis-je vous être utile pour faire face à ce problème ? »
3. Programmation (élaboration du programme de santé publique) : à
cette phase de la démarche nous connaissons :
. le problème prioritaire de santé ;
. ses principales causes (déterminants) ;
. ce que la population met en place pour tenter de résoudre ce problème
(réponses existantes) et ce qu’elle envisage de réaliser (solutions propo-

sées) ;
. ce qu’elle nous demande de faire (demandes d’intervention).
Nous pouvons alors élaborer notre programme de santé publique.

. Définir un objectif général (ou objectif de santé) focalisé sur le problème
prioritaire et visant un résultat à plus ou moins long terme.

. Élaborer ensuite des objectifs intermédiaires (ou d’intervention) visant
à obtenir un résultat à plus ou moins court terme, et qui contribuent à

l’atteinte de l’objectif général.
. Définir la ou les stratégies utilisées : ce sont les orientations que nous
choisissons et qui sont adaptées aux déterminants sur lesquels nous

allons travailler. Elles peuvent être éducatives (éducation pour la santé),
curatives (consultation médicale), de prévention primaire (vaccination)...
Ces stratégies d’intervention sont choisies en tenant compte de deux cri-
tères importants, celui de l’accessibilité ou faisabilité (ce que nous voulons
mettre en place, est-ce réaliste et réalisable ?) et celui de l’acceptabilité (ce
70

4
que nous voulons mettre en place ne va-t-il pas à l’encontre des us et
coutumes de la population ?).
. Planifier les activités (actions de santé) qui doivent permettre l’atteinte
des objectifs d’intervention, et donc de l’objectif général. Les différentes

ressources nécessaires sont à prévoir (humaines, matérielles et finan-
cières).
Les questions éthiques vont accompagner cette démarche d’un bout à
l’autre, afin que cette dernière favorise l’autonomie des populations et
réponde aux critères de bienfaisance, de non-malfaisance et de justice.
La participation communautaire est encouragée. L’évaluation se conçoit
dès la phase de programmation. C’est une évaluation professionnelle qui
portera sur les résultats (atteinte des objectifs) et sur le processus (parti-
cipation communautaire, déroulement des activités, financement
obtenu...). Cette évaluation suit toute la démarche afin de pouvoir réa-
juster le programme en cours si besoin.
Le but de tout programme de santé publique est de parvenir à se situer
dans la zone d’adéquation entre les besoins de la population exprimés par
elle sous la forme de demandes et les réponses apportées par les profes-
sionnels de santé (la zone située au centre du schéma, voir figure 5).
Les zones 1, 2 et 3 sont des zones d’inadéquation.
. En zone 1, des problèmes existent et des demandes en rapport sont for-
mulées, mais il n’y a pas de réponses apportées. Cette zone exprime une
situation de mécontentement. Par exemple, des accidents fréquents à la
sortie d’une école (problème) peuvent inciter les parents à demander des
mesures de prévention (régulation de la circulation par un policier aux
heures de sortie des élèves...), ce qui correspond à une demande claire-
ment formulée.
. En 2, des problèmes existent ainsi que des réponses à ces problèmes,
mais il n’y a pas de demandes formulées. Il s’agit d’une sous-utilisation

des services de santé. Ce peut être par exemple de la non-utilisation des
consultations de médecine générale par des populations précarisées,
malgré des problèmes de santé présents.
. En 3, des demandes sont exprimées sans problème sous-jacent et des
réponses sont disponibles. Il s’agit d’une situation de gaspillage. C’est le

cas par exemple de la prescription de médicaments coûteux en dehors
d’indication médicale certaine (comme pour certaines prescriptions de
statines contre l’excès de cholestérol).
. Enfin, la situation au centre est une zone d’adéquation, idéale car il y a
des problèmes, des demandes qui en résultent et des réponses disponibles

couvrant ces demandes.
71
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
Besoins 1 Demandes
2 3
Réponses
Figure 5 Triade besoins, demandes, réponses

Source : École de santé publique de Nancy.
Illustration : six critères

d’objectivation d’un problème
de santé publique
Il est possible de rendre objectif le choix du problème prioritaire de santé
grâce à l’utilisation d’un certains nombres de critères (voir plus haut la
quatrième étape du diagnostic de santé, p. 68).
Les critères sont des indicateurs choisis en fonction de la communauté
ciblée par le diagnostic (voir figure 6).
Au Sénégal il est courant d’utiliser six critères (dont la plupart peuvent être
utilisés en pays industrialisé).
1. L’ampleur (la fréquence) : nombre de cas par mois.
2. La gravité : estimation de la gravité d’une maladie en fonction de son
taux de létalité, de la survenue de séquelles et d’incapacités.
72

4
3. La vulnérabilité : la maladie est-elle curable ? Le traitement est-il acces-
sible ? Est-il acceptable ?
4. Les conséquences socio-économiques : estimation du coût du traite-
ment et donc de la charge incombant aux familles pour se soigner.
5. La population touchée : une maladie touchant plutôt les enfants est en
général considérée comme prioritaire par rapport à une autre qui touche
seulement les adultes.
6. La source d’identification : la maladie est-elle surtout considérée
comme prioritaire par les professionnels de santé ? Par la population ?
Dans un programme de santé publique à vocation communautaire le dis-
cours de la population a tendance à être privilégié, afin d’être certain de
travailler par la suite sur un problème qui la préoccupe effectivement, et
afin d’obtenir son adhésion à la programmation.
Si l’on considère le paludisme, on s’aperçoit que cette maladie répond à
tous ces critères...
1. Elle est extrêmement fréquente : c’est une maladie endémo-épidé-
mique, c’est-à-dire sévissant toute l’année avec un pic de cas (qui corres-
pond à la saison des pluies).
2. C’est une maladie grave car elle peut être mortelle (neuropaludisme).
3. Elle est facilement curable si elle est traitée à temps, et des moyens de
prévention variés existent (moustiquaire imprégnée, assainissement du
milieu de vie...).
4. Ses conséquences socio-économiques sont variables en fonction du
stade de mise en place du traitement (accès palustre simple ou prise en
charge d’un neuropaludisme à divers moments de son évolution), donc le
coût du traitement peut être élevé à un stade avancé de la maladie.
5. La population touchée est hétérogène ; le paludisme n’épargne per-
sonne, en particulier les enfants et femmes enceintes.
6. Enfin, cette maladie est considérée comme prioritaire par l’ensemble
des acteurs, professionnels de santé ou non.
73
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
Préalable
Diagnostic
Mise en évidence du problème prioritaire de santé

(ou diagnostic de santé)
Description, analyse, données épidémiologiques,
problème prioritaire
Mise en évidence des principaux déterminants

Évaluation
Éthique
Réponses, solutions et demandes d’intervention
Programmation
Objectif général (ou objectif de santé)
Objectifs intermédiaires (ou d’intervention)
Stratégies
Activités (ou actions de santé)
Figure 6 Schéma de la démarche de santé publique

Source : École de santé publique de Nancy.
74
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
Actualité : une recherche

romande sur la santé
des adolescents
de 15 à 20 ans
5
Cette étude 1, bien qu’ancienne puisque datant de fin 1991, illustre
quelle peut être la méthodologie d’approche d’une population (ici,
des adolescents suisses romands de 15 à 20 ans en milieu scolaire),
et comment réfléchir à une politique de santé publique à l’égard de
cette population à partir des résultats obtenus.
La question de la spécificité de la santé des adolescents reste, quant à
elle, une problématique d’aujourd’hui.
Cette étude a été menée par l’unité d’évaluation des programmes de
prévention de l’Institut universitaire de médecine sociale et préventive
(IUMSP) de Lausanne avec l’appui des services cantonaux concernés.
Son but était de mettre en lumière les attitudes et les comportements
de santé ainsi que les principaux besoins et attentes exprimés par les
adolescents âgées de 15 à 20 ans dans les sept cantons romands, la
manière dont ils sont couverts et enfin les lacunes qui existent et la
façon d’y remédier.
Cette étude s’est proposée :
. de mesurer la fréquence de diverses attitudes et comportements de
santé, notamment en termes de prises de risque ou d’adoption de

comportements préventifs ;
. de répertorier les besoins de santé perçus ainsi que certains déter-
minants de cette santé ;

. d’examiner la manière dont divers types de services et programmes
du champ médical et psychosocial sont utilisés.

La participation des jeunes a été requise à chaque étape de l’étude
(conception, réalisation, analyse des résultats). Cette dernière s’ap-
puie sur la distribution d’un questionnaire auto-administré d’une cen-
taine de questions auprès d’un collectif de 3 324 jeunes scolarisés de
15 à 20 ans des cantons romands (Berne francophone, Fribourg, Jura,
Genève, Neuchâtel, Vaud, Valais).
1 D’après P.-A. Michaud, E. Narring, E. Dubois-Arber et F. Paccaud, UEPP/IUNISP, Schweiz Med

Wochenschr, no 123 (40), Lausanne, 1993, p. 1883-95.
75
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
Les jeunes se répartissent en apprentis (720 filles et 1 252 garçons en

filière professionnelle) et gymnasiens (757 filles et 595 garçons en filière
générale).
Les items abordés sont relatifs à l’état de santé ressenti, à la vie profession-
nelle et sociale (satisfaction par rapport au choix de l’orientation profes-
sionnelle, pratique de loisirs), aux conduites à risque (accidents, violence,
addictions : tabac, alcool, cannabis, psychotropes) et à la santé mentale
(dépression, bien-être), à la vie sentimentale et sexuelle (partenaires,
contraception) et enfin à l’usage des structures de soins (consultation
auprès d’un médecin généraliste, recours à l’hôpital).
Les résultats obtenus montrent tout d’abord que ces jeunes ne forment pas
une population homogène et qu’il n’existe aucune différence notable d’un
canton à l’autre.
Deux tiers des adolescents interrogés disent être en bonne santé, le reste
évoquant des signes de souffrance à divers titres (violences, douleurs
diverses, consommation abusive de substances psychotropes, comporte-
ments sexuels à risque de maladie sexuellement transmissible et de gros-
sesses non désirées, accidents à répétition...).
La santé perçue varie considérablement selon le sexe, tout comme le com-
portement : les filles se perçoivent généralement comme moins bien dans
leur corps et plus facilement stressées et déprimées (intériorisation de leur
malaise) ; les garçons vivent davantage leur malaise sur le mode de l’action
et se livrent dans une proportion nettement plus importante à des com-
portements à risque comme les vols, les tags, le vandalisme, l’abus de
drogue ou alors des conduites entraînant des accidents.
Les différences entre apprentis et gymnasiens sont minimes dans de nom-
breux domaines comme celui des pratiques sportives, de l’usage de can-
nabis, des modes alimentaires ou des déviances (vol ou vandalisme). Les
différences tiennent à l’insertion précoce dans la vie d’adulte et l’accès plus
rapide à une certaine autonomie chez les apprentis, ce qui se traduit par
des sorties en groupe plus fréquentes, des relations sexuelles plus pré-
coces, et un plus grand nombre d’accidents et d’hospitalisations.
Lorsqu’ils sont interrogés sur leur besoin d’aide, les adolescents semblent
accorder peu d’importance à des thèmes jugés conséquents par les
adultes : contraception, usage de drogues (cannabis, alcool, etc.). L’erreur
serait d’en conclure que ces problématiques ne sont pas importants pour
eux. C’est là que le professionnel doit faire émerger des besoins latents ou
ressentis masqués par le stress, la solitude ou la violence qui constituent
les difficultés en amont de certaines conduites à risque.
Ces résultats appellent des réponses. En effet, dans la démarche de santé
publique, une fois les besoins identifiés et les éventuelles demandes
76
Actualité : une recherche romande sur la santé des adolescents...

5
d’intervention exprimées, le temps est venu de réfléchir aux réponses
telles l’amélioration de la formation des professionnels de santé pour
qu’ils puissent plus facilement dépister les problèmes de santé des ado-
lescents, la prise en charge pluridisciplinaire de ces problèmes au sein
d’une même structure et l’aide pouvant être apportée par des adolescents
médiateurs.
En effet, beaucoup de problèmes d’adolescents se manifestent sous la
forme de comportements ou de plaintes touchant la sphère médicale au
sens large : accidents, troubles alimentaires, céphalées, grossesses non
désirées, fatigue...
En ce qui concerne la prévention des problèmes diagnostiqués, la présente
étude fait apparaître trois pistes de travail :
. la nécessité d’accorder plus d’importance à une prévention non spé-
cifique, portant sur les facteurs qui se situent en amont des problèmes
(maîtrise des conflits, gestion du stress) ;
. la nécessité de faire intervenir, en plus des professionnels de santé, des
personnes qui sont directement en contact avec les jeunes (parents, pro-
fesseurs, patrons...) ;
. le besoin de s’appuyer sur des jeunes issus de la même population,
appelés « pairs » – c’est le cas des adolescents médiateurs qui joueront le

rôle d’intermédiaires entre la population cible dont ils sont issus et les
professionnels de santé, permettant ainsi une meilleure acceptation des
professionnels par cette population cible.
Nous avons vu que les problèmes de santé peuvent être causés par diffé-
rents déterminants classés en quatre groupes (voir chapitre 1 de cette
partie). Parmi eux, l’environnement au sens large tient une place prépon-
dérante. Ainsi, pour les adolescents, il semble important d’agir sur l’envi-
ronnement professionnel (agir sur les conditions de travail pour diminuer
le nombre d’accidents), et sur l’environnement social (offrir des alterna-
tives de loisirs attrayantes pour lutter contre l’usage de drogue, le stress ou
la déprime).
Cette étude montre enfin qu’en matière de prévention et notamment
d’éducation, il ne suffit pas d’informer la population cible sur les risques
pour la santé que font courir certains comportements, il faut proposer
une alternative afin de « combler le vide » engendré par l’arrêt du compor-
tement.
77
LA DÉMARCHE
DE SANTÉ
PUBLIQUE
QUESTIONS D’INTÉGRATION :
L’INSERM et les déterminants
économiques de l’obésité
L’INSERM S’INTÉRESSE AUX DÉTERMINANTS ÉCONOMIQUES DE L’OBÉSITÉ 1
« Faut-il ‘‘subventionner’’ les aliments ‘‘bons pour la santé’’ – comme les fruits et
légumes – pour rendre leurs prix compétitifs et favoriser ainsi leur consommation ?
Cette proposition inédite est l’une des pistes avancées par l’Institut de la santé et de
la recherche médicale (INSERM) dans son étude consacrée ‘‘à la prévention et à la prise
en charge de l’obésité’’ [...] Ce rapport se penche sur les ‘‘déterminants économiques’’
du développement de l’obésité, une ‘‘épidémie’’, selon celui-ci, qui ne cesse de pro-
gresser en France, comme dans la plupart des pays occidentaux.
[...] Si cette progression est ‘‘multifactorielle’’ (changement de mode de vie, sédenta-
rité, etc.), l’offre alimentaire a considérablement évolué, et les consommateurs vivent
dans un environnement ‘‘nutritif’’ favorisant la prise de poids.
En résumé, plus on mange gras ou sucré, moins on mange cher, les prix étant devenus
‘‘inversement proportionnels à la densité calorique’’. Il n’est pas étonnant, dans ces
conditions, que la fréquence de l’obésité varie en fonction du niveau socio-économique
des familles. Ainsi, rappelle l’étude, ‘‘le surpoids touche 7 % des enfants de cadres et
professions libérales contre 25 % des enfants de chômeurs’’. »
Pour tenter d’adapter l’offre alimentaire aux objectifs de santé publique, dix-huit États
américains ont choisi de taxer les produits trop caloriques (fat tax). Pour éviter « les
problèmes d’équité et d’efficacité » posés par cette taxe, l’INSERM avance l’idée d’une
subvention des aliments à faible densité énergétique et à forte valeur diététique afin
qu’ils soient plus facilement accessibles aux ménages modestes.
. Question 1 : Quels sont les déterminants de l’obésité qui apparaissent dans cet article ?
. Question 2 : En quoi le niveau socio-économique est-il un déterminant de l’obésité ?
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1 Extrait d’un article de Sandrine Blanchard, journal Le Monde du 13 octobre 2005.

78
Actualité : une recherche romande sur la santé des adolescents...

5
RÉPONSE 1
Cet article parle d’une progression de l’obésité multifactorielle, liée à des déterminants
environnementaux et psychologiques : les changements de mode de vie sont d’ordre
socio-culturel et liés à l’évolution de la société. Ainsi, on peut imaginer que le temps
consacré à la préparation des repas diminue, que les repas commercialisés « tout prêts »
font que l’alimentation peut être déséquilibrée (trop riche en graisses et en sel). Le
repas est de moins en moins l’occasion de partager un moment convivial, en famille ;
et les enfants s’habituent au grignotage entre les repas. La sédentarité est plutôt
d’ordre comportemental, mais peut être induite aussi par l’environnement (les dépla-
cements motorisés sont plus fréquents que la marche ou la pratique du vélo car ce type
de transport est devenu plus accessible).
Le principal déterminant évoqué est socio-économique : les familles les moins aisées
consomment plus d’aliments gras ou sucrés. On retrouve donc une proportion plus
importante d’enfants obèses parmi elles que dans les milieux plus riches.
RÉPONSE 2
Le niveau socio-économique est notamment lié au revenu (dont les salaires) et à la
catégorie socio-professionnelle, donc indirectement au niveau d’études des parents.
Cela conduit à identifier le niveau d’éducation comme facteur protecteur contre l’obé-
sité.
D’une part, les aliments gras sont préférés car ils sont moins chers ; d’autre part, un
niveau d’éducation plus faible renforce ce comportement alimentaire par une mécon-
naissance des risques. Enfin, le mode de vie fait que la consommation de ce type d’ali-
ments peut être un palliatif à divers problèmes (chômage, précarité, manque de
loisirs...) comme le sont d’autres comportements (consommation de tabac et d’alcool
par exemple).
79

3
Prévention
et promotion
de la santé

PRÉVENTION
ET
PROMOTION
Le concept
de prévention 1
Présentation
La définition de l’OMS
La prévention est l’ensemble des actions qui tendent à promouvoir la
santé individuelle et collective pour :
. assurer l’intégrité physique et mentale et développer les capacités
vitales de chaque personne (créativité, désir...) ;

. réduire les menaces que font peser sur la personne son environne-
ment physique, psychologique et social.
Les trois niveaux de prévention

On distingue trois niveaux de prévention.
. La prévention primaire : elle comprend tous les actes destinés à
diminuer l’incidence d’une maladie dans une population (apparition

de nouveaux cas). La vaccination en est l’un des modes d’action.
. La prévention secondaire : elle comprend tous les actes destinés à
diminuer la prévalence d’une maladie dans une population (ensemble

des cas, action sur la durée de la maladie). Le dépistage précoce en est
l’action principale.
. La prévention tertiaire : elle comprend tous les actes destinés à
réduire la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives,

au sein d’une population. Elle cherche en outre à favoriser la réinser-
tion professionnelle et sociale. La rééducation fonctionnelle est une
discipline largement utilisée en prévention tertiaire.
On parle aussi de « prévention quaternaire » pour désigner les soins palliatifs

auprès des malades en phase terminale ainsi que l’accompagnement des
mourants, mais il vaut mieux utiliser l’expression « soins palliatifs » plutôt
que « prévention quaternaire ».
83
PRÉVENTION
ET
PROMOTION
Commentaires
Cette définition d’ordre général (c’est une définition de l’OMS !) est inté-
ressante pour plusieurs raisons.
Tout d’abord, il apparaît que la prévention s’adresse à un individu comme
à une collectivité. Ainsi, une pratique de prévention peut tout à fait s’ima-
giner au sein d’un rapport singulier entre un professionnel de santé et
un patient, tout comme une démarche préventive peut s’adresser à un
groupe, voire à une nation.
Ensuite, le concept de prévention tend à atteindre principalement deux
objectifs :
. d’une part, faire en sorte que tous les besoins de la personne soient satis-
faits (l’intégrité physique et mentale signifie « qu’il ne manque rien ») et

bien plus que cela, puisqu’il s’agit aussi d’atteindre un certain niveau de
bonheur (développement des capacités vitales) ;
. d’autre part – et cela rejoint la définition de la santé vue dans la première
partie de cet ouvrage –, permettre le maintien d’un équilibre harmonieux

entre l’individu ou la collectivité et son environnement.
La santé ne se limitant pas à une absence de maladie et n’étant pas uni-
quement synonyme de phénomène individuel ou de dérèglement phy-
siologique, la prévention sanitaire et la prévention sociale seront
indissociables.
La prévention sanitaire tend à prévenir la maladie en se fondant sur des
préceptes d’ordre sanitaire (mesures d’hygiène, mode de vie...), alors que
la prévention sociale vise indirectement à prévenir l’apparition d’une
maladie par la prévention directe de « fléaux sociaux » comme le
chômage, l’insalubrité, ou l’illettrisme. De plus, vu le nombre important
de déterminants influençant la santé et la maladie des individus, les
mesures préventives à mettre en place ne dépendront pas uniquement
du ministère de la Santé.
La prévention a pour but de permettre à chaque individu d’entretenir et de
développer son capital santé. Cela passe par une prise de conscience pour
chacun de ce capital santé. L’éducation pour la santé tient une place
importante dans ce processus de prise de conscience.
La prévention suppose la mise en place d’objectifs ciblés par rapport à des
groupes d’âges (petite enfance, personnes âgées...) et par rapport à des
facteurs de risque (accidents...). Ainsi ont été mis en place nombre de
programmes de lutte spécifiques (sida, tuberculose...), auxquels étaient
attribués des moyens divers (vaccinations, dépistage obligatoire...).
Actuellement, c’est le concept de prévention globale qui, à côté des pro-
grammes spécifiques, se met en place. Cette prévention globale passe par
84
Le concept de prévention
1
la promotion des modes de vie respectant un certain équilibre (hygiène de
vie), par l’intégration de la dimension santé dans les programmes touchant
à l’environnement, aux conditions de travail... Le concept de promotion de
la santé s’applique bien à cette notion de prévention globale et intègre la
responsabilisation de chaque individu.
La prévention, en France, tend à gagner du terrain car elle constitue
actuellement un enjeu majeur pour le système de santé (d’après le Haut
Conseil de la santé publique). Son action doit viser prioritairement la
réduction de la mortalité prématurée (décès des personnes de moins de
65 ans) et, vis-à-vis des contraintes économiques de plus en plus fortes, la
réduction des coûts du système de santé.
La prévention est garante d’un certain lien social car la reconnaissance
d’un groupe à risque permet à ce dernier d’accéder à un statut social.
Enfin, la prévention est un facteur d’intégration par la responsabilisation
de chacun au regard de ses droits et devoirs au sein de la société.
Illustration
La médecine du travail
Le service de médecine du travail a été mis en place en France en 1946.
Il a deux fonctions essentielles :
. le contrôle médical des salariés (visites destinées à vérifier l’aptitude
du salarié à son poste de travail, d’embauche, de reprise du travail à la

suite d’une interruption pour raison de santé, visites périodiques et systé-
matiques) ;
. l’étude de l’amélioration des conditions de travail (installation et adapta-
tion des postes de travail, rythmes de travail...).

Selon l’importance de l’entreprise, la médecine du travail est assurée soit
dans le cadre d’un service autonome, soit dans le cadre d’un service
médical interentreprises.
Dans le cadre de la législation du travail, deux structures ont été créées
afin de contrôler les dispositions en matière d’hygiène et de sécurité.
. Le CHSCT (Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail) :
obligatoire depuis 1982 dans toute entreprise de plus de 50 salariés, il a

pour missions de veiller à la protection de la santé et à la sécurité des
travailleurs, à l’observation des règlementations, et d’analyser les risques
professionnels...
. L’Inspection du travail : elle joue un rôle essentiel dans l’application du
droit du travail. Les inspecteurs du travail veillent à la bonne application

85
PRÉVENTION
ET
PROMOTION
des dispositions du Code du travail et des règlements en vigueur dans le

domaine de l’emploi et constatent les infractions à ces dispositions.
Le décret du 28 juillet 2004 relatif à la réforme de la médecine du travail
met l’accent sur une focalisation du service de médecine du travail sur les
risques professionnels. Toutes les entreprises sont concernées, quel que
soit leur nombre de salariés. Le médecin du travail doit à présent passer un
tiers de son temps en milieu de travail. Le nombre maximal de salariés
placés sous la surveillance du médecin du travail est de 3 300. En l’absence
de risques professionnels, la périodicité des examens médicaux dont béné-
ficie chaque salarié passe d’une fois par an à une fois tous les deux ans. En
présence de risques, la visite qui entre alors dans le cadre de la surveil-
lance médicale renforcée est effectuée au moins annuellement.
La fonction d’infirmière en entreprise consiste à participer à la visite médi-
cale en effectuant les tests audiométriques, de vision et d’urine, et en
la mise en place de campagnes de prévention ciblées sur les risques pro-
fessionnels ou autres (dons du sang...). Elle s’occupe également de soins
quotidiens (injections, pansements), des premiers gestes d’urgence. Elle
travaille en collaboration avec les assistantes sociales et a un rôle d’écoute
très important.
Le service de promotion de la santé

en faveur des élèves
La création d’un service de santé scolaire remonte en France à 1945. Au fil
des ans, ce service a été rattaché tantôt au ministère de la Santé, tantôt au
ministère de l’Éducation nationale.
Actuellement le service de promotion de la santé en faveur des élèves est
rattaché au ministère de l’Éducation nationale.
Il a pour mission :
. de promouvoir la santé physique et mentale de tous les jeunes scolarisés ;
. de favoriser l’intégration des jeunes handicapés ;
. de contribuer à faire de l’école un lieu de vie et de communauté ;
. de participer à la formation des jeunes ;
. de contribuer à la prévention des problèmes essentiels.
La fonction d’infirmier en santé scolaire comprend la participation aux

bilans de santé (examens biométriques sensoriels...), les démarches
auprès des familles en cas de problème constaté et le suivi, ainsi qu’un
travail de relation individuelle avec les élèves (permanences). Mais l’infir-
mier en milieu scolaire effectue également des visites de conformité des
locaux (salubrité de la cantine...), initie et coordonne des actions de pré-
vention et est censé collaborer aux recherches dans le domaine de l’ergo-
86
Le concept de prévention
1
nomie, de l’hygiène, de la sécurité et de l’épidémiologie. Outre la prise
en charge des urgences, l’infirmier est responsable du matériel mis à sa
disposition et de l’utilisation des médicaments. Il tient à jour le registre de
l’infirmerie, les dossiers médicaux, les fiches de renseignement, les attes-
tations de vaccination, les autorisations de traitement et d’intervention
chirurgicale... Il enregistre les accidents du travail. Son travail s’effectue
en lien avec les autres membres de la communauté éducative, les méde-
cins de famille, les services de protection maternelle et infantile, les
parents, les élus locaux... L’enseignement supérieur a un service de méde-
cine dédié : le service de médecine préventive de l’enseignement supé-
rieur.
Les dépistages
Le dépistage a pour but d’identifier des personnes nécessitant une prise en
charge spécifique.
Il comprend :
. les dépistages systématiques (examens et bilans de santé réglemen-
taires) : ainsi, de la naissance à l’âge adulte, les individus sont soumis à

une succession d’examens systématiques (examen prénuptial, examens
pré- et postnataux, examens de santé dans le cadre scolaire, examens
médicaux dans le cadre de la médecine du travail...). Ces examens médi-
caux peuvent déboucher sur un diagnostic duquel découlera une prise en
charge spécifique ;
. les dépistages thématiques : ils ont pour but de rechercher dans une
population les personnes susceptibles d’être porteuses d’une affection par-

ticulière. Il peut s’agir de dépistages de masse (par exemple, des cancers du
sein, du côlon, ou de certaines maladies chromosomiques).
87

PRÉVENTION
ET
PROMOTION
Le concept
de promotion 2
de la santé
Présentation
Le concept de promotion de la santé a été défini par l’OMS lors de la
Conférence internationale pour la promotion de la santé réunie à
Ottawa le 21 novembre 1986.
La promotion de la santé est le processus qui confère aux populations
les moyens de mieux contrôler et d’améliorer leur propre santé.
Commentaires
La promotion de la santé relève d’un concept définissant la « santé »
comme la mesure dans laquelle un groupe ou un individu peut, d’une
part, réaliser ses ambitions et satisfaire ses besoins et, d’autre part,
évoluer avec le milieu ou s’y adapter. La santé est donc perçue
comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but
de la vie – cela rejoint le concept élargi de la santé (voir partie 1).
La Déclaration d’Alma Ata a, ainsi que d’autres textes, servi de base
pour l’élaboration de la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé.
Ainsi, la promotion de la santé reprend l’idée de la Déclaration d’Alma
Ata selon laquelle il faut réduire les écarts caractérisant l’état de santé.
Elle prône donc l’égalité en matière de santé. L’intervention de tous
les secteurs connexes pouvant permettre une amélioration de l’état de
santé est exigée.
La nouveauté essentielle apportée par la Charte d’Ottawa est la recon-
naissance de conditions fondamentales préalables et nécessaires pour
être en bonne santé.
Ces conditions sont au nombre de neuf et peuvent être qualifiées de
« prérequis pour la santé » :
. la paix ;
. un abri ;
89
PRÉVENTION
ET
PROMOTION
. l’éducation ;
. la nourriture ;
. un revenu ;
. un écosystème stable ;
. des ressources durables ;
. la justice sociale ;
. l’équité.
La Charte d’Ottawa apporte un certain réalisme en stipulant qu’il n’est pas

envisageable de vouloir améliorer la santé d’une population si cette der-
nière ne dispose pas de ces prérequis fondamentaux. Il en ressort que
l’amélioration de la santé passera par l’accession à ces neuf conditions.
C’est pourquoi ce n’est pas uniquement le secteur de la santé qui doit
intervenir dans le cadre de la promotion de la santé.
Enfin, la Charte d’Ottawa donne des pistes d’application pratique en défi-
nissant les cinq axes d’intervention autour desquels doivent se structurer
les actions constitutives d’un programme de promotion de la santé...
. L’élaboration de politiques publiques saines : dans sa « Relecture de la
Charte d’Ottawa », Jean-Pierre Deschamps, professeur honoraire de santé

publique, nous dit qu’il « s’agit en fait de politiques publiques conformes
aux exigences de bonne santé des citoyens [...] tous les secteurs des poli-
tiques publiques sont concernés, et pas seulement le secteur sanitaire. En
d’autres termes, il s’agit de politiques sociales, économiques, éducatives,
des politiques de l’emploi et des loisirs, de l’environnement, de l’urba-
nisme et de l’habitat. C’est une interpellation très directe de tous les déci-
deurs sur leur responsabilité en matière de santé » (Deschamps, 2003).
. La création d’environnements favorables : environnement physique
(géographique et écologique) mais aussi socio-culturel dans le sens où

l’environnement doit être un soutien aux personnes et aux communautés
dans leurs efforts de promotion de la santé.
. Le renforcement de l’action communautaire : par une participation de
la communauté à tous les niveaux (responsabilisation communautaire de

la santé).
. Le développement des aptitudes individuelles : l’éducation pour la
santé sera la stratégie la plus utilisée ici afin de permettre l’acquisition

de compétences à agir dans un sens favorable à la santé.
. La réorientation des services de santé : changement organisationnel en
vue d’accroître l’efficacité de la politique de santé (action sur l’organisation

des soins, sur les professionnels de santé...) dans une optique de prise en
charge globale de la population (besoin de décloisonnement des secteurs
préventif et curatif).
90
Le concept de promotion de la santé

2
Sous l’impulsion de l’OMS, une nouvelle charte pour la promotion de la
santé à été adoptée le 11 août 2005 à Bangkok.
Cette charte est complémentaire de la Charte d’Ottawa et souligne en
particulier l’évolution de la santé et de ses déterminants dans un monde
globalisé et le défi à relever pour faire face au double fardeau des maladies
transmissibles et des maladies chroniques.
La Charte de Bangkok promeut en particulier la création de partenariats
entre gouvernements, organisations internationales, société civile et
secteur privé.
Elle a l’ambition de contribuer à l’atteinte des objectifs du millénaire pour
le développement (voir partie 7).
Illustration : le Réseau européen

écoles-santé
Le Réseau européen écoles-santé (ENHPS, European Network of Health
Promoting Schools) tire son origine d’une conférence de l’OMS sur la pro-
motion de la santé à l’école qui a abouti à une résolution mettant l’accent
sur le fait que la santé doit être abordée selon une perspective sociale, dans
laquelle les jeunes sont considérés comme des personnes interagissant de
manière étroite avec un environnement dynamique.
Ainsi, l’ENHPS est un programme stratégique associant plus de 40 pays et
soutenu par le Conseil de l’Europe, la Commission européenne et le
bureau régional de l’OMS pour l’Europe.
Le centre d’intérêt principal de ce programme est l’élève. Axé sur diffé-
rentes thématiques, comme les problèmes liés à l’alcool (voir plus bas), le
message général de ce programme stipule que des jeunes en bonne santé
et bien éduqués peuvent contribuer à réduire les inégalités dans la société,
tout en contribuant à améliorer la santé et le niveau de vie de la population
en général.
L’une des thématiques du Réseau européen écoles-santé concerne les pro-
blèmes liés à la consommation d’alcool chez les jeunes, et utilise surtout
les deux axes d’intervention suivants : le renforcement de l’action commu-
nautaire et le développement des aptitudes individuelles.
Un des projets concernant cette thématique s’est déroulé au Danemark et
a associé au sein d’une école des élèves de 13-14 ans, leurs parents, leurs
enseignants et le consultant local en alcoologie, pour une durée de six
mois.
La justification de la thématique choisie tient au fait que les moyennes de
consommation d’alcool chez les jeunes concernant la région au sein de
91
PRÉVENTION
ET
PROMOTION
laquelle se situe l’école montrent un niveau correspondant à la moyenne

nationale pour la bière et le vin et au-dessus de la moyenne pour les alcools
forts.
C’est d’ailleurs pour cette raison que les parents ont décidé de prendre part
activement au projet.
Les élèves ont tout d’abord répondu à un questionnaire destiné à faire
connaître leur comportement vis-à-vis de situations impliquant une
consommation d’alcool. Par exemple, il leur a été demandé de dire
comment ils pourraient manifester leur envie de ne pas boire d’alcool
lors d’une fête.
Les réponses aux différentes questions ont ensuite servi de base à des
groupes de discussion qui ont eux-mêmes permis l’émergence de certaines
problématiques.
C’est ainsi que des ateliers de groupe ont pu être constitués, afin de
résoudre les problèmes concrets identifiés.
Par exemple, les élèves ont émis des propositions concernant le compor-
tement qu’ils devraient adopter lors de fêtes (seuil horaire d’autorisation
de sortie, quantité d’alcool absorbée...), les parents ayant également fait
leurs propositions.
Ensuite, un compromis a été trouvé une fois l’ensemble des participants
réunis (autorisation pour un jeune de boire deux bières, obligation de
rentrer à minuit trente, obligation de venir en aide à un ami qui ne se
sent pas bien...).
Ce compromis sur les différents points a fait l’objet d’un travail écrit sous
la forme d’une charte signée par les parents et les jeunes, avec un enga-
gement de réévaluation six mois après pour de possibles réajustements.
Ce travail original a permis d’impliquer de manière conjointe parents et
enfants, en les responsabilisant mutuellement à travers la charte.
Il s’agit donc d’une responsabilisation communautaire par rapport au
problème de santé qu’est la consommation d’alcool chez les jeunes, avec
une implication de ces jeunes et de leurs parents à tous les niveaux de
l’action (diagnostic, recommandations puis mise en œuvre).
Ce travail réalisé pendant ces quelques mois a en outre permis le dévelop-
pement d’aptitudes individuelles chez les jeunes, afin de renforcer leur
capacité à rester en bonne santé.
92
PRÉVENTION
ET
PROMOTION
L’éducation
pour la santé 3
Présentation
L’École de santé publique de Nancy propose une définition assez large
de la notion d’éducation pour la santé : « L’éducation à la santé est une
composante de l’éducation en général. Elle vise plus particulièrement
à rendre les personnes et les groupes aptes à adopter les modes de vie
les plus favorables possibles à leur santé et à celle des autres. Elle
s’adresse à chaque personne et à chaque groupe, pour lui permettre
d’accroître sa liberté de choix de mode de vie et de maîtrise de son
environnement dans un sens favorable à sa santé et à celle de son
entourage. Elle s’adresse aussi à tous ceux qui ont une responsabilité
– technique, administrative, politique – sur le mode de vie et l’envi-
ronnement de leurs concitoyens, afin d’éclairer leurs décisions pour
qu’elles soient compatibles avec la meilleure santé possible. L’éduca-
tion à la santé est l’un des moyens d’intervention de la promotion de la
santé, et d’une façon générale, de la santé publique. »
Commentaires
Cette définition complète mérite quelques explications, en particulier
des passages essentiels que nous avons soulignés.
. L’éducation pour la santé (EPS), appelée aussi « information-éduca-
tion-communication » (IEC) s’adresse tout aussi bien à une personne
(relation individuelle) qu’à un groupe (communauté).
. Elle sert à donner une aptitude à faire quelque chose (en l’occur-
rence à adopter les modes de vie favorables à la santé) ; le but
est donc de permettre à « l’éduqué » d’être capable de (d’adopter
les modes de vie favorables à la santé), et ainsi de développer une
compétence.
93
PRÉVENTION
ET
PROMOTION
. Elle doit permettre la responsabilisation de l’individu ou du groupe par

rapport à sa propre santé, mais aussi par rapport à celle des autres (notion
de comportement citoyen).
. Elle laisse le choix à l’individu ou au groupe de choisir son mode de vie,
mais ce choix doit être éclairé, c’est-à-dire qu’il se fera en connaissance

de cause, afin de permettre à « l’éduqué » d’effectuer le choix le meilleur
possible pour sa santé et celle de son entourage.
. Elle s’adresse aussi aux responsables, à ceux qui sont amenés à prendre
des décisions qui auront une répercussion sur la santé des personnes, afin
que les décideurs agissent aussi en connaissance de cause.
. Elle est l’un des moyens d’intervention en santé publique et contribue à
la promotion de la santé.
Traditionnellement, l’éducation pour la santé fonctionne en délivrant un
certain nombre de messages dont le but est la modification de comporte-
ment de la part des destinataires de ces messages. Cette façon de procéder
a permis nombre de succès dans l’amélioration de la santé des personnes,
et notamment dans la lutte contre les maladies transmissibles. Ces mes-
sages sont encore parfois délivrés au moyen de larges campagnes s’ap-
puyant sur les médias. On l’appelle « l’information de masse ». C’est ce
que fait l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé
(INPES).
Cependant, cette démarche présente un certain nombre de défauts.
. On a longtemps pensé que la simple information des personnes suffirait à
leur faire adopter des comportements favorables à la santé, ce qui n’est pas
le cas.
. Les professionnels de santé ont pensé bien faire en transmettant un
savoir, jugé comme universel, et en ignorant le savoir populaire qu’ils

auraient dû exploiter : ils ont agi de manière ethnocentrique.
. Les valeurs culturelles du milieu dont étaient issus les « délivreurs » de
messages ont pris une valeur normative, au détriment des valeurs du

groupe receveur, « à éduquer ».
. L’éducation pour la santé s’est souvent révélée culpabilisante pour ceux
qui n’adoptaient pas le comportement désiré. On a ainsi développé un

« blâme de la victime » : selon Jean-Pierre Deschamps, c’est le fait de
rendre une personne ou une communauté coupable d’un comportement
qu’elle n’avait pas choisi, mais qui s’imposait à elle du fait de ses conditions
d’environnement.
C. A. Miller ajoute : « [...] pour la grande majorité de la population dans
notre société, les modes de vie dommageables à la santé ne sont pas
adoptés en tant que choix personnels, mais sont largement imposés par
les circonstances sociales et économiques de la naissance » (1976).
94
L’éducation pour la santé

3
En repartant des déterminants de la santé, on s’aperçoit que l’éducation
pour la santé tendrait à être plus efficace si elle s’intéressait à changer non
pas seulement des comportements, mais la société elle-même. En effet, les
principaux déterminants de la santé sont d’ordre socio-économique et
culturel. Allant dans le sens de la promotion de la santé, l’EPS devrait
s’atteler à encourager un environnement et des modes de vie sains.
L’avenir de l’EPS n’est plus dans une transmission mais dans un partage
de savoirs. L’EPS doit être plus communautaire et, dans cet esprit, associer
les personnes à la définition de leurs problèmes de santé, identifier leurs
demandes et les aider à résoudre elles-mêmes leurs problèmes. Bref, la
réponse à ces problèmes ne réside pas toujours dans une prestation de
services. Une telle démarche est difficilement acceptable pour les profes-
sionnels de santé, notamment pour les médecins, car elle est vécue
comme une « perte de pouvoir ».
Illustration : le travail infirmier

dans une démarche d’éducation
pour la santé
Aspect législatif
Le décret français no 2002-194 du 11 février 2002 (abrogé par la suite et
contenu dans le décret no 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux actes
professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier) est pris ici en
référence 1.
. Article 1 : « L’exercice de la profession d’infirmier comporte l’analyse,
l’organisation, la réalisation de soins infirmiers et leur évaluation, la

contribution au recueil de données cliniques et épidémiologiques et la
participation à des actions de prévention, de dépistage, de formation et
d’éducation à la santé »...
. Article 2 : « Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intè-
grent qualité technique et qualité des relations avec le malade. [...] Ils
ont pour objet [...] de protéger, maintenir, restaurer et promouvoir la
santé physique et mentale des personnes ou l’autonomie de leurs fonc-
tions vitales physiques et psychiques »...
Ainsi, les dimensions du soin infirmier sont de différente nature.
1 Transposition dans le Code de la santé publique.

95
PRÉVENTION
ET
PROMOTION
. La dimension préventive : elle comprend trois composantes, primaire,

secondaire et tertiaire (auxquelles on ajoute les soins palliatifs, afin de
prévenir la mort inconfortable et douloureuse).
. La dimension éducative : elle vise à modifier les comportements de
l’individu ou d’un groupe.

. La dimension curative : elle vise à limiter ‘‘l’invasion’’ par la maladie
(traitement d’attaque) et/ou le processus de la maladie (traitement d’en-

tretien).
. La dimension de maintenance : elle vise à assurer tout soin d’entretien
et de continuité de la vie.
. La dimension de réhabilitation : elle vise à créer des outils de sup-
pléance et à réinsérer socialement la personne.

À côté de l’éducation pour la santé, l’infirmier peut être amené à effectuer
deux autres types d’actions éducatives :
. L’éducation du patient : elle consiste en un transfert de compétences
larges de la part du professionnel de la santé afin que le patient développe

une aptitude à gérer lui-même sa santé ou sa maladie. Cela comprend
les soins bien sûr, mais aussi ses comportements en matière de santé
ou de maladie, sa compréhension du système de santé et de l’organisation
des procédures hospitalières. L’éducation du patient diffère de l’éducation
pour la santé dans le sens où elle s’adresse à des personnes ou des groupes
engagés dans une relation de soins (mais pas forcément malades). Il peut
alors s’agir selon le cas de prévention primaire ou secondaire.
. L’éducation thérapeutique : elle consiste à former le patient à l’auto-
gestion de sa maladie (maladie chronique en général) afin que ce dernier

développe une aptitude à gérer lui-même son traitement et la prévention
des complications (par un comportement adéquat par exemple). Elle
s’adresse à des personnes malades. Il s’agit de prévention tertiaire. C’est le
cas par exemple de l’éducation du patient diabétique à la régulation de sa
glycémie (quantité de sucre dans le sang), qui passe par l’apprentissage des
contrôles de glycémie (dextros), la prise de son traitement oral ou la réali-
sation de ses injections d’insuline, et qui s’accompagne de l’aptitude à
prévenir certaines complications du diabète (plaies cutanées par exemple).
La démarche proprement dite

Une démarche d’éducation pour la santé (EPS) a pour but un changement
de comportement de la part du bénéficiaire de l’action d’EPS.
Ainsi, afin de mieux être à même de mener une telle démarche, il est
bon de connaître le déroulement de la séquence de changement de
comportement.
96

3
On peut distinguer trois catégories de facteurs qui influencent les change-
ments de comportement (Renaud et Zamudio, 1998).
. Les facteurs prédisposants : ils sont antérieurs au comportement et cor-
respondent aux facteurs qui nourrissent la motivation du comportement

(par exemple une attitude positive envers la cigarette, incitant à fumer).
Bref, il s’agit d’une prédisposition à adopter le comportement, une aptitude
à se comporter de telle ou telle manière. Cette aptitude peut être naturelle
(en lien par exemple avec la personnalité du sujet) ou acquise (rôle de
l’environnement, notamment socio-culturel et économique, dans la
genèse de cette aptitude).
. Les facteurs facilitants : ils sont antérieurs au comportement et facili-
tent la réalisation d’une action motivée (par exemple : accessibilité des

cigarettes dans différents magasins). Ces facteurs permettent la réalisation
pratique, concrète du comportement, à partir du moment où la motivation
est présente (présence d’un ou plusieurs facteurs prédisposants).
. Les facteurs de renforcement : ils sont subséquents au comportement et
constituent une « récompense » suite à la réalisation du comportement, ils

contribuent ainsi à son maintien dans le temps (par exemple l’encourage-
ment à fumer par les pairs ou le plaisir procuré par la cigarette).
La présence de facteurs facilitants fournit un contexte positif au compor-
tement et augmente l’apport aux facteurs prédisposants.
Une démarche éducative auprès d’une population cible débute par un
travail de préenquête qui va consister à repérer dans la population,
après un certain degré d’immersion, les trois catégories de facteurs afin
d’adapter l’action d’EPS.
Ce travail de préenquête associe :
. une revue de la littérature pouvant fournir des indications précieuses
quant aux attitudes culturelles et sociales d’un groupe, voire des indices
sur des facteurs spécifiques en lien avec le ou les comportements cibles.
L’étude d’ouvrages permet aussi d’appréhender la capacité d’un facteur à
induire un changement. Le comportement de cette population doit être
mis en relation avec ses motivations à agir qui peuvent reposer sur des
opinions ou des croyances particulières. Ces dernières, même erronées,
sont particulièrement difficiles à modifier car elles reposent sur une ou
plusieurs valeurs. Le repérage d’une attitude (ensemble d’opinions)
permet aussi d’expliquer l’adoption d’un certain comportement ;
. une connaissance de la population cible grâce à un recueil de données
effectué au sein de l’environnement de la population (professionnels

d’une structure protégée, enseignants, parents, personnes ressources) et
au sein de la population elle-même. Ne pas oublier qu’un travail d’obser-
97
PRÉVENTION
ET
PROMOTION
vation est nécessaire afin d’orienter la démarche (c’était déjà le cas pour
effectuer un diagnostic de santé).
Ce travail de préenquête aura pour but de justifier l’action de santé
publique en démontrant la prééminence des comportements suspectés
(conduites à risque par exemple), ce qui justifie l’action, et d’identifier
les trois catégories de facteurs. Il est capital de recenser les besoins de la
population en rapport avec les problèmes diagnostiqués, les réponses exis-
tantes et les éventuelles demandes d’intervention.
EXEMPLE AUPRÈS D’ADOLESCENTS DÉSCOLARISÉS

VIVANT EN FOYER D’ACCUEIL
. Le repérage des facteurs prédisposants : il va consister à cerner la motivation à
adopter certains comportements néfastes (consommation de drogues par
exemple), mais aussi à identifier la capacité de la population à agir en vue de
changer de comportement (ressources). Cela passe également par l’identification
des dimensions cognitives et affectives (savoir, sentir, croire, valoriser).
. Le repérage des facteurs facilitants : il va consister à repérer dans l’environnement
de la population les différents éléments qui facilitent la réalisation du comporte-

ment (absence de surveillance, promiscuité...), mais aussi dans cet environnement
tout ce qui pourra être utile à la réalisation de l’action : disponibilité des locaux et
du matériel, accessibilité, mode de vie plus ou moins communautaire. Un diagnostic
organisationnel tenant compte des ressources disponibles (présence d’une organi-
sation communautaire) et un diagnostic éducationnel prenant en compte les habi-
letés des différents acteurs (formation du personnel de la structure d’accueil,
sensibilisation des parents...) devront être effectués.
. Les facteurs de renforcement : ils sont multiples. Il faudra rechercher, dans la
réalisation du comportement, un éventuel bénéfice social (reconnaissance), un

bienfait physique (plaisir, confort), une récompense tangible (bénéfice monétaire)
ou perçue (respect de la personne). Il faudra aussi rechercher non plus les renforce-
ments positifs, mais les conséquences négatives du comportement qui pourront
conduire à son extinction.
Les différents facteurs retenus constitueront la base des objectifs éducationnels qui
ensuite guideront les activités concrètes du programme, la sélection du matériel et
des méthodes utilisées. L’EPS constituera ainsi la ou l’une des stratégies choisies
pour résoudre les problèmes identifiés. En effet, bien souvent cette démarche de
résolution de problèmes fait appel à plusieurs stratégies complémentaires dont
l’EPS fait partie.
De ces objectifs découlent les activités ou actions concrètes à mettre en place.
La classification en trois catégories de facteurs permet de déterminer différentes
sortes d’actions : communication directe avec la population cible afin de travailler
sur les facteurs prédisposants et de permettre un changement de comportement en
renforçant sa capacité à agir, communication indirecte par le biais des personnes
ressources pour agir sur les facteurs de renforcement, action sur l’organisation
communautaire pour agir sur les facteurs facilitants.
98

3
Une information ne s’appuyant pas sur le vécu des personnes a plus de difficultés à
s’intégrer dans la pratique quotidienne des individus. Il est donc important au cours
de la préenquête de susciter la demande, de provoquer une attente plutôt que de
plaquer un message stéréotypé et neutre.
Cette forme d’EPS, actualisée, remet en cause directement la démarche tradition-
nelle de l’expert « déversant » son savoir sur le public.
99

PRÉVENTION
ET
PROMOTION
Actualité :
l’organisation de la 4
prévention en France
C’est le ministère de la Santé qui fixe le cadre de l’éducation pour

la santé et les grandes orientations de cette discipline. La Caisse
nationale d’assurance-maladie (CNAM) joue un rôle important
dans la mise en place et dans le financement des diverses actions.
Pour la réalisation des programmes d’EPS, l’administration sanitaire
s’appuie sur une structure spécifique : l’Institut national de préven-
tion et d’éducation pour la santé (INPES) qui a remplacé le Comité
français d’éducation pour la santé (CFES). L’INPES est placé sous la
tutelle du ministère de la Santé. Il a été créé par la loi du 4 mars 2002
relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
Ses missions sont l’expertise et le conseil en matière de prévention
et de promotion de la santé, le développement de l’éducation pour
la santé et la mise en œuvre des programmes de prévention. À
l’échelon régional, les instances régionales d’éducation et de pro-
motion de la santé (IREPS ; ex-comités régionaux d’éducation pour
la santé) servent de relais de l’information, contribuent à la forma-
tion des éducateurs de la santé, diffusent les divers documents et
outils pédagogiques... À l’échelon départemental, les comités dépar-
tementaux d’éducation pour la santé (CDES) mettent en place les
différentes actions d’EPS, en liaison avec les écoles, les centres
sociaux...
L’éducation sanitaire s’articule également autour de l’ensemble du
dispositif de prévention (protection maternelle et infantile, service
de promotion de la santé en faveur des élèves, médecine du
travail...) qui constitue des lieux de diffusion de l’information. Les
médias représentent un moyen important de diffusion de l’informa-
tion sanitaire.
Ces dernières années, l’assurance-maladie s’est orientée plus claire-
ment vers une démarche globale de santé publique. Ses actions sont
définies depuis 1997 dans la convention d’objectifs et de gestion,
signée pour 4 ans entre l’État et la CNAMTS, et s’inscrivent dans un
cadre pluriannuel.
101
PRÉVENTION
ET
PROMOTION
Des programmes pluriannuels ont été établis et sont notamment financés

par le Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sani-
taires (FNPEIS) sous la responsabilité de la commission santé-prévention
du conseil d’administration de la CNAM. L’action de l’assurance-maladie
en matière de santé publique associe des approches diversifiées et complé-
mentaires de prévention : dépistages, éducation pour la santé, communi-
cation médiatique.
Les domaines abordés par ces programmes pluriannuels sont :
. les dépistages (par exemple, du cancer du sein) ;
. les vaccinations ;
. l’hygiène bucco-dentaire ;
. les programmes nationaux d’éducation pour la santé (par exemple, les
accidents de la vie courante) ;

. les programmes régionaux de santé ;
. les programmes menés par les centres d’examens de santé (bilans de
santé, recueil d’informations épidémiologiques, définition des orientations

de la politique de prévention).
Ces campagnes sont organisées autour d’un message, elles se fixent des
objectifs précis, déterminent des populations-cibles prioritaires et préci-
sent les moyens utilisés pour les atteindre.
À titre d’exemple, la campagne d’incitation à la vaccination ROR (rougeole-

oreillons-rubéole) s’est articulée autour du slogan suivant : « Rougeole, oreillons,
rubéole ! Pas d’hésitation, vaccination ! ». Son objectif était de s’approcher, dans
l’ensemble des départements, du taux optimal de vaccination (90 %) fixé par
l’OMS. Cette campagne visait les familles ayant au moins un enfant de deux ans,
elle s’appuyait sur les médecins généralistes, la télévision, la radio et la diffusion de
tracts.
Au niveau régional, l’assurance-maladie est un acteur important en

matière de prévention, notamment des risques professionnels, à travers
les caisses d’assurance-retraite et de la santé au travail (CARSAT).
Elles ont notamment pour mission d’aider les entreprises à évaluer les
risques d’accidents du travail et de maladies professionnelles (AT-MP)
afin de prévenir, de développer des actions de formation, de conseil, et
de prévention sanitaire et sociale dans le domaine de la maladie, et de
développer une politique d’actions sociales au service des populations
en difficulté grâce à leur service social.
102
Actualité : l’organisation de la prévention en France

4
Depuis le 1 er juillet 2010, les CRAM (à l’exception de la CRAM d’Île-
de-France et de la CRAM d’Alsace-Moselle) ont changé d’identité et sont
devenues des CARSAT.
Ce changement intervient à la suite de la création des agences régionales
de santé (ARS) auxquelles sont transférées les missions auparavant exer-
cées par les CRAM en matière de politique sanitaire et médico-sociale 1.
1 Source : www.ameli.fr.
103
PRÉVENTION
ET
PROMOTION
QUESTION D’INTÉGRATION :
repérer les niveaux
de prévention
Classez les thématiques suivantes selon leur niveau de prévention, primaire, secondaire
ou tertiaire :
. l’hygiène de l’eau ;
. l’installation de rampes d’accès pour les personnes handicapées ;
. les vaccinations ;
. le dépistage de la rubéole et de la toxoplasmose ;
. la sérothérapie ;
. la distribution d’eau potable ;
. la surveillance des enfants dont les parents ont une maladie à caractère héréditaire :
diabète, hypertension artérielle, etc. ;

. la prévention des attitudes vicieuses chez une personne hospitalisée ;
. le test tuberculinique.
Justifiez votre réponse.

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104
Actualité : l’organisation de la prévention en France

4
LA PRÉVENTION PRIMAIRE
. L’hygiène de l’eau : boire une eau saine permet de prévenir l’apparition de nom-
breuses maladies dites hydriques si l’hygiène de l’eau est couplée à des mesures
d’assainissement (élimination des déchets...).
. Les vaccinations : action emblématique de prévention primaire.
. La distribution d’eau potable : une formule de l’OMS dit que « la bonne qualité de l’eau
de boisson fait davantage pour la santé publique que n’importe quel vaccin ou médi-
cament ».
. Le dépistage de la rubéole et de la toxoplasmose : la rubéole est une maladie virale se
traduisant par une fièvre éruptive et dont les seules complications graves sont les
malformations congénitales qui peuvent atteindre le fœtus lors d’une infection de la
mère au cours du premier trimestre de la grossesse ; la toxoplasmose est une maladie
parasitaire qui peut également se révéler dangereuse lorsqu’elle atteint le fœtus par la
transmission d’une infection cliniquement inapparente chez la mère ; la pratique du
dépistage de ces maladies relève donc bien de la prévention primaire et non secondaire
car elle doit permettre d’éviter l’apparition de malformations congénitales.
LA PRÉVENTION SECONDAIRE
. La sérothérapie : il s’agit d’une utilisation thérapeutique de sérum de sujets ou
d’animaux immunisés contre une maladie infectieuse ; par exemple, la sérothérapie
antitétanique effectuée de manière précoce peut permettre, en cas de contact avec
le bacille tétanique, de réduire la durée et la gravité de la maladie (le tétanos représente
encore un fléau dans certains pays en développement) – en revanche, la vaccination
antitétanique est une mesure de prévention primaire car elle permet d’éviter l’appari-
tion de la maladie.
. La surveillance des enfants dont les parents ont une maladie à caractère héréditaire :
diabète, hypertension artérielle... : cela revient à effectuer un dépistage de ces maladies

auprès de ces enfants qui constituent une population à risques.
. Le test tuberculinique : ce test effectué à l’aide de tuberculine permet de réaliser un
diagnostic précoce de la tuberculose, et donc, par un traitement adapté, de limiter la

durée et la gravité de cette maladie 1.
LA PRÉVENTION TERTIAIRE
. L’installation de rampes d’accès pour les personnes handicapées : cette mesure
permet aux personnes handicapées de mener une vie plus normale au sein de la
société et doit donc permettre de réduire le handicap.
. La prévention des attitudes vicieuses chez une personne hospitalisée : cette mesure
permet de réduire la survenue de séquelles telles les rétractions qui constituent des
invalidités fonctionnelles.
1 La tuberculose est une maladie infectieuse et contagieuse due au bacille de Koch, qui se traduit par des
lésions anatomiques appelées « nodules tuberculeux » et dont les formes cliniques peuvent être diverses,
la plus connue étant la tuberculose pulmonaire.
105

4
La santé
en France
LA SANTÉ
EN FRANCE
La politique de santé traduit le niveau décisionnel visant à prévenir,

soigner et guérir les maladies ou autres problèmes de santé des individus
au sein d’une société. Ce niveau décisionnel fixe donc des objectifs à
atteindre en termes d’état de santé et prévoit l’ensemble des moyens
nécessaires à la réalisation de ces objectifs. Ces moyens sont juridiques
(lois et règlements), institutionnels (organisation, structures), humains
(acteurs du système de santé), techniques (moyens matériels et savoir-
faire) ainsi qu’économiques. Ces deniers traduisent la nécessaire prise
en compte du coût de la santé au sein de la politique économique et bud-
gétaire nationale. En effet, les dépenses de santé représentent une part
importante de la richesse des États et la contrainte économique est
devenue, notamment suite à la crise économique des années 1970, une
composante majeure à prendre en compte dans l’élaboration et la mise en
œuvre de la politique de santé.
108
LA SANTÉ
EN FRANCE
Le système de santé
français 1
Présentation
Le système de santé est l’ensemble des moyens et activités dont la
fonction est la production de la santé. 1
M. G. Field, professeur émérite (université de Boston) précise qu’un
système de santé est l’ensemble des efforts, des engagements, des
ressources humaines et matérielles que toute société engage pour
lutter contre la morbidité et la mortalité prématurée.
Un système de santé peut être caractérisé par trois groupes d’élé-
ments :
. les usagers ;
. les producteurs de santé ;
. les responsables.
Les producteurs de santé et les responsables forment ensemble l’infra-

structure du système de santé.
Historique et organisation
Le système de santé français essaye de concilier deux logiques contra-
dictoires : la première, libérale, est fondée sur la liberté d’accès aux
soins, alors que la seconde, sociale, est fondée sur l’égalité d’accès.
Il est placé sous la tutelle de l’État et associe un secteur public majo-
ritaire dans l’offre de soins et un secteur privé, moins développé.
Ce système de santé, dont la clé de voûte est la Sécurité sociale, créée
en 1945, tient à la fois du système beveridgien (ou système national de
santé) et du système bismarckien où les droits sociaux sont liés à
l’exercice d’une profession.
Au départ, le fondateur de la Sécurité sociale, Pierre Laroque, avait
souhaité réaliser un régime unique d’assurance-maladie ayant voca-
1 Source : École de santé publique de Nancy.

109
LA SANTÉ
EN FRANCE
tion à couvrir tous les Français et les résidents, donc un système s’appa-
rentant au système britannique bévéridgien 1. Cependant, il dut faire face
à une levée de boucliers de la part de corporations déjà couvertes par les
régimes – dits aujourd’hui spéciaux – et créés dans les années 1930
(exemple du régime des fonctionnaires).
C’est pourquoi le modèle d’assurance-maladie créé en 1945 s’est davantage
rapproché du modèle bismarckien. 2
Le système de santé français est en définitive un système mixte à prédo-
minance bismarckienne.
L’actualité récente montre toutefois une certaine orientation de ce
système vers l’universalisme, avec par exemple :
. la création de la contribution sociale généralisée (CSG) en 1990, impôt
servant à financer l’assurance-maladie aux côtés des cotisations qui restent

cependant largement majoritaires ;
. la création de la couverture maladie universelle (CMU) en 2000, ayant
pour vocation de permettre l’affiliation à un régime de Sécurité sociale de

personnes qui jusqu’à présent n’en bénéficiaient pas.
Pour Béatrice Majnoni d’Intignano (2005), économiste de la santé, l’assu-
rance-maladie française respecte les trois principes forgeant le consensus
européen.
. Tout citoyen doit avoir une couverture maladie.
. Cette couverture est financée par les assurés en proportion de leur capa-
cité contributive, mais chacun d’eux doit pouvoir accéder aux soins en
fonction de ses besoins.
. L’État doit réguler et contrôler la gestion pour garantir un bon rapport
efficacité/coût.
Le système de santé se décompose en plusieurs éléments comme le
système de soins (soins ambulatoires, hospitaliers...) ou la protection
sociale.
Or, le système de santé ne peut fonctionner isolément. Il interagit sans
cesse avec d’autres organisations, notamment le système politique qui se
décline selon plusieurs échelons (central, déconcentré et décentralisé)
(voir tableau 6).
. L’échelon central correspond au niveau législatif au Parlement composé
de deux chambres, l’Assemblée nationale et le Sénat, et au niveau exécutif

au Gouvernement et ses différents ministères. Le Parlement édicte les lois,
1 Lord Beveridge publia en 1942 un rapport caractérisant un modèle de couverture sociale unique, avec un
traitement égal pour tous, un financement par l’impôt et un contrôle par le Parlement. Ainsi naquit le
British National Health Service en 1944.
2 Ce modèle tire son origine d’Allemagne. Bismarck, à la fin du XIXe siècle, créa un système d’assurances
professionnelles géré par des caisses, financé par des cotisations liées aux salaires, offrant des prestations
sociales proportionnelles et dirigé par les partenaires sociaux.
110
Le système de santé français

1
complétées par les décrets pris par le Gouvernement chargé d’appliquer
les lois. Ainsi, le niveau central stimule la politique du pays, fixe les
grandes priorités et coordonne les autres échelons.
. L’échelon déconcentré est la représentation au niveau périphérique de
l’échelon central. C’est le préfet qui est le représentant de l’État au niveau

du département et de la région (préfet de région). Au niveau sanitaire et
social, il s’agit essentiellement des agences régionales de santé. Les ARS
regroupent en une seule entité sept organismes. Elles se substituent :
– à l’Agence régionale de l’hospitalisation (ARH) ;
– aux services déconcentrés de l’État, c’est-à-dire la Direction départemen-
tale des affaires sanitaires et sociales (DDASS) et la Direction régionale
des affaires sanitaires et sociales (DRASS), avec remplacement des
DDASS par des directions départementales de la cohésion sociale
(DDCS) et la création de directions régionales de la jeunesse, des
sports et de la cohésion sociale (DRJSCS) qui regroupent les pôles
sociaux des DRASS, les directions régionales de la jeunesse et des
sports (DRJS) et les directions régionales de l’Agence nationale pour la
cohésion sociale et l’égalité des chances (ACSE) ;
– au Groupement régional de santé publique ;
– à l’Union régionale des caisses d’assurance-maladie (URCAM) ;
– à la Mission régionale de santé ;
– à la CRAM pour ses politiques sanitaire et médicosociale.
Les ex-DDASS géraient notamment le risque sanitaire en matière d’environnement,

contrôlaient les établissements de santé et avaient une prérogative forte en
matière de police sanitaire.
Les ex-DRASS étaient responsables de l’information et de la prévention des risques
sanitaires auprès des professionnels et du grand public, ainsi que de l’inspection et
du contrôle dans le domaine pharmaceutique.
. L’échelon décentralisé est représenté par les collectivités locales et
leurs élus (avec à leur tête le président du Conseil régional pour la

région, le président du Conseil général pour le département et le maire
pour la commune). Le département est la collectivité locale la plus active
en matière de santé publique. En effet, chaque département dispose d’un
service départemental de l’action sanitaire et sociale, qui peut prendre
différentes dénominations (par exemple, Direction de la prévention
et de l’action sociale). Ce service est responsable de l’aide sociale obliga-
toire (aide sociale générale, aide sociale à l’enfance) et de la prévention
111
LA SANTÉ
EN FRANCE
sanitaire (vaccinations, protection maternelle et infantile, lutte contre les

fléaux sociaux tels les cancers ou la tuberculose qui est toujours présente).
L’État a également confié aux départements la gestion du revenu de soli-
darité active (RSA ; ex-RMI) tout comme l’allocation personnalisée d’auto-
nomie (APA).
La région a acquis de nouvelles compétences en matière de santé depuis la
loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales, avec à
terme sa participation au financement et à la réalisation d’équipements
sanitaires. Enfin, les régions ont désormais des compétences en matière
de formation des professions paramédicales et des sages-femmes (tutelle
des instituts de formation des professions paramédicales et de sages-
femmes).
Les communes réalisent un travail important en matière d’aide sociale au
sein de leur centres communaux d’action sociale (CCAS).
Les priorités de santé publique sont tout d’abord définies au niveau central
à travers les programmes nationaux. Ce niveau répartit les moyens
alloués, établit les modalités de coopération entre les différents niveaux
et fournit une assistance technique aux régions. Mais au regard des pro-
blématiques de santé publique actuelles et des priorités définies par le chef
de l’État (cancer et handicap, par exemple), il est apparu que l’articulation
entre les différents niveaux se devait d’être plus marquée.
La loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique a créé
pour cela deux nouveaux outils (pour le détail concernant cette loi, voir
le chapitre 5 de la partie 1).
. Aux programmes régionaux de santé (PRS) succèdent des plans régio-
naux de santé publique (PRSP) qui doivent permettre la déclinaison au

niveau régional des cinq plans stratégiques contenus dans la loi (cancer,
violence routière, handicap, santé environnementale et maladies rares).
Les PRSP sont également alimentés en priorités régionales grâce aux
conférences régionales de santé (CRS) 1 qui tiennent compte des besoins
de la population.
. Des groupements régionaux de santé publique (GRSP) sont créés. Il s’agit
de groupements d’intérêt public devant servir à exécuter les PRSP. Ces

GRSP font désormais partie intégrante des agences régionales de santé.
La région, entre le niveau national de définition des priorités et le niveau
local d’exécution, occupe ainsi une position stratégique de relais. C’est au
niveau régional qu’est élaboré le schéma régional de l’organisation sani-
taire (SROS) : il prévoit et suscite les évolutions nécessaires de l’offre de
1 Avec la parution de la loi HPST, on parle désormais de conférences régionales de la santé et de l’auto-
nomie (CRSA).
112

1
soins préventifs, curatifs et palliatifs afin de répondre aux besoins de santé
physique et mentale de la population. Il fixe des objectifs en vue d’amé-
liorer la qualité, l’accessibilité et l’efficience de l’organisation sanitaire. Il
tient compte de l’articulation des moyens d’hospitalisation avec la méde-
cine de ville, le secteur médico-social et avec l’offre de soins des régions
limitrophes et des territoires transfrontaliers.
Tableau 6 L’organisation du système de santé

NIVEAU STRUCTURES RÔLE
Échelon central Parlement : Édiction des lois
Assemblée nationale Essor de la politique de santé
et Sénat Détermination des priorités de santé publique
Gouvernement Application des lois
(dont le ministère Essor de la politique de santé
de la Santé) Détermination des priorités de santé publique
Coordination des autres niveaux
Échelon ARS Administration de la politique de santé
déconcentré publique en région :
– veille et sécurité sanitaires, l’observation
de la santé
– définition, financement, évaluation des
actions de prévention et de promotion
de la santé
– anticipation, préparation et gestion des
crises sanitaires en liaison avec le préfet,
régulation de l’offre de santé qui vise à
mieux répondre aux besoins et à garantir
l’efficacité du système de santé : secteurs
ambulatoire (médecine de ville), médico-
social (aide et accompagnement des
personnes âgées et handicapées)
et hospitalier
Cette régulation s’exerce au travers :
– de l’autorisation de la création des
établissements et services de soins
et médico-sociaux, le contrôle de leur
fonctionnement et l’allocation de
leurs ressources
– de la définition et la mise en œuvre, avec les
organismes d’assurance maladie et la Caisse
nationale de solidarité et d’autonomie
(CNSA), des actions propres à prévenir
et à gérer le risque assurantiel en santé
en région
– de l’évaluation et la promotion de la qualité
des formations des professionnels de santé
Source : www.ars.sante.fr
113
LA SANTÉ
EN FRANCE
NIVEAU STRUCTURES RÔLE

Échelon Région Financement et réalisation d’équipements
décentralisé sanitaires
Compétences en matière de formation
des professions paramédicales et de
sages-femmes
Participation aux GRSP
Département Aide sociale obligatoire
Prévention
Gestion du RSA
Gestion de l’APA
Commune Aide sociale (par l’intermédiaire des CCAS)
La politique de santé mentale

Selon la définition de l’OMS, la santé mentale est « un état de bien-être
permettant à chacun de reconnaître ses propres capacités, de se réaliser,
de surmonter les tensions normales de la vie, d’accomplir un travail pro-
ductif et fructueux et de contribuer à la vie de sa communauté ».
Toujours d’après l’OMS, les maladies mentales se classent au troisième
rang des maladies en termes de prévalences, et elles sont responsables
du quart des invalidités.
En France, les troubles psychiatriques sont responsables chaque année de
plus de 10 000 morts par suicide, auxquels s’ajoute la surmortalité non
suicidaire (notamment, la consommation de tabac, d’alcool et de drogues).
Ainsi, les perturbations de la santé mentale peuvent revêtir la forme d’une
souffrance psychique (état de mal-être qui n’est pas forcément révélateur
d’une pathologie ou d’un trouble mental) et/ou d’un trouble mental ou
pathologie mentale qui relève d’une prise en charge médicale.
La psychiatrie est la branche de la médecine qui s’intéresse à l’étude et au
traitement des pathologies mentales.
La politique de santé mentale constitue en France une priorité de santé
publique, à travers le plan « Psychiatrie et santé mentale ».
La prise en charge des pathologies mentale est sectorisée. En effet, le ter-
ritoire français est découpé en secteurs géographiques d’environ
70 000 habitants, à l’intérieur desquels une même équipe pluridiscipli-
naire assure les soins de prévention, de diagnostic, de traitement et de
postcure.
114

1
Ces différents termes décrivent les temps successifs en santé mentale. En
effet, prendre en charge la santé mentale dépasse largement le cadre de
l’hospitalisation en psychiatrie, et débute bien en amont dans le cadre de la
prévention, pour se poursuivre bien en aval grâce aux structures de post-
cure et de suivi.
Chaque secteur de psychiatrie générale (adulte) ou de psychiatrie de
l’enfant et de l’adolescent (infanto-juvénile, limite d’âge de 16 ans) doit
donc disposer des moyens humains (psychiatres, psychologues, infir-
miers, assistantes sociales...) et des outils (lits d’hospitalisation, hôpital
de jour, centre médico-psychologique...) afin de pouvoir assurer les
soins nécessaires.
Ces soins sont délivrés soit en hospitalisation (complète, de jour ou de
nuit), soit en ambulatoire au sein de structures spécifiques de prise en
charge (voir ci-après), mais de manière coordonnée au sein d’un secteur,
y compris avec l’ensemble des partenaires concernés par les questions de
santé mentale (milieu scolaire et associatif, justice...).
Le principe fondamental de la prise en charge est la proximité et la pluri-
disciplinarité, avec une distribution des structures de prise en charge
ambulatoires au plus près de la population, de façon à assurer un maillage
optimal du territoire. L’hospitalisation complète n’est qu’une étape au sein
de ce parcours de soin qui privilégie de plus en plus l’ambulatoire. Le but
est en effet de permettre au malade de rester intégré dans son milieu de
vie, ce qui en soi est thérapeutique, sauf exception. Ainsi, une équipe
pluridisciplinaire de secteur prendra en charge le malade aux différentes
étapes de son parcours. De plus, cette équipe pourra intervenir dans les
autres hôpitaux, les structures médico-sociales ou à domicile afin d’assurer
la continuité des soins et des prises en charge sanitaires et sociales.
Les structures d’hospitalisation

D L’hospitalisation complète
Cette phase de la prise en charge a lieu au sein de l’hôpital psychiatrique
(appelé autrefois « centre hospitalier spécialisé ») ou établissement public
de santé mentale (EPSM), au sein d’un centre hospitalier à orientation
somatique (appelé autrefois « centre hospitalier général »), ou au sein de
certaines structures privées disposant de lits d’hospitalisation complète en
psychiatrie (cliniques psychiatriques privées, par exemple).
Ces unité de soins, de prévention et de diagnostic répondent aux besoins
de santé mentale d’une population d’adultes, d’enfants ou d’adolescents et
fonctionnent 24 heures sur 24.
Trois modalités d’hospitalisation sont possibles : l’hospitalisation libre,
l’hospitalisation à la demande d’un tiers ou l’hospitalisation d’office.
115
LA SANTÉ
EN FRANCE
Cette dernière est prononcée par le préfet. Les orientations des unités dont
certaines sont intersectorielles peuvent être spécifiques : psychogériatrie
(par exemple, le département intersectoriel de psychogériatrie – DIP),
toxicomanie, déficiences mentales...
D L’hospitalisation à temps partiel, l’hôpital de jour

Situé de préférence à l’extérieur de l’hôpital, il assure des soins polyvalents
individualisés en journée. Son objectif est d’optimiser l’insertion des per-
sonnes dans leur milieu familial, scolaire ou professionnel. Ces soins
s’adressent à une population d’adultes ou d’enfants qui ont été ou non
hospitalisés. Cette structure peut avoir une vocation spécialisée pour les
personnes âgées, pour les adolescents ou toute autre population.
L’hôpital de jour pour enfants et adolescents est un espace où les enfants et
adolescents qui souffrent de troubles psychiatriques (autisme, carences
éducatives...) bénéficient de façon concertée d’actions médicales, éduca-
tives et pédagogiques, avec pour objectif la réintégration ou le maintien
dans le milieu scolaire.
D L’hôpital de nuit
Il organise une prise en charge thérapeutique de fin de journée, une sur-
veillance médicale de nuit et le cas échéant, de fin de semaine du fait de la
recrudescence de phénomènes anxieux la nuit chez certains malades.
Les principales structures de prise en charge ambulatoires
D Le centre médico-psychologique (CMP)

Unité de coordination et d’accueil située en dehors de l’hôpital, au cœur de
la cité, le CMP organise des actions de prévention, de diagnostic, de soins
ambulatoires et d’intervention à domicile.
C’est aussi un lieu d’orientation pour les consultants, premier lieu de réfé-
rence et d’implantation de l’équipe et premier interlocuteur de la popula-
tion. Il est le lieu où sont exprimées les demandes de soins émanant soit de
la personne elle-même, soit de son entourage. C’est à partir de ce pivot que
s’organisent toutes les actions ambulatoires en articulation avec l’hôpital
psychiatrique (établissement public de santé mentale) et que s’élaborent
les projets d’alternatives à l’hospitalisation et la réinsertion du patient.
D Le centre d’accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP)

L’objet du CATTP est de maintenir et de favoriser l’autonomie des patients
accueillis, par des actions de soutien et de thérapie de groupe. Le CATTP
peut constituer le prolongement de l’activité d’un CMP.
116

1
D L’appartement thérapeutique
Il vise la réinsertion sociale. Il est situé en général en ville et souvent loué
par l’hôpital psychiatrique de secteur. La vie des patients doit tendre à se
rapprocher d’un quotidien « normal » et la présence de soignants est
assurée notamment par des visites à domicile.
D Le centre de postcure
Cette unité assure, après la phase aiguë de la maladie, le prolongement des
soins ainsi que les traitements nécessaires à la réadaptation en vue du
retour à une existence autonome.
D L’accueil familial thérapeutique (AFT)
Il s’agit d’une alternative originale ou d’une suite à l’hospitalisation. L’ac-
cueil s’adresse à des patients adultes ou enfants susceptibles de retirer un
bénéfice d’une prise en charge dans un milieu familial grâce à la réadap-
tation et l’acquisition d’une certaine autonomie au cours de laquelle la
prise en charge sociale et affective prend une dimension importante.
L’accueil familial thérapeutique est une modalité particulière d’hospitali-
sation à temps complet.
Le plan « Psychiatrie et santé mentale 2005-2008 »

Ce plan fixe quatre priorités :
. l’investissement financier (triplement des aides prévues pour la psychia-
trie par le plan « Hôpital 2007 ») ;

. les moyens humains (hausse du nombre d’internes en psychiatrie) ;
. l’amélioration de la formation des infirmiers ;
. le développement des alternatives à l’hospitalisation.
Le plan « Psychiatrie et santé mentale 2005-2008 » vise également à favo-

riser le décloisonnement entre les différents acteurs de la prise en charge.
Cet objectif repose tout d’abord sur le renforcement de l’information et de
la prévention, notamment afin de faire connaître au grand public les prin-
cipales pathologies, leurs causes, leurs symptômes et leurs traitements, de
manière à modifier les perceptions et à améliorer, à terme, le suivi médico-
psychique des personnes souffrant de troubles mentaux.
Un autre objectif du plan est de promouvoir la santé mentale, ce qui passe
par la mise en place d’actions auprès de publics spécifiques (enfants et
adolescents en premier lieu) et auprès des acteurs qui assurent leur
prise en charge, à travers notamment :
. de partenariats entre médecins généralistes, psychiatres et psychologues ;
. de la création de réseaux de santé mentale ;
. du développement des compétences (évaluation des pratiques profes-
sionnelles, formation médicale continue) ;

117
LA SANTÉ
EN FRANCE
. du renforcement des alternatives à l’hospitalisation (rôle pivot du CMP) ;

. d’une meilleure répartition des psychiatres.
Ce plan est également consacré aux droits des malades et de leurs proches
ainsi qu’à l’exercice professionnel :
. Les droits des malades et de leurs proches :
– soutien des associations d’usagers et des familles ;

– renfort aux garanties individuelles (information sur les droits des
patients) ;
– élargissement des compétences des commissions départementales des
hospitalisations psychiatriques (contrôle des mises en isolement...) ;
– expertise d’une réforme du dispositif d’hospitalisation sans consen-
tement avec le projet de réforme de la loi du 27 juin 1990 qui a mis en
place deux modalités d’hospitalisation sans consentement, l’hospitalisa-
tion à la demande d’un tiers (HDT) et l’hospitalisation d’office (HO).
. L’exercice professionnel :
– formation initiale et continue à renforcer (tutorat...) ;

– renfort de l’investissement (respect des droits et dignité des patients
hospitalisés...).
Le développement de la qualité de la prise en charge et de la recherche est
aussi une priorité.
La qualité de la prise en charge passe notamment par la généralisation des
recommandations de bonnes pratiques, la certification des établissements
de santé par la Haute Autorité de santé et les contrats de bon usage des
médicaments.
Le développement de la recherche passera par la promotion de l’épidémio-
logie et de la recherche clinique.
Enfin ce plan contient des programmes d’actions spécifiques :
. dépression et suicide ;
. actions santé-justice ;
. programmes coordonnés à destination des personnes détenues ;
. prise en charge des auteurs d’agressions sexuelles ;
. périnatalité, enfants et adolescents ;
. populations vulnérables (précarité, exclusion – Sans domicile fixe notam-
ment –, personnes âgées, victimes de catastrophes).

Au cours des deux premières années de mise en œuvre du plan, 60 % des
actions prévues ont été engagées ou réalisées.
En parallèle d’un certain nombre de projets de modernisation et de recons-
truction d’établissements publics de santé mentale, le développement de
places en établissements médico-sociaux contribue à diminuer le taux
de lits de psychiatrie occupés du fait que des personnes ne trouvent pas
d’hébergement adapté. Mais il reste beaucoup à faire dans ce domaine.
118

1
La réorientation du plan, en 2008, se fait autour de trois axes :
. une aide financière destinée à améliorer les structures et à augmenter le
nombre de professionnels ;
. le développement de programmes spécifiques en faveur de populations
vulnérables (prévention du suicide et personnes détenues, avec risque de

récidive) ;
. la réforme de la loi du 27 juin 1990 sur les droits des malades mentaux.
Il est à noter que les difficultés liées à la démographie médicale menacent

l’atteinte pleine et entière des objectifs du plan. Par ailleurs, les représen-
tations sociales faisant du malade mental ou de la personne handicapée
psychique un être inquiétant et dangereux dominent la scène publique,
ce qui est préjudiciable à la mission principale des structures de santé
mentale qui est la réhabilitation des malades au sein de leur milieu de vie.
Une contribution importante à la politique de santé mentale est apportée
par la Mission nationale d’appui en santé mentale (MNASM).
Mise en place en 1993, elle contribue à l’évolution des dispositifs de santé
mentale. Elle est constituée d’une équipe pluriprofessionnelle de
membres permanents et d’une quarantaine de correspondants travaillant
dans le champ de la psychiatrie.
Elle intervient à l’échelon d’un département ou d’une région pour des
actions d’appui et de médiation et analyse les situations de site en proie
à des problématiques spécifiques (planification sanitaire, reconstruc-
tion...).
La MNASM propose une vision prospective de la psychiatrie et de la santé
mentale. Elle estime que « d’importants efforts restent à accomplir pour
assurer une coopération effective entre les acteurs de la prévention
(Protection maternelle infantile – PMI, médecine scolaire et universitaire,
médecine du travail), du soin et du suivi (psychiatrique et médico-social),
et de l’insertion (logement, emploi, culture et formation) » 1.
Commentaires
Le système de santé français apparaît donc comme étant une entité com-
plexe qui interagit avec les autres secteurs de la société, comme l’éduca-
tion, le travail ou les transports.
Actuellement, l’orientation du système de santé tend à être plus univer-
selle grâce à une prise en compte accrue du secteur social aux côtés du
1 D’après la « Lettre de la mission nationale d’appui en santé mentale », Pluriels, no 78, avril 2009.
119
LA SANTÉ
EN FRANCE
système de soins. Or, pendant longtemps la simple évocation du système

de santé faisait uniquement référence aux soins.
Ce système est régi essentiellement par le droit sanitaire et social. Les
organismes visant à appliquer et à maintenir ce droit sont les institutions
sanitaires et sociales (Sécurité sociale, Parlement, organismes de protection
complémentaire, associations...). L’organisation pratique de la protection
sociale est assurée par ces institutions. Leur but est de réduire les effets
des handicaps socio-économiques et d’améliorer les rapports sociaux.
De même, alors que la politique est relative à l’organisation du pouvoir
dans l’État et à son exercice au sein de la société, les institutions politiques
représentent l’ensemble des formes ou des structures politiques. Ces ins-
titutions (constitution...) sont régies par le droit public.
Illustration : la sécurité sanitaire 1

La sécurité sanitaire est un système dont le rôle est d’empêcher l’appa-
rition d’une crise sanitaire. Cette dernière qualifie l’apparition brutale
d’un phénomène morbide au sein d’une collectivité, ou encore, en
amont, la prise de conscience soudaine qu’un problème sanitaire sérieux
est en train de se produire. En temps normal, la sécurité sanitaire est
assurée, c’est-à-dire que la gestion des risques sanitaires est également
assurée. Les risques sanitaires ainsi gérés n’en sont pas pour autant éradi-
qués mais maîtrisés (risque d’apparition d’une maladie infectieuse, risque
lié à la pollution atmosphérique...). Maîtriser ces risques, c’est d’abord faire
de la surveillance sanitaire, alors que la veille sanitaire consiste à évaluer
ces risques. La sécurité sanitaire repose sur un équilibre fragile où le
système de santé dans son ensemble joue son rôle. L’apparition d’une
crise sanitaire marque ainsi un point de rupture au sein de cet équilibre :
il s’ensuit un dérèglement de tout le système, avec une sollicitation accrue
de l’action publique.
En France, la notion de sécurité sanitaire est née d’une crise ayant révélé
de façon criante et dramatique la faiblesse de notre système de santé en
matière de gestion des risques. Il s’agit, au milieu des années 1980, de
l’affaire du sang contaminé. À l’époque, ce sont plus de 1 300 hémophiles
et 2 600 transfusés qui avaient été contaminés par le virus du sida.
Comment la sécurité sanitaire est-elle organisée ? L’État détermine les
grands objectifs de santé publique comprenant notamment la prévention,
la veille sanitaire et la lutte contre les principales causes de morbidité
1 D’après Brignon J., « La sécurité sanitaire », L’Infirmière magazine, no 202, 2005, p. 34-38.
120

1
et mortalité (maladies cardio-vasculaires, cancers, accidents, conduites
addictives...). C’est le ministère de la Santé qui assure en premier lieu
ces missions avec l’aide d’autres ministères qui interviennent de façon
complémentaire. Au sein du ministère de la Santé, c’est la Direction géné-
rale de la santé (DGS) qui définit les actions de prévention, de surveillance
et de gestion des risques sanitaires. Les DRASS élaboraient et mettaient en
œuvre la politique de veille sanitaire au niveau de la région, alors que les
DDASS assuraient la gestion du risque sanitaire dans un cadre interminis-
tériel en matière d’environnement (eau, air, aliments...), de soins et de
produits sanitaires. À présent, ce sont les ARS qui coordonnent la veille
et la sécurité sanitaire au niveau régional.
À côté de l’administration se trouvent un certain nombre d’organes de
conseil tels le Haut Comité de la santé publique (HCSP) ou le Comité
national de santé publique institué par la loi du 9 août 2004 relative à la
politique de santé publique, en charge d’analyser les événements suscep-
tibles d’affecter la santé de la population et de confronter l’ensemble des
informations disponibles, tout en coordonnant l’ensemble des agences
(voir ci-dessous).
Le HCSP est, quant à lui, et par la loi du 9 août 2004, regroupé avec le
Conseil supérieur d’hygiène publique de France sous la forme d’un Haut
Conseil de la santé publique. Ce dernier est composé d’un collège et de
quatre commissions spécialisées (sécurité sanitaire ; maladies chroniques
et incapacités ; prévention et déterminants de la santé ; évaluation, straté-
gies et prospective).
L’organisation de la sécurité sanitaire a été largement revue par la loi du
1er juillet 1998 relative au renforcement de la veille sanitaire et du contrôle
de la sécurité sanitaire. Son but était de permettre aux décideurs de dis-
poser d’outils plus adaptés d’évaluation et de gestion des risques.
Ce texte a permis de créer des établissements publics de l’État (voir tableau 7).
. L’Institut de veille sanitaire (INVS) est notamment chargé de détecter
toute menace pour la santé publique, d’en alerter les pouvoirs publics et
d’effectuer des recherches sur les risques sanitaires.
. L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS)
assure les vigilances de l’ensemble des produits de santé (médicaments,

produits sanguins labiles...).
. L’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) est
chargée d’évaluer les risques sanitaires et nutritionnels que peuvent pré-

senter les aliments 1.
1 L’AFSSA et l’AFSSET ont fusionné en une seule entité dénommée ANSES (Agence nationale de sécurité
sanitaire) le 1er juillet 2010.
121
LA SANTÉ
EN FRANCE
. L’Agence française de sécurité sanitaire environnementale (AFSSE),

créée en 2001 et devenue AFSSET (Agence française de sécurité sanitaire
de l’environnement et du travail), évalue les risques sanitaires liés à l’en-
vironnement, dont l’environnement professionnel 1.
. L’Établissement français du sang (EFS) a succédé à l’Agence française du
sang en 2000 et est devenu l’opérateur unique en matière de transfusion

sanguine. Son travail se fait en collaboration avec l’AFSSAPS qui gère par
exemple l’hémovigilance.
. L’Institut de radioprotection et de sureté nucléaire (IRSN), créé par la loi
sur l’AFSSE (2001), est chargé d’une mission de veille en matière de radio-
protection.
. L’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES),
créée en 1997, a une mission de surveillance de la qualité des établisse-

ments de santé et contribue ainsi à la sécurité des soins ; elle a été rem-
placée par la HAS en janvier 2005.
Ces différentes structures (établissements publics de l’État) sont commu-
nément appelées « agences ».
Tableau 7 Les agences de sécurité sanitaire

AGENCE RÔLE
INVS Surveillance sanitaire
Alerte
Recherche sur les risques sanitaires
AFSSAPS Vigilance sur l’ensemble des produits de santé
AFSSA Évaluation des risques sanitaires alimentaires
AFSSET Évaluation des risques sanitaires environnementaux et professionnels
EFS Sécurité transfusionnelle (transfusion sanguine)
IRSN Veille en matière de radioprotection
HAS Surveillance de la qualité des établissements de santé
En France, les infirmiers dits de santé publique exercent au sein des

agences régionales de santé.
Leurs missions s’inscrivent dans le cadre de la politique nationale de santé
publique, et la sécurité sanitaire en constitue l’une des principales. Le
travail de l’infirmier, sous la responsabilité du médecin inspecteur de
santé publique chargé de ce domaine, varie d’une région à l’autre, et
1 L’AFSSA et l’AFSSET ont fusionné en une seule entité dénommée ANSES (Agence nationale de sécurité
sanitaire) le 1er juillet 2010.
122

1
peut consister à gérer les procédures d’alerte et à effectuer les enquêtes et
le suivi des maladies à déclaration obligatoire (verification auprès du
malade de la mise en place des mesures adaptées, notamment de préven-
tion pour éviter la propagation de la maladie).
123

LA SANTÉ
EN FRANCE
Établissements,
filières, réseaux 2
et professionnels
Présentation et commentaires
Établissements et filières
Avant la parution de la loi HPST, la médecine de ville dépendait du
secteur sanitaire de l’assurance-maladie avec l’Union nationale des
caisses d’assurance-maladie (UNCAM) comme structure de pilotage
et les unions régionales des caisses d’assurance-maladie (URCAM)
au niveau des régions.
La création des ARS dans le cadre de la loi HPST a pour ambition de
confier à leur directeur général la gestion régionale des secteurs sani-
taire et médico-social, mais aussi de la médecine de ville. Les URCAM
ont été intégrées totalement au sein des ARS.
L’UNCAM a pour mission de conclure les conventions nationales qui
lient les CPAM avec les praticiens et auxiliaires médicaux. L’UNCAM,
créée par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance-maladie, définit
le contenu du « panier de soins » ainsi que le taux de remboursement
et le ticket modérateur.
Les établissements de santé publics et privés dépendent du secteur
sanitaire de l’État, qui part de la Direction générale de l’offre de soins
(DGOS ; ex-DHOS) et va aux ARS. Ces dernières sont responsables de
la régulation régionale du système hospitalier (sanitaire) et médico-
social (personnes âgées et handicap) et de la médecine libérale. Les
ARS ont notamment pour mission de répartir les moyens et les acti-
vités selon les établissements publics et privés.
Les ARS concluent des contrats d’objectifs et de moyens avec les
établissements de santé.
L’hôpital, structure historiquement à vocation plutôt sociale avec
l’accueil des vieillards et indigents, a évolué vers une fonction davan-
tage sanitaire, corrélativement aux progrès de la médecine et à l’avè-
nement de la Sécurité sociale. Ainsi, la loi du 21 décembre 1941 a
125
LA SANTÉ
EN FRANCE
confirmé l’hôpital dans sa vocation mixte, sanitaire et sociale, avec toute-

fois une orientation en fonction du type de structure, alors que la loi du
31 décembre 1970 a placé l’hôpital dans une vocation strictement sanitaire,
fort de la croissance économique (qui ne dura guère plus longtemps) et de
la conviction de la possibilité de résoudre tous les problèmes de santé par
des moyens uniquement curatifs.
La loi du 31 juillet 1991, quant à elle, confirme cette vocation sanitaire en
la nuançant : on parle alors de structure sanitaire avec des missions
médico-sociales coordonnées, ce qui est confirmé par l’évolution récente
de la politique de santé publique.
La loi du 31 juillet 1991 distinguait deux types d’établissements publics de
santé.
. Les centres hospitaliers (CH) : ils sont soit communaux ou intercommu-
naux, soit départementaux ou interdépartementaux, soit nationaux. Les

centres hospitaliers régionaux (CHR) sont à vocation régionale. Les
centres hospitaliers universitaires (CHU) sont des CHR ayant passé une
convention avec une université. Ils comportent une ou plusieurs unités de
formation et de recherche médicales, pharmaceutiques ou odontologiques.
. Les hôpitaux locaux : avec la loi HPST, cette dénomination disparaît. On
ne parle donc plus que de centres hospitaliers.

Avant la loi, il existait deux types d’établissements de santé privés.
. Les établissements à but lucratif : ce sont des entreprises créées à partir
de capitaux privés et dont le fonctionnement doit aboutir à certains profits,

mais ils peuvent, dans certaines conditions contractuelles, participer au
service public hospitalier (contrat de concession ou d’association).
. Les établissements à but non lucratif : ils sont gérés par les associations,
les sociétés mutualistes, les comités d’entreprises, les congrégations reli-

gieuses, les fondations ou les organismes de Sécurité sociale. Leurs excé-
dents d’exploitation sont affectés à la réalisation de l’objectif sanitaire
poursuivi. Ils s’apparentent aux établissements publics. Certains d’ailleurs
sont dits PSPH (participant au service public hospitalier), avec une inser-
tion sous forme réglementaire par décret ; les autres sont dits non PSPH.
Avec la loi HPST, les établissements privés à but non lucratif deviennent
des établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC) au sein des-
quels se trouvent également les centres de lutte contre le cancer.
Le service public hospitalier (SPH), notion créée par la loi du
31 décembre 1970 puis reprise par la loi du 31 juillet 1991 a pour mission :
. d’assurer les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des
malades, des blessés et des femmes enceintes en tenant compte des

aspects psychologiques du patient ;
126
Établissements, filières, réseaux et professionnels

2
.de participer à des actions de santé publique, notamment à toutes les
actions médico-sociales coordonnées et à des actions d’éducation pour la
santé et de prévention ;
.de mettre en place la permanence d’accès aux soins de santé (PASS)
pour les personnes en situation de précarité – elle a un double rôle,
dans le domaine sanitaire, l’organisation de consultations en faveur des
personnes en situation de précarité (horaires élargis, médicaments et
examens médicaux gratuits) et dans le domaine social, et l’orientation
des personnes afin qu’elles puissent bénéficier d’une couverture sociale.
Le SPH exerce en outre des missions d’enseignement et de recherche,
médicales et paramédicales et concourt à la lutte contre l’exclusion
sociale (loi du 29 juillet 1998 d’orientation relative à la lutte contre les
exclusions).
Le SPH est assuré par les établissements publics de santé dont les hôpitaux
militaires, ainsi qu’une partie des établissements de santé privés à but non
lucratif et ceux à but lucratif qui le demandent. L’évolution récente du SPH
est marquée par le plan « Hôpital 2007 » (voir chapitre 4 de cette partie) et
par la loi HPST.
La politique de santé oriente de plus en plus l’offre de soins territoriale
vers une prise en charge mieux coordonnée entre les différents effecteurs,
publics ou privés, institutionnels ou libéraux. Cette coordination est à
présent assurée par les ARS, avec pour corollaire la création de véritables
filières de soins.
Une filière de soins traduit une organisation des différentes phases de
prise en charge d’un problème de santé, depuis l’urgence jusqu’à la réa-
daptation, de façon coordonnée et échelonnée. La notion de soins dépasse
largement les soins curatifs, pour permettre une prise en charge englobant
toutes les dimensions du soin (préventive, curative, éducative et de réha-
bilitation).
Une filière de soins traduit une trajectoire du patient au sein du système de
santé, et est caractérisée par l’intervention d’acteurs successifs coor-
donnés entre eux. Ces intervenants restent indépendants dans la pratique
de leur art et leur coordination repose avant tout sur une continuité
assurée grâce à un passage de relais (courrier ou compte rendu).
Depuis la mise en place du parcours de soins coordonné en juillet 2005 1,
l’acteur pivot d’une telle filière est le médecin traitant.
1 Le parcours de soins coordonné a été mis en place par la loi no 2004-810 du 13 août 2004 relative à
l’assurance-maladie.
127
LA SANTÉ
EN FRANCE
Réseaux et professionnels
Les réseaux
Les premiers réseaux de soins naissent au début du XXe siècle dans le cadre
de la lutte contre la tuberculose (150 000 morts par an au début du siècle).
En 1914, année marquant le début de l’ouverture des dispensaires dans
les grandes villes, se met en place une prise en charge globale de ce fléau.
Le dispensaire, structure pivot de ce dispositif dont font partie les sanato-
riums, les hôpitaux publics et les visites à domicile, est notamment chargé
de la surveillance épidémiologique.
L’avènement de la Sécurité sociale en 1945 signe la séparation des prises
en charge préventive (État et collectivités locales) et curative (assurance-
maladie).
Ainsi, la lutte contre les fléaux sociaux est avant tout l’affaire de l’État et
s’organise autour de réseaux institutionnels dont l’hôpital public occupera
une place prépondérante à la suite de la réforme hospitalière de 1970. C’est
l’ère des réseaux sanitaires spécialisés gérés à l’époque par les DDASS.
Le changement de mode de financement des hôpitaux, en 1983 (passage
du prix de journée à la dotation globale), incite la création de réseaux de
soins coordonnés, en tant qu’alternative à la maîtrise comptable qui se met
en place avec la dotation globale. Mais ces réseaux de santé expérimentaux
se heurtent à un cloisonnement trop important des professionnels de
santé (dossier médical propre) et à un mode de gestion inadapté. C’est
avec l’arrivée du sida que se développe une nouvelle forme de prise en
charge coordonnée : le réseau ville-hôpital, financé cette fois de façon
mixte par l’État et l’assurance-maladie. Mais cette dualité ne simplifie
pas l’organisation et le fonctionnement de ces réseaux qui souffrent
encore d’un manque de visibilité, d’un manque d’outils et d’une absence
de statut juridique.
Une avancée significative sera réalisée sur ce point grâce aux ordonnances
du 24 avril 1996 qui confèrent une base légale aux réseaux tout en insti-
tuant un certain nombre d’outils indispensables à leur fonctionnement
(dossier médical partagé et informatisation). Ainsi, ces ordonnances
dites Juppé instaurent un encadrement légal des réseaux, d’une part en
réglementant les réseaux de soins dits du Code de la santé publique,
d’autre part en mettant en place les filières de soins et les réseaux de
soins expérimentaux dits du Code de la Sécurité sociale (expérimentation
« Soubie »).
Cependant, cela reste encore bien compliqué, avec d’un côté les réseaux
dits du Code de la santé publique ayant vocation à faire coopérer diffé-
rentes structures sociosanitaires entre elles et avec des professionnels de
128

2
santé libéraux, l’hôpital en étant le pivot, de l’autre les réseaux dits du
Code de la Sécurité sociale qui constituent différents « modes de prise en
charge globale du patient, à la fois médicale et financière » (Barre S.,
Houdart L., 1998).
Du réseau de soins au réseau de santé
L’article 84 de la loi du 4 mars 2002 1 définit les réseaux de santé comme

suit : « Les réseaux de santé ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la
coordination, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge
sanitaires, notamment de celles qui sont spécifiques à certaines popula-
tions, pathologies ou activités sanitaires. Ils assurent une prise en charge
adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de l’éducation à la
santé, de la prévention, du diagnostic que des soins. Ils peuvent participer
à des actions de santé publique. Ils procèdent à des actions d’évaluation
afin de garantir la qualité de leurs services et prestations.
Ils sont constitués entre les professionnels de santé libéraux, les médecins
du travail, des établissements de santé, des centres de santé, des institu-
tions sociales ou médico-sociales et des organisations à vocation sanitaire
ou sociale, ainsi qu’avec des représentants des usagers. »
Ainsi la loi du 4 mars 2002 donne une définition unique et légale du réseau,
mais il existe encore à l’heure actuelle une forte disparité sur le terrain
avec juxtaposition des dispositifs préexistants.
Cependant, le double mode de financement, Dotation nationale de déve-
loppement des réseaux (DNDR) et Fonds d’aide à la qualité des soins de
ville (FAQSV), a récemment laissé la place à une appellation unique, le
Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS),
par transfert des deux précédents fonds.
Les professionnels
Le champ des professionnels de santé recouvre l’ensemble des professions

réglementées par le Code de la santé publique ainsi que les autres inter-
venants de la production des services de santé, notamment ambulanciers,
psychologues, aides-soignants et agents de services hospitaliers, soit au
total plus de 1 650 000 personnes. 2
En élargissant à l’ensemble des personnes travaillant dans le secteur de la
santé, on arrive à environ 2 millions de personnes, soit 9 % de la popula-
tion active.
1 Loi no 202-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
2 Source : DREES, INSEE.
129
LA SANTÉ
EN FRANCE
D’un point de vue juridique, les professions de santé regroupent les pro-
fessionnels médicaux et paramédicaux dont le droit d’exercice et les actes
sont réglementés par une disposition législative ou réglementaire, et
répertoriés sur la liste des professionnels du fichier ADELI (automatisation
des listes des professions de santé) du ministère de la Santé. Il s’agit des
médecins (200 000 au total, moitié généralistes, moitié spécialistes ;
120 000 libéraux contre 80 000 salariés), chirurgiens-dentistes (40 000),
sages-femmes (18 000), pharmaciens (70 000), infirmiers (480 000), mas-
seurs kinésithérapeutes (64 000), pédicures podologues (11 000), ergo-
thérapeutes (6 400), psychomotriciens (7 000), orthophonistes (18 000),
orthoptistes (3 000), manipulateurs en électroradiologie médicale
(27 000), audioprothésistes (2 100), opticiens lunetiers (18 000). 1
L’exercice professionnel est soit hospitalier, soit ambulatoire, ou s’effectue
au sein de communautés (santé au travail, services de promotion de la
santé en faveur des élèves...).
Le système de santé ambulatoire recouvre des réalités différentes selon
que son exercice est réalisé en cabinet libéral, en soins à domicile, en
consultations externes hospitalières, voire en hospitalisation à domicile.
L’exercice professionnel est également soit libéral, soit salarié. Les profes-
sionnels de santé libéraux exercent en cabinet, au sein de laboratoires ou
d’établissements de santé privés à but lucratif. Ces professionnels sont en
général rémunérés à l’acte.
La permanence des soins

La permanence des soins est une organisation mise en place par des pro-
fessionnels de santé afin de répondre, par des moyens structurés, adaptés
et régulés, aux demandes de soins non programmées d’un patient.
Elle couvre les plages horaires comprises en dehors des horaires d’ouver-
ture des cabinets libéraux et en l’absence d’un médecin traitant. Elle est
une mission d’intérêt général.
Les médecins hospitaliers doivent avoir une démarche identique et parti-
ciper à la permanence des soins dans leur établissement.
C’est au préfet avec l’aide du Comité départemental de l’aide médicale
urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (CODA-
MUPS) que revient la charge d’organiser la permanence des soins au
niveau départemental.
Aux côtés du préfet se trouve également le Conseil départemental de
l’Ordre des médecins qui peut exercer un pouvoir coercitif sur les
1 Chiffres INSEE 2007, France métropolitaine.

130

2
médecins en cas de manque de volontaires pour assurer cette per-
manence.
Les deux notions-clés de la permanence des soins sont la sectorisation et la
régulation.
Chaque département est divisé en secteurs avec un médecin libéral de
garde ou une association de permanence des soins pour chaque secteur.
La régulation des demandes permet de filtrer les demandes de soins non
programmés pour soit les réorienter vers le médecin traitant dans le cadre
d’une consultation programmée, soit y apporter une réponse immédiate
en cas d’urgence.
Cette régulation est assurée soit par le SAMU dans le cadre d’une régula-
tion unique, soit par une régulation libérale autonome, avec un numéro
d’appel spécifique, différent du 15, mais en interconnexion avec le SAMU.
Illustration : la filière gériatrique

La circulaire DHOS no 2002-157 du 18 mars 2002 relative à l’amélioration
de la filière de soins gériatrique rappelle utilement que l’offre de soins
hospitalière proposée aux personnes âgées reste bien souvent limitée à
une hospitalisation à temps complet, ce qui risque d’installer ou d’aggraver
une dépendance.
En effet, une large proportion de personnes âgées entre à l’hôpital par le
service des urgences, et l’absence d’avis spécifiquement gériatrique à ce
niveau risque de conduire à des erreurs d’orientation, ce qui peut être une
perte de chance pour ce type de patients.
En outre, le rapport intitulé « Un programme pour la gériatrie », rédigé par
messieurs Jeandel, Pfitzenmeyer et Vigouroux en avril 2006 à la demande
du ministre de la Santé, fait état de la nécessité de créer une filière géria-
trique pour chaque établissement de santé siège d’un service d’urgences.
Ce rapport définit la filière gériatrique ainsi :
« Une filière gériatrique doit s’entendre comme le dispositif de soins cou-
vrant l’intégralité des parcours possibles de la personne âgée prenant en
compte le caractère évolutif de ses besoins de santé. Elle doit comporter un
pôle d’évaluation gériatrique incluant un hôpital de jour, un court séjour
gériatrique, une équipe mobile de gériatrie, une unité de soins de suite
et de réadaptation (SSR) gériatrique et une unité de soins de longue
durée (USLD) 1 » (Jeandel C., Pfitzenmeyer P., Vigouroux P., 2006).
1 Une partition des lits d’USLD les a transformés soit en lits d’EHPAD (établissement d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes), soit en lits SMTI (soins médico-techniques importants).
131
LA SANTÉ
EN FRANCE
Le but de la filière gériatrique est d’optimiser la prise en charge des per-

sonnes âgées afin d’assurer la fluidité de leurs parcours et de minimiser les
effets délétères de leur venue à l’hôpital (au service des urgences ou en
hospitalisation complète).
Le plan « Solidarité-grand âge 2007-2012 » fait état, quant à lui, de l’insuffi-
sance d’organisation de la continuité de la prise en charge entre le domi-
cile, l’hôpital et l’établissement d’accueil, en mettant l’accent sur la rupture
entre la prise en charge sanitaire et médico-sociale.
Ce plan souligne également l’insuffisance de prise en compte des besoins
des personnes âgées fragiles à l’hôpital.
Ainsi, le but de ce plan est notamment de développer les filières géria-
triques « pour prendre en charge la personne âgée, préserver son auto-
nomie, faciliter son retour à domicile dans les meilleures conditions
possibles. Les liens entre le domicile, la maison de retraite et l’hôpital
seront resserrés. Ce qui passe par la signature systématique d’une conven-
tion entre les différents partenaires, le développement des réseaux de
santé, l’information en temps réel des places disponibles dans les services
hospitaliers ou à domicile et dans les maisons de retraite ». 1
La création de filières gériatriques se veut donc être une réponse coor-
donnée aux besoins spécifiques des personnes âgées faisant leur entrée
dans le système de soins. En parallèle, et afin de ne pas écarter les profes-
sionnels de santé libéraux de la filière, il apparaît opportun de créer des
réseaux de santé « personnes âgées » associant les médecins généralistes,
les services d’aide et de soins à domicile, les maisons de retraite et les
hôpitaux.
Pour ces derniers, l’une des mesures concrètes de la mise en place d’une
filière gériatrique est la création d’équipes mobiles de gériatrie (EMG).
Une telle équipe doit permettre de dispenser un avis gériatrique néces-
saire à la bonne prise en charge des personnes âgées fragilisées.
Outre son rôle prépondérant au niveau du service d’urgences, elle trouve
naturellement sa place auprès de personnes âgées hospitalisées en service
de médecine ou de chirurgie « afin de leur assurer un retour sécurisé dans
leur milieu de vie » (Jeandel C., Pfitzenmeyer P., Vigouroux P., 2006).
Cette équipe peut également constituer une interface entre la prise en
charge hospitalière d’une part, les EHPAD et le domicile d’autre part.
Les missions classiques dévolues à l’EMG sont les suivantes :
. évaluer de manière globale les personnes âgées accueillies en service
d’urgences ou dans un service de court séjour (la globalité s’entend
1 Extrait du plan « Solidarité-grand âge », présenté par Philippe Bas, ministre délégué à la Sécurité sociale,
aux Personnes âgées, aux Personnes handicapées et à la Famille, juin 2006.
132

2
comme médico-psycho-sociale) – cette évaluation peut amener l’équipe à
élaborer un plan d’aide ;
. orienter les personnes âgées au sein de la filière gériatrique intrahospi-
talière (service d’urgences, court séjour gériatrique, hôpital de jour et

SMTI) et médico-sociale (EHPAD) ;
. former, conseiller et informer les services dans le respect de leur spécia-
lisation et de leur responsabilité.

L’équipe mobile gériatrique intervient en général à la demande des méde-
cins et chirurgiens des différents services, ou alors d’un cadre soignant ou
d’une assistante sociale. Elle peut réaliser ainsi les consultations géronto-
logiques nécessaires et proposer un plan d’aide (conduite à tenir) à
l’équipe qui a la charge du patient âgé.
De même pour l’organisation de la sortie et d’une manière générale lors-
qu’un problème d’orientation du patient âgé se pose, cette équipe peut être
sollicitée.
Concernant la composition de l’EMG, le rapport « Un programme pour la
gériatrie » fait état de ratios en personnel en fonction du nombre de lits
MCO présents au sein du territoire couvert par l’EMG :
. un médecin pour 750 lits ;
. un infirmier pour 750 lits ;

. une assistante sociale pour 1 500 lits ;
. une secrétaire pour 1 500 lits.
D’autres compétences peuvent s’y ajouter en fonction des projets des

établissements et des spécificités locales : ergothérapeute, psychologue...
133

LA SANTÉ
EN FRANCE
Évaluation des politiques

et des actions 3
en santé publique
Présentation
L’évaluation fait aujourd’hui partie du vocabulaire courant en matière
de santé publique. Cette notion regroupe un ensemble d’activités qui
impliquent un jugement de valeur et/ou une mesure (sous quelque
forme que ce soit) portant généralement sur des personnes, des struc-
tures, des systèmes techniques, des actions (programmes, pratiques,
politiques...) diverses.
Selon les termes officiels, « l’évaluation d’une politique publique
a pour objet d’apprécier l’efficacité de cette politique en comparant
ses résultats aux objectifs assignés et aux moyens mis en œuvre »
(décret no 98-1048 du 18 novembre 1998 relatif à l’évaluation des
politiques publiques).
Si la définition telle qu’elle est proposée ici semble relativement
claire, elle pose cependant de nombreux problèmes lorsqu’il s’agit
de passer à la pratique. En effet, les questions des objectifs d’une poli-
tique de santé, des résultats attendus et des outils de mesure fait régu-
lièrement débat ; et il existe de multiples autres définitions possibles
de l’évaluation. Par exemple, Viveret (1989) propose une vision nor-
mative de l’évaluation en affirmant qu’« évaluer une politique, c’est
fournir un jugement sur sa valeur ». Pour leur part, Freeman et
Rossi (1993) se focalisent sur une dimension instrumentale et utili-
taire de l’évaluation. Ces auteurs précisent ainsi que l’évaluation doit
se préoccuper de « l’utilité, de la mise en œuvre, de l’efficacité et de
l’efficience des mesures qui ont pour but d’améliorer le sort des
membres de la société ».
135
LA SANTÉ
EN FRANCE
Les principales orientations en matière d’évaluation

Au travers d’une politique d’évaluation, on cherche généralement à
répondre à un ensemble de « questions » relatives à une politique ou à
une action donnée en santé publique, sa mise en œuvre et ses effets.
Les travaux spécialisés sur la question mettent en évidence six points cri-
tiques qui sont autant de missions ou d’orientations en matière d’évalua-
tion des actions et des politiques publiques 1.
. La cohérence : cette dimension vise à la fois la conception et la mise
en œuvre de la politique publique. Quels sont les liens entre les différentes
composantes du programme mis en œuvre ? Les différents objectifs
énoncés sont-ils cohérents entre eux ? Les moyens (juridiques, humains
et financiers...) mis en place sont-ils adaptés aux objectifs ?
. L’atteinte des objectifs : les évolutions constatées de la réalité sociale
sont-elles conformes aux objectifs de la politique ?

. L’efficacité : les effets propres de la politique sont-ils conformes à ses
objectifs ?
. L’efficience : il s’agit cette fois d’analyser les relations entre les ressources
mobilisées et les résultats obtenus. Dans quelle mesure les ressources

financières mobilisées ont-elles été bien utilisées ? Les résultats obtenus
sont-ils à la mesure des sommes dépensées ?
. Les impacts (effectivité) : l’évaluation d’impact cherche à aller au-delà
des simples effets sur les populations-cibles pour considérer l’ensemble

des effets de la politique ou de l’action sur d’autres acteurs ou sur l’envi-
ronnement dans son ensemble. Autrement dit, il s’agit de s’interroger sur
les conséquences globales de la politique pour la société. Ces consé-
quences sont-elles bénéfiques ? Quels bénéfices ?
. La pertinence : la pertinence d’une action ou politique publique renvoie à
la question du lien entre les besoins identifiés et les objectifs poursuivis. Le

degré de pertinence d’une politique se mesure ainsi, en fonction du niveau
d’adaptation de ses objectifs, à la nature des problèmes qu’elle est censée
prendre en charge.
Au-delà de ce qui est mesuré, on peut également se demander pourquoi

l’on mesure. On distingue ainsi habituellement quatre finalités principales
des pratiques évaluatives.
. Une finalité décisionnelle : l’évaluation vise alors à préparer les décisions
concernant la poursuite, l’arrêt ou la révision d’une politique ou d’une

action publique en matière de santé.
1 Voir le Petit Guide de l’évaluation des politiques publiques du Conseil scientifique de l’évaluation, La Docu-
mentation française, Paris, 1996.
136
Évaluation des politiques et des actions en santé publique

3
. Une finalité gestionnaire : l’évaluation vise à une répartition rationnelle
et optimale des ressources financières mais également entre différents

usages alternatifs.
. Une finalité d’imputabilité (accountability) : l’évaluation cherche alors
à rendre des comptes aux citoyens et usagers sur la manière dont une
politique a été mise en œuvre et sur les résultats obtenus. On entre ici
dans une dimension civique ou démocratique et citoyenne.
. Une finalité d’apprentissage et de mobilisation : l’évaluation permet la for-
mation et la motivation des agents publics. Elle assure une certaine forme
de cohésion interne en permettant aux agents de mieux saisir les processus
internes et leur bien-fondé et, partant, de s’approprier les objectifs.
L’importance des enjeux liés à l’évaluation a amené les pouvoirs publics
à créer de toutes pièces, et dès 1989, une structure dédiée à la mise en
place et à l’organisation de pratiques évaluatives. Cette structure a connu
de multiples évolutions et réorientations au cours de son existence, réo-
rientations qui se reflètent en particulier dans les très fréquents change-
ments de dénomination qu’elle a subie. En effet, c’est en 1989 qu’est créée
l’Agence nationale de développement et d’évaluation médicale (ANDEM).
Cette dernière devient, en 1996, l’Agence nationale d’accréditation et
d’évaluation en santé (ANAES). À partir de 2005, l’ANAES devient elle-
même la Haute Autorité de santé (HAS) dont les missions sont clairement
définies dans le décret du 26 octobre 2004.
LES MISSIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1

Les missions de la Haute Autorité de santé s’exercent dans les domaines suivants :
. l’évaluation du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et des
services qu’ils rendent ;

. l’information des professionnels de santé et du public sur le bon usage des soins
et des bonnes pratiques ;

. l’évaluation des pratiques professionnelles ;
. l’accréditation puis la certification des établissements de santé ;
. la détermination des règles de bonne pratique devant être respectées par les sites
informatiques dédiés à la santé et les logiciels d’aide à la prescription médicale.
La Haute Autorité de santé est ainsi une autorité publique indépendante

à caractère scientifique qui a pour mission d’élaborer des recommanda-
tions professionnelles et de les diffuser tant vers les professionnels que
vers le grand public.
1 Source : décret du 26 octobre 2004.

137
LA SANTÉ
EN FRANCE
Les différents domaines de l’évaluation en santé

On peut distinguer cinq grands champs ou pratiques d’évaluation en
santé : l’évaluation des pratiques médicales courantes, l’évaluation des éta-
blissements hospitaliers, l’évaluation des technologies, l’évaluation de la
prévention et, plus généralement, l’évaluation économique des actions et
politiques publiques.
L’évaluation des pratiques médicales
L’évaluation des pratiques médicales a été introduite en France dès le

début des années 1990. Ce type d’évaluation débouche généralement sur
des recommandations de bonnes pratiques (RBP) qui permettent aux
médecins de confronter leur pratique à des références considérées
comme fiables. Selon l’ANAES (1999), les recommandations de bonne pra-
tique prennent la forme de « propositions développées selon une méthode
explicite pour aider le praticien et le patient à rechercher les soins les plus
appropriés dans des circonstances cliniques données ».
Les outils utilisés dans ce cadre sont relativement nombreux : audit
médical, conférences de consensus (CDC), consensus formalisé (CF),
auditions publiques (AP), recommandations pour la pratique clinique
(RPC)...
Ces différentes démarches aboutissent à une gradation des recommanda-
tions selon le niveau de preuve avancé (voir tableau 8).
Tableau 8 Gradation des recommandations

NIVEAU DE PREUVE GRADATION DE LA RECOMMANDATION
Opinion quasi unanime des professionnels Accord professionnel

Élevé Grade A
Intermédiaire, présomption Grade B
Faible Grade C
Notons que les RBP issues de l’évaluation des pratiques médicales relèvent
de conventions à un moment donné. Autrement dit, les RBP ne sont en
aucun cas figées. Elles ont un caractère évolutif (durée de vie moyenne
estimée à cinq années) et nécessitent d’être revisitées et rediscutées régu-
lièrement (en fonction de l’évolution de l’environnement et des diverses
pratiques existantes).
138

3
L’évaluation des établissements hospitaliers
L’évaluation des établissements hospitaliers, aujourd’hui assurée par la

HAS (qui a pris le relais de l’ANAES à partir de 2004), cherche à rationaliser
les pratiques en vue « d’assurer l’amélioration continue de la qualité et
de la sécurité des soins ». Cette évaluation s’appuie principalement
sur l’accréditation qui a été définie par l’ANAES comme « une procédure
d’évaluation externe à l’établissement de santé, effectuée par des profes-
sionnels, indépendante de l’établissement et de ses organismes de tutelle,
évaluant l’ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle vise à
assurer la sécurité et la qualité des soins donnés au patient et à promouvoir
une politique d’amélioration continue de la qualité au sein des établis-
sements ».
Selon ses promoteurs, l’accréditation s’inscrit dans une logique de progrès
de l’établissement de santé. Elle accorde une place privilégiée au patient,
à son parcours, à la coordination des soins qui lui sont prodigués et plus
largement à sa satisfaction générale.
L’accréditation vise six objectifs principaux :
. l’appréciation de la qualité et la sécurité des soins ;
. l’appréciation de la capacité de l’établissement à améliorer de façon
continue la qualité des soins et la prise en charge globale du patient ;

. la formalisation et la formulation claire des recommandations ;
. l’implication des professionnels à tous les stades de la démarche qualité
(de manière à ce qu’ils acceptent et s’approprient les changements) ;

. l’amélioration continue de la confiance du public ;
. la reconnaissance externe de la qualité des soins dans les établissements
de santé.
L’évaluation des technologies médicales (ETM)
Les technologies médicales (qui regroupent les médicaments, les dispo-

sitifs médicaux, procédés et systèmes de soins) ont connu un développe-
ment remarquable depuis les années 1950. Ce développement est poussé
par de multiples forces (transferts de technologies de pointe des secteurs
non médicaux aux secteurs médicaux, accélération de la spécialisation
médicale, amélioration de l’information et des exigences des clients, stra-
tégies de rentabilisation des industriels, etc.). Face à la multiplication
de l’offre novatrice, il devient de plus en plus nécessaire de procéder à
l’évaluation systématique pour prendre des décisions rationnelles rela-
tives à l’adoption et à l’utilisation de ces mêmes technologies. Autrement
dit, il s’agit d’identifier les technologies caractérisées par une réelle valeur
ajoutée en termes de qualité des soins ou encore de service médical rendu.
139
LA SANTÉ
EN FRANCE
Ainsi l’ETM vise-t-elle à améliorer la prise de décision dans la diffusion des

technologies. L’évaluation des technologies est généralement un préalable
à leur mise sur le marché. Plus précisément, l’évaluation conditionne les
décisions d’autorisation accordées par l’État.
L’ETM ne se limite pas à la seule dimension clinique. De multiples
dimensions et enjeux sont ici concernés. Ainsi, l’ETM peut porter des
dimensions économiques, éthiques, juridiques, sociales, organisation-
nelles... L’encadré ci-après reprend ces différentes dimensions en propo-
sant une série de questionnements pouvant servir de base ou de guide à
l’évaluation.
LES DIFFÉRENTES DIMENSIONS DE L’ETM ET LES QUESTIONS POSÉES 1
Dimensions cliniques
. Comment la technologie fonctionne-t-elle ?
. Quel est le statut de la technologie (expérimentale, innovatrice, acceptée,
désuète) ?
. Quelle est son efficacité ? Qu’est ce qui limite son efficacité ?
. Quels sont les risques, pour qui ?
. Comment cette technologie améliore-t-elle la prise en charge et la qualité de vie
des patients ?
Dimensions économiques
. Quelles sont les composantes de coûts (fixes, variables, privés, directs, indirects) ?
. Combien en coûterait-il pour offrir la technologie à la population (nombre de
patients, durée, fréquence) ?
. Comment le rapport coût-efficacité se compare-t-il à d’autres technologies ?
. Qui paye ? Qui bénéficie ? Qui économise ?
. Comment sont susceptibles d’évoluer les coûts (marché, compétition, simplifi-
cation) ?
Dimensions organisationnelles
. Quel est l’impact sur le fonctionnement de l’établissement ?
. Comment la technologie modifie-t-elle la division du travail, les processus orga-
nisationnels et les relations inter-organisationnelles ?
. Quels sont les aspects positifs et négatifs de cette modification ? Du point de vue
de quel intervenant ? De quel type d’établissement ?

. Doit-on modifier l’organisation pour mieux utiliser cette technologie ? Comment ?
. Quelle est la durée de vie attendue de cette technologie ? Quelles sont les impli-
cations pour l’organisation ?
1 Source : Lehoux et Battista, 2002.

140

3
Dimensions sociales
. Quels groupes sociaux sont impliqués dans l’utilisation de la technologie ?
. Quels sont leurs rôles, intérêts et objectifs par rapport à la technologie ?
. Qui bénéficie de l’usage de la technologie ? Qui s’expose aux risques ? Qui assume
une responsabilité ?
. Comment la technologie est-elle susceptible de transformer les rapports sociaux
à court et long termes ?

. Y a-t-il des répercussions qui ne sont pas souhaitables ? Comment les éviter ?
. De quelle manière ses impacts devraient-il être discutés avec les groupes
concernés ?
Dimensions éthiques
. Quelles normes et valeurs la technologie reflète-t-elle ?
. Sur le plan des valeurs, quels sont les aspects négatifs/positifs de la technologie ?
. Quels dilemmes sont associés aux résultats et aux conséquences de la techno-
logie ? Pour qui ?

. Sont-ils du point de vue individuel ou sociétal ?
. Y a-t-il des aspects juridiques qui sont impliqués dans ces dilemmes ?
. À moyen ou long terme, quelles dérives apparaissent possibles ? Comment les
anticiper ?
. Quels mécanismes pourraient être utilisés pour consolider une utilisation éthique
de la technologie ?
L’évaluation des technologies médicales présente le grand intérêt d’établir

des liens objectifs entre recherche et progrès technique d’une part, et
utilisateurs et décideurs en santé d’autre part. Néanmoins, la pratique
d’évaluation technologique n’est pas totalement neutre et elle peut
parfois comporter certains biais. En effet, l’ETM peut, dans certains cas,
constituer un réel frein à la diffusion de certaines technologies médicales
considérées comme trop coûteuses. Ce rationnement (technologique)
s’appuie sur deux arguments principaux :
. l’offre aurait tendance à pousser la consommation – ainsi, plus on instal-
lerait d’équipements et plus on consommerait d’examens (nous y revien-

drons) ;
. le rationnement permettrait de protéger une industrie nationale retarda-
taire dans certains domaines de production de technologie médicale.
L’évaluation de la prévention
Dans la troisième partie de cet ouvrage, nous avons montré que la préven-
tion, qu’elle soit primaire ou secondaire, était une préoccupation majeure
des intervenants en santé publique. De ce fait, elle n’échappe pas à la
141
LA SANTÉ
EN FRANCE
question de l’évaluation ; autrement dit, à un ensemble d’interrogations

sur sa capacité à atteindre ses objectifs. À l’instar de ce qui se passe pour
les actions de santé en général, l’évaluation de la prévention porte sur de
multiples dimensions (voir tableau 9). Les travaux concernés distinguent
ainsi les techniques, les pratiques, les programmes et les politiques.
Tableau 9 Les différentes dimensions de la prévention

Source : Briançon et al., 1996.
Les techniques Définition la plus élémentaire de l’activité des professionnels de santé
(administration d’un supplément vitaminé)
Les pratiques Mise en œuvre des techniques selon le comportement habituel, la
façon d’agir au quotidien des professionnels de santé (frottis du col de
l’utérus)
Les programmes Mise en œuvre de façon cohérente dans le temps et l’espace de
techniques pour atteindre un but précis (vaccination)
Les politiques Mise en œuvre de techniques multiples de façon concertée,
généralement au niveau central (prévention des accidents de
circulation)
Notons également que l’évaluation de la prévention peut porter sur diffé-

rentes populations :
. des populations restreintes (la clientèle d’un hôpital par exemple) ;
. des populations-cibles (les enfants, les personnes âgées...) ;

. des zones géographiques (départements, régions, voire pays...).
L’évaluation économique des politiques et des actions en santé publique

L’évaluation des actions de soin, même si elle recouvre certaines des
pratiques évaluatives précédentes, est relativement récente. Cette der-
nière ne s’est généralisée qu’à partir du milieu des années 1990 et
suscite encore souvent des réticences qui s’appuient à la fois sur des consi-
dérations éthiques et sur la mise en avant de la spécificité (réelle ou sup-
posée) du système de production de soins. L’idée principale sous-jacente
étant ici que la santé est un bien singulier (nous y reviendrons) qui ne peut
se résumer à des considérations marchandes et financières. Pour autant,
ce type d’évaluation demeure nécessaire, en particulier dans un univers
où les ressources sont limitées. Autrement dit, l’évaluation économique
doit permettre une répartition, la meilleure possible, des ressources
(budget disponible, hiérarchisation des urgences, temps disponible, état
des techniques) dont dispose le système de santé et ses acteurs (les hôpi-
taux par exemple) de manière à obtenir comme disent les économistes « le
plus de santé possible pour un volant de ressource (ou un budget) donné ».
142

3
Par ailleurs, dans un système de soins caractérisé par une grande com-
plexité (multiplication des régimes et modes de gouvernance), des rela-
tions d’agence multiples et de fortes solidarités impliquant une faible
responsabilisation financière des usagers (système d’assurance-maladie),
les risques d’inefficacité (la production d’un niveau de santé inférieur à
ce que l’on est en droit d’attendre) sont extrêmement élevés. Dans un tel
cadre, les évaluations économiques cherchent à déterminer le meilleur
rapport coût/performance des actions de santé. Cette opération est cepen-
dant relativement compliquée dans la mesure où elle suppose un accord
sur deux grandeurs ou opérations également complexes : les coûts et
leur mesure d’un côté et les résultats et leur mesure de l’autre. Il n’est
pas nécessaire de revenir ici sur ces deux grandeurs qui ont fait l’objet
de larges débats théoriques à la fois en économie et en gestion 1 ; tout au
plus nous contenterons-nous de présenter rapidement trois types d’appro-
ches ou d’études qui tentent de combiner ces deux grandeurs : les appro-
ches coûts-efficacité, coûts-utilité et coûts-bénéfices.
D les approches coûts-efficacité

Les approches coûts-efficacité renvoient à l’évaluation économique des
alternatives à une stratégie sanitaire et sociale. On compare ainsi pour
les différentes stratégies possibles les coûts et les résultats (mesurés en
unités physiques) obtenus 2.
D Les approches coûts-utilité

Les approches coûts-utilité cherchent à relier les coûts d’une stratégie
et ses conséquences exprimés en termes qualitatifs. Autrement dit, on
pondère la quantité de vie gagnée par sa qualité. Ces méthodes complètent
utilement les précédentes en pondérant l’efficacité par la notion de qualité
de vie. Cette dernière s’appuie sur une mesure unique qui intègre quantité
et qualité de vie gagnée (selon une échelle qui tient compte des préfé-
rences du patient). Dans ce cadre, les chercheurs utilisent habituellement
deux indicateurs principaux :
. les QALYS (Quality Adjusted Life Years) qui multiplient chaque année de
vie supplémentaire par une pondération (entre 0 et 1) traduisant une éva-

luation de l’état de santé ;
. les HYES (Healthy Years Equivalent) qui correspondent au nombre d’équi-
valents/années en bonne santé, c’est-à-dire un certain nombre d’années

passées dans un état de santé donné (voir Sailly et Lebrun, 1996).
1 Le lecteur pourra cependant avoir un aperçu de la complexité de la question du résultat dans les com-
mentaires proposés un peu plus loin.
2 Réduction de la pression sanguine mesurée en mm/Hg ou nombre d’années supplémentaires de vie.
143
LA SANTÉ
EN FRANCE
D Les approches coûts-bénéfices

Cette méthode d’évaluation relie les coûts d’une stratégie à ses consé-
quences exprimées cette fois en unités monétaires, ce qui permet (contrai-
rement aux méthodes précédentes) de comparer les différentes stratégies
sanitaires et sociales.
On retrouve là encore deux méthodes principales : la première,
empruntée à la théorie économique dite du capital humain, cherche à
mesurer le prix de la vie humaine en valorisant les jours de vie ou de
santé gagnés au travers de la valeur productive de l’individu ; la seconde
empruntée à l’économie de l’environnement cherche, quant à elle, à
mesurer le « consentement à payer » des individus : combien les individus
(malades) sont-ils prêts à payer pour améliorer leur état de santé ?
Commentaires : au-delà
des pratiques traditionnelles
– vers une logique d’évaluation
multicritères de la performance
hospitalière
La logique évaluative en matière de santé s’est largement diffusée dans
la société depuis les années 1990. Dans un certain nombre de domaines,
elle est même devenue un produit journalistique à succès. En témoignent
par exemple la multiplication des palmarès hospitaliers. Si ces multiples
palmarès prétendent favoriser la transparence et informer les publics
sur la boîte noire qu’est encore par de multiples aspects l’hôpital, il n’en
demeure pas moins que, à l’instar de nombre de pratiques évaluatives, ces
démarches s’appuient sur une conception restrictive tant de l’hôpital que
de la pratique d’évaluation. Autrement dit, on ne peut évaluer l’hôpital
en l’absence d’une vision (de la performance) partagée par l’ensemble
des acteurs concernés.
L’hôpital présente de multiples spécificités qui font que les pratiques de
classement, et plus généralement d’évaluation ne peuvent pas s’appuyer
sur des critères simples. En effet, du fait de ces spécificités, on se trouve
confronté, dans le cas de l’hôpital, à une situation où, face à la multiplicité
des stakeholders (parties prenantes), il n’y a pas d’accord des protagonistes
sur les objectifs, les résultats et les moyens (contrairement à ce que l’on
suppose sur un marché standard de « produits » aux caractéristiques objec-
tives et connues de tous). Il est donc nécessaire de mettre en place des
processus politiques de justification ou de jugement des contributions res-
144

3
pectives. Il apparaît dès lors nécessaire de mettre à plat les différentes
catégories de services produits (ou rendus) et de performances et/ou de
critères de performance qui leur sont attachés. Nous proposons ainsi de
distinguer six critères de jugement sur la valeur et la quantité du produit
de l’activité hospitalière et sur ce qui fonde la performance (voir tableau 10).
À chacun de ces critères ou de ces mondes, on peut associer des produits
génériques différents, des conceptions différentes de la qualité de ces pro-
duits (ou résultats) et des performances différentes.
Tableau 10 Une grille d’analyse multicritères des produits et des performances

hospitalières 1
CRITÈRES
MONDE
DE JUGEMENT
TECHNIQUE CRITÈRES DE
SUR LA VALEUR CRITÈRES CRITÈRES
OU CRITÈRES CRITÈRES CRÉATIVITÉ
ET LA QUANTITÉ MARCHANDS D’IMAGE
INDUSTRIEL RELA- CIVIQUES ET OU
DU PRODUIT ET ET DE
ET CRITÈRES TIONNELS ÉCOLOGIQUES D’INNO-
DE L’ACTIVITÉ, FINANCIERS RÉPUTATION
CORRESPON- VATION
ET SUR CE QUI FONDE
DANTS
LA PERFORMANCE
Produits et
résultats directs
de l’activité,
performances
correspondantes
Produits et
résultats
indirects,
performances
associées
Nous proposons ainsi de présenter en détail ces critères de jugement en

distinguant, en référence à notre grille, tout d’abord une lecture en
colonnes puis dans un second temps une lecture en lignes.
Les mondes et les critères d’analyse des produits

et performances hospitalières :
une lecture en colonnes
La lecture en colonne de notre grille nous permet de distinguer six mondes
et critères de justification et d’analyse des produits et performances hos-
1 Les colonnes 2 et 3 renvoient à l’essentiel de ce qui est pris en compte dans les palmarès.
145
LA SANTÉ
EN FRANCE
pitaliers : des critères techniques et industriels, des critères marchands et

financiers, des critères relationnels, des critères civiques et écologiques,
des critères de créativité et d’innovation et enfin des critères d’image et de
réputation.
Les critères techniques ou industriels
Ils renvoient comme leur nom l’indique au monde des volumes et

des opérations techniques élémentaires qui sont typiques de l’industrie.
L’hôpital est traité comme une industrie dont la production serait en partie
standardisable. C’est d’ailleurs ce que reflète la notion de groupe homo-
gène de malades (GHM). Cette notion sous-entend qu’il est possible de
décrire l’activité d’un hôpital au travers d’un nombre raisonnable de pres-
tations et de développer ainsi une nomenclature fiable des « produits hos-
pitaliers ». On notera également que les critères techniques et industriels
avantagent les plus grosses structures (effets de masse et économies
d’échelle) au détriment des hôpitaux de proximité. Ces derniers sont
nécessairement « condamnés » sur la base d’un mauvais rapport risque/
coût 1 (voir de Pouvourville, 1998). En ce sens, le centrage sur les critères
en question contribue au maintien de la hiérarchie hospitalière tradition-
nelle (cf. Djellal et al. 2004). On verra que ce n’est pas forcément le cas en
introduisant d’autres critères d’évaluation.
Les critères marchands et financiers
Ils relèvent du monde de la valeur, des opérations monétaires et finan-

cières et de la concurrence marchande. Ce qui est en jeu ici c’est bien la
« bonne gestion de l’hôpital ». L’hôpital n’est pas « maître de ses res-
sources ». Il est soumis à une enveloppe ou dotation globale qu’il ne doit
pas dépasser en théorie. Il s’agit donc pour lui de maîtriser des dépenses et
d’optimiser des ressources en relation avec l’activité d’un service ou d’une
unité (CA moyen par activité, coût moyen par intervention, pourcentage
des dépenses médicales et pharmaceutiques).
Les critères relationnels
Ils renvoient quant à eux au monde de l’empathie et des liens de confiance.

Ainsi, Catrice-Lorey (1981, p. 145) note que « si le malade est généralement
incompétent pour juger des bases scientifiques et des aspects techniques
des traitements qui lui sont prodigués, il sait à la manière dont il a été
1 Pouvourville (1998, p. 101) note en ce sens : « Le niveau requis pour assurer des soins en toute sécurité
impliquerait un niveau de frais fixes tel que l’activité d’un hôpital de proximité ne saurait raisonnable-
ment l’amortir. »
146

3
accueilli, s’il a ou non été informé de ce qu’il a et de ce qu’on va lui faire, il
peut apprécier la politesse et la sollicitude des médecins et des infirmiers
à son égard, la rapidité avec laquelle on répond à sa sonnerie, le confort de
son installation, le silence nocturne de la salle, la qualité de la nourriture ».
Dans ce cadre, les critères relationnels font référence aux services sur
mesure, aux arrangements interpersonnels rendus possibles et renforcés
par la proximité, la répétition des interactions de service. Il faut noter
cependant que si la répétition de ces interactions renforce la production
de « produits relationnels », ces derniers en retour produisent de la fidélité
(c’est-à-dire une tendance à la répétition des interactions). La qualité de ces
relations pourra faire l’objet d’enquêtes auprès des usagers. Du point de vue
de l’hôpital, les questions-clés qui peuvent être ici posées sont du type
suivant : sommes-nous bons et avons-nous progressé en matière de
qualité des relations de service avec les clients et les usagers, comment
améliorer la qualité de ces relations, etc. ?
De nombreux travaux (voir Gadrey, 2002) notent que le PMSI ignore ces
catégories et plus généralement toutes les activités relationnelles et édu-
catives du service hospitalier (qu’elles concernent les patients ou leur
entourage). Or, ces activités, qui sont exclues de la définition du produit
hospitalier, peuvent constituer des contributions non négligeables à la
guérison et à la prévention (en particulier dans certains secteurs comme
la psychiatrie ou la gériatrie). Elles sont à l’origine d’une meilleure prise en
charge du patient (et de sa famille). Au-delà, on les retrouve également à la
source de nombreuses innovations (voir Djellal et al., 2004).
Les critères civiques et écologiques
Ils font référence au monde des relations sociales fondé sur un souci de
l’égalité de traitement, de l’équité et de la justice. Il s’agit donc des nom-
breuses « quasi-prestations sociales » assurées par l’hôpital, qui sont ainsi
fournies par les agents aux usagers en difficulté cognitive, économique et
sociale 1. Ces différentes prestations peuvent être envisagées comme des
opérations de « réparation » de difficultés liées aux handicaps cognitifs, à
l’isolement spatial et affectif, aux conditions économiques et sociales. Elles
s’inscrivent dans des missions plus générales de contribution à la solidarité
nationale ou locale à l’égard des plus démunis ainsi que dans la mission de
contribution à l’aménagement du territoire et au développement local. Sur
ce dernier point, on ne peut pas nier que les équipements collectifs
comme l’hôpital ont bien un effet structurant sur la vie d’une commu-
1 C’est par exemple le cas de certains patients que l’on garde plus longtemps à l’hôpital pour des considé-
rations sociales ou humanitaires.
147
LA SANTÉ
EN FRANCE
nauté. Là encore, du point de vue de l’hôpital, les questions à se poser

pourraient être : sommes-nous bons, avons nous progressé en termes de
contribution au lien social, à la réduction des inégalités (d’accès aux soins),
à la prévention et à l’éducation, à la qualité de l’environnement, à l’amé-
nagement du territoire (voir Gadrey, 2002) ?
Les critères de créativité et d’innovation
Ils cherchent à tenir compte d’une mission essentielle en particulier des

CHU qui, au-delà des services de soins, prennent en charge une mission de
contribution à la recherche, de production de connaissances nouvelles. Là
encore, le PMSI ou plutôt le fait de fonder le jugement de qualité de la
structure hospitalière sur le PMSI apparaît contre-productif. En effet, le
PMSI cerne relativement mal l’innovation ou plus exactement la rend invi-
sible. Gadrey (2002) montre ainsi que le PMSI ne tient pas compte (sauf
de façon négative) de l’activité de recherche et d’innovation des hôpitaux.
Ces activités ne sont pas envisagées comme des produits justifiables de
l’hôpital, ni même soumis à une évaluation spécifique. Or, elles peuvent
être importantes dans certains hôpitaux et mobiliser des quantités non
négligeables de ressources et de temps. Que les instruments de gestion
ne les prennent pas en compte risque d’être dommageable à long terme
pour les hôpitaux, et plus généralement pour la collectivité.
Cependant, comme nous l’avons montré dans des travaux antérieurs
(Djellal et al., 2004), l’innovation hospitalière ne se limite pas à la pro-
duction scientifique des hôpitaux. Elle est beaucoup plus large. En effet,
certains centres hospitaliers jouent un rôle plus ou moins important dans
la conduite et l’expérimentation de projets innovants. On désignera
comme produit de ce monde de l’innovation l’ensemble des solutions
(essentiellement des innovations incrémentales) apportées aux pro-
blèmes rencontrés lors de l’expérimentation du projet innovant, les
résultats de l’apprentissage, la production de routines transférables.
Ainsi, dans Djellal et al. (2004), nous avons montré qu’en élargissant le
spectre des acteurs de l’innovation (et des gisements d’innovation) on
pouvait aboutir à une revalorisation du statut des hôpitaux périphé-
riques. En effet, si leur contribution au savoir scientifique est modeste,
en revanche, ils sont en mesure de concurrencer (et dans certains cas
de surpasser) les CHR dans de nombreux services élémentaires de l’acti-
vité hospitalière : accueil-réception, hébergement, gestion-administra-
tion, etc. Une meilleure prise en compte de l’activité d’innovation, au
sein de ces services élémentaires, est ainsi en mesure de remettre en
question la hiérarchie hospitalière traditionnelle (au moins) en matière
d’innovation.
148

3
Les critères d’image et de réputation
Ils se situent dans une position particulière par rapport aux précédents
critères. D’une certaine manière, on pourrait dire qu’ils n’en sont que la
résultante. L’image, la réputation peut n’être que le reflet de performances
honorables sur les mondes et critères précédents. Néanmoins, il nous
semble également intéressant d’obtenir des indications fines sur ce
critère spécifique. L’institution a-t-elle une image positive, a-t-elle pro-
gressé en la matière vis-à-vis de l’opinion publique, quelle est l’opinion
globale des clients ou des usagers sur le service fourni ?
Les mondes et les critères d’analyse des produits

et performances hospitalières : une lecture en ligne
Si l’on passe maintenant à une lecture en ligne de notre grille, il nous
semble nécessaire de distinguer d’un côté les produits et performances
directs (de court terme) et de l’autre les produits et performances indirects
(dont les résultats se manifestent à long terme). Cela signifie que les hôpi-
taux comme la plupart des services publics d’ailleurs ne peuvent pas être
jugés uniquement sur les qualités de leurs prestations immédiates ou
directes, mais également sur leur contribution indirecte à l’amélioration
de la situation individuelle ou collective auxquels ils sont confrontés. Dans
le cas qui nous intéresse, on distingue ainsi l’état de santé de la population,
au-delà des seuls volumes des prestations et des actes. La qualité des rela-
tions (à court terme) avec les clients peut ainsi conditionner leur fidélité
(résultat à long terme évaluable à partir du turn-over ou de l’ancienneté
des usagers).
Notons qu’on pourrait introduire ici par ailleurs une distinction selon le
point de vue considéré dans l’évaluation : celui de l’hôpital dans son
ensemble (mais il serait plus juste, du fait de la diversité des structures
existantes, de construire des catégories fondées sur la même approche que
les GHM ; on déboucherait ainsi sur des groupes homogènes d’hôpitaux),
des agents particuliers, des malades et/ou de leurs familles...
Illustration : l’évaluation
des réseaux gérontologiques
Les pratiques évaluatives sont devenues extrêmement courantes en santé.
Dans ce qui suit, nous proposons une illustration qui concerne l’évaluation
des réseaux gérontologiques. L’essentiel des éléments que nous avançons
149
LA SANTÉ
EN FRANCE
ici est issu d’un cahier des charges pour une évaluation de deux réseaux de
santé proposé par la Mission régionale de santé de la région Champagne-
Ardennes : Cadre général de la consultation : évaluation des réseaux de santé
« personnes âgées » 1.
Le cadre législatif et réglementaire de l’évaluation

des réseaux de santé
L’évaluation s’impose aux réseaux de santé visés par l’article L.6321-1 du
Code de la santé publique. L’alinéa D.6321-7 précise que, pour chaque
réseau de santé :
« Tous les trois ans, le cas échéant au terme du projet, un rapport d’éva-
luation est réalisé, permettant d’apprécier :
. le niveau d’atteinte des objectifs ;
. la qualité de prise en charge des usagers, processus et résultats ;
. la participation et la satisfaction des usagers et professionnels du réseau ;
. l’organisation et le fonctionnement du réseau ;
. l’impact du réseau sur son environnement ;
. l’impact du réseau sur les pratiques professionnelles. »
La loi du 4 mars 2002 ainsi que les décrets des 25 octobre et

17 décembre 2002 portant sur les modalités conjointes de financement
ARH/URCAM par le Fonds de développement des réseaux, des actions
de coordination et de continuité des soins, déterminent notamment l’obli-
gation de procéder à une évaluation externe de l’activité des réseaux exis-
tants, afin de garantir la qualité de leurs services et prestations.
La circulaire DHOS/03/CNAM/2007/88 du 2 mars 2007 définit les orien-
tations de la DHOS et de la CNAMTS en matière d’évaluation des réseaux
de santé et comporte les recommandations nationales en matière d’éva-
luation des réseaux.
Les directives nationales DHOS/CNAM du 3 avril 2009 entérinent les prin-
cipes méthodologiques d’évaluation des réseaux de santé validés par le
Comité national de gestion du FIQCS. Les résultats du réseau sont
évalués pour chacun des champs d’évaluation déterminés par la circulaire
du 2 mars 2007 et les indicateurs retenus visent à apprécier annuellement
l’atteinte des objectifs fixés dans la convention de financement.
Le vieillissement démographique représente un véritable enjeu pour
les politiques de santé. Ainsi, le plan « Solidarité-grand âge 2007-2012 »
comporte un ensemble de mesures visant à améliorer la qualité de la
prise en charge des personnes âgées par le développement de la coordina-
1 Source : Mission régionale de santé de la région Champagne-Ardennes, 15 octobre 2009.

150

3
tion des différents acteurs de santé, sociaux et médico-sociaux : établisse-
ments publics, privés, PSPH ou à but lucratif, professionnels libéraux. Les
réseaux de santé répondent parfaitement à cet objectif.
La lettre DGAS/DHOS2C/O 2004-452 du 16 septembre 2004 relative aux
centres locaux d’information et de coordination (CLIC) et aux réseaux de
santé gérontologiques précise les conditions de leur articulation.
Enfin, le référentiel d’organisation nationale des réseaux de santé « per-
sonnes âgées » précise les missions et objectifs des réseaux ainsi que leur
organisation générale. Une telle organisation doit notamment permettre,
de façon coordonnée avec le médecin traitant, d’assurer la mise en place
d’un plan d’intervention personnalisé en faveur des personnes âgées afin
de favoriser un maintien à domicile de qualité ou d’accompagner le retour
à domicile après une hospitalisation
Définition et finalité de l’évaluation des réseaux

de santé
L’article 1 du décret no 98-1048 du 18 novembre 1998 stipule que « l’éva-
luation d’une politique publique a pour objet d’apprécier l’efficacité d’une
politique en comparant ses résultats aux objectifs assignés et aux moyens
mis en œuvre ».
Ainsi, l’évaluation des réseaux s’entend comme l’appréciation de l’atteinte
des objectifs qualitatifs et quantitatifs permettant de mettre en évidence la
valeur ajoutée des réseaux financés en termes de qualité et d’efficience de
la prise en charge du patient par rapport aux dispositifs existants.
L’évaluation produit de la connaissance et de la compréhension sur l’action
des réseaux, notamment sur les facteurs facilitant les freins et les leviers.
Elle se révèle précieuse pour communiquer.
L’évaluation doit permettre de produire du changement afin d’améliorer
les actions. Elle contribue à faire progresser collectivement les acteurs
et fournit des éléments utiles pour les accompagner dans la conduite du
changement.
L’évaluation rend des comptes sur l’action et permet d’appréhender les
conditions dans lesquelles les acteurs (tutelles et professionnels) peuvent
s’engager le cas échéant dans une nouvelle période de financement.
151
LA SANTÉ
EN FRANCE
Les champs de l’évaluation externe

selon la circulaire nationale
La circulaire nationale précise les champs suivants :
. évaluation de l’organisation et du fonctionnement du réseau :
– fonctionnement du réseau (quantitatif et qualitatif) conformément à la

charte ;
– le réseau dans son environnement ;
. évaluation de la participation et intégration des acteurs ;
. évaluation de la prise en charge dans le cadre du réseau et de l’impact sur
les pratiques professionnelles :

– prise en charge des patients du réseau ;
– évaluation de l’impact du réseau sur les pratiques ;
. évaluation médico-économique (efficacité/efficience).
152
LA SANTÉ
EN FRANCE
Actualité : les plans

« Hôpital 2007 » 4
et « Hôpital 2012 »
Le Plan « Hôpital 2007 »

Une grande enquête effectuée en 2003 par la mission sur « la moder-
nisation des statuts de l’hôpital public et de sa gestion sociale » a mis
en évidence les difficultés majeures auxquelles sont confrontés les
établissements de santé. En effet, ces derniers doivent actuellement
faire face à une crise aux multiples facettes : morale, démographique,
financière et managériale.
À titre d’exemple des problèmes rencontrés, les points suivants
peuvent être signalés.
. Les contraintes sécuritaires et réglementaires imposées aux direc-
teurs : ces derniers doivent faire face à une importante évolution de

la réglementation, notamment en matière de sécurité, pas toujours
compatible avec les moyens alloués.
. Une certaine judiciarisation des rapports entre médecins et patients
avec le sentiment de ces derniers d’être mal informés et de ne pas être

pris en charge de façon globale : le patient revendique à juste titre une
place accrue au sein de la relation qui le lie aux professionnels de
santé, quitte à passer par une procédure judiciaire (plainte) lorsqu’il
estime avoir été mal soigné.
. Le malaise ressenti par les soignants – les sous-effectifs et le senti-
ment de n’être pas suffisamment reconnus : le travail est parfois res-

senti comme pénible du fait de sa lourdeur physique (en fonction des
services, peu de temps de repos, manutention importante...) et psy-
chologique (confrontation permanente avec la maladie voire la mort),
le niveau de rémunération peut sembler relativement bas par rapport
au nombre d’années d’études (plus de 3 ans).
C’est afin d’être en mesure de faire face à cette crise et, au-delà, de
permettre aux établissements de santé de s’adapter à l’évolution de
la société (d’un point de vue essentiellement démographique avec le
vieillissement de la population et économique avec un besoin accru
de maîtriser les dépenses de santé) qu’à été conçu le Plan « Hôpital
153
LA SANTÉ
EN FRANCE
2007 » né de la loi du 18 décembre 2003 dite loi de financement de la

Sécurité sociale pour 2004 (LFSS 2004).
Ce plan est mis en œuvre par divers textes, notamment :
. l’ordonnance du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établisse-
ments de santé ;
. l’ordonnance du 1er septembre 2005 portant diverses dispositions rela-
tives aux établissements de santé et à certains personnels de la fonction

publique hospitalière ;
. le décret du 7 juillet 2005 relatif aux conseils d’administration, aux com-
missions médicales et aux comités techniques des établissements publics

de santé.
Il s’organise selon quatre orientations :
. la rénovation du mode de financement des établissements (T2A : tarifi-
cation à l’activité) ;
. une plus grande autonomie de gestion (c’est la nouvelle gouvernance) ;
. l’assouplissement des règles de planification sanitaire ;
. un soutien volontariste à l’investissement.
En voici les principales mesures...

. La mise en place de la T2A : elle succède au double mécanisme de la
dotation globale d’une part – public et privé PSPH (participant au service

public hospitalier) –, à celui du prix de journée plus les forfaits d’autre part
(privé non PSPH). Cela doit permettre de favoriser l’innovation et de faire
correspondre les moyens alloués à l’activité des établissements. Pourquoi
cette réforme ? Car une fois l’enveloppe budgétaire épuisée, surtout avec
le mécanisme de la dotation globale, l’activité se devait d’être fortement
réduite (voire interrompue avec des fermetures de lits) pour que l’établis-
sement ne soit pas déficitaire.
. La mise en place de la nouvelle gouvernance : cet axe est un vaste
chantier également qui a pour but de donner plus de souplesse au fonc-

tionnement des établissements publics de santé dont la lourdeur admi-
nistrative est un frein à une pleine participation à la politique de santé
publique actuelle. Le directeur voit ses prérogatives renforcées, tout
comme les instances décisionnelles et consultatives de l’établissement
(CA : conseil d’administration ; CME : commission médicale d’établisse-
ment ; CTE : comité technique d’établissement ; CSIRMT : commission
des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques). Les médecins
sont davantage associés à la gestion de l’établissement grâce notamment à
la création d’une nouvelle instance, le conseil exécutif, qui les associe à
parité avec les administratifs. Enfin, les services sont regroupés sous la
forme de pôles d’activité, entités qui seront dotées d’une certaine auto-
nomie financière. Cela présage d’ailleurs pour les professionnels de
154
Actualité : les plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital 2012 »

4
santé une certaine mobilité à l’intérieur d’un pôle, voire entre divers éta-
blissements d’un même groupement (voir le point suivant).
. La redéfinition des règles de coopération sanitaire : le champ d’action
du SROS est élargi à la médecine de ville, au secteur médico-social et aux

régions limitrophes et territoires transfrontaliers, ainsi qu’à la santé
mentale ; le GCS (Groupement de coopération sanitaire) devient le mode
privilégié de coopération sanitaire (coopération entre les hôpitaux, les éta-
blissements privés, les professionnels de santé libéraux et les structures
médico-sociales) et le support juridique du réseau de santé. Ainsi, comme
cela se voit déjà, les établissements de santé seront de plus en plus amenés
à former des groupements ou tout simplement à mettre en commun cer-
tains équipements ou personnels.
. La rénovation du Code des marchés publics : les procédures de passa-
tion de marchés sont simplifiées afin notamment de réduire les délais de

construction de bâtiments nouveaux, de réalisation de travaux ou d’achats
d’équipements coûteux. Auparavant, ces procédures étaient complexes,
ce qui avait pour conséquence de rallonger les délais entre par exemple
la décision de construire un nouveau bâtiment et la construction elle-
même (comme l’installation d’un scanner).
Après les réformes hospitalières des années 1990 (loi du 31 juillet 1991
portant réforme hospitalière et ordonnances du 24 avril 1996) le plan
« Hôpital 2007 » marque un nouveau tournant dans l’évolution du monde
hospitalier.
Outre une prise en compte accrue de la contrainte économique, la volonté
des pouvoirs publics est de mieux inscrire l’hôpital au sein de son environ-
nement en créant les liens nécessaires avec les autres structures sanitaires
(médecine de ville, cliniques privées...) et, enfin, avec le secteur social et
médico-social (EHPAD : établissements d’hébergement pour personnes
âgées dépendantes...).
Le Plan « Hôpital 2012 »

Le plan « Hôpital 2007 » s’est achevé sans avoir couvert l’ensemble des
besoins, notamment en ce qui concerne les trois thématiques prioritaires
suivantes :
. l’accompagnement des SROS ;
. la mise aux normes de sécurité des établissements ;
. le système d’information hospitalier.
C’est pourquoi, dans la continuité du plan « Hôpital 2007 », le plan « Hôpital

2012 » se veut être un nouveau plan d’investissement, avec une sélection
155
LA SANTÉ
EN FRANCE
des projets basée essentiellement sur les critères de l’efficience (retour

sur investissement) et la plus-value en termes de service médical rendu
aux patients.
Ainsi, le plan « Hôpital 2012 » est la poursuite du volet investissement du
précédent, dans le maintien voire le renforcement des autres volets (tari-
fication et gouvernance notamment).
Il s’agit d’une enveloppe de 10 milliards d’euros répartie ainsi :
. budget assurance-maladie : 5 milliards inscrits dans l’ONDAM – missions
d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) ; Fonds pour la

modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) ;
. crédits à taux préférentiels de la Caisse des dépôts et consignations :
2 milliards ;
. « effet levier » : 3 milliards – il s’agit de la part qui doit être financée par
la capacité d’autofinancement des établissements, c’est-à-dire les fonds

censés être dégagés par le nouveau mode de tarification et devant servir
à l’investissement.
Les priorités sont les suivantes :
. achever les mises aux normes des établissements (risque incendie...) ;
. mettre à niveau le système d’information hospitalier (dossier médical
personnel, télémédecine...) ;
. accompagner les recompositions hospitalières (filières de prise
en charge, association des personnels à l’élaboration des projets, haute

qualité environnementale).
Les établissements éligibles au plan sont :
. publics ;
. privés à but lucratif ;
. établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC).
156

4
extrait du rapport du HCSP
de janvier 2002
« La santé en France »
« D’un point de vue fonctionnel, l’organisation du système de santé se caractérise par
une segmentation et une imbrication de plus en plus prononcées des compétences et
des champs d’action. La réglementation et les procédures distinguent ainsi les champs
sanitaire, médico-social ou social, le secteur public et le secteur privé lucratif ou non,
l’ambulatoire ou l’hospitalier. Au niveau national, le rôle et les compétences de l’État et
de l’assurance-maladie font constamment l’objet d’interprétations ou de redéfinitions.
Dans le domaine des soins, l’hospitalisation relève du pilotage étroit de l’État, tandis
que le secteur ambulatoire est en principe dans un souci de clarification de la compé-
tence de l’assurance maladie. Par ailleurs, à la suite de l’affaire du sang contaminé,
de nombreuses agences exercent aujourd’hui les prérogatives autrefois exercées par
l’administration centrale du ministère de la Santé.
Au niveau régional, départemental ou local, les processus de décentralisation et de
déconcentration, puis les ordonnances de 1996 ont abouti à multiplier les structures
et les institutions intervenant sur un même champ. Les services déconcentrés de l’État,
les caisses d’assurance-maladie, les collectivités locales, les institutions et acteurs réa-
lisant actions et prises en charge définissent chacun des stratégies d’intervention selon
des procédures qui leur sont le plus souvent spécifiques [...] Toutefois, depuis quelques
années, la définition de ces politiques s’efforce d’être aussi transversale et pluri-insti-
tutionnelle que possible, notamment à l’articulation des champs sanitaires et sociaux.
D’un point de vue financier, le système de santé repose entièrement sur le principe de
l’annualité budgétaire, base de la comptabilité publique. L’objectif national des dépenses
d’assurance maladie (ONDAM) et le budget de l’État obéissent à ce principe, quand bien
même les domaines d’actions financées relèvent d’une logique pluriannuelle. Des progrès
sont toutefois intervenus au cours des dernières années, au moins pour déterminer de
façon pluriannuelle des objectifs d’action, par exemple dans le cadre du Fonds national
de prévention, d’éducation et d’intervention en santé (FNPEIS). Mais la multiplicité des
décideurs s’accompagne d’une multiplicité des sources de financement, d’autant plus que
chaque institution a tendance elle-même à multiplier les fonds, le plus souvent de façon
indépendante et non coordonnée, même en interne. » (Ministère de l’Emploi et de la
Solidarité, Haut Comité de la santé publique, La santé en France, 2002.)
. Question 1 : différenciez les notions de secteur public et privé lucratif ou non.
. Question 2 : expliquez et justifiez par des exemples le pilotage étroit de l’État pour
l’hospitalisation et la compétence de l’assurance-maladie pour le secteur ambulatoire.
. Question 3 : citez en précisant leur champ d’actions les agences auxquelles le texte fait
référence. Autour de quel concept ces agences se regroupent-elles ?

. Question 4 : définir ce qu’est l’objectif national des dépenses d’assurance maladie
(ONDAM), ses objectifs et ses limites.

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157
LA SANTÉ
EN FRANCE
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RÉPONSE 1
La loi du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière définit les bases d’un grand
service public hospitalier, assuré non seulement par les établissements d’hospitali-
sation publics, mais aussi par les établissements de soins privés, à but lucratif ou
non, ayant manifesté l’intention d’assurer une ou plusieurs des missions de service
public que sont les soins, l’enseignement, la recherche et la prévention.
La loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière consacre le statut d’Établissement
public de santé (EPS), complétée par la loi HPST.
Ainsi, le secteur public se compose des EPS, le secteur privé regroupe les établissements
privés lucratifs et d’intérêt collectif (ESPIC).
Les EPS sont les centres hospitaliers (communaux et intercommunaux, départementaux
et interdépartementaux, nationaux), la dénomination « hôpitaux locaux » ayant été
supprimée par la loi HPST. Les centres hospitaliers à vocation régionale sont dits
centres hospitaliers régionaux. Les CHU (centres hospitaliers universitaires) correspon-
dent à des CHR ayant passé une convention avec une université comportant une ou
plusieurs unités de formation et de recherche médicales, pharmaceutiques ou odonto-
logiques.
RÉPONSE 2
La création des ARS dans le cadre de la loi HPST a pour ambition de confier au directeur
général de l’ARS la gestion régionale des secteurs sanitaire et médico-social, mais aussi
de la médecine de ville. Les URCAM ont été intégrées totalement au sein des ARS.
L’assurance-maladie (UNCAM) a pour mission de conclure les conventions nationales
qui lient les CPAM (caisses primaires d’assurance-maladie) avec les praticiens et auxi-
liaires médicaux. L’UNCAM, créée par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance-
maladie, définit le contenu du « panier de soins » ainsi que le taux de remboursement
et le ticket modérateur.
158

4
Les établissements de santé publics et privés dépendent du secteur sanitaire de l’État,
qui part de la DGOS (Direction générale de l’offre de soins – ex DHOS) et va aux ARS.
Ces dernières sont responsables de la régulation régionale du système hospitalier
(sanitaire), médico-social (personnes âgées et handicap) et de la médecine libérale.
Les ARS ont notamment pour mission de répartir les moyens et les activités selon les
établissements publics et privés.
Les ARS concluent des contrats d’objectifs et de moyens avec les établissements de
santé.
RÉPONSE 3
Ces agences se regroupent autour du concept de sécurité sanitaire. Il s’agit des
établissements publics de l’État suivants :
. l’InVS (Institut de veille sanitaire) qui est notamment chargé de détecter toute menace
pour la santé publique et d’en alerter les pouvoirs publics, et d’effectuer des recherches
sur les risques sanitaires ;
. l’AFSSaPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé), qui assure
les vigilances de l’ensemble des produits de santé (médicaments, produits sanguins

labiles...) ;
. l’AFSSA (Agence française de sécurité sanitaire des aliments) qui est chargée d’évaluer
les risques sanitaires et nutritionnels que peuvent présenter les aliments ;

. l’AFSSE (Agence française de sécurité sanitaire environnementale) créée en 2001
devenue AFSSET (Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du

travail), qui évalue les risques sanitaires liés à l’environnement, dont l’environnement
professionnel. L’AFSSA et l’AFSSET ont fusionné en 2010 pour donner naissance à
l’ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire). Elle est chargée de l’alimentation,
de l’environnement et du travail ;
. l’EFS (Établissement français du sang) est l’opérateur unique en matière de trans-
fusion sanguine. Son travail se fait en collaboration avec l’AFSSaPS qui gère par
exemple l’hémovigilance ;
. l’IRSN (Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire), créé par la loi sur l’AFSSE
(2001) qui est chargé d’une mission de veille en matière de radioprotection ;

. la HAS (Haute Autorité de santé) créée par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance-
maladie et qui a une mission de surveillance de la qualité des établissements de santé

et contribue ainsi à la sécurité des soins.
RÉPONSE 4
L’ONDAM (objectif national des dépenses d’assurance-maladie) a été créé en 1996.
Il est déterminé par la LFSS (loi de financement de la Sécurité sociale). Cette dernière
répartit l’ONDAM entre les grandes catégories de dépenses : structures de santé, soins
de ville, secteur médico-social et réseaux de soins.
L’ONDAM a pour ambition de limiter l’accroissement des dépenses de l’assurance-
maladie.
Depuis 2004, cette enveloppe globale est pluriannuelle. Il s’agit d’une maı̂trise
comptable des dépenses, par opposition à une maı̂trise médicalisée.
159

5
Protection
sociale
PROTECTION
SOCIALE
Cette cinquième partie a été préparée et rédigée en collaboration avec Lotfi

Azzabi (université de Paris XIII) et Karim Gallouj, praticien hospitalier, chef
du service de gériatrie du centre hospitalier Dron de Tourcoing (Nord).
Le système français de protection sociale s’est mis en place graduellement

dès la fin du XIXe siècle. Cependant, c’est durant la période dite des Trente
Glorieuses, c’est-à-dire, entre 1945 et 1975, que s’est véritablement opéré
le déploiement de l’État-providence moderne. Sur cette période, et au-delà
(au moins jusqu’aux années 1990), la France a mis au point un système
social très développé, quoique extrêmement complexe, qui protège les
citoyens contre les principaux risques que sont la vieillesse, la maladie,
les accidents du travail, le chômage, ou encore plus récemment, la pau-
vreté et l’exclusion. Ce système connaît aujourd’hui une phase importante
d’interrogations (et, de plus en plus, de remises en question). Ces interro-
gations ne sont pas totalement nouvelles ; en effet, dès le milieu des
années 1970, on assiste à un certain nombre de craquements dans l’archi-
tecture générale du système français de protection sociale. Depuis cette
période, ce dernier est confronté à des mutations majeures de son envi-
ronnement, de même qu’à la montée en puissance de nouveaux risques
qui, pris globalement, réduisent son efficacité et le placent en situation
d’incertitude, voire de fragilité. Sur cette base, les questions de la moder-
nisation et des réformes deviennent inévitables. Si, dans l’ensemble, les
voies privilégiées de cette modernisation et de ces réformes sont encore en
discussion, il n’en demeure pas moins que les actions mises en place et
attendues visent essentiellement à accroître la place du marché. On assiste
alors à l’installation progressive d’un système dual de protection sociale
s’appuyant d’un côté sur l’assurance privée et de l’autre sur l’assistance.
C’est l’objectif de cette partie que de tenter de comprendre les mutations
en cours et les enjeux qui les sous-tendent. Cependant, la meilleure com-
préhension de ces enjeux nécessite de revenir en détail sur les principales
caractéristiques du système social national, ainsi que sur les modalités de
sa construction.
Au total, cette partie est organisée en quatre chapitres.
.Le chapitre 1 est consacré à une mise en perspective historique. Cette
mise en perspective est nécessaire parce qu’elle aide à mieux comprendre
comment se sont forgés, puis imposés, les conceptions aujourd’hui domi-
nantes du système national de protection sociale.
. Dans le chapitre 2, nous présentons les principales caractéristiques
actuelles du système français de protection sociale. Nous insistons en par-
ticulier sur le système de prestations.
162
Protection sociale
. Dans le chapitre 3, nous abordons les acteurs en présence, le délicat pro-
blème du financement (et ses modalités), et enfin la capacité redistributive

(et par conséquent sur les bénéficiaires) du système.
. Le point d’actualité (chapitre 4) est consacré à un retour sur les change-
ments et ruptures dans le modèle français. La question d’intégration enfin

vise à mieux comprendre le fonctionnement du modèle français dans le
cadre européen.
163

PROTECTION
SOCIALE
Une mise en
perspective historique 1
Présentation
On peut globalement distinguer quatre grandes étapes ou périodes
principales dans la mise en place du système français de protection
sociale.
. La première période couvre le XIXe siècle et le début du XXe jusqu’aux
années 1930. Elle correspond au vote des premières lois ad hoc et à

la cristallisation de la philosophie qui sous-tendra les développements
ultérieurs.
. La période suivante (1945-1975) correspond, quant à elle, à la réelle
mise en place et au déploiement du système national de protection

sociale.
. La période 1975-1990 est marquée par de nombreux craquements
dans le modèle et par l’émergence graduelle de nouvelles conceptions

en rupture avec le compromis fordien de la période précédente.
. Enfin, la période actuelle, qui débute dès les années 1990 et qui
semble être caractérisée par un très net mouvement de libéralisation

du système.
Les origines et la mise en place

En France, le débat sur les grands principes d’égalité, d’assistance
et de responsabilité collective, apparaissent dès la révolution de
1789. Néanmoins, ce n’est que durant la deuxième moitié du
XIXe siècle que sont mises en place les premières lois sociales concer-
nant le travail.
Les années 1880 constituent un véritable tournant selon les termes
de Nicolas Simon (2004, p. 64) : « C’est alors (en effet) que se cristallise
en France une nouvelle philosophie politique et sociale qui confie la
primauté aux mécanismes d’assistance sur la charité et l’assistance
aux pauvres... ». Cependant, la philosophie en question ne se diffusera
165
PROTECTION
SOCIALE
que très progressivement, ce qui explique qu’au début du XXe siècle, la

législation nationale se situe encore nettement en retrait par rapport à
celles qui seront élaborées en Allemagne ou encore au Royaume-Uni.
À la fin du XIXe siècle, en même temps que sont promulguées (en 1893) des
lois sur l’assistance en direction de publics spécifiques (femmes, enfants,
malades) et plus généralement des pauvres (qui ne peuvent pas travailler),
on assiste à l’introduction des premières assurances sociales, comme par
exemple la loi sur les accidents du travail en 1898. Bien entendu, ces lois
concernent souvent (et c’est le cas ici) des risques professionnels et une
situation plutôt exceptionnelle. Il n’en demeure pas moins qu’elles intro-
duisent, comme le relève justement Nadine Richez-Battesti (1998,
p. 23), une problématique radicalement nouvelle : « Dans cette période,
on considère en effet progressivement les problèmes sociaux comme les
conséquences de risques appelant réparation et non plus comme le fruit
d’une injustice originelle, comme le résultat de l’imprévoyance des travail-
leurs et de leur famille, ou encore comme la faute du travailleur. L’assu-
rance devient alors à la fois technique de réparation des risques sociaux
et techniques, de solidarité, dans l’entreprise, entre le patron et l’ouvrier,
et plus globalement ensuite dans l’ensemble de la société... »
À partir de là, de très nombreux textes et lois seront votés en France selon
deux grandes vagues successives : la première autour des années 1900 et
la seconde autour des années 1930. Ces dernières années constituent
par ailleurs un tournant puisqu’elles correspondent à la mise en place
d’un régime d’assurances (maladie, invalidité, vieillesse) obligatoires
pour les salariés de l’industrie et du commerce 1.
Les années 1945-1975 : mise en place

et développement du système actuel
Au début des années 1940, à l’exception souvent négligée de la politique
familiale (qui fait l’objet d’un consensus et qui trouve un nouvel élan, à la
fois quantitatif et qualitatif dans le régime de Vichy), on peut dire que le
système français de protection sociale revêt encore globalement un carac-
tère embryonnaire et relativement fragile.
La fin de la Seconde Guerre mondiale marque une très nette accélération
dans la mise en place et le développement du système national. En effet,
la promulgation des ordonnances d’octobre 1945, à l’initiative de Pierre
Laroque et du Conseil national de la résistance (CNR), peut être consi-
dérée comme le véritable acte fondateur du système français de protection
1 Dont les salaires sont inférieurs à un certain plafond.

166
Une mise en perspective historique

1
sociale, et plus particulièrement de Sécurité sociale. Ces ordonnances
définissent ainsi les missions de la Sécurité sociale, ses principes généraux
et son organisation.
L’acte fondateur en question ouvre la voie à une période continue de
déploiement et de modernisation de l’État-providence ; déploiement et
modernisation qui se trouvent grandement facilités par le fait que la
France se caractérise, à ce moment-là, par une croissance économique
forte et un quasi plein-emploi. Le système de Sécurité sociale qui est mis
en place à destination des salariés permanents est rapidement étendu, par
étapes, à la plupart des autres groupes sociaux, au point de devenir quasi
universel.
Au total, on peut dire que sur la période 1945-1975, l’État-providence a très
bien fonctionné 1 et a pleinement joué son rôle central dans les méca-
nismes globaux de régulation économique, sociale et politique.
Les années 1975-1990 : premiers craquements,

premières fissures
Dès le milieu des années 1970, le système de protection sociale est touché
par des changements importants dans son environnement économique
et social. En effet, le retournement de conjoncture, lié en particulier à
la crise pétrolière (croissance faible, montée du chômage, niveau élevé
d’inflation...), affecte durablement, et dès 1974, les finances de la Sécurité
sociale. Dès lors, pendant plus de 10 ans (1974-1986), les comptes du
régime général de la Sécurité sociale vont alterner déficits et soldes posi-
tifs. Dans les années 1990, les déficits deviendront même permanents.
Durant cette même période, les gouvernements successifs vont par consé-
quent alterner plans de relance et plans de rigueur. Concernant les pre-
miers, l’échec des politiques d’inspiration keynesienne, qu’elles soient
de droite (Jaques Chirac en 1974) ou de gauche (Pierre Mauroy en 1981),
marquent un point d’arrêt quasi définitif aux politiques d’expansion sociale.
Dans ces conditions, et dans la mesure où les problèmes financiers de
la Sécurité sociale deviennent une préoccupation centrale et récurrente
des gouvernements, l’essentiel des plans de redressement adoptés va
consister à rechercher un équilibre des comptes (de la Sécurité sociale),
soit en augmentant les ressources, soit en diminuant les dépenses. Dans
un premier temps et au moins jusqu’en 1992-1993, c’est l’augmentation
des ressources qui a la préférence des gouvernements en place. Cepen-
dant, on observe dès le début des années 1990 une nouvelle conception
1 Malgré une première alerte au milieu des années 1960 (événements de mai 1968).
167
PROTECTION
SOCIALE
selon laquelle le nouveau contexte politique (achèvement de la mise en

place du marché unique, préparation de la monnaie unique organisée par
le traité de Maastricht...) pèserait sur le système de protection sociale en
augmentant le coût du travail et en grevant la compétitivité des entreprises
nationales. Dès lors, l’action publique se réoriente plus fortement vers la
recherche d’économie et donc vers la baisse du niveau des prestations
sociales.
Cette orientation reflète une véritable rupture par rapport aux compromis
qui ont assuré une relative paix sociale durant la période précédente. Elle
ouvre la voie à de nouvelles trajectoires (plus libérales) dans la période qui
suit.
Les années 1990-2010 : mutations structurelles

et trajectoires nouvelles ?
Si, dans la période précédente, l’essentiel des réformes et des actions
engagées vise à augmenter les recettes ou à réduire les dépenses, les
années 1990 marquent le départ d’une politique nettement plus ambi-
tieuse cherchant à s’attaquer aux structures même du modèle de protec-
tion sociale. C’est en particulier le cas du plan Juppé de 1995 qui apparaît
bien comme un moment-clé dans les transformations de l’intervention
gouvernementale en matière de protection sociale 1.
Bien entendu, les mesures adoptées ne transforment pas radicalement
le système de protection sociale. Néanmoins, elles introduisent de nou-
velles pratiques et de nouvelles logiques qui, prises ensemble, laissent
entrevoir une réorientation et une nouvelle trajectoire. On peut donc
dire que le plan Juppé a engagé le système français de Sécurité sociale
et de santé sur la voie d’une mutation en profondeur ; et ce, même si
cette mutation ne s’opère que graduellement (nous y reviendrons). Par
la suite, respectivement en 2003 et 2004, François Fillon pour les retraites,
et Philippe Douste-Blazy pour la santé, s’appuieront sur les fenêtres
ouvertes par le plan Juppé pour mettre en place, à leur tour, de nouvelles
réponses, sectorielles cette fois, qui renforcent encore plus nettement les
logiques d’individualisation et de privatisation (Palier, 2006).
Parmi les mesures mises en place (et/ou développées), que ce soit dans le
cadre du plan Juppé ou plus largement, on peut citer les suivantes.
. Le renforcement de la contribution sociale généralisée (CSG) qui avait
été instaurée par la loi de finance de 1991. Cette nouvelle forme de finan-
1 Notons qu’avant même le plan Juppé des réformes moins médiatisées avaient été menées : assurance-
chômage en 1992, retraites du secteur privé en 1993.
168

1
cement qui s’apparente à un impôt, bien qu’elle s’en différencie sur plu-
sieurs points (nous y reviendrons), passe d’un taux initial de 1,1 % en 1991
à 3,4 % en 1997, puis 7,5 % en 1998 1. La CSG marque une révolution silen-
cieuse dans le financement de la Sécurité sociale, de même qu’elle permet
de « clarifier » les sources de financement (en distinguant entre prestations
contributives et prestations non contributives).
. La réforme du mode de gouvernance avec le vote annuel par le Parle-
ment d’une loi de financement de la Sécurité sociale qui instaure une

logique de « guichet fermé » : le Parlement dispose ainsi d’un pouvoir de
décision important puisque la loi constitutionnelle du 22 février 1996 lui
confie la détermination annuelle des conditions générales de l’équilibre
financier de la Sécurité sociale et la fixation des objectifs de dépenses,
compte tenu des prévisions de recettes. Le plan Juppé met ainsi en
place une maîtrise dite médicalisée 2 des dépenses de santé au travers de
l’objectif national de dépenses d’assurance-maladie (ONDAM).
. Des politiques de baisse des charges sociales, en particulier sur les bas
salaires. Le financement de la protection sociale par les cotisations sociales
établies sur les salaires contribuerait, on l’a vu, à réduire la compétitivité
des firmes, en particulier en augmentant le coût du travail. Dès lors, l’allé-
gement des charges est considéré comme un moyen efficace de favoriser
l’emploi des salariés les moins qualifiés et généralement les plus touchés
par le chômage structurel. Ainsi, le financement de ces exonérations de
cotisations a nécessité le recours à l’impôt direct par compensation ou par
recours au budget de l’État.
. Le développement des politiques d’insertion notamment au travers du
revenu minimum d’insertion (RMI). Ce dernier a été créé en 1988 afin de

palier la crise d’efficacité des assurances sociales. Initialement prévu pour
une durée limitée, le dispositif sera évalué par le Comité d’évaluation du
RMI, puis reconduit définitivement et amélioré par la loi du 29 juillet 1992
et enfin transformé en revenu de solidarité active (RSA) à partir de 2008.
. La réforme hospitalière, avec la création des agences régionales de
l’hospitalisation (ARH) dirigées par de véritables « préfets sanitaires »
et qui marque la volonté de rationaliser la carte sanitaire (diminution du
nombre de lits, réduction de personnels, etc.). Dans le même cadre, on
pourrait citer l’encadrement des dépenses de santé par accroissement du
contrôle sur les prescriptions ou encore la généralisation des médicaments
génériques.
1 Par ailleurs, une contribution (0,5 %) pour le remboursement de la dette sociale (CRDS) a été mise en
place en 1996.
2 En réalité, cette maîtrise serait beaucoup plus comptable que médicalisée.
169
PROTECTION
SOCIALE
Commentaires
Sur les vingt dernières années, le système français de protection sociale a
connu de multiples transformations et mutations. Cependant, les réformes
introduites ne correspondent pas à un projet révolutionnaire mais bien à
une série de changements par défaut. Elles sont par ailleurs différentes de
celles qui ont prévalu jusque-là, et touchent tout à la fois les prestations
servies par le système, sa structure de financement et plus généralement
son mode de gouvernance (Parienty, 2005).
Une évolution des prestations servies

Concernant les prestations servies, on observe une très nette tendance à la
réduction du niveau (tant en quantité qu’en qualité) de la protection
apportée par les assurances sociales. Cette logique de réduction (ou de
retrenchment) passe par de multiples voies dont nous présentons quelques
éléments.
. L’accroissement de la contributivité des prestations : autrement dit, le
resserrement du lien entre cotisations et prestations. Cet accroissement

de la contributivité signifie bien une diminution de la couverture sociale
à la fois en nombre de personnes couvertes et en niveau de prestations
(ou de protection). Ainsi, la réforme de 1992 concernant les allocations
chômage, celle de 1993 ou encore de 2003 concernant les retraites vont
dans ce sens. En effet, on assiste globalement à une forte baisse de la
générosité des retraites de base et à la réduction des prestations des
régimes de retraite complémentaire obligatoire. Il est clair par ailleurs,
que les réformes Balladur et Fillon réduisent les pensions de retraite de
manière très significative et ce, même en cas de départ différé.
. Les réformes successives de l’assurance-maladie, qui réduisent la part
du financement public dans les dépenses de santé en particulier en intro-

duisant un reste (de moins en moins résiduel) à la charge de l’assuré.
Ainsi, la mise en place et l’augmentation régulière du ticket modérateur
dans le système de santé contribue également, pour une part, à réduire le
niveau de couverture offerte par l’assurance-maladie.
. La limitation dans le temps de l’indemnisation du chômage. Avec l’ac-
croissement durable du nombre de chômeurs et l’allongement de la durée

du chômage, on assiste à un durcissement des conditions d’indemnisation
qui se reflète dans le fait qu’au début des années 2000, à peine 40 % des
chômeurs étaient indemnisés par l’UNEDIC.
Du fait de la restriction progressive des critères d’accès à l’assurance
sociale ainsi que des prestations servies, on assiste à deux trajectoires
170

1
distinctes selon que la population concernée relève de la catégorie des
insiders ou de celle des outsiders.
. Pour une partie de la population, qui peut financer les services
concernés, cela se traduit par un report sur l’assurance privée, les

mutuelles, voire les ménages eux-mêmes ou encore l’entreprise. De fait,
les ménages français sont de plus en plus dépendants de la protection
sociale complémentaire. Les retraites futures sont complétées par une
prévoyance individuelle (assurance-vie, épargne retraite...). Une part
de plus en plus importante de leurs dépenses de santé est prise en
charge par les mutuelles complémentaires et par les assurances privées.
Néanmoins, il est clair que ces possibilités ne sont ouvertes qu’aux
ménages qui peuvent payer. Les autres doivent se contenter des presta-
tions légales lorsqu’ils y ont droit.
. Pour l’autre partie de la population, celle qui généralement ne peut pas
payer, on assiste à une dépendance accrue vis-à-vis des prestations sous

conditions de ressources et en particulier des minima sociaux. Comme
nous l’avons vu, le nombre de bénéficiaires de minima sociaux a crû de
manière considérable depuis le début des années 1980, au point de
concerner aujourd’hui plus de 10 % de la population.
Ainsi, il semble clair que le processus de contraction des assurances
sociales renforce le rôle toujours plus important des prestations non
contributives réservées aux plus démunis. Dans une certaine mesure, la
nécessité de ces allocations résulte aussi de la limitation dans le temps de
l’indemnisation de chômage. Pour sa part, la CMU compense la réduction
progressive de la couverture sociale offerte par les régimes légaux d’assu-
rance-maladie.
Un renversement des modes de financement

Bien que, on l’a vu, les cotisations sociales constituent encore la principale
source de financement du système social français, on constate une très
nette montée en puissance du financement par l’impôt, qui annonce
l’amorce d’une fiscalisation de la protection sociale. En effet, entre 1980
et aujourd’hui, le poids des cotisations sociales dans le financement de
la protection sociale a fortement diminué alors qu’à l’inverse celui de la
fiscalité (recettes fiscales générales et affectées) a connu une croissance
remarquable (nous y reviendrons). Si pendant longtemps, la fiscalisation
ne contribuait que très partiellement au financement de la protection
sociale, on observe une nette évolution à partir de 1983 avec la mise en
place du prélèvement de 1 % sur les revenus des personnes physiques et à
partir des années 1990, avec la mise en place de la CSG en 1991 (et une
171
PROTECTION
SOCIALE
augmentation progressive de son taux) puis de la CRDS en 1996 1. La CSG

et la CRDS constituent d’authentiques innovations fiscales qui traduisent
la volonté d’élargir l’assiette des prélèvements ; l’objectif est ainsi de faire
peser le prélèvement sur une base plus large de manière à accroître son
rendement sans pour autant accentuer les prélèvements sur les entre-
prises, ce qui nuirait à leur compétitivité.
Ainsi, la fiscalisation accrue peut signifier qu’on s’oriente vers un système
de financement de la protection sociale par l’impôt sur le modèle scandi-
nave. Cette fiscalisation est également au cœur du débat sur la séparation
entre assurance et solidarité (nous y reviendrons dans le chapitre suivant).
Batifoulier et Touzé (2000, p. 110), pour leur part, vont plus loin en notant
que « la CSG est plus qu’un moyen de financement. En redistribuant les
rôles de contributeurs (pas seulement les revenus du travail, mais aussi les
autres revenus), elle se double d’un instrument puissant de réorganisation
de la protection sociale en accentuant les prérogatives du législateur en
lieu et place des partenaires sociaux, elle participe activement à la remise
en cause de la logique bismarckienne au profit d’une logique beverid-
gienne ». Cette évolution des prérogatives du législateur témoigne sans
conteste du glissement vers une nouvelle forme de gouvernance.
Une nouvelle gouvernance

Au lendemain de la Seconde Guerre mondiale, le paritarisme s’était
imposé comme un mode de gestion courant et efficace de la protection
sociale et ce, en opposition à d’autres modèles possibles (institutions patro-
nales, traditions mutualistes, etc.). L’évolution actuelle du système de pro-
tection sociale montre une fragilisation du mode de gestion paritaire,
d’abord parce que la généralisation de la protection sociale atténue la
force originelle du lien professionnel, et ensuite parce qu’une fiscalisation
de parts de plus en plus croissantes des recettes réduit sensiblement la
légitimité du financement par les cotisations. Ainsi, les décisions échap-
pent de plus en plus aux partenaires sociaux, qui en sont en principe res-
ponsables dans un système bismarckien.
Nous avons vu par ailleurs que la réforme institutionnelle posée par le
plan Juppé constitue une nouvelle étape dans le renforcement et l’accen-
tuation de l’emprise de l’État dans le système, avec pour conséquence ou
corollaire un affaiblissement du rôle des partenaires sociaux. Arnaud
1 Auxquels il faut ajouter la prise en charge par l’État des exonérations de cotisations employeurs à partir
de 1994 ainsi que la prise en charge de dispositifs comme le RMI financé également par l’État.
172

1
Parienty met ainsi en évidence les multiples points d’encrage du nouveau
pouvoir de l’État.
. La loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) implique que c’est le
Parlement qui se prononce sur les questions de financement (de l’assu-

rance-maladie notamment).
. Le Parlement fixe un objectif de dépense (ONDAM) dont dépendent les
évolutions des budgets des hôpitaux par exemple.

. Les décisions relatives au financement comme le relèvement d’un taux
de cotisation ou de la CSG sont du ressort de l’État.

. Les prestations d’assistance, dont l’importance est devenue considérable,
sont gérées par l’État ou par les collectivités locales.

Ainsi, après de multiples évolutions et revirements, on peut dire que la
réforme de 1996 a donné lieu à un paritarisme hybride regroupant les
syndicats patronaux et de salariés ainsi que des représentants de la
société civile (et un pouvoir renforcé de l’État).
Le renforcement du poids de l’État au sein du système de protection
sociale a été progressif. Il s’est appuyé sur une remise en cause graduelle
et inscrite sur le long terme du mode de gestion de la protection sociale par
les partenaires sociaux. Bruno Palier propose une analyse très fine du
processus de disqualification progressive des partenaires sociaux et en
particulier des syndicats, qui conduit à substituer une logique de démo-
cratie parlementaire à la logique de la démocratie sociale (qui apparaît
ainsi de moins en moins légitime) : « les syndicats sont sensés abuser de
leur position au sein du système de protection sociale ; de plus, ils sont
accusés de ne pas prendre leurs responsabilités et de laisser dériver les
comptes de la Sécurité sociale. Enfin, les évolutions récentes du système
de protection sociale (couverture de tous les citoyens par l’assurance-
maladie, financée par l’impôt) auraient rendu ce mode de gestion ina-
dapté » (Palier, 2002, p. 424).
Illustration : une vision renouvelée

de la protection sociale ?
Les différentes évolutions dont nous venons de faire état ont été facilitées
par une mutation considérable des idées quant au rôle de la protection
sociale. En effet, la période de l’après-guerre qui marque, on l’a vu, un
déploiement de la protection sociale moderne, correspond à une période
où prévaut un véritable consensus autour de l’idée de protection sociale.
Aux yeux des acteurs concernés (acteurs étatiques, syndicats de salariés
et patronaux...) : « le système de protection sociale joue un rôle central
173
PROTECTION
SOCIALE
dans les mécanismes globaux de régulation économique, sociale et poli-

tique. Il assure une forte cohérence entre politique économique et poli-
tique sociale, contribue à la cohésion sociale, et permet la pacification des
relations entre les partenaires sociaux, tout en donnant une place impor-
tante (mais non explicite) à l’État » (Palier, 2006, p. 9). Cette harmonie
éclate cependant à partir des années 1970 et l’État-providence passe du
statut de victime de la crise à celui de responsable ou élément facilitateur
et amplificateur de la crise. Le système de protection sociale réduirait
l’efficacité des mécanismes de marché ; il augmenterait le coût du
travail, distordrait les prix, induirait des comportements inefficaces... On
assiste alors à une véritable offensive idéologique qui met en avant les
limites du système.
Si pendant longtemps les Français se déclaraient totalement favorables à
l’idée d’un grand État-providence, en considérant que l’augmentation des
dépenses sociales se traduit toujours et systématiquement par une aug-
mentation de la solidarité et une diminution des inégalités (Smith,
2006), on assiste graduellement à un revirement de perception. Ainsi,
un sondage de l’IFOP en date du 21 septembre 2005 et commandé par la
revue Acteur public fait apparaître que 68 % des Français déclarent que le
modèle social français fonctionne mal (moins d’un tiers considère qu’il
fonctionne bien et seulement 2 % qu’il fonctionne très bien). Si l’on
prend le cas du RMI, on observe à la suite de Julien Darmon (2004) que
les Français ont eu tendance à être de plus en plus réservés sur les résul-
tats réels du dispositif et en particulier sur ses effets pervers en matière de
désincitation au travail. Plus généralement, l’enquête de l’IFOP citée plus
haut montre une véritable mutation de la perception des Français quant
aux valeurs qui devraient être promues en priorité par le modèle social
national.
QUELLES SONT LES VALEURS QUE LE MODÈLE SOCIAL DEVRAIT

PROMOUVOIR EN PRIORITÉ (UNE SEULE RÉPONSE POSSIBLE) ?
. L’égalité des chances : 35 %.
. La liberté d’entreprise : 27 %.
. La couverture des risques et la solidarité : 24 %.
. La compétitivité : 14 %.
On constate ainsi que la couverture des risques et la solidarité, qui étaient

les valeurs les plus présentes en 1945, lors de la mise en place du système
de Sécurité sociale passent désormais au troisième rang, derrière l’égalité
des chances et la liberté d’entreprise.
174
PROTECTION
SOCIALE
Le système français
de protection sociale
et la couverture
des grands risques
2
Présentation
Le système français de protection sociale se caractérise par une
extrême complexité, liée en particulier à l’accumulation de lois et
règlements qui s’ajoutent les uns aux autres pour former un vaste
patchwork. Malgré la volonté initiale des fondateurs de bâtir un
système unique, il existe encore en France quatre grands régimes
de Sécurité sociale (voir tableau 11) : le régime général, les régimes spé-
ciaux, le régime agricole et le régime autonome des professions non
salariées non agricoles (travailleurs indépendants essentiellement).
Tableau 11 Les différents régimes de la Sécurité sociale

TYPE DE RÉGIME ÉTENDUE DE LA COUVERTURE
Régime général Ensemble des salariés du secteur privé, du commerce,

de l’industrie et des services ; il couvre environ 80 %
de la population pour les dépenses de santé
Régimes spéciaux Ces régimes sont antérieurs à 1945 et concernent certaines
professions. Généralement, ils couvrent l’ensemble des risques
(cas du régime des Mines et du régime militaire)
D’autres régimes ne couvrent cependant que certains risques
(c’est le cas des fonctionnaires dont le régime spécial ne couvre
que les risques vieillesse et accidents du travail)
Régime agricole Il couvre les dépenses de santé des salariés agricoles qui
bénéficient ainsi des mêmes prestations que celles qui sont
offertes par le régime général
Il concerne également les exploitants agricoles qui à l’inverse
ne bénéficient que d’une protection partielle des risques
maladie, maternité et invalidité
Ce régime est géré par la mutualité sociale agricole (MSA)
Régime autonome Il concerne les professions libérales, les commerçants,
des professions les artisans
non salariées La coordination est assurée dans chaque région par l’URCAM
non agricoles et au niveau national par l’UNCAM
175
PROTECTION
SOCIALE
La protection sociale, qui couvre les travailleurs et leurs familles (les

ayants droit), est financée par des cotisations sociales prélevées sur les
revenus d’activités au profit de caisses spécialisées (famille, retraite,
chômage, maladie). Les prestations en question, qu’il s’agisse des pensions
de retraite, des allocations familiales, des allocations chômage ou des
indemnités journalières 1 sont contributives en ce sens qu’elles dépendent
des rémunérations (à la seule exception des allocations familiales qui sont
quant à elles indépendantes du revenu). Ainsi et comme le précise Arnaud
Parienty (2006, p. 237) : « La France se singularise par le niveau très élevé
que peuvent atteindre les indemnités de chômage ou les pensions de
retraite 2.
Globalement, le système de prestations sociales représente un enjeu et
des montants considérables. En 2009, l’ensemble des prestations sociales
servies aux ménages se monte à plus de 597,6 milliards d’euros, soit plus
de 31 % du PIB 3, ce qui situe la France dans la moyenne haute des pays
de l’Union européenne (derrière les Pays-Bas, la Finlande, le Danemark et
la Suède).
Commentaires
Le système français de protection sociale peut être décomposé selon les
grands risques dont il contribue à assurer la prise en charge : le risque
vieillesse, le risque santé, le risque famille, le risque chômage, qui consti-
tuent les quatre grands risques traditionnels auxquels il convient d’ajouter
le risque logement et le risque pauvreté-exclusion.
Depuis les années 1960, la structure des prestations par risque a évolué de
manière très significative (voir figure 7). Cette évolution traduit à la fois
des échelles de priorité différentes, mais également et surtout l’incidence
d’un certain nombre de phénomènes socio-économiques (vieillissement
démographique, intensification du sous-emploi...), et de leurs corollaires,
comme l’émergence de nouveaux risques.
Aujourd’hui, les risques vieillesse et santé représentent plus des trois
quarts des dépenses totales. Ils se caractérisent par une croissance régu-
lière et contribuent par ailleurs à l’essentiel de la croissance de l’ensemble
des prestations (plus de 80 % en moyenne).
1 Versées en cas de maladie.

2 Ainsi, par exemple, les indemnités de chômage peuvent atteindre un plafond théorique de près
de 6 800 e/mois.
3 Ce chiffre regroupe les prestations sociales de services aux ménages et les prestations de services
sociaux. Il faudrait y ajouter les 6 % du PIB consacrés à l’éducation.
176
Le système français de protection sociale...

2
50
45
40
35
30 1960
25
%
2009
20
15
10
5
0
Santé Vieillesse- Maternité- Emploi Pauvreté-
survie famille- exclusion
logement
Figure 7 Répartition par risque des prestations de protection sociale (1960-2009)

Source : ministère de la Santé et des Solidarités, DREES, « Les comptes de la protection sociale ».
Le risque vieillesse et survie

Le risque vieillesse et survie constitue aujourd’hui le risque le plus impor-
tant. Il compte pour 45,6 % du total des prestations contre moins de 34 %
en 1960. Ainsi, les prestations versées en 2009 ont été supérieures à 261
milliards.
L’assurance-vieillesse repose sur un principe de rente viagère qui fournit au
retraité une fraction de ses ressources antérieures en fonction des cotisa-
tions qu’il aura versées durant sa vie professionnelle. Ces prestations vieil-
lesse, de nature contributive, sont complétées par des prestations non
contributives cette fois, dites minimum vieillesse, et versées sous condition
de nationalité, d’âge (65 ans) et de ressources. Au-delà, il est également
nécessaire, pour avoir une vision plus complète, de tenir compte :
. des prestations vieillesse liées à la compensation de charges – du ressort
des conseils généraux, elles visent entre autres à atténuer les difficultés de
la vie courante ou parfois professionnelle 1 ;
. des prestations d’action sociale liées à la vieillesse – financées à près de
60 % par les départements, elles assurent la prise en charge de l’aide-ména-

gère ou des frais d’hébergement des personnes âgées ;
. des prestations dites de survie, qui prennent la forme de pensions de
reversion 2 destinées au conjoint survivant.
1 Pour les travailleurs handicapés.

2 Elles comptent pour 54 % du montant de la retraite perçue ou potentielle.
177
PROTECTION
SOCIALE
Jusqu’au début des années 1980, la branche vieillesse a bénéficié d’une

conjoncture relativement favorable liée au contexte démographique et à
l’immaturité du système de retraite. Cependant, à partir des années 1990,
les choses commencent à changer rapidement. Le risque vieillesse et
survie est devenu dominant. Plus encore, cette domination devrait s’am-
plifier dans les années à venir du fait du vieillissement démographique (et
de l’explosion attendue du taux de dépendance), du nombre croissant de
retraités pouvant bénéficier d’une retraite à taux plein, mais également et
surtout du fait de l’émergence sociale de la dépendance (nouveau risque
situé aux confins de la vieillesse et de la santé) 1.
Dans ces conditions, la branche vieillesse commence à être confrontée à
des déficits systématiques et se trouve face à la nécessité d’une nouvelle
régulation. Cette nouvelle régulation passera par de multiples voies : l’aug-
mentation des cotisations et du nombre d’années de cotisation nécessaires
pour une retraite à taux plein, la modification de la période de référence
pour le calcul des pensions (qui passe ainsi des 10 aux 25 meilleures
années)...
Le risque santé
L’assurance-santé a été introduite en 1930 puis redéfinie en 1945. Elle
compte aujourd’hui pour près d’un tiers des prestations et se place au
deuxième rang des postes de dépenses. En 2009, le risque santé représen-
tait en effet un total de 201,3 milliards d’euros.
En dépit d’un certain ralentissement depuis les années 1970, le taux de
croissance des dépenses de santé reste supérieur à celui du PIB. Ainsi, la
France se situe encore au premier rang des pays européens pour ce type
de dépenses. Le risque santé représente aujourd’hui environ 11 % du PIB
(contre 7,6 % une vingtaine d’années plus tôt). Sur cette base, la France se
situe au deuxième rang des pays de l’OCDE sans pour autant que cela ait
eu des effets probants sur les indicateurs socio-économiques nationaux 2 .
En vertu du principe de la demande induite (nous y reviendrons dans la
partie suivante), la politique de régulation des dépenses de santé a long-
temps visé l’offre. Il s’agissait alors, d’une part, de rationner les capacités
1 Ce risque est donc proche de la maladie de longue durée.

2 Sur ce point, le rapport Soubie (Commissariat général du plan, 1994) précise : « Les Anglais dépensent
environ 30 % de moins pour leur santé que les Français, et les Américains 30 % de plus, c’est-à-dire deux
fois plus que les Anglais, alors que les résultats sanitaires des trois pays sont proches et ne sont en tout
état de cause pas corrélés au niveau des dépenses. » On notera cependant (et à l’inverse) que le rapport de
l’OMS (« La Santé dans le monde », 2000), classe la France au premier rang mondial en ce qui concerne la
performance du système de santé (analyse fondée sur huit critères dont l’espérance de vie corrigée de
l’incapacité et les dépenses de santé par habitant).
178

2
de production et, de l’autre, de limiter le volume des actes. Depuis les
années 1980, on voit se développer des mesures (dites de ticket modéra-
teur) visant à réduire la demande cette fois, en se concentrant sur une
limitation des taux de remboursement. Les politiques de rationalisation
de la demande permettent en effet d’alléger la contribution de la Sécurité
sociale en reportant une partie des coûts sur les malades. Elles posent
néanmoins de nombreux problèmes et en particulier celui de l’accentua-
tion des inégalités, ne serait-ce que parce que le ticket modérateur pèse
plus fortement sur les ménages à bas revenu. De plus, comme le précisent
Batifoulier et Touzé (2000, p. 58), cette politique « a accentué les inégalités
entre assurés dont la couverture complémentaire prend en charge le ticket
modérateur et les autres dont les moyens financiers ne permettent pas
d’acquérir une assurance complémentaire et qui, de ce fait, renoncent
aux soins de prévention, retardent les soins les plus urgents et s’endettent
pour régler les frais médicaux ».
Ainsi, même si elles présentent l’avantage de responsabiliser les clients et
les usagers (lutte contre le risque moral), les politiques de ticket modéra-
teur posent un réel problème de justice sociale.
C’est dans un tel contexte que vont se développer dans les années 1990,
des tentatives de régulation conjointe de l’offre et de la demande avec en
particulier le mécanisme de l’enveloppe globale et la fixation par le Parle-
ment d’objectifs nationaux quantifiés.
Le risque famille
Le risque famille, avec en 2009 des dépenses ou prestations de l’ordre de
53 milliards, compte pour 9 % de l’ensemble des prestations.
On peut constater que le volume des dépenses de la branche famille (qui
reste la plus unifiée des branches de la Sécurité sociale) a tendance
à stagner sur la période récente. Plus encore, elle a connu une érosion
tendancielle de son poids dans les prestations totales au cours des 40 der-
nières années.
Cette baisse tendancielle est imputable en partie à la baisse de la natalité,
mais également à un certain renversement de l’échelle des priorités. En
effet, entre 1945 et 1970, la politique familiale s’inscrit dans une logique
nataliste et vise une redistribution horizontale en direction des familles
ayant un enfant. Dans les années 1970-1980, on assiste à une réorientation
vers une politique de revenus et donc vers une redistribution verticale.
C’est durant cette période (en 1978) que les allocations sont généralisées
(et deviennent véritablement universelles) et les prestations accordées
sans condition d’activité ou de nationalité à toute personne résidant en
179
PROTECTION
SOCIALE
France. À partir des années 1990, on perçoit un renversement de ten-

dance. La logique démographique qui sous-tendait depuis le début la poli-
tique familiale va perdre en importance. On assiste alors à une forte
diversification des prestations et en particulier à la création de prestations
nouvelles comme l’allocation de parent isolé qui témoigne d’une concep-
tion elle-même rénovée de la politique familiale.
Le risque logement
Les aides au logement comptent pour un peu moins de 16 milliards
d’euros, soit 2,7 % des dépenses de prestations sociales. Elles représentent
plus d’un quart des prestations versées par les caisses d’allocations fami-
liales (CAF) bien qu’elles n’aient pas le statut de prestations familiales.
L’objectif général des prestations ou allocations logement est de couvrir
partiellement et d’alléger les dépenses de logement des ménages pauvres
ou modestes. Aujourd’hui, 75 % des aides sont versées à des personnes
dont les ressources sont inférieures au salaire minimum (SMIC).
Au début de l’année 2000, près de la moitié des ménages locataires et
environ 18 % des ménages propriétaires ont ainsi bénéficié d’une aide
personnelle au logement.
Ces aides au logement (voir tableau 12) se décomposent en allocation de
logement à caractère familial (ALF) ou social (ALS), ou encore en aide
personnalisée au logement (APL).
Tableau 12 Caractéristiques des principales aides au logement 1

DATE
FINANCEMENT BÉNÉFICIAIRES
DE CRÉATION
ALF 1948 Financée intégralement par la Versée aux jeunes couples

branche famille mariés et aux familles ayant des
personnes à charge (enfants,
ascendants, infirmes)
ALS 1971 Versée par les CAF, mais la Initialement destinée aux
branche famille ne participe pas personnes isolées, elle a été
à son financement qui est pris généralisée en 1993 à toute la
en charge par le Fonds national population, notamment aux
d’aide au logement (FNAL), lui- étudiants (indépendamment
même alimenté par une du revenu de leurs parents)
subvention de l’État et par une
contribution des employeurs
1 Source : d’après Matt, 2001, p. 184-185.

180

2
DATE
FINANCEMENT BÉNÉFICIAIRES
DE CRÉATION
APL 1977 Financée via le Fonds national

de l’habitat (FNH), à parité par la
branche famille et par le budget
de l’État
L’APL est attribuée lorsqu’un
logement, essentiellement HLM,
a fait l’objet d’une convention
entre l’État et le bailleur public
ou privé. Elle est versée
directement par la CAF aux
bailleurs, pour venir en
déduction du loyer à payer sous
une forme de tiers payant
À ces trois formes d’aide classiques, il convient d’ajouter l’aide aux asso-
ciations qui logent à titre temporaire des personnes défavorisées dans
l’attente de l’attribution d’un logement autonome. Cette aide, créée en
1991, est financée via le FNAL, pour moitié par la branche famille et
pour moitié par l’État. Elle est versée à des organismes conventionnés
(associations, CCAS) qui hébergent pour une durée limitée des personnes
défavorisées. Elle permet également de prendre en charge l’aide à la
gestion des aires de stationnement des « gens du voyage ».
Le risque chômage et inadaptation professionnelle

Les dépenses engagées au titre de l’emploi ont connu une forte progres-
sion depuis les années 1960. En effet, leur part a été multipliée par 6 depuis
lors, en particulier du fait de la croissance des demandeurs d’emploi à
partir de 1973. Ainsi, en 2009, les dépenses totales avoisinaient les 37 mil-
liards d’euros. Les prestations concernées sont financées par des cotisa-
tions établies sur le travail. Le régime est géré par les partenaires sociaux,
mais la montée du chômage a mené l’État à intervenir de manière ponc-
tuelle pour rétablir l’équilibre des comptes.
En matière de risque chômage, deux régimes sont principalement
concernés : d’un côté l’assurance-chômage obligatoire (qui est gérée par
l’UNEDIC, organisme indépendant des pouvoirs publics) et de l’autre le
régime de la solidarité financé par l’État.
L’indemnisation du chômage dépend de la durée de cotisation. Elle décroît
avec le temps. La principale prestation versée est l’allocation unique
dégressive (AUD). Sa durée et son montant sont relatifs à l’âge du deman-
181
PROTECTION
SOCIALE
deur d’emploi, à sa durée antérieure de travail et au montant de sa rému-

nération de référence. L’AUD a été remplacée en juillet 2001 par l’alloca-
tion d’aide au retour à l’emploi.
Les prestations du régime de solidarité permettent quant à elles d’assurer
un revenu de remplacement aux personnes qui ne sont plus couvertes
par le régime d’assurance-chômage. Ce régime verse ainsi diverses allo-
cations généralement sous conditions de ressources : aux personnes
ayant épuisé leurs droits au régime d’assurances, aux demandeurs
d’emploi de plus de 55 ans et aux personnes en situations particulières
(veuvage, divorce...).
Les indemnités de chômage sont une composante des politiques de l’em-
ploi qu’il convient de compléter par les dépenses d’incitation au retrait
anticipé d’activité (préretraites), à la frontière du risque chômage et vieil-
lesse, celles de la réinsertion professionnelle (y compris la formation), et
enfin celles de l’incitation à l’embauche par allégement ou exonération de
charges à destination de publics cibles.
Le risque pauvreté et exclusion
Le risque pauvreté et exclusion recouvre l’ensemble des prestations (dites

minima sociaux) de solidarité à destination des personnes les plus dému-
nies ayant des ressources faibles ou inexistantes. Le système des minima
sociaux est ainsi un instrument majeur de lutte contre la pauvreté.
Nombre de minima sociaux ont été instaurés au fur et à mesure du déve-
loppement de la protection sociale, avec pour objectif de tenter de remé-
dier aux failles de la logique assurantielle de la Sécurité sociale ou de
l’assurance-chômage.
Là encore, on constate qu’une lente construction par sédimentation
aboutit à un système de minima sociaux à la fois diversifié et complexe.
On compte aujourd’hui une petite dizaine de minima sociaux catégoriels
qui touchent plus de 3,5 millions de personnes, mais un total de six mil-
lions si l’on intègre les ayants droit (ce qui représente environ 10 % de la
population française et près de 15 % des ménages) : minimum vieillesse
(1941), minimum invalidité (1930), allocation adulte handicapé (1975),
allocation parent isolé (1976), allocation d’assurance-veuvage (1980), allo-
cation d’insertion (1984), allocation de solidarité spécifique (1984), revenu
minimum d’insertion (1988), revenu de solidarité active (2008-2009)... Les
incohérences et la complexité du système ainsi que leur impact parfois
négatif sur les situations de pauvreté et d’exclusion ont ainsi été révélés
182

2
par nombre de rapport nationaux : rapport Dollé en 1997, Join-Lambert en
1998 ou encore Belorgey en 2000. 1
Le RMI, qui a été créé en 1988 est sans doute le plus connu des minima
sociaux 2. Il a pour objet de garantir des ressources minimales (versement
d’une allocation différentielle 3) à toute personne âgée de plus de 25 ans
(ou moins dans le cas d’un enfant à charge) et est ouvert à tous, y compris
aux étrangers, à partir d’une durée minimale de résidence en France.
Le RMI a été le dispositif qui a compté le plus grand nombre d’allocataires.
Il a connu une diffusion très rapide (on comptait en effet moins de
400 000 érémistes en 1989 et près de 1 300 000 en 2008). Alors qu’il
avait été conçu au départ pour « ceux qui se trouvaient dans l’incapacité
de travailler, il est devenu le troisième et dernier palier de l’indemnisation
du chômage, après l’assurance-chômage et l’allocation spécifique de soli-
darité » (Hirsch, 2006, p. 75-76). Par ailleurs, il est également clair qu’à
l’origine le RMI ne devait pas pérenniser une situation d’assistance, mais
constituer un sas, une étape transitoire permettant le retour à l’autonomie
sociale et professionnelle. En contrepartie du versement de la prestation,
le système supposait (et suppose toujours) l’établissement d’un contrat
d’insertion (qui selon toutes les évaluations existantes est très loin
d’avoir prouvé une quelconque efficacité).
À partir de décembre 2008, un nouveau dispositif, le revenu de solidarité
active (RSA), s’est substitué au RMI. Le RSA a pour ambition d’encourager
le retour à l’emploi des érémistes et à augmenter les revenus des travail-
leurs pauvres.
Illustration : la question
du « cinquième risque » et de la prise
en charge de la dépendance
Depuis quelques années on assiste à un débat récurrent sur la notion de
cinquième risque. Ce cinquième risque qui est encore au stade de projet
viendrait compléter les risques traditionnels (maladie, famille, accident
du travail et retraite). L’idée centrale est la création d’une prestation uni-
verselle de compensation pour le maintien de l’autonomie des personnes
1 La loi d’orientation contre les exclusions du 29 juillet 1998 visera à entreprendre une certaine remise en
ordre.
2 Cette allocation ouvre droit à un certain nombre « d’avantages » annexes (CMU, aide au logement, etc.),
qui peuvent représenter près de 60 % du budget d’un « érémiste ».
3 Son montant est calculé comme l’écart entre les ressources de l’allocataire et le plafond de ressources,
limité au montant maximal de l’allocation.
183
PROTECTION
SOCIALE
en situation de handicap quel que soit leur âge. Il est manifeste que c’est
bien la perspective de l’accroissement rapide des personnes âgées en situa-
tion de dépendance qui est le moteur principal de ce débat. Sur cette ques-
tion de la dépendance, nous proposons dans l’encadré suivant un extrait
d’une note rédigée par Brigitte Dormont (2009) dans le cadre d’un petit
ouvrage très stimulant sur la question des dépenses de santé.
LA PRISE EN CHARGE DE LA DÉPENDANCE 1

« Faut-il se réjouir de l’accroissement de la longévité ? Ou craindre de longues
années atrophiées par le handicap et la dégénérescence cérébrale ? L’évolution de
la morbidité autorise un certain optimisme : on observe dans nombre de pays déve-
loppés une augmentation de l’espérance de vie sans incapacité sévère. Trois fac-
teurs d’entrée en dépendance devraient voir leur prévalence diminuer : les accidents
vasculaires cérébraux, l’arthrose et les problèmes coronariens. En revanche, la pré-
valence future des démences séniles est très difficile à prévoir. Tous les rapports
consacrés à cette question soulignent l’incertitude relative à l’épidémiologie des
démences.
La prise en charge de la dépendance, appelée aussi ‘‘soins de long terme’’ est un
sujet très différent de celui des dépenses de santé. D’abord parce que les sommes
concernées sont sans commune mesure avec celles correspondant aux dépenses
de santé : d’après un rapport du Sénat (Gisserot, 2007), la dépense publique liée
à la prise en charge de la dépendance se monte à environ 1 % du PIB en 2008.
Ensuite parce que le progrès technique y tient un rôle quasi inverse de celui qu’il
joue pour les soins médicaux. En effet, les soins de long terme sont pour l’essentiel
des soins d’aides à la personne pour des activités comme le ménage, la toilette,
l’habillage, la confection des repas, les démarches administratives, etc. Les actes ne
requièrent pas beaucoup de compétences techniques, mais une certaine disponi-
bilité et une capacité à répondre aux besoins exprimés par la personne dépendante.
Ceci a plusieurs conséquences. Tout d’abord, le temps consacré aux soins est plutôt
synonyme de qualité : de ce fait, les gains de productivité jouent au détriment de
la qualité des services rendus. Ensuite, des personnes de l’entourage familial, les
‘‘aidants’’ peuvent dans la plupart des cas assumer ces tâches. Enfin, sauf pour les
dépendances les plus lourdes, la prise en charge peut être réalisée à domicile aussi
bien qu’en institution.
Les prévisions sur les coûts de prise en charge de la dépendance doivent faire réflé-
chir à ces questions de périmètres entre soins informels (effectués par les aidants)
ou formels (effectués par des professionnels), à la place donnée aux soins à domicile
et aux normes de qualité qui seront adoptées (degré de qualification de la main-
d’œuvre, taux d’encadrement). Dans tous les cas, le poids des dépenses devrait
augmenter à cause de l’importance des frais de personnel dans les coûts, associée
à une absence de gains de productivité. Ceci devrait augmenter le prix relatif des
1 Source : Dormont B., Les dépenses de santé : une augmentation salutaire, Presses de l’ENS, 2009, p. 51-52.
184

2
soins de long terme par rapport aux autres biens composant le PIB et donc aug-
menter le poids dans le PIB de la prise en charge de la dépendance (les économistes
parlent de cost-disease effect).
Quoiqu’il en soit, l’impact prévu est assez modéré, si on le compare à l’aune de la
croissance prévue des dépenses de santé (d’ici 2025, on pourrait passer de 1 % à 1,5,
voire à 2 % du PIB). Le rapport Gisserot (2007) souligne que l’évolution du coût de la
prise en charge de la dépendance dépendra davantage des arbitrages réalisés sur le
niveau qualitatif de l’offre que du vieillissement de la population. »
185

PROTECTION
SOCIALE
Les acteurs
et le financement 3
de la protection sociale
Présentation
Les institutions en charge de la protection sociale, que ce soit sa mise
en œuvre ou sa gestion sont, là encore, d’une extrême diversité. Cette
diversité concerne tout à la fois l’objet, la nature juridique, la taille et
le mode de financement.
Les acteurs
Les institutions paritaires
L’inspiration bismarckienne du modèle français fait que les ins-

titutions paritaires (c’est-à-dire gérées par les représentants des
employeurs et ceux des salariés) jouent un rôle important dans le
domaine social : le paritarisme permettait en effet à l’origine « de
maintenir les principes qui, dès la fin du XIXe siècle, avaient présidé
aux premières formes d’assurance sociale volontaire mises en œuvre
par la mutualité (gestion par les intéressés) et d’introduire les fonde-
ments de la ‘‘démocratie sociale’’ à partir de la confrontation d’intérêts
divergents » (Richez-Battesti, 1998, p. 51).
Néanmoins, dès l’origine, le paritarisme a fait l’objet de tentatives
régulières de réformes et de redéfinitions (ordonnances de 1967, loi
du 17 décembre 1982, réforme de 1996...). Les multiples réformes de
la gestion paritaire apparaissent comme révélatrices des difficultés
auxquelles est confronté le paritarisme à la française. Plus encore,
ce paritarisme s’est trouvé considérablement fragilisé par les évolu-
tions du système lui-même. D’un côté, la généralisation de la Sécurité
sociale a atténué la force originelle du lien professionnel et, de l’autre,
la fiscalisation d’une part de plus en plus importante des recettes
réduit la légitimité apportée (au paritarisme) par le financement et
les cotisations.
187
PROTECTION
SOCIALE
Au-delà, il semble par ailleurs que la crise que connaît depuis quelques
années le syndicalisme français (chute très importante des taux de syndi-
calisation) sert également de base à la remise en cause de la légitimité des
organisations syndicales à gérer le social.
L’État et les autres acteurs publics et assimilés
On distingue ici d’un côté l’État au sens strict, qui se caractérise par son
pouvoir de tutelle et de contrôle sur les organisations de la protection
sociale, et de l’autre tout un ensemble de collectivités territoriales dont
le poids semble également grandissant.
D Le rôle de l’État
L’État joue un rôle-clé dans le domaine de la protection sociale. Il est
cependant rarement gestionnaire direct et « préfère faire appel à des ins-
titutions autonomes, de droit public, comme les hôpitaux, mais également
de droit privé à but non lucratif comme les organismes de Sécurité sociale,
les mutuelles, les associations loi de 1901 gestionnaires d’établissements
de santé, sociaux et médico-sociaux, voire de droit privé à but lucratif... »
(Simon, 2004, p. 69).
En contrepartie de la mission qui est confiée à ces différents organismes,
l’État exerce un pouvoir de tutelle et de contrôle sur l’ensemble des
organismes du domaine de la protection sociale. L’autonomie de ces orga-
nismes est donc encadrée tout comme le pouvoir effectif des représentants
des salariés dans la gestion de ces mêmes organismes.
L’émergence de l’État comme acteur majeur, voire parfois dominant, de la
protection sociale se reflète au travers de plusieurs éléments.
. Tout d’abord, c’est lui qui produit les normes juridiques (arrêts, lois,
décrets, circulaires...) 1.
. Il finance directement ou indirectement (et de manière croissante) la
protection sociale via les taxes affectées et les subventions budgétaires.

. Il définit les objectifs du système (il fixe l’organisation des régimes, leur
application, le niveau de protection offert et les modalités de finance-

ment).
. Enfin, et par ailleurs, on a vu que depuis la réforme constitutionnelle et
les ordonnances de 1996, c’est le Parlement qui s’accorde sur l’évolution

des dépenses dans le cadre de la loi annuelle de financement de la Sécurité
sociale.
On notera que la défiance de l’État envers les organismes syndicaux, de
même que les difficultés financières du système de protection sociale,
1 C’est lui notamment qui fixe les taux de cotisation et les conditions d’attente.
188
Les acteurs et le financement de la protection sociale

3
s’accompagnent d’un renforcement de son intervention (comme en témoi-
gnent les réformes successives menées depuis 1967).
D Le rôle des collectivités
Les collectivités locales et territoriales (communes, départements,
régions) ont, quant à elles, une action dans le domaine social et ce
depuis longtemps. Cependant, c’est à partir des années 1980, notamment
sous l’effet des lois de décentralisation de 1983 et 1986, que leur rôle en
matière d’aide sociale s’est trouvé nettement amplifié. Ces lois de décen-
tralisation transfèrent ainsi la majeure partie de l’aide sociale aux départe-
ments auxquels on a également confié quelques compétences dans le
domaine de la santé publique (en particulier, la protection maternelle
et infantile) et la lutte contre les fléaux sociaux (tuberculose, MST). Par
ailleurs les départements jouent également un rôle-clé en matière de pres-
tation de dépendance.
Les communes sont, quant à elles, compétentes en ce qui concerne
l’hygiène du milieu et la salubrité publique. De plus, avec le développe-
ment de la pauvreté, les municipalités renforcent leurs interventions dans
le champ de l’action sociale, en particulier au travers des centres commu-
naux d’action sociale (CCAS) et en subventionnant de façon croissante des
associations intervenant auprès des publics précaires et défavorisés.
Au total, les lois de décentralisation contribuent donc à accroître les com-
pétences des collectivités locales (régions et départements principale-
ment) dans le domaine de la santé (programmes régionaux de santé
publique) et également dans le domaine social (décentralisation du RMI,
poursuite de la décentralisation de la formation professionnelle).
Les acteurs du champ de l’économie sociale
Les acteurs du champ de l’économie sociale peuvent être décomposés en

deux groupes bien distincts : d’un côté les mutuelles et de l’autre les asso-
ciations.
D Les mutuelles
Les mutuelles, reconnues légalement depuis 1898, sont des institutions
sociales majeures. Elles constituent un élément original du système fran-
çais. Groupements à but non lucratif, gérés par des militants, elles mènent
en direction de leurs adhérents des actions d’entraide, de prévoyance et de
solidarité. Ces mutuelles (de santé) sont facultatives ; elles proposent
notamment des assurances-santé complémentaires. Par ailleurs, depuis la
loi Morice de 1947, elles gèrent également l’assurance-maladie de base des
fonctionnaires. Les mutuelles contrôlent de surcroît plus de 1 600 œuvres
et institutions sociales diverses comme des cliniques, des maisons de
189
PROTECTION
SOCIALE
retraite, des pharmacies, des centres d’optique, ou encore des centres de

loisirs et de vacances.
On compte en France plus de 1 100 groupements mutualistes qui versent à
leurs adhérents près de 9 milliards d’euros de prestations, pour l’essentiel
dans le domaine de la santé. Le secteur mutualiste dans son ensemble
finance ainsi environ 7 % de la dépense courante de soins. Néanmoins,
sa part dans les remboursements de soins de santé ne cesse de croître
du fait du désengagement progressif de la Sécurité sociale.
Les mutuelles se trouvent de plus en plus en concurrence directe avec
les assurances privées et ce, en particulier depuis la loi Évin de 1989.
Cette concurrence n’est pas sans poser problème et il est vraisemblable
qu’elle en posera davantage à l’avenir. En effet, le principe de fonctionne-
ment des mutuelles reste la solidarité, alors que les assurances s’appuient
sur l’égalisation des paiements et des risques. Plus précisément, ces
mutuelles fonctionnent selon des principes tels l’absence de sélection
des risques, ce qui les distingue des assurances privées. Ces dernières
sont ainsi en mesure de proposer aux personnes à faible risque des
contrats meilleur marché (et les tarifs appliqués aux risques élevés les
dissuadent de s’adresser aux assurances). De ce fait, on pourrait rapide-
ment assister à un partage du marché avec des assureurs concentrés sur
les risques faibles et des mutuelles réduites à gérer les risques élevés. Dans
ces conditions, ces dernières seraient alors rapidement confrontées à des
problèmes financiers insurmontables.
D Les associations
Les associations loi de 1901 relevant du secteur sanitaire et social sont
nombreuses (sans doute plus de 100 000 au niveau national). Elles inter-
viennent généralement en réponse aux lacunes de protection sociale
(principalement en direction des plus pauvres et des exclus). La politique
sociale leur a accordé, dès l’origine, une place importante et ce d’autant
plus qu’elles sont souvent au cœur de la satisfaction de nouvelles
demandes sociales. Les associations loi de 1901 sont des instruments
adaptés à la prise en charge des problèmes sociaux, ne serait-ce que
parce qu’elles devancent fréquemment les discours politiques ou les
accompagnent sur des terrains expérimentaux ou en expansion (Simon,
2004). Par ailleurs, elles participent à la mise en œuvre de la politique
sanitaire et sociale notamment en assurant la gestion d’organismes tels
que les établissements d’accueil pour les personnes âgées.
Le secteur privé commercial
Le secteur privé commercial devient de plus en plus un acteur important
dans le secteur de la santé (pharmacies, cliniques privées, médecine
190

3
ambulatoire, équipements médicaux...) et, graduellement également,
dans le secteur de l’assurance-maladie et de la prévoyance. En matière
sanitaire et sociale, il occupe par ailleurs quelques niches à forte crois-
sance (maisons de retraite, dépendance....).
Dans les années à venir, le secteur privé commercial devrait jouer un rôle
plus important pour répondre à certaines évolutions sociétales (consumé-
risme médical et social), pour pallier les difficultés du système public de
protection sociale ou encore tout simplement pour s’inscrire dans le pro-
cessus européen de libéralisation et de déréglementation.
Le financement
Le financement de la protection sociale s’appuie sur quatre sources prin-
cipales : les cotisations sociales, les impôts et taxes affectées, le budget de
l’État et les recettes d’appoint diverses (voir figure 8).
. Les cotisations sociales établies sur les revenus du travail, même si leur
poids a été considérablement réduit sur une longue période, constituent

encore la principale source de financement de la protection sociale en
France. La charge des cotisations sociales (à l’exception des accidents du
travail) est partagée (quoique inégalement) entre employeurs et salariés.
Cependant, depuis plusieurs années, on assiste à un net rééquilibrage des
parts patronales et salariales au profit des premiers 1.
Autres
recettes
Contributions
3,0 %
publiques
10,0 %
Impôts
et taxes Cotisations
affectés sociales
21,0 % 66,0 %
Figure 8 Les sources de financement de la protection

sociale (2009)
1 Cette évolution n’a cependant qu’une importance économique faible dans la mesure où les cotisations
en question pèsent toujours en définitive sur les revenus des salariés.
191
PROTECTION
SOCIALE
. Les impôts et taxes affectés ont connu une forte croissance sur les vingt
dernières années. Elles ne représentaient que 2 % des ressources de la pro-
tection sociale en 1981 contre 21 % en 2009. Cette évolution est essentielle-
ment due à l’instauration de la CSG en 1991 et à son rapide développement.
. Les cotisations publiques servent à financer les dépenses d’intervention
sociale des pouvoirs publics (RMI, AAH..). Elles permettent également

d’assurer l’équilibre de certains régimes de protection sociale (RATP,
Mines...) dont la part s’est érodée sur une longue période.
. Les recettes d’appoint sont, quant à elles, constituées par une fraction
des taxes sur les alcools, sur les assurances automobiles et les publicités
pharmaceutiques. Dans la mesure où elles cherchent à mettre à contribu-
tion ceux dont les pratiques de consommation sont susceptibles d’avoir des
incidences sur les dépenses de Sécurité sociale, on peut dire que ces taxes
renvoient à un principe de type « pollueur-payeur ».
Le financement de la protection sociale est aujourd’hui nettement plus
diversifié que par le passé où il s’appuyait presque exclusivement sur les
cotisations sociales. Cependant, l’évolution la plus importante nous
semble être son orientation, de plus en plus marquée, vers la fiscalisation,
comme en témoigne la figure 9.
90
80
70
60
50
%
40
30
20
10
0
92
06
08
86
88
90
96
98
00
02
80
82
84
94
04
19
20
19
19
19
19
19
20
20
20
19
19
19
19
20
Cotisations Contributions publiques Autres
Figure 9 Répartition des recettes affectées au financement de la protection sociale (en pour-
centage)
Source : Eurostat.
192

3
Ce graphique montre que le poids des cotisations dans le financement est
passé de 80 % au début des années 1980, à 66 % en 2009 alors qu’à l’inverse
celui des contributions publiques (y compris impôts et taxes affectés)
serait passé de 17 % à un peu plus de 30 % sur la même période.
Commentaires : protection sociale

et redistribution
La protection sociale porte en principe en elle une large part de redistri-
bution ; en ce sens on parle encore de revenus de transfert. Le poids de
ce type de revenu dans le revenu disponible des ménages n’a cessé de
croître sur ces vingt dernières années. Ainsi, le « taux de socialisation
des revenus » (prestations sociales/RDB) atteint 36,7 % en 2009, ce qui
suggère que plus du tiers des revenus des ménages proviennent des trans-
ferts. Par ailleurs, on peut noter que le « taux de redistribution sociale »
(prestations sociales/PIB) est aujourd’hui supérieur à 31 % (contre
moins de 14 % dans les années 1960).
Comme le précise Simon (2004, p. 67), « le système français de protec-
tion sociale fonctionne comme une machine à redistribuer des revenus
horizontalement (des actifs vers les inactifs, des bien-portants vers les
malades), verticalement (des riches vers les pauvres, mais parfois
des pauvres vers les riches) et transversalement (entre la jeunesse et la
vieillesse...) ».
Bien entendu, les transferts sociaux ont un rôle redistributif incontour-
nable. On sait que, généralement, ce sont les ménages ouvriers et employés
qui bénéficient le plus (en pourcentage de leurs revenus salariaux) de ces
revenus de transfert. Cependant, certains travaux tendent à montrer qu’il
existerait un « effet Matthieu » 1 en matière de redistribution, en ce sens que
celle-ci se ferait à l’inverse du souhaitable. Cette vision est sans doute exces-
sive ; il n’en demeure pas moins que, globalement, le bilan de la redistribu-
tion n’est pas aisé à établir. Il est en effet difficile de mesurer et d’évaluer
réellement qui sont les vrais bénéficiaires de la redistribution. Comme le
précise justement Nadine Richez-Battesti (1998, p. 47) : « La plupart des
études fines portant sur les prestations familiales, les retraites ou la santé
font état de résultats contradictoires en matière de redistribution. » Cet
auteur note par ailleurs que l’essentiel des analyses proposées ne tient
pas compte des retraites dans les revenus de transfert alors même qu’elles
1 Les évangiles attribuent à Matthieu la phrase suivante : « À celui qui a, on donnera ; à celui qui n’a pas, on
ôtera même ce qu’il a. »
193
PROTECTION
SOCIALE
représentent plus de 40 % des prestations versées. Les analyses en question

ne tiennent pas non plus compte des revenus du patrimoine dont l’intégra-
tion conduirait à des résultats totalement opposés.
Pour de nombreuses prestations, on note ainsi que l’aspect redistributif
est relativement limité. On sait en effet que les prestations versées sont
fortement redistributives dès lors que leur montant ne dépend pas du
revenu des bénéficiaires. Or, dans le domaine de la santé et des accidents
du travail, une grande partie des prestations versées est liée directement
au revenu des bénéficiaires. Par ailleurs, la consommation volontaire de
biens médicaux est une fonction croissante du revenu. Autrement dit, la
prestation santé croît avec le salaire. Les salariés à revenus élevés se soi-
gnent plus et mieux, en particulier en matière de prévention. Les indem-
nités journalières, qui constituent un autre volet de l’assurance-santé, sont
réglées exclusivement sur le salaire du bénéficiaire, ce qui limite d’autant
l’aspect redistributif de ce type de prestation. Le même argument peut être
étendu aux prestations de chômage qui, on l’a vu, peuvent atteindre des
montants élevés, ainsi qu’aux prestations vieillesse (retraites notamment).
Ainsi, selon Florence Legros (1994) : « En France, la corrélation entre l’es-
pérance de vie, d’une part, et le niveau de vie et le niveau de salaire,
d’autre part, n’est donc compensée ni par la progressivité des cotisations
ni par l’existence de plafonnement. » On peut en conclure que dans la
mesure où les salariés occupant les emplois les plus qualifiés sont
souvent ceux dont la durée de vie est la plus longue, le système actuel
est non-redistributif (relativement).
Illustration : le système de santé

suédois, le meilleur d’Europe ?
Le système de santé suédois 1 est un système universel, financé par
l’impôt, constitué d’un secteur public prédominant et à gestion très décen-
tralisée. En effet, les trois quarts des dépenses de santé en Suède sont
financées par la fiscalité locale. Le comté en est l’échelon essentiel (il y
a 21 comtés au total) puisqu’il est responsable de l’organisation et du finan-
cement du système de santé ainsi que de la fourniture des soins. Les muni-
cipalités ont également des responsabilités propres en matière de santé
(les personnes âgées par exemple).
Le rôle de l’État est principalement cantonné à la définition des priorités
de santé publique. L’originalité du système repose sur l’existence de
1 D’après Chambaretaud et Lequet-Slama, Actualité et dossier en santé publique, no 46, mars 2004, p. 9-12.
194

3
centres de santé locaux qui constituent les structures de premier recours
(mise en œuvre de la politique des soins de santé primaires) où les infir-
miers possèdent certaines responsabilités de type médical (prescription,
transfert du patient vers le niveau secondaire). Le passage dans un tel
centre ou par un médecin généraliste est obligatoire pour accéder aux
soins hospitaliers ou spécialisés. Par comparaison, les infirmiers français
n’ont pas de telles responsabilités à l’heure actuelle, bien qu’une expé-
rimentation soit en cours concernant le transfert de compétences médi-
cales. En France, l’infirmier ne peut donc pas encore effectuer un premier
tri des patients en fonction de leur symptomatologie. Les médecins
suédois sont rémunérés en partie par capitation (perception d’un forfait
par patient), comme c’est le cas au Royaume-Uni.
Ce système, qui se rapproche donc fortement du National Health Service
britannique, en possède les mêmes défauts, avec principalement de longs
délais d’attente pour accéder aux soins hospitaliers et spécialisés.
C’est donc afin d’améliorer l’efficience de ce système que les autorités du
comté de Stockholm ont décidé d’y introduire la mise en concurrence des
offreurs de soins, couplée à une tarification à la pathologie mise en place
en 1990.
Cette mise en concurrence repose sur une diversification des offreurs
de soins, qu’ils soient publics ou privés, couplée à une liberté accrue du
patient de choisir son hôpital. Quant à la tarification à la pathologie,
comme c’est le cas en France avec la tarification à l’activité, elle change
radicalement le mode de gestion des hôpitaux, s’approchant de celui des
entreprises où la souplesse et l’efficience sont considérées comme meil-
leures.
Cette réforme (mise en concurrence plus tarification à la pathologie) a
permis, au sein de ce comté, de réduire les listes d’attente, de diminuer
le coût de certaines prestations (transport, radiologie) et d’augmenter la
productivité des hôpitaux.
La principale conséquence néfaste est la sélection des patients au sein des
structures privées qui ont tendance à renvoyer vers le public les cas les
plus lourds, « non rentables ». Cette question fait d’ailleurs actuellement
débat en France.
S’il n’existe pas de système de santé parfait, force est de constater que celui
de la Suède a le mérite d’être un des plus efficients d’Europe (9,1 % du PIB
consacré aux dépenses de santé en 2009 selon l’OCDE contre 11 % en
France), pour des indicateurs de santé relativement bons, notamment
au niveau de la mortalité générale, de la mortalité infantile, de la mortalité
par cancers et de l’espérance de vie.
195

PROTECTION
SOCIALE
Actualité : changements
et ruptures dans 4
le modèle français
Le système français de protection sociale s’est jusqu’à aujourd’hui

relativement bien adapté aux chocs exogènes, mais également
parfois aux mouvements endogènes (ses propres contradictions
internes) qui le rendent plus fragile et plus vulnérable. Néanmoins,
les bouleversements à venir nous paraissent encore plus lourds de
conséquences et le système social devra s’adapter à des ruptures
encore plus marquées liées à des changements à la fois démogra-
phiques et sociétaux. Ces changements et ruptures sont maintenant
bien connus ; on les retrouve pour l’essentiel dans la plupart des pays
de l’OCDE :
. l’augmentation du nombre de personnes âgées, qui a un impact
important sur les coûts de prise en charge sanitaire et sociale, mais

également et surtout son corollaire, la question de la dépendance, qui
fait déjà figure de nouveau risque à part entière ;
. l’éclatement des structures familiales (augmentation du nombre
de divorces, désaffection pour le mariage, accroissement des unions

libres et des naissances hors mariage, développement des familles
monoparentales) qui met en porte-à-faux un système qui a été dès
l’origine construit et déterminé en fonction du modèle de la famille
traditionnelle ;
. l’émergence et le poids croissant de nouveaux risques professionnels
longs liés à des maladies professionnelles et qui se caractérisent par

des effets différés (délais entre l’exposition au risque et ses consé-
quences) et donc difficiles à prévoir, à évaluer et surtout à couvrir ;
. les progrès constants et accélérés des pratiques médicales et l’infla-
tion des coûts engendrés par les nouvelles technologies médicales – ce

point reste toujours d’actualité, même si l’on peut supposer à la suite
de Majnoni d’Intignano et Ulmann (2001) que, contrairement à la
situation des années 1990 (où l’on constatait que le progrès technique
médical se caractérisait par une augmentation rapide des coûts pour
des effets modestes sur la santé), les innovations des années 2000-
2010, en particulier dans la thérapie cellulaire et génique, devraient,
197
PROTECTION
SOCIALE
à l’inverse, contribuer à améliorer sensiblement l’état de santé de la popu-

lation sans exercer d’effets trop inflationnistes sur les dépenses de santé...
Sans nier l’importance de ces divers enjeux, il semble pour notre part que,
dans le cas français, la principale rupture se situe ailleurs : dans la diffi-
culté de plus en plus grande que rencontre l’État-providence – et, plus
généralement, le système de protection sociale – à garantir la cohésion
sociale. En effet, si initialement le développement de l’État-providence
s’inscrivait dans le cadre d’une réponse aux tensions provoquées par l’in-
dustrialisation, et ce dans une logique de maintien de la cohésion sociale,
sur la période récente ce rôle apparaît de moins en moins manifeste. Il
semble même que le système actuel se contente d’accompagner les trans-
formations sans les corriger véritablement (parfois même, on peut consi-
dérer qu’il les amplifie). On le perçoit très nettement au travers de la
coupure qui est en train de s’opérer entre les salariés stables couverts
par les assurances sociales et une population précarisée relevant de la
solidarité nationale. De fait, le système n’exprime plus la solidarité natio-
nale, mais la diversité des statuts. Cela peut sembler logique dans une
certaine mesure, ne serait-ce que parce que le système français a été dès
l’origine fondé sur l’emploi et la société salariale qui, graduellement, a elle-
même éclaté. En effet, les évolutions en cours révèlent bien un effondre-
ment (relatif) de la société salariale, ce qui est en mesure de questionner
fortement l’avenir de la cohésion sociale. De fait, on assiste de plus en plus
à une fracture à la fois sociale et générationnelle. La précarisation accrue
de l’emploi donne lieu à une nouvelle catégorie de travailleurs aux
revenus situés en deçà du salaire minimal à temps plein. Le phénomène
des travailleurs pauvres (working poors) dont la France pensait être épar-
gnée s’est nettement amplifié au point de concerner aujourd’hui près de
2 millions d’individus. Au-delà, on assiste par ailleurs à l’émergence d’une
nouvelle pauvreté qui frappe principalement les jeunes (19 % des moins
de 25 ans vivent en deçà du seuil de pauvreté), mais également et surtout
les femmes et les immigrés (ou les populations d’origine étrangère) 1. Glo-
balement, on constate que les inégalités restent fortes et tendent même
à s’accroître après des décennies de baisse. Au total, la France est devenue
de plus en plus inégalitaire, de plus en plus injuste pour reprendre les
termes de Thimothy Smith 2. Comme le note Bruno Palier, les logiques
de marché se développent progressivement au sein des assurances
sociales et de l’État-providence dont on attend qu’il devienne plus compé-
titif, moins coûteux et plus incitatif. Dès lors émergent de nouveaux prin-
1 Même si cette notion reste toujours difficile à définir et est toujours en débat...
2 Il s’agit de La France injuste, traduction française de son ouvrage intitulé France in Crisis.
198
Actualité : changements et ruptures dans le modèle français

4
cipes de justice qui « visent moins la prise en charge des risques sociaux, la
redistribution et l’égalité que l’équité (à chacun selon ce qu’il a cotisé),
moins la garantie du revenu de remplacement que le retour au travail
(les prestations doivent favoriser le retour à l’emploi) » (Palier, 2006,
p. 68). De fait, on assiste bien au développement d’une société véritable-
ment duale, où l’ascenseur social est véritablement en panne, où les iné-
galités continuent et continueront de croître, favorisant ainsi un véritable
ressentiment social.
199
PROTECTION
SOCIALE
le système français
dans le cadre du modèle
d’Esping Andersen
Les chercheurs ont l’habitude d’opposer deux grands modèles de protection sociale : le
modèle bismarckien d’un côté et le modèle beveridgien de l’autre (qui renvoient aux
personnalités de leurs initiateurs : Birmarck en Allemagne et Lord Beveridge au
Royaume-Uni). En s’appuyant sur cette opposition, le sociologue danois Gosta Esping
Andersen propose de distinguer trois grands modèles d’État-providence : le modèle
conservateur-corporatiste, le modèle résiduel et le modèle social-démocrate (voir
tableau 13). Cette typologie est aujourd’hui une référence et est incontournable à
qui veut comprendre le fonctionnement des États-providence européens.
Tableau 13 Les trois modèles de protection sociale selon Esping Andersen

Répertoire de l’État- Conservateur corporatiste Libéral résiduel Social démocrate
providence
Référence historique Bismarck Beveridge Beveridge
Objectifs Maintenir le revenu des Lutter contre la pauvreté Assurer un revenu à tous
travailleurs et le chômage Redistribution égalitaire
Principe de Contributivité Sélectivité Universalité
fonctionnement
Technique Assurance sociale Ciblage Redistribution
Accès aux prestations Le statut Le besoin La citoyenneté
(fondé sur) L’emploi La pauvreté La résidence
Nature de la prestation Proportionnelle Sous condition de Forfaitaire
ressources
Mode de financement Cotisations sociales Impôts Impôts
Structure de gestion et de Par les intéressés État central État décentralisé
décision Partenaires sociaux
. Question 1 : Selon vous à quels espaces géographiques correspondent ces différents

modèles ? Dans quel modèle ou dans quel monde peut-on classer la France ?
. Question 2 : Comment peut-on caractériser l’évolution des trois piliers (assurance
sociale, assurance privée, assistance) du système français de protection sociale ?

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
200
Actualité : changements et ruptures dans le modèle français

4
ÉLÉMENTS DE RÉPONSES
RÉPONSE 1
. Le modèle conservateur corporatiste regroupe les principaux pays du centre de l’Eu-
rope (Allemagne, France, Benelux, Autriche) qui considèrent que les droits sociaux repo-
sent essentiellement sur la participation au marché du travail.
. Le modèle résiduel ou libéral regroupe les pays anglo-saxons (Royaume-Uni, Irlande,
mais également États-Unis) qui considèrent que l’État n’intervient que là où le marché
n’assume pas son rôle (c’est en ce sens que l’intervention est dite résiduelle).
. Enfin le modèle social-démocrate caractérise les pays scandinaves (la protection
sociale y est considérée comme un droit pour tous les citoyens).

Le système français de protection sociale est fondamentalement un système d’inspira-
tion bismarckienne (et la tradition bismarckienne reste encore forte au sein de ce
système). Néanmoins, il a tendance (comme la plupart des régimes européens du
même type) à incorporer de plus en plus d’éléments beveridgiens 1. On observe en
effet une certaine montée en force de pratiques relevant plutôt du registre beve-
ridgien :
. dissociation entre travail et protection sociale ;
. développement des prestations universelles et/ou forfaitaires ;
. croissance des prélèvements fiscaux dans les ressources.
On peut dès lors penser que l’on assiste à l’émergence d’un système combinatoire ou
hybride. Dans la réalité, le système français puise dès son origine aux sources des deux
modèles bismarckien et beveridgien. Il emprunte au premier ses modes de financement
et d’organisation et au second son principe d’universalité de la couverture sociale. Ce
qui en revanche est nouveau, c’est bien l’évolution vers un équilibre entre les apports
respectifs des deux modèles sources.
Sur cette question, on observe de multiples conceptions et visions possibles et souvent
opposées des évolutions en cours. Arnaud Parienty considère que la France s’éloigne de
plus en plus d’un modèle bismarckien qu’elle n’aurait jamais totalement assumé :
« mettant bout à bout toutes ces petites modifications, on obtient une image assez
claire du changement d’ensemble ; la France bascule peu à peu vers un système de
protection résiduel à l’anglo-saxonne, même si ce basculement est loin d’être
achevé » (Parienty, 2006, p. 248). À l’inverse, d’autres auteurs considèrent que c’est
un système de plus en plus intermédiaire entre le modèle libéral-résiduel et le
modèle social démocrate universaliste qui serait en train de se mettre en place 2.
RÉPONSE 2
Aujourd’hui le système français repose sur trois piliers principaux :
. l’assurance sociale traditionnelle ;
. l’assurance sociale privée ;
1 Cette vision des choses est d’ailleurs un peu générique puisqu’on constate que la plupart des systèmes
bismarckiens tendent à se « beveridgiser » et réciproquement ; ce qui pourrait suggérer le début d’une
forme de convergence au niveau européen.
2 Certains auteurs vont même jusqu’à considérer que le modèle français est lui-même un modèle original
(voir Friot et al., 1995).
201
PROTECTION
SOCIALE
. un ensemble de programmes d’assistance pour les plus démunis et les exclus.

Ces trois dimensions reflètent pour une part des logiques contradictoires qui se jouent
au sein du modèle national. Néanmoins, on assiste sur une longue période à une réduc-
tion du poids du premier pilier au profit des deux autres selon une véritable logique
d’entonnoir (voir figure 10).
Poids dans la
protection sociale
Assistance
Assurances sociales
Assurances privées
Temps
Figure 10 L’évolution des trois piliers du système français de protection

sociale
Dans ces conditions, il est difficile de ne pas envisager le fait que le modèle français
s’oriente de plus en plus vers une ouverture au marché et vers un modèle libéral rési-
duel, entraı̂nant dans son sillage un creusement de plus en plus profond des inégalités.
202
6
Économie
de la santé

ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
L’économie de
la santé : une mise 1
en perspective
Présentation
Les économistes définissent l’économie comme la science de l’admi-
nistration des ressources rares ou encore comme la science des choix
dans un univers de contraintes sur les ressources. Ces définitions
s’appliquent pleinement à l’économie de la santé.
La santé représente en effet une branche relativement récente de
l’économie ; elle a émergé timidement dans les années 1960 et s’est
fortement développée et renforcée par la suite. Si dans l’immédiat
après-guerre, la santé et surtout la priorité qui lui était donnée en
termes d’allocations des fruits de la croissance faisait consensus, on
constate que cette priorité est remise en cause en particulier à la
faveur de la crise économique et du poids croissant que vont
prendre les dépenses publiques de santé dans le PIB de la plupart
des pays européens et de l’OCDE. Dès lors, l’économie de la santé
s’affirme et s’impose graduellement comme la recherche de méthodes
rationnelles de réduction des coûts sans diminution de la satisfaction
des besoins des usagers ou des clients.
Commentaires
Le champ de l’économie de la santé est cependant plus vaste que ne
le laisse suggérer la simple définition que nous avons proposée plus
haut. Ainsi, à la suite de Pouvourville et Costandriopoulos (2000), on
peut repérer quatre grands champs ou centres d’intérêt de l’économie
de la santé : la régulation du système de santé, l’évaluation écono-
mique des actions de soin, la relation activité économique et
système de soins et enfin la relation entre santé et développement
économique et social.
205
ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
La régulation du système de santé

L’idée centrale, et sur laquelle nous allons revenir, est que le « marché des
soins de santé » est un marché spécifique où s’échangent des biens et des
services singuliers. On constate ainsi que ce marché est marqué par de
fortes incertitudes et asymétries informationnelles : incertitude quant à
l’occurrence ou la survenance de la maladie, asymétrie informationnelle
ou manque d’information quant à la gravité du cas, à sa nature et à la
quantité des besoins de santé... Ces incertitudes et asymétries sont ampli-
fiées par l’existence de comportements à risques ou encore irrationnels
des individus. Dans ces conditions, il n’est pas possible d’aboutir à un
équilibre général sur un marché de concurrence pure et parfaite (CPP).
Il semble alors nécessaire de mettre en place des mécanismes de régu-
lation gérés collectivement au niveau de la société et, partant, de s’inter-
roger sur la place que doivent tenir les mécanismes de responsabilisation
des usagers (ticket modérateur par exemple). Nous abordons l’ensemble
de ces points au chapitre suivant.
L’évaluation économique des actions de soins

Le deuxième grand champ de l’économie de la santé recouvre les ques-
tions de l’optimisation des ressources, une éthique collective de gestion de
la rareté ainsi qu’une éthique de responsabilité vis-à-vis des patients.
Le calcul économique public a en effet pour ambition de trouver au sein
d’une société un équilibre entre le coût des ressources mobilisées pour une
action de soins et les bénéfices qui peuvent en être tirés.
La relation activité économique et système de soins

Le fonctionnement du système de santé n’échappe pas à la règle de l’in-
terdépendance des activités économiques au sein d’une société donnée.
Cette interdépendance peut être analysée par l’économiste à plusieurs
niveaux.
. La première interdépendance et sans doute la plus importante est bien
l’existence d’un lien entre le financement (et surtout les modalités de

financement) du système de santé et le dynamisme de l’économie. En
effet, selon qu’il est financé par l’impôt ou par les cotisations sociales (éta-
blies sur les revenus du travail), le système de soins aura ou non un effet
direct sur la compétitivité des entreprises.
. L’interdépendance en question peut également renvoyer aux effets
pathogènes de certaines activités économiques. Le travail de l’économiste

206
L’économie de la santé : une mise en perspective

1
consiste alors à réfléchir à l’instauration de mécanismes incitant les indus-
triels à adopter des comportements socialement responsables et moins
dangereux pour la santé des individus.
. Le travail de l’économiste peut enfin concerner tout simplement la
recherche et la production de connaissances nouvelles qui restent indis-

pensables au développement de technologies de soins, qu’elles soient
matérielles ou immatérielles.
La relation entre santé et développement

économique
L’économiste adopte ici une vision plus large en tenant compte non plus
des comportements individuels mais des phénomènes de socialisation.
On reconnaît alors qu’il existe un lien entre développement économique
d’une société et état de santé de la population. Autrement dit, le fonc-
tionnement général d’une société donnée peut, indépendamment de son
système de santé, contribuer à l’accroissement de la capacité des membres
à rester en bonne santé... Plus largement encore, d’autres institutions
comme l’éducation, la justice, la sécurité peuvent contribuer à l’améliora-
tion de l’état de santé d’une population.
Illustration : les effets de la santé

sur l’activité économique
La santé se caractérise à la fois par des effets directs et indirects sur l’éco-
nomie.
Les effets directs

Un des premiers effets directs du secteur de la santé sur l’activité écono-
mique réside dans sa forte contribution à l’emploi. En effet, au total, la
branche santé emploie environ 2 millions de personnes en France, soit
près de 9 % de la population active occupée. L’emploi dans le secteur de
la santé augmente à un rythme plus soutenu que celui de l’emploi total, ce
qui est en partie le reflet d’actions visant à relâcher les tensions qui affec-
tent l’emploi concerné (pénurie d’infirmiers, d’aides-soignants, de spécia-
listes...).
Le secteur de la santé se caractérise également par des effets d’entraîne-
ment sur le reste de l’économie (interdépendances entre la branche santé
207
ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
et les autres branches de l’économie). Ainsi, selon certaines études, une

hausse de 1 milliard d’euros de la consommation de médicaments induirait
une hausse de 650 millions des consommations intermédiaires des autres
activités. Enfin, et de manière plus générale, la santé participe direc-
tement à la croissance du PIB (autrement dit à la richesse nationale).
Cette branche contribuait ainsi à plus de 7 % du PIB au milieu des
années 2000.
Au total, et pour reprendre les termes de Lorenzi et Baratas (2007) : « Les
services de soins et les industries de santé représentent donc une part de
plus en plus importante et croissante de l’activité économique. La santé
devient un secteur stratégique de l’économie par sa contribution directe à
la croissance. »
Les effets indirects

Le financement des dépenses de santé repose essentiellement sur
le secteur public. Or, les modalités de ce financement public ne sont pas
neutres. Pour certains auteurs, elles constituent même un frein indirect
à la croissance de l’économie. En effet, les dépenses de santé exerceraient
une pression de plus en plus forte sur les budgets publics, et la hausse
concomitante des prélèvements obligatoires viendrait accroître mécani-
quement les cotisations sociales et le coût du travail (en particulier des
bas salaires). Néanmoins, on pourra noter que cette relation n’est pas auto-
matique. Ainsi, comme le notent Lorenzi et Baratas, si la part des dépenses
de santé financées par les prélèvements exerce une pression négative sur
la croissance en France, il semble que dans des pays comme la Norvège et
la Suède ce serait la situation inverse qui prévaudrait, et l’on observerait
alors que l’évolution des prélèvements obligatoires et de la croissance
seraient corrélées à la hausse.
208
ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
Le marché de la santé
et la place 2
des usagers 1
Présentation
Le marché des soins de santé est marqué par un certain nombre
de spécificités économiques. En effet, les travaux récents d’économie
de la santé mettent en avant les fortes incertitudes et asymétries
d’information affectant le monde de la santé (voir Majnoni d’Inti-
gnano et Ulmann, 2001).
Le marché des services de santé s’éloigne à bien des égards des
standards du modèle d’équilibre cher aux économistes. Dans le
modèle standard de l’économiste, le consommateur est souverain
et le volume de biens et services produits répond à la demande de
ce dernier. Autrement dit, le consommateur choisit en connaissance
de cause entre des offres alternatives.
Dans le cas des services de santé, la demande est influencée par de
fortes asymétries informationnelles en faveur des offreurs de soins.
En effet, il est, dans la plupart des cas, extrêmement difficile pour un
malade d’évaluer de manière pertinente les causes de sa maladie et de
déterminer le meilleur traitement possible 2 . Aussi les patients
doivent-ils se reposer sur le système de santé, et plus particulièrement
sur le médecin, qui est le seul à pouvoir leur dire quels types de soins
médicaux sont requis. Cette situation est également vraie ex-post en
ce sens que, même après le traitement, les patients sont toujours inca-
pables de déterminer si le niveau de services qu’ils ont reçu était per-
tinent ou pas. Dans ces conditions, il est particulièrement difficile,
du point de vue du consommateur, d’agir en connaissance de cause
(comme le stipule la théorie standard).
1 Ce chapitre a été préparé et rédigé en collaboration avec Marie-Hélène Vigliano (Université

Paris XIII) et Souheila Kaabachi (EBS-Paris).
2 Parfois même, l’individu concerné peut ignorer qu’il est malade ; ou encore, se sachant malade, il
peut ne pas souhaiter recevoir les soins exigés par son état.
209
ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
Les produits et prestations offerts sur le marché de la santé relèvent à bien

des égards de ce que Nelson (1970), Darby et Karny (1973) considèrent
comme des biens de croyance (credence goods). Les auteurs distinguent
en effet trois catégories de biens :
. les biens de recherche (research goods) qui s’appliquent aux produits (et
services) que le client peut toucher, sentir, voir, et donc analyser et

évaluer avant l’achat ;
. les biens d’expérience (experience goods) qui s’appliquent aux produits (et
services) dont les qualités ne peuvent être précisées qu’après l’achat,

pendant la consommation ;
. les biens de croyance qui s’appliquent aux produits (et services) dont les
qualités ne peuvent être évaluées par le client (patient-malade), même

après consommation parce qu’il n’a ni les connaissances ni les capacités
nécessaires pour le faire 1.
On notera cependant que si les services de santé relèvent généralement de
la catégorie des credence goods, ils peuvent également relever parfois de
celle des experience goods. En effet, dans certaines situations, le patient
peut acquérir des informations sur les traitements médicaux, soit parce
qu’il aura déjà subi « l’affection » (accouchements, soins dentaires...), soit
parce qu’il a recours aux soins concernés (cas des maladies chroniques) de
manière récurrente (voir Tanti-Hardouin, 1994, p. 127).
Le marché des services de santé est également marqué par le phénomène
d’aléa moral. En effet, de très nombreux travaux montrent comment
l’existence d’un système d’assurance favorise les situations d’aléa moral.
Les malades assurés ont en généralement tendance à demander et à
consommer plus de biens et services médicaux que nécessaire.
L’assurance contribue à réduire le coût marginal des soins et donc à encou-
rager d’une certaine manière un usage excessif des services de soins.
Plus généralement, le marché des services de santé est caractérisé par
des relations d’agence multiples. La notion de relation d’agence recouvre
pour les économistes toute relation entre deux individus (ou groupes d’in-
dividus) telle que la situation de l’un dépende d’une action effectuée par
l’autre. L’individu qui agit est appelé « l’agent » et celui qui est affecté
(et qui paye) est le principal. C’est en ce sens qu’on retrouve souvent
dans la littérature la notion de « relation principal-agent ». Ainsi, la relation
salariale (entre un employeur et son salarié) est une relation d’agence. Il
en va de même de la relation entre un médecin et son patient. Le problème
de l’agence n’a de pertinence que dans la mesure où les intérêts des deux
1 Sur cette base, Darby et Karny (1973) analysent ainsi comment les effets de réputation, combinés aux
conditions du marché, déterminent le niveau de la fraude observé sur le marché.
210
Le marché de la santé et la place des usagers

2
parties peuvent diverger et qu’il y a information imparfaite quant à l’état
de nature et/ou au comportement des agents. Cette situation fait que le
contrat liant les deux parties est systématiquement incomplet. Le prin-
cipal n’a pas les moyens de contrôler parfaitement et à moindre coût les
actions de l’agent qui peut ainsi avoir un comportement opportuniste.
La figure 11 présente une illustration de la relation d’agence dans le cas de
l’hôpital ; il y a bien relation d’agence : entre l’hôpital et sa tutelle, ou
encore entre le médecin et le patient, le médecin et l’hôpital, le médecin
et l’assurance, le patient et l’assurance...
Les pouvoirs publics

Cotisations Paiement ex post
Principal no 1 Demande Agent no 1
Le malade L’hôpital
Diagnostic et soins
?
Budget
L’administrateur Le médecin
Principal no 2 Moyens Agent no 2
Figure 11 Les relations d’agence à l’hôpital

Source : Fermon, 1991.
Commentaire : système
de régulation et place des usagers
L’État et le système de régulation
Dans la mesure où les caractéristiques, en particulier de la consommation

de soins, amènent à s’éloigner du modèle de concurrence de l’économie
standard, l’atteinte d’un optimum social nécessite l’intervention d’institu-
tion sociales, et en particulier celle de l’État. Autrement dit, ce sont les
caractéristiques particulières du marché des soins de santé qui expliquent
l’existence de systèmes institutionnels de santé marqués par une forte
intervention étatique.
211
ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
Comme nous l’avons évoqué précédemment, l’État intervient massivement

sur le marché des soins de santé de manière à limiter les comportements
opportunistes qui s’y développent. Son intervention porte tout à la fois sur
l’offre et sur la demande. Autrement dit, la santé peut être décrite comme
un bien sous tutelle. L’État met la santé sous tutelle partielle en substituant
ses choix à ceux des agents économiques. Cette tutelle s’appuie sur des
actions sur les quantités, mais également des actions sur les prix (fourni-
ture gratuite ou à prix subventionné) de certains actes médicaux. L’inter-
vention de l’État porte ainsi sur la régulation de la démographie médicale
(numerus clausus par exemple) ; elle est également plus large et peut porter
sur l’évaluation, la certification ou encore l’accréditation des prestataires et
prestations. Par ailleurs, l’État se charge également de l’édiction des normes
(normes de qualité, financière, civiques...), du contrôle et du respect de ces
mêmes normes. Enfin, et nous y reviendrons, l’intervention étatique porte
également sur les technologies et leur diffusion.
RÉGULATION ET FINANCEMENT À L’HÔPITAL
La régulation quantitative de l’offre

La régulation quantitative de l’offre regroupe deux dimensions importantes.
. La première concerne le contrôle de la nature des services offerts par le système
hospitalier. Ce contrôle porte plus spécifiquement sur un certain nombre de varia-

bles quantitatives (comme le nombre de lits par spécialité, le nombre de places
en services ambulatoires, les autorisations éventuelles concernant la pratique de
certaines activités...).
. La seconde concerne, quant à elle, l’accès à certains types de technologies qui sont
donc soumises à une autorisation administrative. Ces technologies sont générale-

ment des technologies innovantes et coûteuses, et pour lesquelles les pouvoirs
publics anticipent une augmentation forte des dépenses de santé.
Le financement du système hospitalier

Les activités hospitalières bénéficient d’un système de financement spécifique. En
effet, l’hôpital n’est pas maı̂tre de ses ressources et le secteur est donc fortement
administré. Les ressources hospitalières sont fixées par la tutelle étatique. Depuis
1984, les hôpitaux publics et participant au service public sont soumis à un système
de budget global 1. Le passage opéré en 1983 du prix de journée à la dotation ou
enveloppe globale est à l’origine d’une mutation profonde du fonctionnement du
système hospitalier français. Depuis cette date et jusqu’à la mise en place de la
tarification à l’activité (T2A), l’hôpital ne doit pas dépasser les crédits qui lui sont
1 Les hôpitaux publics et les hôpitaux privés à but non lucratif sont soumis au budget annuel global. Les
cliniques privées à but lucratif sont rémunérées quant à elles au prix de journée et au forfait.
212

2
alloués par la tutelle étatique. La T2A, mise en place de manière progressive depuis
2004, couvre 100 % du champ médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) depuis 2008
dans les établissements publics et privés. Elle devrait être généralisée aux soins de
suite et de réadaptation (en 2012 ?) ainsi qu’à la psychiatrie (pas d’échéance connue
pour le moment).
C’est la tutelle qui détermine et alloue la dotation budgétaire globale hospitalière.
De manière plus précise, les établissements obtiennent leurs ressources de la part
des tutelles locales dont les règles d’action sont encadrées au niveau national.
Le budget et les ressources de l’hôpital sont ainsi déterminés par l’Agence régionale
de santé (ARS) en fonction d’un certain nombre de critères en particulier histo-
riques. Le budget est par ailleurs ajusté en fonction des cases mix de l’hôpital
(niveau d’activité et lourdeurs moyenne pondérée des pathologies) qui est déter-
miné selon la procédure nationale du PMSI 1.
Néanmoins, il reste clair, comme nous allons le voir par la suite, que l’essentiel de la
réglementation porte sur le contrôle des dépenses et le financement du système de
santé qui est par nature inflationniste.
La place des usagers

L’usager est un acteur singulier dont on peut dire qu’il est relativement
récent dans le fonctionnement du système de santé. Depuis les
années 1990, de très nombreuses réglementations ont cherché à l’intégrer
et à l’impliquer (et surtout à le responsabiliser). Ainsi, la réforme hospita-
lière de 1996 consacre l’usager du système de soins comme un acteur ins-
titutionnel incontournable aux différents niveaux du dispositif sanitaire :
élaboration des politiques publiques, évaluation et accréditation, adminis-
tration locale de l’hôpital... L’usager lui-même a changé (si l’on en croit les
multiples articles de presse qui lui sont consacrés). On assiste depuis quel-
ques années à l’émergence d’un véritable consumérisme médical. Les
clients-usagers mieux informés (mais également davantage coproduc-
teurs), sont en effet devenus plus exigeants et revendicatifs. Comme le
souligne Binst (1990, p. 255), dans le cas de l’hôpital : « Les demandes de
la clientèle vis-à-vis de l’hôpital sont de plus en plus élevées et globales. Il
ne suffit plus d’être soigné, il faut être très bien soigné (et le plus rapide-
ment possible), informé régulièrement sur sa pathologie et le sens des
traitements mis en place, respecté dans sa culture, sa personnalité et ses
besoins spécifiques, tout en étant sécurisé et pris en charge... »
1 La procédure PMSI n’existe pas pour les établissements de soins de longue durée et n’est pas achevée
pour les établissements de soins de suite en particulier en raison de l’extrême diversité des structures
concernées.
213
ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du

système de soins va encore plus loin. Elle comporte trois volets essentiels
qui mettent en avant la figure de l’usager (et des groupes d’usagers) :
. le renforcement des droits individuels (information, consentement,
accès aux informations médicales...) ;

. la consolidation des droits collectifs (agrément des associations, statuts
des représentants...) ;
. les procédures d’aide et d’indemnisation des victimes d’aléas thérapeu-
tiques.
Il convient cependant de noter que la participation croissante de la nou-
velle figure de l’usager ne doit pas cacher une influence réelle encore
relativement modeste. Comme le souligne Carricaburu (2005, p. 83) :
« Non seulement les professionnels considèrent qu’ils sont eux-mêmes
en mesure de s’exprimer au nom des ‘‘usagers’’ du fait de leur expérience
et de leur détachement, mais les ‘‘usagers’’ sont presque toujours suspectés
de défendre des intérêts partisans... »
Illustration : le modèle
de « production ostentatoire »
de Lee
Au début des années 1990, Lee propose un modèle particulièrement
stimulant mettant en avant le fonctionnement du « marché hospitalier »
selon la logique de l’économie standard. Cet auteur considère en effet
que l’hôpital peut être analysé comme une organisation en compétition
constante avec d’autres organisations, en particulier pour s’attacher des
patients et des compétences. Néanmoins, cet hôpital opère sur un
marché oligopolistique ; c’est-à-dire un marché sur lequel la compétition
ne s’exerce pas par les prix mais par la qualité des facteurs de production,
(autrement dit, elle porte sur des compétences médicales et des équipe-
ments).
UNE PRÉSENTATION SUCCINCTE DU MODÈLE DE LEE 1

Le manager hospitalier est censé rechercher l’amélioration de la position relative de
son hôpital dans la hiérarchie hospitalière, car la qualité des services est corrélée
positivement avec le prestige de l’hôpital. Le prestige dépend du nombre et du type
1 Source : Fargeon V., Introduction à l’économie de la santé, PUG, Grenoble, 2009, p. 71.
214

2
de facteurs de production et de services spécialisés à l’hôpital. Ces derniers sont
un moyen pour l’hôpital d’attirer à la fois médecins et patients. L’idée principale
du modèle est que les hôpitaux justifient leurs activités par le fait que d’autres
hôpitaux ont entrepris des activités similaires et qu’ils doivent les imiter afin de
maintenir leur statut relatif. La compétition entre hôpitaux pour s’attacher des
compétences médicales conduit à un investissement croissant dans les équipe-
ments et les techniques les plus récentes ; il s’agit d’une sorte de paiement implicite
aux médecins pour les attirer. Dès lors, les équipements ainsi que les compétences
de l’organisation peuvent être peu adaptés à la nature des soins dispensés et/ou
aux besoins de santé. Cela conduit à une duplication de spécialités, à un suréqui-
pement et à une sous-utilisation des capacités de production et des compétences.
Ainsi, ce comportement discrétionnaire conduirait à des situations d’inefficacités
allocatives et productives.
215

ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
Dépenses
et financement 3
du système de santé 1
Présentation
La comptabilité nationale française est un élément d’information
incontournable sur les dépenses de santé en France. En effet, le
compte de la santé qui est un compte satellite de la comptabilité natio-
nale fournit un état de l’ensemble des dépenses de santé réalisées par
les Français (ainsi que l’origine des ressources financières affectées
aux dépenses en question). Trois principaux agrégats sont habituel-
lement distingués : la consommation de soins et de biens médicaux,
la consommation médicale totale et les dépenses courantes de santé.
Dans les comparaisons internationales, on fait référence à un indica-
teur dit de dépenses totales de santé qui est un dérivé des dépenses
courantes de santé. Cet indicateur est utilisé par l’OCDE, Eurostat
et l’OMS pour comparer les dépenses de santé de leurs membres.
En France, les dépenses totales de santé sont évaluées à partir de la
DCS en retirant les indemnités journalières, une partie des dépenses
de prévention, les dépenses de recherche et de formation médicales,
et en ajoutant les dépenses en capital du secteur de la santé ainsi que
les dépenses liées au handicap et à la dépendance.
Présentation des différents agrégats

La consommation de soins et biens médicaux
La CSBM s’élevait à 175,7 milliards 2 d’euros en 2009 et représentait

9,2 % du PIB et 12,4 % de la consommation effective des ménages. Elle
atteint ainsi 2 724 e par habitant.
1 Ce chapitre a été préparé et rédigé en collaboration avec Marion Vidal (Université de Montpellier)
et Lotfi Azzabi (Université de Paris XIII).
2 Dont un peu plus de 44,4 % sont affectés aux soins hospitaliers et un peu plus de 27 % aux soins
ambulatoires...
217
ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
LES AGRÉGATS DES COMPTES DE LA SANTÉ 1

. Consommation de soins et biens médicaux (CSBM) : elle comprend les soins hos-
pitaliers, les soins ambulatoires (médecins, dentistes, auxiliaires médicaux, labora-
toires d’analyses, thermalisme), les transports sanitaires, les médicaments et les
autres biens médicaux (optique, prothèses, petits matériels et pansements). Ne
sont prises en compte que les consommations de soins et biens médicaux qui
concourent au traitement d’une perturbation provisoire de l’état de santé. Aussi
en sont exclues les dépenses de soins aux personnes handicapées et aux personnes
âgées en établissement.
. Consommation médicale totale (CMT) : cet agrégat permet de comparer
les dépenses globales (en masses financières) qui ont été engagées pour les soins
curatifs, préventifs et de maintenance. Il regroupe la consommation de soins et de
biens médicaux (98 % de l’ensemble) et la médecine préventive (environ 2 % de
l’ensemble).
. Dépense courante de santé (DCS) : c’est l’ensemble des dépenses courantes (les
dépenses en capital en sont exclues) dont la charge est assurée par les financeurs du
système de santé : Sécurité sociale, État, collectivités locales, organismes de protec-
tion complémentaire (mutuelles, sociétés d’assurances, institutions de prévoyance)
et ménages. Elle couvre un champ plus large que la CSBM puisqu’elle prend égale-
ment en compte les soins aux personnes âgées en établissement (unités de soins de
longue durée et établissements d’hébergement pour personnes âgées), les indem-
nités journalières (IJ), les subventions reçues par le système de santé (correspondant
à la prise en charge par l’assurance-maladie des cotisations sociales des profession-
nels de santé), les dépenses de prévention (individuelle ou collective), de recherche
et de formation médicales ainsi que les coûts de gestion de la santé.
Entre 1995 et 2008, la structure générale a subi des évolutions. En particu-

lier, la part des soins hospitaliers a diminué, passant de 48,6 % à 44,4 %.
Celle des soins ambulatoires se maintient à un peu plus de 27 %. À l’inverse,
la part des médicaments s’accroît rapidement 2 passant ainsi de 18,8 à
20,1 %, de même que celle des autres biens médicaux et du transport de
malades qui passent respectivement de 3,8 % à 6 % et de 1,6 % à 2 %
environ.
La consommation médicale totale
La consommation médicale totale (voir plus haut) regroupe la CSBM (voir

figure 12) et la consommation de prévention individuelle (primaire et
1 Source : Comptes nationaux de santé.

2 Un net ralentissement est cependant perceptible à partir de 2008.
218
Dépenses et financement du système de santé

3
Autres biens Transports Autres biens Transports
médicaux de malades médicaux de malades
3,8 % 1,5 % 6,0 % 2,0 %
Médicaments Médicaments
18,8 % 20,1 %
Soins Soins
hospitaliers hospitaliers
48,6 % 44,4 %
Soins Soins
ambulatoires ambulatoires
27,3 % 27,5 %
Figure 12 Stucture de la CSBM entre 1995 et 2009

Source : DREES, Comptes de la santé.
secondaire). En 2008, la consommation de prévention individuelle attei-

gnait 3,1 milliards d’euros dont plus de 79,9 % pour la prévention primaire
et 20,1 % pour la prévention secondaire.
Les dépenses courantes de santé
Les dépenses courantes de santé atteignent 223 milliards d’euros en 2009,

soit 11,7 % du PIB. Elle est étroitement liée à la CSBM (qui pèse plus de
79 % du total).
La structure des dépenses courantes de santé est restée relativement
stable sur les dix à quinze dernières années (voir figure 13). Depuis 1995,
Dépenses Dépenses
pour le système pour le système
de soins de soins
Coût 3,4 % Prévention Coût 2,9 % Prévention
de gestion de gestion
2,8 % 2,8 %
7,7 % 6,9 %
Dépenses Dépenses
pour les pour les
malades malades
7,2 % 8,7 %
CSBM CSBM
78,9 % 78,8 %
Figure 13 Structure comparée de la DCS entre 1995 et 2009

Source : DREES, Comptes de la santé.
219
ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
on observe une légère progression des dépenses en faveur des malades

(principalement pour les soins de longue durée des personnes âgées en
institution). Le poids des coûts de gestion du système de santé aurait,
quant à lui, légèrement diminué tandis que, dans le même temps, celui
des dépenses de prévention est resté relativement stable.
La dépense totale de santé
Comme nous l’avons évoqué plus haut, la DTS est le principal agrégat
utilisé dans les comparaisons internationales. Ce ratio qui est dérivé de
la DCS représente en France un peu plus de 11 % du PIB. Il place ainsi
ce pays au deuxième rang mondial derrière les États-Unis (16 %) et à proxi-
mité de la Suisse (10,7 %) ou de l’Allemagne (10,5 %).
Si l’on rapporte la DTS à la population, la France se situe au huitième rang 1
de l’OCDE (à un niveau légèrement plus élevé que la moyenne), derrière
les États-Unis, la Norvège, la Suisse, le Luxembourg, le Canada, les Pays-
Bas et l’Autriche.
La structure de financement des dépenses de santé

L’observation (y compris sur une longue période) de la structure de finan-
cement des dépenses de santé révèle une relative stabilité des différentes
sources (voir tableau 14). Le profil de financement n’évolue en effet que
très lentement et les glissements (de faible ampleur) observés des contri-
butions respectives des différents financeurs n’affectent la structure géné-
rale qu’à la marge.
Tableau 14 Structure de financement de la dépense courante de soins et biens médicaux

(en pourcentage)
Source : DREES, ministère de la Santé, Comptes de la santé (base 2000).
1995 2000 2005 2006 2007 2008 2009
Sécurité sociale 77,1 77,1 77,0 76,3 76,1 75,5 75,5
État et collectivités locales 1,1 1,2 1,3 1,4 1,4 1,3 1,3
Mutuelles 7,3 7,7 7,7 7,8 7,7 7,7
Sociétés d’assurances
Institutions de prévoyance
3,3
1,6
2,7
2,4
3,1
2,5
3,2
2,4
3,3
2,5
3,5
2,5 } 13,7
Ménages 9,6 9,0 8,4 8,9 9,0 9,4 9,5

Total 100 100 100 100 100 100 100
Au total, la structure de financement s’avère peu élastique en dépit de

nombreuses mesures visant à réduire la part de l’assurance-maladie.
1 En parité de pouvoir d’achat (PPA).

220

3
Commentaire :
pourquoi les dépenses de santé
augmentent-t-elles ?
Depuis les années 1960, les dépenses de santé ont tendance à augmenter
à un rythme soutenu, nettement plus rapide que celles du PIB (voir
tableau 15). Ainsi, ces dépenses sont passées de 3,8 % du PIB dans les
années 1960 à plus de 11 % aujourd’hui.
Tableau 15 Le poids des dépenses de santé dans le PIB de 1960 à 2009

1960 1970 1980 1990 2000 2009
3,8 % 5,4 % 7,1 % 8,6 % 9,3 % 11,2 %
De nombreuses hypothèses ont été avancées pour expliquer l’augmenta-

tion importante de ces dépenses de santé sur cette longue période. Cer-
taines concernent la demande de santé alors que d’autres sont plus
directement liées à l’offre de soins.
La demande de santé
Le consumérisme médical
La demande de santé est aussi, dans une certaine mesure, le reflet d’un
développement important du consumérisme médical. En effet, dans
l’esprit de nombre de consommateurs, la santé et les biens de santé
deviennent des biens de consommation comme les autres. Par ailleurs,
on assiste à une modification du rapport à la santé et au corps, en ce
sens qu’il ne s’agit plus simplement de soigner et de guérir une maladie,
mais également d’accéder à une certaine forme de bien-être. Ces évolu-
tions sont facilitées d’abord par une très faible étanchéité des frontières
entre médecine de soins et médecine de bien-être, et ensuite par une
véritable marchandisation de la santé mise en avant par la presse et les
politiques marketing des producteurs et prestataires de santé.
Le dimension socio-culturelle
La dimension socio-culturelle semble avoir elle aussi un impact sur la
demande de soins de santé. Néanmoins, la plupart des études sur la ques-
tion montrent que l’impact ne se situe pas au niveau de la consommation
médicale, mais plutôt au niveau de la structure de cette consommation.
Par exemple, on constate que les cadres ont recours aux spécialistes (den-
221
ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
tistes, ophtalmologistes...) 1 nettement plus que les ouvriers ou les agricul-

teurs. Ils sont par ailleurs plus sensibles aux mesures préventives et y ont
recours plus régulièrement, y compris pour des troubles minimes ou des
actions de prévention simples comme la vaccination. Les agriculteurs, à
l’inverse, font moins appel aux médecins et aux médicaments (sans doute
aussi en raison de problèmes d’accessibilité plus prégnants). Néanmoins,
et là aussi contrairement aux cadres qui utilisent très peu l’hôpital, les
agriculteurs se font plus souvent hospitaliser que la moyenne.
LES NIVEAUX DE SANTÉ SELON LES CSP 2

Il existe en France des écarts très importants de niveau d’état de santé selon les CSP.
Par exemple, toutes causes confondues, le risque de décès entre 25 et 54 ans est
trois fois plus élevé pour les ouvriers et employés que pour les cadres et les pro-
fessions libérales.
Par ailleurs, il semble que les écarts de mortalité ont tendance à s’accroı̂tre avec le
temps (les risques de décès ayant diminué plus nettement pour les cadres et les
professions libérales que pour les autres). On notera cependant que l’interprétation
des disparités d’état de santé selon les CSP reste relativement difficile, de très
nombreux facteurs pouvant agir simultanément (conditions de travail ou encore
conditions de vie notamment).
La dimension démographique et le vieillissement de la population
La consommation médicale n’est pas homogène au sein d’une population

donnée. On considère généralement que les dépenses sont plus impor-
tantes aux âges extrêmes (on parle alors d’effet d’âge) 3. Autrement dit,
les dépenses de santé annuelles par âge suivraient une courbe en U.
. Les enfants et les nourrissons (de la naissance à 2 ans) sont de gros
consommateurs de prestations et de produits médicaux, en particulier

durant la période néonatale et les multiples examens préventifs qui
y sont liés. Plus généralement, ils sont responsables d’un nombre élevé
de consultations chez les spécialistes (pédiatres, oto-rhino-laryngologistes,
ophtalmologistes...). La plus forte consommation est également en partie
liée à deux phénomènes : la fragilité relative des enfants vis-à-vis des mala-
1 Les ménages à hauts revenus ont une probabilité trois fois plus importante de consulter un spécialiste
que les ménages les plus pauvres.
2 Source : « Accès aux soins, attitude vis-à-vis de la santé et de la prévention », Haut Comité de la santé
publique.
3 La consommation est également variable selon le sexe, les femmes utilisant généralement plus de pres-
tations de santé que les hommes. Une grande partie des écarts est expliquée par la surveillance de la
grossesse, de la maternité et des troubles de la fécondité.
222

3
dies infectieuses ainsi que leur propension élevée à être victimes d’acci-
dents domestiques et de la circulation (qui débouchent sur un taux impor-
tant d’hospitalisations en milieu pédiatrique).
. La presse, mais aussi certains discours politiques, ont répandu l’idée que
le vieillissement (mesuré par l’augmentation de la part des plus de 65 ans

dans l’ensemble de la population) serait une des causes majeures de la
croissance des dépenses de santé. Pour reprendre les termes de Brigitte
Dormont : « L’idée qu’une ‘‘pandémie de vieillissement’’ pourrait sub-
merger nos systèmes de santé est largement répandue et la perspective
incontestable du vieillissement de la population est exploitée au service de
l’idée très largement erronée qu’il serait à l’origine d’un dérapage en cours
et surtout à venir des dépenses de santé. Or, des études très documentées
montrent que le vieillissement ne joue qu’un rôle mineur dans l’explica-
tion de la croissance des dépenses de santé. En effet, l’essentiel de l’aug-
mentation des dépenses peut s’expliquer par une modification dans le
temps des profils des dépenses par âges souvent qualifiée ‘‘d’effet de géné-
ration’’. Autrement dit, les profils de consommation dérivent vers le haut
sur une longue période quelle que soit la tranche d’âge considérée. C’est
bien ce déplacement de profil de consommation qui expliquerait l’essen-
tiel de la croissance des dépenses de consommation. Lui-même pouvant
s’expliquer par les changements de comportement des patients et des pra-
ticiens et surtout par l’innovation technologique. »
L’offre de soins
L’offre de soins de santé renvoie à l’ensemble des producteurs ou offreurs
de soins. On s’intéresse ici à la fois aux aspects de démographie médicale
(nombre de médecins, d’infirmiers, d’hôpitaux, etc.), mais également à
leurs comportements respectifs. Sur ce point, on notera que les écono-
mistes parlent de « demande induite ».
Au-delà, un autre élément explicatif fondamental de l’accroissement des
dépenses de santé renvoie au progrès technique médical et à ses effets.
L’hypothèse de demande induite

Il n’est pas nécessaire ici de revenir en détail sur la dimension offreurs ou
producteurs de soins. Nous en avons déjà largement fait état dans la
partie 4 (consacrée à la santé en France). Nous nous contenterons
d’aborder les conséquences de l’accroissement de l’offre sur la demande
en élaborant autour de l’hypothèse dite de demande induite. Cette hypo-
thèse considère l’influence directe de l’offre sur la demande. Elle suggère
que toute augmentation de l’offre (c’est-à-dire toute augmentation du
223
ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
nombre de médecins, d’infirmiers ou encore d’hôpitaux..) génère de facto

une demande correspondante. On peut aisément valider cette hypothèse
en constatant par exemple que :
.la consommation de consultations médicales dans une région donnée est
proportionnelle à la densité de médecins – autrement dit, les médecins
contribuent à la création de leur propre marché ;
.le nombre d’admissions à l’hôpital est également souvent proportionnel
au nombre de lits disponibles.
Le progrès technique médical et ses effets
Nombreux sont les travaux qui considèrent que l’innovation médicale est
le principal facteur explicatif de l’accroissement jugé excessif des dépenses
de santé dans la plupart des pays développés (voir en particulier Evans,
1986 ; Newhouse, 1992 ; Fuchs, 1996).
Les innovations médicales sont en effet statistiquement liées à l’accroisse-
ment des consommations médicales et par voie de conséquence aux coûts.
En étudiant les différentes composantes des soins, Kervasdoué et Lacro-
nique (1981) montrent que « les postes de consommation à évolution la
plus rapide sont tous des postes où des innovations techniques nom-
breuses sont apparues ». Les auteurs notent par ailleurs que c’est dans
les hôpitaux que les évolutions sont les plus remarquables dans la
mesure où ces derniers sont les lieux de concentration privilégiée des
conduites thérapeutiques les plus techniques.
Selon Newhouse (1992), « les dérives de la santé » aux États-Unis sur un
demi-siècle s’expliquent pour moitié par l’innovation médicale et pour
moitié par de nombreux autres facteurs 1. En France, les travaux de
L’Horthy, Quinet et Rupprecht (1997) montrent que le progrès technique
médical joue un rôle non négligeable dans la croissance des dépenses de
santé. En effet, celui-ci expliquerait plus du quart de la progression des
dépenses de santé sur la période 1970-1995 2.
Majnoni d’Intignano et Ulmann (2001, p. 241) proposent une liste de cinq
raisons expliquant pourquoi le progrès technique apparaît souvent comme
coûteux.
1 Ces autres facteurs sont les suivants : l’augmentation de l’espérance de vie des individus, l’augmentation
de leurs revenus, « l’amélioration de la couverture sociale », la stagnation de la croissance de la producti-
vité dans les services médicaux ainsi que les problèmes de mesure de cette variable, « le renchérissement
du traitement des maladies en phase terminale, l’induction de la demande par l’offre », la montée en
puissance d’une médecine dite défensive, orientée non pas vers l’amélioration de l’état de santé du
malade, mais vers les réductions des erreurs médicales, et qui est source de « sur-prescriptions »...
2 L’impact du progrès technique est mesuré par le volume des dépenses thérapeutiques par lit d’hôpital.
224

3
1. Les hôpitaux et institutions sanitaires supportent les coûts en termes
d’investissements et de personnels sans pouvoir (ou vouloir parfois)
comptabiliser toutes les retombées qui en découlent.
2. Les innovations exigent souvent des restructurations qui ne se font que
très tardivement (et parfois même ne se font pas).
3. Les innovations et les nouvelles techniques se diffusent souvent en
dehors des indications médicales pour lesquelles elles ont été conçues et
où elles ont fait la preuve de leur efficacité, ce qui est source de gaspillages
importants.
4. La diffusion des innovations à de nouvelles indications se fait souvent
avec un rendement décroissant.
5. L’efficacité même du progrès technique et de l’innovation détermine
son caractère coûteux. En effet, selon les auteurs, en sauvant en bas âge
des personnes qui vieilliront, le progrès technique remplace les maladies
de la jeunesse par des maladies dégénératives, plus coûteuses à terme.
On notera cependant que la relation et le sens de la causalité entre l’inno-
vation médicale et les dépenses de santé sont loin d’être évidents et dans
tous les cas difficiles à démontrer. Certains auteurs se posent d’ailleurs la
question de l’inversion de la causalité et, dans ce cas, l’innovation techno-
logique ne serait plus la cause de l’accroissement des dépenses de santé,
mais tout simplement son produit (Kervasdoué et Lacronique, 1981).
Par ailleurs et finalement, on peut noter que ce n’est pas tant les niveaux
atteints par les dépenses de santé qui posent problème, mais la question
implicite de l’inefficacité croissante de ces dépenses eu égard aux résultats
atteints.
La figure 14, qui relie accroissement des coûts et effets sur la santé, illustre
relativement bien ce phénomène (voir Majnoni d’Intignano et Ulmann,
2001). En effet, dans les années 1950, le développement des vaccins et
antibiotiques a permis d’améliorer sensiblement l’état de santé à un coût
relativement faible. Les progrès techniques réalisés dans les années 1970-
1980 ont pour leur part contribué à une croissance plus importante des
dépenses. Enfin, dans les années 1990, on observe que les coûts augmen-
tent cette fois plus vite que les effets sur la santé.
Selon Majnoni d’Intignano et Ulmann (2001), il n’est pas exclu que les
innovations des années 2000-2010 contribuent à améliorer sensiblement
l’état de santé de la population (déplacement de la courbe vers la droite)
sans avoir d’effets trop inflationnistes sur les dépenses de santé.
Au-delà des facteurs tenant spécifiquement à l’offre où à la demande, il est
clair que les facteurs institutionnels jouent également un rôle important
dans les dépenses de santé, sans doute plus pour expliquer leur niveau
225
ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
PROGRÈS
Dépenses TECHNIQUE
Années 1990 Années

2000-10
Années 1970-80
Années 1950
Santé
Antibiotiques Transplantations Cancers Thérapie

Vaccins Chimiothérapies Cardio- du vivant
Imagerie vasculaire Prévention
Figure 14 Génération de progrès technique et effets conjoints dépenses-santé

Source : Majnoni d’Intignano et Ulmann, 2001, p. 235.
élevé que leur croissance 1. Parmi ces facteurs institutionnels, le système

de financement et en particulier les conditions d’accès aux soins (du point
de vue du patient) ainsi que les modes de rémunération des professionnels
de santé jouent sans aucun doute un rôle important.
Modèles de tarification et dépenses de santé

On se propose ici de présenter rapidement trois champs principaux de la
tarification : la tarification en pratique libérale, la tarification en milieu
hospitalier et la tarification des autres produits de santé (voir tableau 16).
La tarification en pratique libérale
On distingue différentes modalités de rémunération des médecins et des

personnels de ville : le paiement à l’acte, le salariat et la capitation.
1 Si l’on suppose que ces facteurs évoluent nettement plus lentement que les autres.
226

3
D Le paiement à l’acte
Le système français se caractérise par la domination d’une conception
libérale de la pratique médicale qui privilégie le paiement à l’acte des
prestations de santé. Dans ce cas, le revenu du médecin est fortement
dépendant du nombre d’actes effectués, mais également de la nature des
actes eux-mêmes (certains étant plus rémunérateurs que d’autres). Ce
mode de financement présente l’inconvénient de contribuer à la sur-
production de soins et d’être largement inflationniste. Par ailleurs, il n’in-
cite pas à la prévention dans la mesure où cette dernière est susceptible de
réduire le contingent de clients futurs. Le paiement à l’acte favorise la
quantité au détriment de la qualité (les prestataires sont incités à multi-
plier les actes, ce qui conduit à réduire fortement le temps passé auprès
de chaque client). Enfin, cette forme de rémunération a des incidences
spatiales ou territoriales importantes dans la mesure où elle favorise une
concentration excessive des offreurs dans les zones riches (clients à hauts
revenus) contribuant ainsi à renforcer les inégalités spatiales.
D Le salariat
Les médecins, tout comme les infirmiers et l’ensemble des personnels para-
médicaux peuvent également relever du régime du salariat. Cette modalité
de rémunération est fréquente dans les hôpitaux. On la retrouve également
sous une forme généralisée en médecine scolaire ou du travail. Dans cette
configuration, les médecins reçoivent une rémunération forfaitaire men-
suelle en échange de leur temps et de leur disponibilité par rapport aux
clients. Le salariat comporte cependant certains biais, en ce sens qu’il
incite à travailler moins longtemps et apparaît à bien des égards comme
un frein au développement des nouvelles techniques et technologies.
D La capitation
La capitation se fonde sur l’attribution d’une somme forfaitaire annuelle
par patient résidant dans une région donnée et inscrit auprès d’un
médecin donné. Cette formule ancienne est appropriée à la fonction de
médecin de famille et plus généralement à un certain nombre de spécia-
lités (pédiatrie, gériatrie) qui nécessitent une continuité des soins.
Le médecin payé à la capitation a une forte incitation à accroître la liste
de ses patients (et à réduire ses coûts). Son revenu sera en effet d’autant
plus élevé que sa liste d’inscrits est longue et que la santé moyenne dans
sa zone d’intervention est bonne. Plus généralement, ce médecin est for-
tement incité à la prévention et à l’information (mais également parfois
à se décharger rapidement sur les spécialistes et les hôpitaux pour le trai-
tement des pathologies lourdes). Le modèle de la capitation renvoie à la
fonction de référent ou de gate keeper en ce sens qu’il a la charge de filtrer
227
ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
l’accès aux soins spécialisés. Dans cette perspective, il devrait jouer un rôle
central dans la constitution de réseaux de soins coordonnés.
Tableau 16 Les propriétés des systèmes de paiement

Source : Samson, 2009, p. 152-153.
PAIEMENT À L’ACTE CAPITATION SALARIAT
Définition du Les revenus dépendent Une somme forfaitaire Un salaire mensuel
mode de du nombre d’actes annuelle par patient fixe, basé sur une
rémunération effectués, de la inscrit auprès du durée de travail fixée,
composition des actes médecin ; son montant et indépendant de
(plus ou moins peut varier selon les l’intensité de l’activité
rémunérateurs) et du caractéristiques du pendant ce temps
prix des actes (tarifs patient (âge, sexe, de travail
fixés en France pour les maladie chronique,
médecins du secteur 1 ; milieu socio-
tarifs libres en France économique...)
pour les médecins du Elle est indépendante
secteur 2 ou aux États- de la fréquence des
Unis) consultations et du
volume de soins
prodigués
Le nombre total de
patients peut être
plafonné
Exemples de France (MG plus la Royaume-Uni (pour les Finlande (pour les MS),
pays moitié des MS), MG) France pour la moitié
concernés Canada, Allemagne, des MS), Danemark
États-Unis (pour les MS),
Royaume-Uni
(pour les MS)
Pour Augmenter le nombre Augmenter le nombre Augmenter le nombre
augmenter d’actes effectués (si les de patients inscrits sur d’heures travaillées
ses revenus, tarifs sont fixés), en sa liste (si le nombre (heures
le médecin augmentant le temps maximal de patients supplémentaires)
doit de travail ou en n’est pas fixé) À nombre de patients
raccourcissant la durée À nombre de patients fixé, pas de lien entre
accordée à chaque fixé, pas de lien entre nombre d’actes
consultation nombre d’actes et revenu
et revenu
Effets sur les Risque de Aucune incitation à
dépenses de surproduction de la multiplication des
santé soins : incitation à la actes et à la demande
multiplication des induite
actes pour augmenter Maı̂trise du niveau
les revenus de dépenses ex-ante
Incitation à la Système de paiement
demande induite moins coûteux que le
228

3
PAIEMENT À L’ACTE CAPITATION SALARIAT
(quand la densité est paiement à l’acte
élevée ou quand les
tarifs des actes
diminuent)
Sans gate keeper,
les patients ont la
possibilité de consulter
plusieurs médecins
pour une même
maladie
Niveau de dépenses
connu ex-post
Effets sur la Incitation à répondre Incitation à satisfaire Faible incitation à
qualité des à la demande et à les demandes des répondre à la demande
soins satisfaire les besoins patients et à satisfaire les
des patients Faible incitation à la besoins des patients
Soins de qualité qualité : risque de trop Faible incitation à la
Incitation à la réduire le volume de qualité : risque de
productivité (effet soins prescrits, le réduire le temps de
néfaste si la durée de nombre et la durée consultation et le
la consultation est des consultations volume de soins
positivement corrélée si le médecin est prescrits
à la qualité des soins) responsable d’un Incitation à minimiser
Aucune incitation à budget global (qui le nombre de
la prévention : actes inclut aussi les consultations (création
curatifs plus que prescriptions) ou de de files d’attente)
préventifs reporter les patients Aucune incitation à la
vers d’autres productivité (salaire
structures (spécialistes, fixe)
hôpital) si ce n’est pas
le cas
Aucune incitation
à la productivité
Incitation à la
prévention et à la prise
en charge globale du
patient (susceptible de
limiter leur production
d’actes et donc leur
effort)
Effets sur Les dépassements et Incitation à la sélection Incitation à la sélection
l’accès aux plus généralement la des patients les moins des patients les moins
soins multitude des tarifs « à risque » (d’autant « à risque »
des actes médicaux plus lorsque le forfait
peuvent creuser les inclut aussi les
inégalités d’accès aux médicaments et soins
soins prescrits par le
médecin)
229
ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
La tarification en milieu hospitalier
La tarification en milieu hospitalier peut prendre quatre formes princi-

pales : le prix de journée, le budget global, le forfait par admission ou
par pathologie et enfin le budget basé sur l’activité.
D Le prix de journée
Le prix de journée s’apparente au paiement à l’acte présenté plus haut. Il
en présente donc les caractéristiques inflationnistes. L’hôpital reçoit une
somme fixe en fonction du nombre de journées passées par un malade
donné. Autrement dit, le budget est lié à l’importance de la production
de journées.
Ce système présente des biais importants ; il incite notamment à l’allonge-
ment des séjours, à la multiplication des lits ou encore à la maximisation
des taux d’occupation.
D Le budget global
Dans le système de budget global, l’hôpital reçoit l’équivalent d’une enve-
loppe globale d’honoraires. Le budget est fermé et est imposé par le payeur
qui décide d’un budget prospectif fondé sur le budget de l’année anté-
rieure.
Ce type de financement, adopté en France en 1984 et abandonné progres-
sivement, reporte le risque financier sur les établissements hospitaliers. Il
les incite par conséquent à diminuer les séjours et à réduire leurs coûts. Il
reste néanmoins difficile à gérer et à mettre en œuvre dans la mesure où la
fixation d’un budget et d’un juste taux de croissance ne va pas de soi. Ainsi,
la formule contribue parfois à des rigidités et des inégalités sur le long
terme. C’est pourquoi a été mise en place une tarification à l’activité dès
2004 en France.
D Le forfait par admission ou par pathologie

Il s’agit ici de verser un forfait variable selon le groupe de diagnostic
concerné (DRG), et fixé à l’avance pour chaque admission. Le système
du forfait par admission présente l’intérêt d’inciter à la réduction de la
durée moyenne des séjours et à la minimisation des coûts par admission.
Plus généralement, il incite les hôpitaux à se spécialiser pour réduire leurs
coûts, de même qu’il les pousse à utiliser les techniques de soins les plus
appropriées. Néanmoins, on constate qu’il induit également certains effets
pervers comme par exemple celui de surclasser les malades (de manière à
percevoir des forfaits plus élevés), à favoriser les ré-hospitalisation ou
encore à sélectionner parmi les clients ceux qui présentent les pathologies
les plus rentables.
230

3
D Le budget basé sur l’activité
Ce mode de rémunération cherche à combiner l’effet modérateur du
budget global et l’effet incitatif du forfait. Autrement dit, ce mode de paie-
ment est fondé sur le nombre prospectif de séjours pour chaque type de
diagnostic et sur le coût moyen par séjour et par groupe de diagnostic.
La tarification des autres produits de santé

On fait ici référence principalement aux médicaments 1. Leur prix est
contrôlé dans la plupart des pays européens à l’exception du Danemark,
de l’Allemagne et des Pays-Bas. Au niveau international, on trouve ainsi
différents systèmes de contrôle de prix des produits pharmaceutiques.
Nous en présentons quelques-uns parmi les plus courants.
D Le contrôle strict des prix
Il permet de limiter la hausse des prix et par conséquent a une incidence
positive sur les dépenses de santé. Néanmoins, il induit certains effets
pervers comme celui de réduire la capacité d’innovation des firmes. En
effet, ces dernières privilégient alors la profusion de produits à faible taux
d’innovation (mee too products) dans la perspective d’obtenir des augmen-
tations de prix artificielles. Par ailleurs, le contrôle des prix conduit les
laboratoires à inciter les médecins à la surprescription.
D Le prix plafond de remboursement
Ce système s’appuie sur un classement des produits par classe théra-
peutique ayant les mêmes effets ou la même composition et à fixer
pour ces produits un prix plafond de remboursement. Cette méthode
(qui s’applique principalement aux produits non brevetés) présente l’avan-
tage d’introduire une concurrence par les prix entre les produits et les
laboratoires concernés. Plus généralement, en réduisant l’asymétrie infor-
mationnelle, elle incite le malade à « contrôler » son médecin et son phar-
macien en l’incitant à prescrire ou à délivrer le produit le moins cher
(médicaments génériques par exemple).
Illustration : les infirmiers

et l’économie
Les infirmiers s’inscrivent, par leur activité, dans le fonctionnement du
système de santé. En effet, en tant que producteurs de soins, ils en consti-
1 Notons cependant que les procédures de tarification et de remboursement de l’ensemble des produits de
santé sont désormais soumises aux même règles que celles qui prévalent pour les médicaments.
231
ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
tuent en partie l’infrastructure. Ainsi, la pratique infirmière n’échappe

pas aux grandes orientations de la politique de santé dont la maîtrise
des dépenses, aux côtés de la qualité, constitue la pierre angulaire. Sans
en avoir toujours conscience, les professionnels de santé exercent dans un
cadre économique de plus en plus contraint ; leur prise de conscience se
fait la plupart du temps dans la douleur, à l’occasion des fermetures de lits
saisonnières ou d’une restriction drastique de l’utilisation de certains
matériels coûteux.
Georges Couturier, directeur d’hôpital, disait au milieu des années 1990
que le médecin comme l’infirmier recherchent l’efficacité (réponse
adaptée au besoin du patient), alors que le directeur recherche l’efficience
(promotion de la meilleure utilisation des ressources allouées par la
collectivité).
À l’avenir, selon lui, c’est l’ensemble des acteurs qui devront raisonner en
termes d’efficience, par l’introduction de la dimension économique dans
leur pratique.
La jonction entre les soins et l’économie réside dans la qualité ; car dis-
penser des soins de qualité ne peut s’envisager sans tenir compte de leur
coût. À grande échelle, la prise en compte du coût doit permettre de rendre
accessibles les soins à un public le plus élargi possible, et ainsi contribuer à
résoudre l’un des problèmes de santé publique les plus cruciaux : celui des
inégalités sociales de santé.
Or, la question du coût des prestations de santé a pendant longtemps
été du seul domaine des administratifs. C’est pourquoi la nouvelle gouver-
nance, telle qu’elle est envisagée dans les plans « Hôpital 2007 » et « Hôpital
2012 » (voir chapitre 4 de la partie 4) prévoit d’associer les médecins et les
soignants à la gestion de l’hôpital. À l’échelle d’une structure, le facteur
important devant permettre la réduction des coûts semble être la décen-
tralisation de la gestion, qui fait aussi l’objet de la nouvelle gouvernance
avec la création des pôles d’activité devant jouir d’une certaine autonomie.
Le but de cette nouvelle gouvernance est la responsabilisation accrue des
professionnels de santé par rapport à leur pratique (qualité, coût, satisfac-
tion des patients...).
De manière concrète, les infirmiers non seulement peuvent mais aussi
doivent s’impliquer dans l’organisation de leur service, à travers certaines
instances de l’établissement ou la participation à des groupes de travail sur
des thématiques ciblées.
De façon plus générale, la participation aux instances de l’établissement
ou à ces groupes de travail (certification, protocoles de prise en charge...)
permet, d’une part, de mieux comprendre l’organisation de l’établisse-
ment et ainsi de pouvoir se situer au sein du processus de prise en
232

3
charge des patients, d’autre part, d’être acteur dans la recherche d’effi-
cience (par exemple grâce à la valorisation d’une utilisation optimale du
matériel de soins).
Un gros travail de communication reste à accomplir afin de favoriser une
prise de conscience générale du rôle important que les soignants doivent
jouer au sein de cette recherche d’amélioration de l’efficience des soins. Le
rôle du cadre de santé apparaît là comme primordial.
233

ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
Actualité : les palmarès,

entre transparence et 4
marchandisation accrue
Depuis les années 1980, les palmarès concernant le secteur de la santé

et plus spécifiquement les hôpitaux se sont développés comme de
véritables produits éditoriaux à succès dans la plupart des supports
français et européens.
Quelles sont les principales justifications au développement remar-
quable des palmarès hospitaliers ? Pour leurs concepteurs, l’argument
central est celui de la transparence et de l’information du public. Il
obéit à l’impératif de « rendre des comptes ». Autrement dit, l’argu-
ment avancé rejoint de nombreux travaux et analyses (dont nous
avons fait état dans les chapitre précédents) qui mettent clairement
en évidence le fait que le secteur hospitalier, ou plus généralement
le monde de la santé, serait marqué par l’incertitude et l’asymétrie
informationnelle. Mais il existe un autre argument selon lequel les
palmarès participeraient à un projet néolibéral de rationalisation
des activités de services publics et en particulier des services de
soins. La publication des palmarès relèverait alors d’un véritable
« populisme de marché » selon les termes de Pierre Pierru (2004).
Les palmarès comme outil

de réduction de l’incertitude
et de l’asymétrie d’information
Les travaux d’économie et de gestion de la santé soulignent souvent,
on l’a vu, les fortes incertitudes et asymétries d’information affectant
le secteur hospitalier (et plus généralement le secteur de la santé). La
demande est soumise à de fortes asymétries informationnelles favo-
rables aux offreurs de soins. C’est bien l’un des objectifs des palmarès
que de chercher à accroître les capacités d’analyse et de contrôle du
« principal » (cf. p. 210-211), notamment le malade (mais également
pour une part l’administrateur). En effet, l’objectif affiché (par les
235
ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
concepteurs des palmarès) est la promotion de la transparence des pratiques

hospitalières. Plus précisément, leur but est de signaler, afin de pousser à
leur réduction, les inégalités de santé. Ainsi, en introduction de l’édition de
1998 de leur palmarès des hôpitaux, Houdard, Malye et Vincent (1998, p. 32)
écrivent-ils : « À nos lecteurs, nous avons voulu livrer l’information la plus
urgente : demain, des dizaines de milliers d’entre eux ou de leurs proches
doivent en effet subir une intervention chirurgicale. Si, sur la majorité des
opérations, le risque de mourir est faible, sur certaines, couramment prati-
quées, il est élevé, mais surtout, c’est le résultat de notre enquête, il peut
varier dans des proportions allant de un à vingt suivant l’établissement
choisi [...]. Une médecine à plusieurs vitesses, concrétisée par des hôpitaux
peu performants qui en côtoient d’excellents, a remplacé la sacro-sainte
égalité des soins... »
On suppose ici implicitement qu’une meilleure information du client ou de
l’usager devrait l’inciter à modifier son comportement, et en particulier ses
choix en matière hospitalière et de santé. L’argument est valable en théorie,
mais il n’en demeure pas moins que, dans la pratique, de très nombreux
travaux menés tant en France qu’à l’étranger ont mis en évidence le très
faible impact des palmarès sur les transformations et évolutions des com-
portements des usagers, et cela pour plusieurs raisons. D’abord parce que
les palmarès ne constituent, pour les usagers, qu’un élément de l’information
(et pas le plus important semble-t-il) parmi d’autres. Le bouche à oreille,
l’avis du médecin traitant (et parfois son pouvoir de décision) sont des déter-
minants beaucoup plus centraux du choix de ces derniers. Ensuite, parce que
les informations sont sollicitées quand il y a un besoin de recours au système
de soins (et il ne peut y avoir de données systématiquement pertinentes sur
le besoin précis). On peut également ajouter que dans la majorité des cas, les
malades constituent (à quelques exceptions près) une population relative-
ment captive. Les coûts de transport et plus généralement les coûts liés à
l’éloignement (si l’on décide de se faire soigner dans un hôpital distant mais
mieux coté) sont tels que l’on peut dire que la mobilité des usagers est réduite
de fait. Contrairement à ce qui est suggéré par les promoteurs des palmarès,
l’usager n’a donc pas réellement le choix de son lieu d’hospitalisation.
Les palmarès comme élément

d’une marchandisation croissante
de la santé
Au-delà de l’élément de transparence qui est souvent présenté comme un
impératif catégorique dans l’ensemble des pratiques et politiques de
236
Actualité : palmarès entre transparence et marchandisation accrue

4
modernisation des services publics, la multiplication des palmarès est
également révélatrice d’une dynamique socio-politique spécifique. On
peut en effet, à la suite de Pierre Pierru, observer que les palmarès pro-
meuvent une posture consumériste dans des mondes jusqu’alors forte-
ment autonomes et dominés par des professions considérées comme
puissantes. Plus généralement, et toujours selon Pierru (2004, p. 269),
l’émergence des palmarès « n’est compréhensible que replacée dans la
dynamique plus large ‘‘d’économicisation’’ du monde de la santé,
amorcée depuis une quinzaine d’années ». En effet, au-delà des arguments
de transparence et de droit à l’information, il nous semble clair que l’en-
semble des palmarès et des enquêtes qui les sous-tendent s’inscrit, nous
l’avons déjà évoqué, dans un contexte néolibéral de rationalisation des
activités de services publics et en particulier des activités de soin. Ce
contexte pousse fortement :
. à la réduction des coûts de toutes les missions d’intérêt général qui ne
sont pas (financièrement) rentables ;

. à la sous-traitance auprès du marché, d’un nombre croissant de missions
au nom de cette réduction de coûts ;

. à la mise en concurrence du public et du privé chaque fois que cela est
possible.
On notera que ce n’est pas un hasard si les palmarès se multiplient à des
moments où l’on parle de maîtrise des dépenses de santé, de restructura-
tion hospitalière, etc. Ainsi, le palmarès de 1992 est publié à la veille d’une
grande réforme ; ceux de 1997 et 1998 correspondent quant à eux à la mise
en place des agences régionales de l’hospitalisation (ARH) et de l’ensemble
des préconisations du plan Juppé (par exemple les procédures d’accrédi-
tation). On peut ainsi, à la suite de Pierre Pierru, s’interroger sur les condi-
tions réelles du succès médiatique des palmarès : « Comment peut-on
expliquer une telle fortune médiatique ? En premier lieu, si la santé a
toujours été une valeur médiatique sûre, elle l’est encore plus en ces
années 1996-1997. Au cours de cette période, en effet, la restructuration
du parc hospitalier est un enjeu particulièrement saillant tant sur le plan
politique que sur le plan médiatique. Les controverses autour du plan
Juppé et de la création des agences régionales de l’hospitalisation, puis
la médiatisation des conflits relatifs à la fermeture des services de chi-
rurgie et d’obstétrique du centre hospitalier de Pithiviers inscrivent sur
le haut de l’agenda médiatique la question du maintien des ‘‘petites struc-
tures de proximité’’. Les publications de Sciences et Avenir de 1997 et 1998
tombent donc à point nommé et contribuent à relancer un débat qui avait
tendance à décliner, faute d’arguments nouveaux... Dans un tel cadre, on
comprend mieux tout l’intérêt que certains hauts fonctionnaires et
237
ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
hommes politiques peuvent trouver dans les palmarès, et qui est égale-
ment à l’origine de leur succès. À de multiples égards les relations entre
journalistes et politiques sont marquées par l’ambiguïté et l’ambivalence.
Il apparaît ainsi que « les hauts fonctionnaires et les hommes politiques en
charge du secteur considèrent les journalistes comme des ‘‘alliés objectifs’’
en ce sens qu’ils remplissent une fonction pédagogique vis-à-vis des popu-
lations, légitimant ainsi les processus très coûteux politiquement de res-
tructuration hospitalière » (Pierru, 2004).
238

4
économie de la santé,
relation d’agence
et demande induite
1. Quels sont les grands champs ou centres d’intérêt de l’économie de la santé ?
2. Comment peut-on définir une relation d’agence ?
3. À quoi fait référence la notion de demande induite ?
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239
ÉCONOMIE
DE LA SANTÉ
RÉPONSE 1
L’économie de la santé s’intéresse prioritairement à quatre champs principaux.
. La régulation du système de santé : elle met alors en évidence les difficultés de fonc-
tionnement du marché standard liées en particulier à de fortes asymétries information-

nelles.
. L’évaluation des actions de soins : il s’agit cette fois d’optimiser les ressources.
. La relation entre activité économique et système de soins : on considère les inter-
dépendances et les interférences entre le secteur de la santé et les autres secteurs de

l’économie.
. La relation entre santé et développement économique : l’état de santé d’une popula-
tion n’est pas indépendant de son état de développement économique.
RÉPONSE 2
La théorie de l’agence renvoie à une situation où une personne (voire plusieurs) appelée
« principal » engage une autre personne appelée « agent » pour exécuter en son nom
une tâche quelconque qui implique de déléguer un certain pouvoir de décision à l’agent.
C’est donc bien le cas lorsqu’un malade (le principal) confie à son médecin (l’agent)
la mission de le soigner. Les relations d’agence posent souvent problème parce que
l’information est imparfaite et que ces relations sont marquées par de fortes asymétries
informationnelles.
Les asymétries informationnelles correspondent pour le client ou le malade à des incer-
titudes importantes qui touchent principalement à cinq domaines ou dimensions (cf. De
Bandt, 1995).
. Le niveau précis de compétence et d’expertise du médecin dans les domaines pour
lesquels il est missionné ou mandaté : cette dimension renvoie principalement aux

titres possédés et aux fonctions affichées.
. Le degré d’adéquation entre les compétences du prestataire et les exigences du pro-
blème ou de la pathologie.
. Le contenu et la qualité de la prestation : dans la mesure où il n’existe pas de critères
techniques simple de référence, les écarts qualitatifs peuvent être importants.

. Les efforts et les ressources exactes que le prestataire va mobiliser dans le cadre de la
prestation de soins : on fait ici référence aux efforts consentis, au temps consacré au
client considéré. Le prestataire peut faire « tout ce qui est en son pouvoir, tout comme il
peut n’en faire que le minimum ».
. L’ensemble des facteurs exogènes aléatoires : de multiples facteurs exogènes peuvent
en effet affecter la prestation de soins et sa qualité sans pour autant que le client (le
malade) puisse réellement faire la part des choses entre ce qui relève de ces facteurs
exogènes et ce qui, à l’inverse, relève du comportement opportuniste du prestataire.
Les incertitudes éprouvées par le demandeur, tant sur la qualité que sur l’efficacité de la
prestation, incitent au développement de dispositifs institutionnels destinés à réduire
l’incertitude (certifications accréditation, régulation et contrôle public, codes déontolo-
giques...).
240

4
RÉPONSE 3
La notion de demande induite renvoie au fait que plus l’offre augmente (par exemple
le nombre de médecins ou d’hôpitaux) et plus la demande de santé de la population
augmente. Ce phénomène est vérifié de multiples manières. Ainsi, les consultations
médicales dans une région donnée sont proportionnelles à la densité de médecins ins-
tallés dans cette même région, ce qui indique que ces derniers contribueraient à créer
leur marché. Dans le cas de l’hôpital, on montre également que le nombre d’admissions
est proportionnel au nombre de lits disponibles.
241

7
Santé, mondialisation
et pays
en développement
SANTÉ,
MONDIALISATION...
Dans cette septième et dernière partie, nous cherchons à nous affranchir

des frontières nationales (cas de la France) pour envisager la probléma-
tique de santé publique dans le cadre de la mondialisation. En effet, l’in-
ternationalisation croissante de nos économies fait qu’il est et qu’il
deviendra de plus en plus contre-productif de raisonner à l’échelle d’un
seul pays. La santé elle-même est d’ailleurs de plus en plus analysée par les
économistes, en particulier comme un bien public mondial.
Au total, nous abordons dans cette partie quatre points essentiels.

. Nous revenons d’abord sur une analyse du rapport santé-mondialisation
(précision des concepts, analyse des modalités et formes de mondialisa-

tion en santé).
. Dans les chapitres suivants, nous nous focalisons plus spécifiquement
sur le cas des pays en développement. Nous abordons en particulier la

problématique de la santé et de la mondialisation (chapitre 1), puis celle
des pays en développement (chapitre 2). Nous apportons notamment quel-
ques précisions sur les soins infirmiers interculturels (chapitre 3) et la
pratique humanitaire (chapitre 4).
. Le chapitre 5 est consacré à l’analyse d’un point d’actualité : l’infirmier
chef de poste en matière de santé communautaire au Sénégal.

. La question d’intégration qui clôt cette partie porte sur la description de
la situation sanitaire des pays en développement.
244
SANTÉ,
MONDIALISATION...
Santé
et mondialisation 1
Présentation
La mondialisation (on parle encore de globalisation) est une notion à
la fois polysémique et protéiforme. Il n’est pas nécessaire d’y revenir
ici en détail.
Notons cependant que le concept peut renvoyer au fait qu’une entre-
prise ou une organisation considère le marché mondial comme un
seul et même marché ou encore à l’adoption, par l’entreprise, d’une
forme organisationnelle spécifique (par exemple, une division fonc-
tionnelle et spatiale du travail effectuée à une échelle mondiale). La
mondialisation ou la globalisation tient tant à des évolutions de l’offre
(diffusion rapide des technologies, coûts de R&D élevés qui nécessi-
tent l’extension des marchés) que de la demande (émergence de
groupes homogènes de consommateurs...).
On peut constater que la mondialisation concerne aujourd’hui toutes
les facettes de la santé. Autrement dit, on peut parler d’un caractère
invasif du concept de mondialisation en santé. Ainsi, au-delà de la
mondialisation bien documentée des industries de santé (fournis-
seurs de technologies médicales, industries du médicament...), on
peut également parler de mondialisation des risques sanitaires, de
mondialisation des institutions sanitaires (OMC...) et des régulations
économiques (Doha...), de mondialisation des plans de santé
publique (VIH/sida...), mais également de mondialisation de la
médecine (liée en particulier à la « scientifisation » croissante des pra-
tiques médicales et à l’affaiblissement relatif des traditions natio-
nales...).
Nous souhaitons aborder dans ce chapitre trois dimensions de la mon-
dialisation « appliquée à la santé » : la santé comme bien public
mondial, la mondialisation des biens et technologies médicales, et la
mondialisation, plus récente semble-t-il, des services.
245
SANTÉ,
MONDIALISATION...
La santé comme bien public mondial

La notion de bien public a été initialement développée dans le cadre de
réflexions nationales mettant en avant certaines défaillances du marché.
Un de ses principaux mérites est de fournir un fondement théorique à une
intervention publique. L’élargissement spatial de cette notion, qui n’est
d’usage courant que depuis les années 1990, reflète l’internationalisation
croissante de nos économies. Il permet d’apporter une justification à la
coopération internationale sans pour autant remettre en question le
bien-fondé des politiques de libéralisation : éducation, biodiversité, stabi-
lité climatique, santé.
La notion de bien public mondial (BPM) est souvent discutée puisqu’elle
n’est pas très rigoureuse au plan scientifique. Il n’y a pas consensus sur ce
qui relève du bien public mondial et sur ce qui n’en relève pas. Cependant,
on peut considérer qu’il y a globalement consensus sur le fait qu’une large
part de la santé relèverait de cette notion de bien public mondial. Elle est
d’ailleurs reprise par la plupart des organisations internationales concer-
nées.
Le concept s’appuie en effet sur deux dimensions principales (voir Guil-
laume, 2007) :
. une dimension de solidarité (devoir de solidarité à l’échelle mondiale) qui
induit une forme de « prise de conscience » collective face aux difficultés,

aux désastres sanitaires ou encore aux catastrophes naturelles vécues par
nombre de pays en développement (PED) ;
. une dimension géopolitique qui est elle-même liée à la reconnaissance
d’interdépendances fortes entre pays en développement et pays déve-

loppés.
Les pays développés ont en effet un large intérêt à l’amélioration de l’état
sanitaire des PED. L’amélioration de cet état sanitaire contribue au déve-
loppement économique et à la croissance du commerce mondial. Il
contribue également et surtout à réduire la menace de propagation des
épidémies (mondialisation des virus) que fait peser sur eux l’éventuel
état sanitaire déplorable des PED (certains travaux rappellent ainsi que
le virus du Nil, parfois mortel, sévit encore dans le sud de la France et
s’étend même aux États-Unis).
Mondialisation des biens et technologies médicales

La mondialisation du marché des fournisseurs est déjà très largement
avancée. L’exemple qui vient le plus directement à l’esprit est ici celui
246
Santé et mondialisation
1
de l’industrie pharmaceutique qui est dominée par de grands opérateurs
de niveau mondial et relevant de quelques pays ciblés.
Les pays
Aujourd’hui, le marché mondial des médicaments se situerait autour
de 850 milliards de dollars (contre moins de 200 milliards en 1990). Il
devrait selon certaines estimations dépasser très nettement les 1 300 mil-
liards d’ici à 2020. Ce marché est fortement dominé par les États-Unis,
qui contrôlent un peu moins de 44 % du marché mondial (voir tableau 17)
et qui se situent très loin devant le Japon ou encore la France.
Tableau 17 Les principaux marchés pharmaceutiques dans le monde

POURCENTAGE DU MARCHÉ MONDIAL POURCENTAGE DU MARCHÉ MONDIAL
PAYS
EN 2010 EN 2000
États-Unis 43,6 40,0

Japon 11,6 13,0
France 5,9 6,0
Allemagne 5,9 6,0
Chine 3,7 nd
Italie 3,4 4,0
Espagne 3,0 2,0
Royaume-Uni 2,9 3,0
Le très fort développement de la demande mondiale de médicaments

induit une modification progressive des parts de marché des différents
pays (voir figure 15). Ainsi la répartition du marché des médicaments
s’est-elle fortement déformée sur ces quinze dernières années et conti-
nuera à se déformer fortement à l’avenir. Les États-Unis ont gagné cinq
points. À l’inverse, la France tout comme l’Allemagne et le Japon ont
perdu plus de deux points. La Chine entre pour la première fois dans
le top 10 des principaux marchés de l’industrie pharmaceutique en 2010,
se situant ainsi devant le Royaume-Uni, l’Italie et l’Espagne. Dans la
mesure où ce pays connaît des taux de croissance à deux chiffres, il
devrait se situer aujourd’hui au troisième rang mondial, soit devant la
France et l’Allemagne.
De manière générale, on notera un développement remarquable des pays
émergents dit BRIC (Brésil, Russie, Inde, Chine) auxquels il faut ajouter la
Turquie, le Mexique et la Corée du Sud. Selon certaines estimations, ces
sept pays devraient atteindre d’ici 2020 plus d’un cinquième des ventes
247
SANTÉ,
MONDIALISATION...
Reste du monde
5%
Japon
10 %
« Pharma » Amérique
émergents du Nord
16 % 40 %
Europe
29 %
Figure 15 Les parts de marché des différentes zones

en 2011
Source : IMS Health.
mondiales de médicaments, soit autant (voire plus) que le top 5 européen

(France, Allemagne, Italie, Royaume-Uni, Espagne).
Les acteurs
Les acteurs de l’industrie pharmaceutique sont nombreux. Parmi les plus
connus, on peut citer Pfizer (États-Unis), Merck & Co (États-Unis),
Novartis (Suisse), Sanofi-Aventis (France), GlaxoSmithKline (Royaume-
Uni), AstraZeneca (Royaume-Uni), Roche (Suisse), Johnson & Johnson
(États-Unis), Abbott (États-Unis) ou encore Lilly (États-Unis)...
Ces acteurs, déjà très largement mondialisés, produisent et vendent leurs
produits simultanément dans la plupart des pays du monde. Leurs réseaux
de vente et de production, qui traversent très nettement les frontières
nationales, font de ces firmes des acteurs de premier plan sur la scène
internationale. Notons cependant que malgré de spectaculaires opérations
récentes de fusions-acquisitions, l’industrie pharmaceutique reste relative-
ment peu concentrée comparativement à d’autres secteurs économiques.
En effet, les cinq premiers groupes ne représentent encore (en 2010) que
27 % du marché mondial (contre par exemple 40 % dans l’informatique,
50 % dans l’automobile ou encore 80 % dans l’aérospatiale).
Vers une mondialisation des services

Si le marché mondial de la santé est avant tout un marché de biens, on
constate que, pour autant, le marché des services n’est pas étranger au
248
1
mouvement et l’on assiste à une internationalisation et une organisation
croissante de l’offre de service sur une échelle ou un espace mondialisé.
En effet, les nouvelles technologies de l’information et de la communica-
tion (NTIC) ont fortement atténué une des caractéristiques principales des
services, à savoir la coproduction et la présence simultanée du prestataire
et du client. Plus largement, elles ont permis le développement d’une divi-
sion fonctionnelle et spatiale du travail à l’échelle mondiale. Ainsi en est-il
par exemple de la chirurgie à distance qui relâche donc la proximité entre
l’opéré et l’opérant. Par ailleurs, on observe de plus en plus des situations
de surveillance des patients à distance, de diagnostics à distance (exemple
des lectures radio en Inde pour des patients localisés au Royaume-Uni).
Commentaires : les questions

critiques de la mondialisation
La mondialisation comporte également des risques importants, qui ont
été mis en avant pour nombre de secteurs. Le secteur médical et de la
santé n’y échappe pas. On peut ainsi relever au moins quatre points
de vigilance dans l’internationalisation de la santé : le développement
d’un marché mondial des organes, le développement d’un marché
mondial du sang, le développement d’un marché mondial des talents et
enfin l’émergence d’une crise de l’aide publique au développement.
Le développement d’un marché mondial des organes

Les dispositions adoptées par l’OMS il y a plus d’une dizaine d’années sti-
pulent que « le corps humain, en tout ou partie, ne peut faire l’objet de
transactions commerciales... En conséquence, il devrait être interdit
d’allouer ou de recevoir un paiement pour des organes. Il devrait être
interdit de faire de la publicité autour du besoin ou de la disponibilité
d’organes afin de demander ou de proposer un paiement... ». Pour
autant, on assiste aujourd’hui à un développement remarquable d’un
marché mondial des organes (rein, cœur...) qui présente des enjeux
importants de nature éthique en particulier.
À l’exception de l’Inde (dans les années 1980 et 1990) ou encore de l’Iran,
aujourd’hui, la grande majorité des pays n’autorisent les transplantations
que si elles reposent sur la base du don. Cependant, le très faible niveau de
régulation du secteur fait que les abus et les scandales sont aujourd’hui
nombreux. Selon certaines sources de presse, le marché des organes serait
devenu un « business très lucratif ». Ainsi en est-il par exemple du marché
249
SANTÉ,
MONDIALISATION...
des organes prélevés en Chine sur les détenus exécutés (plus de 8 000
chaque année). Selon Organs Watch, une ONG qui tente de lutter contre
le commerce d’organes, la liste des pays accueillant facilement le tourisme
médical et plus spécifiquement le tourisme de transplantation aurait ten-
dance à s’allonger rapidement : Moldavie, Inde, Brésil, Russie, Afrique du
Sud. Ce dernier pays serait même devenu une plaque tournante de la
transplantation des reins et des cornées.
Certains économistes comme le prix Nobel Gary Becker avancent l’idée
d’une marchandisation du corps humain. Dans un article qu’il publie
en collaboration avec Julio Jorge Elias (2007), cet auteur propose en
effet de payer les donneurs d’organes. Il évalue ainsi le prix d’un rein à
15 000 dollars et estime qu’une telle compensation financière pourrait
contribuer à accroître de moitié le nombre de transplantations.
Le développement d’un marché mondial du sang

Dans le même cadre que le précédent, on observe le développement pro-
gressif d’un marché mondial du sang. Ce développement est ici moins
critiqué parce qu’habituellement, il ne pose pas la question du pronostic
vital pour le fournisseur (qu’il soit donateur ou vendeur). Autrement dit, il
présente des aspects positifs d’autant plus qu’il est plus structuré et régulé
que le précédent. Néanmoins, la marchandisation pose là encore des pro-
blèmes éthiques importants (4 000 dollars pour un litre de sang au
Nigeria). Par ailleurs se pose également ici la question des conditions de
récolte, de diffusion et de traçabilité.
Le développement d’un marché mondial des talents

Le développement d’un marché mondial des talents peut être analysé
comme positif puisqu’il reflète, du point de vue des économistes, un meil-
leur fonctionnement du marché. Néanmoins, il constitue également un
enjeu critique dans la mesure où il se résume souvent à la fuite des
talents des pays pauvres vers les pays riches.
Les pays riches bénéficieraient d’une main d’œuvre qualifiée et bon
marché (en particulier dans la mesure où ils n’ont pas contribué à sa
formation). Clark et al. (2006) montrent par exemple, que le déficit
d’infirmières serait, au début des années 2000, de près de 60 000 en
Grande-Bretagne et surtout de 150 000 aux États-Unis (c’est ce qui
explique l’afflux d’infirmières philippines vers ce pays). Par ailleurs, en
Australie, à peine 60 % des postes proposés seraient aujourd’hui pourvus.
Si certains pays comme les Philippines tirent avantage de l’exportation de
main-d’œuvre (le pays forme un nombre d’infirmières supérieur à ses
250
1
propres besoins) 1, l’essentiel des autres pays, à l’inverse, souffre d’un
déficit chronique de personnels soignants que l’émigration ne fera qu’am-
plifier. Ainsi, toujours selon Clark et al., l’Afrique subsaharienne accuse-
rait un déficit de plus de 600 000 infirmières alors même que des pays
comme le Zimbabwe 2, le Nigeria ou encore le Ghana sont des pour-
voyeurs internationaux de soignants.
Vers une crise de l’aide publique au développement ?

Nombre d’auteurs ont diagnostiqué des pathologies concernant l’aide
publique au développement. Par exemple, cette aide prendrait trois orien-
tations critiques : elle aurait tendance à stagner, elle deviendrait de plus en
plus sélective et elle serait faiblement orientée vers la santé.
Une aide stagnante
Depuis quelques années, l’aide publique au développement stagne à un

niveau un peu supérieur à 100 milliards de dollars par an. L’aide réelle
apportée par l’Europe était de 0,34 % du revenu national, soit nettement
inférieur à l’objectif de 0,56 % prévu pour 2015. Il n’en demeure pas moins
que cinq pays (Danemark, Luxembourg, Pays-Bas, Norvège, Suède) font
exception en ayant atteint voire dépassé les 0,7 %.
Une aide sélective
On observe en effet que l’aide publique au développement devient de plus

en plus sélective et seule une minorité de pays émergents en bénéficie
réellement. On pourrait y voir un moyen d’améliorer l’efficacité des
actions (il s’agit alors d’éviter le saupoudrage contre-productif en matière
de soutien financier à la santé). Néanmoins, une situation où les pays
développés « choisissent leurs (pays) pauvres » pose également problème
dans la mesure où elle met en avant la question des critères de choix, dont
on peut penser qu’ils sont souvent discutables (en particulier parce qu’ils
peuvent se fonder sur l’intérêt politique immédiat).
Une aide peu efficace
L’aide au développement est globalement peu efficace, et ce pour trois

raisons principales : d’abord parce qu’elle se dilue souvent dans les méca-
1 Cette exportation stratégique est fortement génératrice de devises au travers des transferts financiers des
professionnels émigrés.
2 Plus de 70 % des médecins formés au Zimbabwe durant les années 1990 seraient parti travailler à
l’étranger.
251
SANTÉ,
MONDIALISATION...
nismes locaux, ensuite parce qu’elle est souvent en partie détournée par la
corruption locale, et enfin parce qu’elle est insuffisamment orientée vers
des problématiques de santé. On peut également noter que bien souvent
une part non négligeable des aides financières est captée par les donateurs
eux-mêmes au travers de frais de gestion excessifs.
La faible efficacité de l’aide est souvent rattachée à son caractère public.
C’est sans doute en partie ce qui explique le développement remarquable
de l’aide privée (individus, fondations, investissements d’entreprises...)
sous diverses formes : dons en nature, paiement direct des prestataires,
financement d’institutions locales...
Illustration : les trois modèles

de couverture santé dans le monde
On peut à la suite de Claude Le Pen (2008) distinguer trois modalités de
couverture santé dans le monde : un modèle de pays en développement,
un modèle de pays développé et un modèle des pays émergents. Nous en
proposons une synthèse dans le tableau 18.
Tableau 18 Les trois modèles de couverture santé

Source : adapté de Le Pen (2008).
PAYS DÉVELOPPÉS PAYS ÉMERGENTS PAYS EN DÉVELOPPEMENT
Dépenses de De 9 % à 10 % du PIB, De 6 % à 7 % du PIB De 2 % à 3 % du PIB

santé voire 15 % (États-Unis) De 500 à 700 dollars Moins de 100 dollars
2 000 dollars US ou US par habitant (cas US par habitant dans
plus par habitant du Brésil, de la Corée, la plupart des pays
du Chili et de Taı̈wan) concernés
Caractéristiques Systèmes de Systèmes tripartites : Systèmes tripartites
couverture universels – assurances Seuls 20 % de la
(toute la population publiques pour les population possèdent
est concernée) fonctionnaires et les une couverture santé
Systèmes larges forces armées (12,3 % en Afrique du
couvrant tous les – assurances privées Sud, 9,1 % au Kenya,
risques pour les salariés des 4,2 % au Sénégal)
Systèmes déficitaires grandes firmes
Mise en place de privées
programmes de – dispensaires
gestion et de gratuits dans les
rationalisation des zones rurales ou
dépenses peu favorisées
Extension de la
socialisation du risque
catastrophique
252
1
PAYS DÉVELOPPÉS PAYS ÉMERGENTS PAYS EN DÉVELOPPEMENT
Tendance récente à
l’extension de la
couverture des plus
pauvres et couvrant
les gros risques
253

SANTÉ,
MONDIALISATION...
Problématique
des pays 2
en développement
Présentation
Le concept de développement
L’expression « sous-développement » désignait, au sortir de la Seconde
Guerre mondiale, les pays qui n’avaient pas encore atteint le stade
industriel.
Ainsi, les pays sous-développés étaient ceux qui avaient devant eux
« leur » révolution industrielle.
Dans les années 1950 et 1960 le monde était partagé en deux en fonc-
tion d’un critère purement économique, le PNB par habitant (produit
national brut), avec d’un côté les pays développés et de l’autre les pays
sous-développés.
Ainsi, le concept de développement a pendant longtemps été caracté-
risé du seul point de vue économique.
Plus récemment, la définition du développement s’est élargie à la
prise en compte des progrès technologiques et des changements
structurels au sein de la société. Ces derniers font référence aux
conditions sociales (diminution de la mortalité notamment infantile
et maternelle, diminution de la natalité, augmentation du nombre
d’emplois rémunérés) et institutionnelles (établissement d’un sys-
tème de protection sociale, mode d’exercice démocratique du
pouvoir, stabilité politique) du pays.
La prise en compte de ces conditions sociales et institutionnelles vise
à inclure le développement dans la réponse aux besoins essentiels de
la population, en termes notamment de santé et d’éducation.
C’est pourquoi actuellement le PNB par habitant seul n’est plus satis-
faisant pour qualifier un pays de développé ou non. C’est l’indicateur
du développement humain (IDH) mis au point par le programme des
Nations Unies pour le développement (PNUD) à partir des années
1990 qui est le critère de référence.
255
SANTÉ,
MONDIALISATION...
Il s’agit d’un agrégat composé des éléments suivants :

. PNB par habitant ;
. taux d’alphabétisation ;
. mortalité infantile ;
. niveau d’équipement sanitaire du pays ;
. degré de liberté des femmes, établi en fonction de certains critères tels
que la présence et le pourcentage de mariages polygames, le pourcentage

de femmes mariées avant 20 ans ou excisées, l’absence de liberté de dépla-
cement et d’habillement.
Cependant un pays développé est aussi celui qui permet le développement
des capacités et des potentialités humaines au sein de sa population (choix
de sa destinée, possibilité d’être créatif et productif dans toutes les sphères
de la société, c’est-à-dire politique, sociale, etc.).
La terminologie « pays sous-développé » qui était le reflet d’un monde
bipolaire a laissé la place à une vision davantage linéaire plaçant l’ensemble
des nations sur un continuum, depuis le moins développé vers le plus déve-
loppé. Cela est d’ailleurs permis par l’utilisation de l’IDH et se retrouve dans
l’expression « pays en voie de développement » remplacée depuis par celle
de « pays en développement », toujours utilisée actuellement.
Pays en développement et systèmes de santé

Classiquement, les systèmes de santé dans les pays en développement
s’articulent en trois niveaux formant une pyramide sanitaire.
. À la base de la pyramide se trouvent les structures de premier recours, en
milieu urbain mais surtout rural et qui correspondent, outre les cases de
santé, aux dispensaires et aux maternités rurales.
. Au niveau intermédiaire se trouvent des structures plus élaborées offrant
certaines prestations spécialisées et où y exercent des médecins : centre

de santé ou hôpital de district au niveau du district sanitaire, et hôpital
régional au niveau de la région.
. Enfin, le niveau national est représenté par un ou plusieurs hôpitaux
nationaux offrant des prestations de niveau tertiaire, c’est-à-dire les plus

spécialisées (bloc opératoire permettant des interventions lourdes,
scanner, spécialités médicales...). Le niveau de prestations de ces struc-
tures présentes dans la capitale varie en fonction du degré de développe-
ment du pays. Certains de ces hôpitaux nationaux sont qualifiés de CHU.
Le découpage administratif et sanitaire du pays est corrélé à ces trois
niveaux :
. ainsi, le niveau national (central) impulse la politique de santé, fixe les
priorités et finance en partie les dépenses de santé ;

256
Problématique des pays en développement

2
. le niveau régional est un niveau intermédiaire qui constitue un relais
technique et politique ;
. le niveau local est celui d’exécution des actions décidées au niveau
central et régional.
Au Sénégal, par exemple, le découpage sanitaire définit des régions médi-
cales (avec à leur tête un médecin chef de région) et des districts sanitaires
(avec un médecin chef de district) rayonnant chacun sur un ensemble de
structures délocalisées (postes de santé et maternités rurales). Or, il est
important de distinguer découpage sanitaire et découpage administratif
(régions, départements, arrondissements, communautés rurales) car ces
deux systèmes ne se superposent pas exactement, ce qui peut engendrer
sur le terrain des malentendus sur les compétences respectives de chacun,
entre le pouvoir politique déconcentré et les autorités sanitaires.
Grâce au plan national de développement sanitaire (PNDS) établi dans la
plupart des pays en développement, les domaines de responsabilité admi-
nistrative et sanitaire sont mieux définis et s’articulent autour d’un paquet
minimum d’activités (PMA).
Au niveau sanitaire, le PMA offre un ensemble de prestations de soins aux
patients grâce à un regroupement des différents champs d’intervention de
chaque structure périphérique (consultation curative, santé maternelle et
infantile, vaccination, planning familial et éducation pour la santé).
Or, l’établissement par le pays d’un PNDS est indispensable afin de pouvoir
bénéficier d’aides financières internationales.
Du fait du nombre limité de personnels de santé, les médecins sont rares
en milieu rural ; c’est là d’ailleurs qu’exercent principalement des infir-
miers et des sages-femmes. Ce manque de personnel est partiellement
compensé par l’existence, aux côtés des agents diplômés, d’assistants com-
posés essentiellement d’agents de santé communautaire (ASC) qui réali-
sent des soins techniques, des vaccinations et de l’éducation pour la santé,
ainsi que de matrones (accoucheuses traditionnelles) qui réalisent des
accouchements non dystociques, des consultations prénatales et du plan-
ning familial.
La médecine traditionnelle est utilisée de façon plus ou moins systéma-
tique, soit en amont, soit simultanément ou en aval du recours au système
de santé. Cela peut s’avérer utile ou parfois compliquer grandement la
tâche de l’infirmier chef de poste (lorsque l’interaction entre les deux thé-
rapies s’avère néfaste pour le patient). En parallèle au réseau de structures
publiques existe un ensemble de structures privées présentes à tous les
étages de la pyramide sanitaire.
Il s’agit d’une part de l’ensemble des structures caritatives (sœurs infir-
mières réalisant un travail qui s’apparente à celui de l’infirmier chef de
257
SANTÉ,
MONDIALISATION...
poste), d’autre part des cabinets de soins infirmiers (souvent illégaux par
rapport à la législation régissant les compétences des professions de santé)
et nombre de cliniques. Ces dernières fonctionnent en règle générale à
l’aide de professionnels travaillant par ailleurs dans le secteur public (fonc-
tionnaires).
Les organisations non gouvernementales (ONG) nationales et internatio-
nales gèrent elles aussi un certain nombre de structures, notamment des
unités de soins primaires.
Commentaires
La description de l’état de santé des pays en développement répond dans la
majorité des cas au phénomène dit de « transition épidémiologique ».
La théorie de la transition épidémiologique a été formulée par Abdel R.
Omran en 1971 et marque la passage d’une situation où la mortalité est
élevée à tous les âges (notamment aux âges jeunes) – essentiellement à
cause des maladies transmissibles – à une situation où la mortalité baisse,
avec des décès essentiellement concentrés aux âges plus avancés et dus
essentiellement aux maladies non transmissibles et aux accidents.
Alors que les pays développés ont achevé leur transition épidémiologique
depuis plusieurs années, la plupart des pays en développement, notam-
ment ceux d’Afrique subsaharienne sont en train de la vivre.
En s’intéressant de plus près à la situation sanitaire de ces derniers on
s’aperçoit que la prévalence des maladies infectieuses est d’une manière
générale encore importante (tuberculose, paludisme, sida...), tout en étant
couplée à une incidence galopante de plusieurs maladies chroniques
(maladies cardio-vasculaires, cancers, traumatismes par accidents).
C’est pourquoi, à l’égard de ces pays, l’expression « double fardeau » est
plus appropriée que celle de transition, cette dernière marquant le
passage d’un état à un autre, ce qui n’est pas tout à fait le cas en Afrique
subsaharienne.
Pour refléter la situation sanitaire d’un pays, plusieurs indicateurs peuvent
être utilisés. Parmi les plus pertinents figurent certains taux de mortalité,
notamment le taux de mortalité maternelle, le taux de mortalité infantile
et le taux de mortalité infanto-juvénile. Ce dernier reflète la mortalité des
enfants âgés de 0 à 5 ans.
Non seulement le profil épidémiologique des pays en développement
reflète le double fardeau évoqué plus haut, mais il s’accompagne de l’ap-
parition de maladies émergentes qui peuvent soit caractériser la survenue
de maladies jusqu’ici inconnues (par exemple le syndrome respitatoire
258

2
aigu sévère, SRAS) ou bien l’augmentation brusque de l’incidence d’une
maladie connue dans un contexte voué à la régression (par exemple la
dengue hémorragique).
À côté de la description fondée sur la mortalité et la morbidité, d’autres
indicateurs s’intéressent plus au système de santé. Il s’agit par exemple
du nombre de professionnels de santé rapporté à la population, ou bien le
pourcentage du budget (ou de la richesse nationale) consacré à la santé.
D’une manière générale, la part du budget des pays en développement qui
est consacrée à la santé paraît nettement insuffisante au regard des besoins
constatés (infrastructures, personnel, formations, consommables, protec-
tion sociale).
Or ces États ne sont pas entièrement souverains dans les choix budgétaires
qu’ils sont amenés à effectuer car ils sont tributaires des fonds de finance-
ment internationaux.
La raréfaction des ressources budgétaires du fait de la pauvreté aggravée
par différents facteurs externes (prix des denrées sur les marchés inter-
nationaux, dévaluation des monnaies locales, sécheresse...) a favorisé une
politique de recouvrement des coûts avec pour corollaire la participation
accrue des consommateurs aux prestations de santé et une place détermi-
nante des financements privés (fondations...) ou de fonds provenant de la
coopération internationale (aide au développement).
Force est de constater que les soins de santé primaires tels que prévus en
1978 n’ont pas réussi à réduire les écarts de niveau de santé entre pays
riches et pauvres. Les différents plans stratégiques qui ont suivi se sont
attelés à poursuivre le même but que celui de la Conférence d’Alma Ata.
C’est la raison pour laquelle ces plans doivent être envisagés comme
s’articulant les uns les autres et non comme étant indépendants.
Ainsi, en 1986, la Conférence d’Ottawa sur la promotion de la santé a
rappelé le besoin de responsabiliser les populations par rapport à leur
propre santé et a apporté une certaine touche de réalisme en posant les
prérequis indispensables à cette responsabilisation (abri, nourriture...). De
plus, aux différents axes de la Charte d’Ottawa devaient correspondre des
orientations concrètes de travail en termes d’organisation des services de
santé, d’éducation pour la santé, d’actions communautaires...
Un an après, l’initiative de Bamako a lancé en 1987 l’idée que la population
devait participer au financement de ses soins afin de maintenir la viabilité
du système. La participation financière de la communauté est donc
devenue progressivement la règle, la responsabilisation des populations
locales est certainement à ce prix. Mais le coût de certaines thérapeutiques
reste à l’heure actuelle un frein pour l’accès aux soins.
259
SANTÉ,
MONDIALISATION...
Actuellement, l’OMS développe sa stratégie de la santé pour tous au

XXIe siècle, adoptée en 1998. Cette stratégie s’inscrit dans la continuité
des SSP et de l’initiative de Bamako en ciblant certains déterminants
majeurs de l’état de santé :
. la pauvreté (environnement socio-économique) ;
. l’accès aux soins (environnement socio-économique et géographique,
organisation du système de santé) ;

. l’éducation (environnement socio-économique, culturel et géogra-
phique, environnement politique et règlementaire).

Afin de mener à bien cette stratégie, le rôle de l’État est réaffirmé et les
actions devront être coordonnées avec les différents niveaux de mise en
œuvre, comme pour les SSP : les individus et la famille, la communauté et
les professionnels de santé (dont les tradipraticiens).
Enfin, la communauté internationale a fixé, lors du Sommet du millénaire
en septembre 2000 à New-York, les objectifs du millénaire pour le déve-
loppement (OMD). Il s’agit d’un agenda destiné à réduire la pauvreté.
Illustration : l’OMD 3
(l’égalité entre les sexes) 1
L’égalité entre les sexes est un outil incontestable du développement car
les femmes, qui constituent la moitié de la population mondiale, jouent un
rôle primordial au niveau de la santé de la famille.
Cet OMD 3, qui comprend l’égalité entre les sexes et l’autonomie des
femmes, voyait l’une de ses échéances arriver en 2005, à savoir l’élimina-
tion des disparités entre les sexes dans les enseignements primaires et
secondaires. Or, le constat que dans nombre de pays, du fait du fonction-
nement des institutions et du poids des traditions, les femmes sont discri-
minées dans l’accès à l’éducation, à l’emploi ou aux services de santé, est
encore une triste réalité.
L’évaluation de l’atteinte de l’OMD 3 se fait en fonction de sept indica-
teurs :
. la polygamie ;
. le pourcentage de femmes mariées avant 20 ans ;
. le pourcentage de femmes excisées ;
. l’autorité uniquement paternelle des enfants ;
. les lois discriminatoires sur l’héritage ;
. les lois discriminatoires sur l’accès des femmes à la propriété ;
1 D’après l’OMS sur www.int/mdg.fr.

260

2
. l’absence de liberté de déplacement et d’habillement.
Ces indicateurs, relativement élevés dans certains pays d’Asie du Sud,

d’Afrique subsaharienne, du Moyen Orient et du Maghreb reflètent un
degré sensible de soumission des femmes aux hommes.
Or, améliorer ces indicateurs passe forcément par un travail visant à faire
évoluer les lois et traditions.
À ce titre certains exemples à travers le monde sont encourageants,
comme les débats sur la réforme du Code civil en faveur du droit des
femmes (c’est le cas au Maroc) ou encore les campagnes de lutte contre
l’excision en Afrique subsaharienne.
261

SANTÉ,
MONDIALISATION...
Les soins infirmiers

interculturels 3
Présentation
L’adjectif « interculturel » désigne ce qui concerne les contacts entre
des cultures différentes. Ainsi on peut parler de soins infirmiers inter-
culturels à partir du moment où le soignant et le soigné appartiennent
à des cultures différentes.
En réalité, les soins interculturels sont bien plus que cela.
Madeleine Leininger, première infirmière anthropologue dans
le monde, constata que « les valeurs hospitalières, la technologie, les
soins professionnels sont insuffisants pour soigner les gens d’autres
cultures » (C. Rohrbach, 1999).
Ainsi Madeleine Leininger décrit les soins interculturels en les clas-
sant en trois niveaux.
. Les soins interculturels à préserver ou à continuer : c’est une
pratique interculturelle au sein de laquelle les croyances, traditions

et pratiques du soigné sont compatibles avec ce que Leininger appelle
« les soins professionnels », c’est-à-dire les soins infirmiers tels qu’ap-
pris au décours d’une formation initiale. Le soignant devra donc favo-
riser le maintien de ces pratiques originelles de la personne soignée.
. Les soins interculturels à accommoder ou à négocier : ils néces-
sitent un travail supplémentaire de la part du soignant pour com-

prendre certaines croyances, traditions et pratiques originelles du
soigné en vue de permettre leur acceptation de la part de l’équipe
au sein de la structure de soins. Il s’agit de permettre la conservation
de cette pratique originelle (par exemple une famille musulmane sou-
haitant effectuer la toilette mortuaire de son parent) dans la mesure
où l’organisation du travail le permet. C’est pourquoi Leininger parle
de soins à négocier car le soignant comme le soigné auront un effort
à faire pour parvenir à une solution qui soit acceptable par eux deux.
. Les soins interculturels à restructurer ou à réorienter : ils néces-
sitent de modifier certaines pratiques originelles du soigné, nocives

pour sa santé. Cela concerne les points sur lesquels le soignant doit,
263
SANTÉ,
MONDIALISATION...
avec la pleine participation de la personne soignée voire de son entourage,

arriver à une modification d’une pratique ou d’un comportement, en vue
du maintien ou de la restauration de la meilleure santé possible. C. Rohr-
bach dit à ce propos que la connaissance du contexte culturel est indispen-
sable à l’accomplissement d’une telle tâche.
Commentaires
L’approche de Leininger en trois niveaux est intéressante car elle permet
de montrer que la pratique des soins interculturels nécessite bien souvent
un travail partagé de la part du soignant et du soigné.
C’est donc, au sein de l’interculturalité, au niveau de « l’inter » que cela se
passe, dans ce no man’s land constituant la zone de mise en relation des
personnes.
Être adepte des soins interculturels ne signifie en rien l’affranchissement
de ses propres repères et de sa pratique soignante, mais oblige à adapter
cette dernière en tenant compte des repères du patient et à faire appel à sa
participation lors des soins autant que possible.
Ainsi, Catherine Lepain, infirmière spécialiste clinique de l’équipe mobile
d’accompagnement au centre hospitalier d’Argenteuil (qui compte 30 %
d’étrangers au sein de sa population), nous dit ceci : « Nous avons donc
souhaité développer l’approche multiculturelle pour permettre au
patient d’être un véritable partenaire de soins ». Elle nous dit que la
réflexion sur l’approche interculturelle dans les soins comprend deux
niveaux : « Elle doit être intrapersonnelle, car elle interroge le soignant
sur ses valeurs, croyances, certitudes, sa propre culture et identité, ses
conceptions de la santé, la maladie et la mort. Et la réflexion est également
interpersonnelle, notamment en reconnaissant l’autre à travers sa culture,
ses valeurs, son unicité » (C. Lepain, citée par M. Germain, 2002).
L’approche intrapersonnelle nécessite un certain travail sur soi car elle
passe forcément par une interrogation. En effet, lorsque nous sommes
confrontés à un autre « différent » et que nous acceptons de nous interroger
sur cette différence, nous prenons alors le risque de nous remettre en
question à travers la remise en cause possible de nos propres repères.
Or, se remettre en question, cela revient à détruire quelque-chose (nos
propres convictions et certitudes) pour reconstruire autre chose (une nou-
velle façon de voir les choses, plus ouverte).
L’approche intrapersonnelle met mal à l’aise car elle ébranle nos certi-
tudes. Elle est pourtant une condition sine qua non à une approche inter-
culturelle des soins.
264
Les soins infirmiers interculturels

3
Illustration : le projet
1
« Migrant
Friendly Hospitals »
Le projet « Migrant Friendly Hospitals » est une initiative de la Commission
européenne débutée en septembre 2002 avec le soutien de l’Institut
Ludwig Bolzmann de sociologie de la santé de Vienne.
Ce projet a associé douze hôpitaux présents au sein des pays membres
de l’Union européenne et a abouti, à la suite d’une phase expérimentale
de deux années, à la rédaction d’un texte consensuel, la Déclaration
d’Amsterdam.
Cette dernière vise notamment à ce que les professionnels « développent
des aptitudes dans le domaine des compétences interculturelles, commu-
nicatives et de gestion de la diversité ».
La deuxième phase du projet vise à faire adopter la Charte d’Amsterdam
par le plus grand nombre d’établissements de santé d’Europe.
L’hôpital Avicenne en Seine-Saint-Denis (région parisienne), établisse-
ment faisant partie des précurseurs du projet, est confronté à divers pro-
blèmes du fait de l’accueil d’une proportion significative de patients
d’origine étrangère (plus de 50 % en ambulatoire).
D’après le Dr Olivier Bouchaud (cité par C. Castilla) qui exerce dans le service
des maladies infectieuses, ces problèmes sont notamment la méconnais-
sance du système de santé et la barrière de la langue, corrélés à une cer-
taine précarité ayant pour conséquence de retarder le moment de recours
à la structure de santé, aboutissant à un état de santé aggravé à l’arrivée.
L’adhésion aux valeurs de la charte ne doit pas simplement être une décla-
ration de bonnes intentions ; il est au contraire indispensable de passer de
la parole au geste. À Avicenne, les actions concrètes sont multiples. Il s’agit
par exemple de recourir à des services d’interprétariat pour faire tomber
la barrière de la langue, ou encore à une sensibilisation du personnel à la
question des soins interculturels à l’aide d’une formation interne.
À l’avenir, la considération de la culture du patient lors de sa prise en
charge deviendra certainement un gage de qualité des soins devant cons-
tituer un critère à prendre en compte lors de l’évaluation des pratiques
professionnelles. Ainsi, à l’ère de la certification accordant une large
place à l’évaluation de ces pratiques, cette question de l’interculturalité
ne pourra pas échapper plus longtemps aux priorités de qualité qui préva-
lent au sein des établissements de santé.
1 D’après Castilla C., « Amicaux, les hôpitaux européens ? », L’Infirmière magazine (enquête), no 220,
octobre 2006, p. 42-4.
265

SANTÉ,
MONDIALISATION...
La pratique
humanitaire 4
Présentation
D’après Jean-Patrick Debert (2001), le terme « humanitaire » recouvre
aussi bien le domaine de l’urgence proprement dite, telle que pratiquée
par le mouvement « sans frontières », que celui du développement, de la
solidarité ou des droits de l’homme, ainsi que certaines interventions
réalisées dans le cadre de la coopération décentralisée des collectivités
locales. Il intègre également à la définition de ce concept l’action huma-
nitaire des fondations et du mécénat d’entreprise.
Commentaires
Faire de l’humanitaire peut se comprendre de deux façons.
. Il peut s’agir de s’engager, de militer, bref d’en faire une vocation.
L’entrée dans l’humanitaire par ce biais-là se fait en général par la

« petite porte », c’est-à-dire sur le mode du bénévolat ou du volontariat.
. Il peut s’agir aussi du mode de la professionnalisation. Être profes-
sionnel de l’humanitaire signifie être salarié, que ce soit auprès d’une

organisation non gouvernementale (ONG) ou autre.
Ces deux façons de pratiquer l’humanitaire sont le plus souvent liées
car il est possible d’entrer dans une ONG en tant que bénévole ou
volontaire pour devenir ensuite salarié.
Être salarié n’exclut en rien l’engagement, contrairement à l’idée
reçue que pour être engagé il faut aussi être totalement désintéressé.
Le professionnel de santé peut vouloir exercer dans l’humanitaire
pour plusieurs raisons, correspondant à des motivations différentes.
. Il peut s’agir d’un intérêt pour la dimension « exotique » du travail (le
fait de s’ouvrir à d’autres cultures ou d’être confronté à des situations

extraordinaires), d’un intérêt pour ce que réalise l’ONG, ou encore le
besoin de faire quelque chose d’utile (servir une cause).
267
SANTÉ,
MONDIALISATION...
. Mais il peut aussi s’agir du besoin de rompre avec la banalité du quotidien

en voulant vivre quelque chose de différent. Le fait de partir peut dans ce
cas s’apparenter à une fuite, ce qui ne constitue certainement pas la meil-
leure des motivations car la déception à l’arrivée risque d’être grande, du
fait du décalage culturel et professionnel.
. La motivation ne doit pas ignorer la question du plaisir, car partir c’est
aussi se faire plaisir, ce qui n’est pas incompatible avec l’engagement.

Se réaliser socialement (« arriver à faire quelque chose de sa vie ») est ainsi
possible grâce à l’humanitaire, comme le font remarquer Pascal Dauvin et
Johanna Simeant en disant ceci : « En aidant les autres, les humanitaires
s’aident eux-mêmes, sans qu’il faille y voir un paradoxe ou un effet pervers
(raisonner dans ces catégories voudrait dire que l’on considère que l’enga-
gement pourrait être purement altruiste et purement désintéressé). La
fierté, le sentiment d’accomplissement, la confiance en soi, la réalisation
professionnelle permettent, comme d’ailleurs d’autres formes d’enga-
gement (politique par exemple), de se construire une identité positive »
(Dauvin, Siméant, 2001, p. 156).
Certes la motivation est indispensable, mais elle ne suffit pas car le travail
du soignant en pratique humanitaire peut différer franchement du mode
d’exercice classique.
« À l’image du médecin on attend de l’expérience (2 ans au minimum)
acquise dans divers services hospitaliers. Les compétences sont essen-
tielles. Les spécialisations en anesthésie, médecine tropicale, santé
publique sont appréciées en parallèle d’une bonne autonomie. L’humani-
taire offre à l’infirmière une opportunité exceptionnelle d’aller au bout
de son métier, d’assumer des responsabilités importantes [...] L’infirmière
peut être amenée à assurer seule la gestion d’un poste de soins, le médecin
coordonnant la mission depuis une base opérationnelle parfois éloignée.
Cela signifie examiner les malades, se faire une idée précise de leur patho-
logie, décider des premiers soins et rendre compte au médecin qui éven-
tuellement viendra voir le malade sur place ou demandera son
hospitalisation. L’infirmière peut également être chef de mission ou logis-
ticienne, ou encore assurer la formation d’autres professionnels ou agents
de santé locaux... » (Debert, 2001, p. 45).
Ainsi, il apparaît qu’en plus de son diplôme lui permettant d’exercer son
métier couplé à une certaine expérience professionnelle, certaines com-
pétences et formations paraissent sinon indispensables, au moins très
utiles.
Il s’agit notamment :
. des langues (anglais indispensable) ;
. d’une formation en santé publique ;

268
La pratique humanitaire
4
. de formations complémentaires en médecine tropicale (par exemple, à
Anvers en Belgique) et en santé communautaire, d’initiation en labora-

toire de base (à l’université catholique de Lyon par exemple), d’une for-
mation en santé humanitaire (par exemple sous la forme d’un diplôme
inter-universitaire délivré par le Centre européen de santé humanitaire),
formations proposés par la Coopération et formation au développement
(CEFODE) en lien notamment avec l’école La Source de Lausanne (pra-
tiques de développement social, pratiques de santé communautaire).
Les organismes d’envoi sont variés, on peut les classer en quatre types :
. les ONG ;
. les organisations intergouvernementales (c’est-à-dire les organismes ins-
titutionnels) ;
. le ministère des Affaires étrangères (Coopération française) ;
. les collectivités locales (région, département, commune) qui effectuent
une coopération décentralisée en signant des conventions avec des collec-

tivités locales étrangères.
Les associations humanitaires (qui représentent la catégorie des ONG)
sont schématiquement classées en deux types.
. Les spécialistes de l’urgence (Médecins du monde, Médecins sans
frontières, Action contre la faim, Croix-Rouge...) : ici, l’action humanitaire

intervient pour essayer de limiter les conséquences d’une situation de
crise (guerre, catastrophe naturelle, épidémie...). Le travail de l’infirmier
consiste alors à réaliser des soins techniques, à former ou à encadrer le
personnel local, à prévenir ou à traiter une épidémie, à réaliser une dis-
tribution alimentaire... C’est une aide rapide apportée aux victimes. Il
s’agit en théorie d’un travail ponctuel de substitution. Les missions sont
en général courtes (de 2 à 6 mois).
. Les spécialistes du développement (Association France volontaires) :
ici, l’action humanitaire vise à améliorer les conditions de vie des popula-
tions dans la durée et avec leur participation. Le travail de l’infirmier peut
être la promotion et la participation à l’élaboration d’un système de santé
viable, la coordination de différents acteurs, la formation de personnels
locaux, un travail de santé communautaire (diagnostic de santé, program-
mation d’actions de santé)... Il s’agit dans tous les cas d’un travail qui va
s’inscrire dans la continuité. Les missions sont longues, en général d’au
moins un an. C’est dans le cadre des missions de développement que l’on
perçoit mieux la nécessité d’une formation complémentaire, notamment
en santé publique.
Cette distinction entre urgence et développement ne doit cependant pas
être comprise de manière trop rigide car nombre d’associations travaillent
dans les deux domaines (notamment Action contre la faim).
269
SANTÉ,
MONDIALISATION...
Le statut de l’infirmier peut, quant à lui, revêtir trois formes.

. Le bénévolat : cela concerne en général les petites associations et des
séjours courts (moins de 3 mois) ; normalement, l’ONG fournit une assu-

rance-santé comprenant le rapatriement en cas de problème sérieux.
. Le volontariat : certaines ONG proposent ce statut à leurs expatriés pour
des séjours d’au moins une année, comprenant une indemnité de subsis-
tance sur place, des avantages en nature (véhicule...), une couverture
sociale et une aide à la réinsertion au retour, avec un versement d’indem-
nités en France (voir ci-après le paragraphe consacré à l’association France
volontaires).
. La coopération : il s’agit de missions salariées de long terme au sein d’une
ONG, d’une organisation intergouvernementale ou pour un gouverne-

ment.
Illustration : les associations

Action contre la faim et
France volontaires
Action contre la faim
Cette association, créée en 1979, entend, d’une part, lutter contre la faim
par des opérations d’urgence et, d’autre part, favoriser l’autonomie des
populations par des programmes de post-urgence et de réhabilitation.
Elle travaille dans quatre domaines : la nutrition (au travers des centres de
nutrition thérapeutique), la santé (par des programmes de vaccinations
et des consultations de santé primaire), l’eau (avec la réhabilitation et la
chloration de puits) et la sécurité alimentaire (à l’aide du maraîchage et de
l’amélioration des techniques agricoles).
Il faut y ajouter un cinquième domaine qui a pris de l’ampleur au cours des
dernières décennies : le plaidoyer auprès d’institutions nationales et inter-
nationales afin de débloquer certaines situations de crise. À ce titre il est
important de savoir qu’Action contre la faim fait partie de la seconde géné-
ration des ONG, celle des french doctors, ces médecins français qui, en 1968
au moment de la guerre du Biafra, se sont révoltés contre le silence des
humanitaires qui assistaient à des atrocités sans les dénoncer.
Ainsi les ONG de seconde génération ont ajouté le témoignage à l’action.
Au sein d’Action contre la faim, les chefs de mission et les coordinateurs
sont salariés (contrat à durée déterminée d’un an renouvelable avec
salaire mensuel brut compris entre 1 350 et 2 450 e, plus une allocation
270
La pratique humanitaire
4
de 200 e versée sur le terrain) ; les autres expatriés sont des volontaires
(pour une durée d’un an renouvelable avec une indemnité de 800 e par
mois et une allocation de frais de vie de 200 e par mois). Tous les expatriés
bénéficient d’une couverture sociale, d’une protection complémentaire
ainsi que d’une assurance-rapatriement.
Association France volontaires (ex-Association

française des volontaires du progrès)
Créée en 1963, ses principaux domaines de travail sont la lutte contre le
sida, l’éducation (en créant par exemple des partenariats avec les associa-
tions de parents d’élèves), la gestion de l’eau, la lutte contre la faim, la
protection de l’environnement, l’appui à la jeunesse (par exemple au
Niger avec l’assistance aux mineurs en danger) et la coopération décen-
tralisée. Le ministère des Affaires étrangères est le principal financeur
de cette association. Les missions sont de deux ans, il faut être âgé de
21 à 30 ans. La rémunération est de 530 e par mois pendant 2 ans et
3 600 e versés à la fin de la mission. Les volontaires sont affiliés à la Sécu-
rité sociale, un véhicule est mis à leur disposition ainsi qu’un logement
modeste (chiffres 2007).
271

SANTÉ,
MONDIALISATION...
Actualité : les prérogatives

de l’infirmier chef de poste
en matière de santé
communautaire au Sénégal 1
5
L’infirmier chef de poste effectue des activités gestionnaires (la sur-
veillance épidémiologique par exemple) et opérationnelles (les
consultations par exemple).
Or ces deux facettes de son travail concourent au même objectif :
résoudre les problèmes de santé de la population couverte par le dis-
pensaire.
La surveillance épidémiologique (recensement des cas de maladie)
ainsi que d’autres méthodes de recueil de données (comme les entre-
tiens avec la population) permettent l’élaboration d’un diagnostic de
santé d’une population : il s’agit de l’identification d’un problème prio-
ritaire de santé, non pas au niveau individuel mais au niveau de la
communauté.
Une fois ce problème prioritaire de santé identifié, l’infirmier aura à
élaborer un plan d’action visant à résoudre ce problème, en collabo-
ration avec d’autres professionnels (agents de santé communautaire,
sage-femme...) et la population.
Ce plan d’action (voir tableau 19) fixe des objectifs, les stratégies adé-
quates (comment seront réalisées les activités), sélectionne et orga-
nise les activités, identifie les ressources (humaines, matérielles et
financières) et définit les modalités d’évaluation.
Les activités sont exécutées avec la communauté (par exemple, la
construction de latrines, la confection de moustiquaires imprégnées
d’insecticide, l’aménagement de puits...), cette dernière fournit une
partie des ressources (main-d’œuvre, collecte de fonds, outils...).
1 D’après Brignon J., « Santé communautaire. Quelle interprétation au Sénégal et en France ? »,

Profession santé Infirmier-Infirmière, no 44, mars 2003, p. 16-17.
273
SANTÉ,
MONDIALISATION...
Tableau 19 Plan d’action

Source : Document de l’ENDSS (École nationale de développement sanitaire et social),
Dakar, Sénégal.
DIFFI-
CODE CULTÉS ÉVALUA-
RESPON-
DES ACTIVITÉS RESSOURCES PÉRIODE OU CON- TION
SABLES
OBJECTIFS TRAINTES
POSSIBLES
Dispo- À Début Fin

nibles chercher
Voilà le travail d’infirmier chef de poste tel qu’il est enseigné à l’École
nationale de développement sanitaire et social (ENDSS). Les élèves infir-
miers en stage en dispensaire sont amenés à effectuer de tels diagnostics et
à élaborer des plans d’action.
Cependant, sur le terrain, il est souvent difficile pour l’infirmier de réaliser ce
travail. La majorité du temps de travail est en général absorbée par les consul-
tations à visée curative car les malades sont souvent nombreux (un dispen-
saire couvre en moyenne une zone de 10 000 à 30 000 personnes). Le
manque de moyens explique aussi la difficulté pour l’infirmier de se rendre
dans les villages de sa zone aussi souvent qu’un diagnostic de santé l’exigerait.
Néanmoins, son travail se situe quotidiennement dans le cadre de la santé
communautaire car il est le professionnel de santé qui a un contact privi-
légié avec la population. Cela est dû au fait que le dispensaire est une
structure de santé très délocalisée, c’est le premier niveau de recours aux
soins après les cases de santé gérées par un secouriste. De plus, à partir du
moment où l’infirmier se déplace dans les villages de sa zone, il pourra
recenser un certain nombre de plaintes qui, couplées à ce qu’il observe,
vont concourir à établir un diagnostic de santé. Le fait de se déplacer est
important, cela lui permettra d’aller à la rencontre de l’ensemble de la
population, et pas uniquement de celle se rendant au dispensaire.
LE SÉNÉGAL : QUELQUES CHIFFRES

. Population : 12,5 millions en 2011.
. Superficie : 196 720 km2.
. IDH : 144e rang en 2010, sur 169 pays.
. Mortalité infantile (0-1 an) : 57 % en 2008.
274
Actualité : les prérogatives de l’infirmier chef de poste...

5
. Mortalité infanto-juvénile (0-5 ans) : 108 % en 2008.
. Prévalence de la malnutrition (déficit pondéral) : 14,5 % des enfants de moins de
5 ans, en 2010.
. Mortalité maternelle : 980 pour 100 000 naissances vivantes en 2010.
. Indice synthétique de fécondité (ISF) : 4,8 en 2008.
. Espérance de vie à la naissance (en 2008) : 61 ans pour les femmes et 58 ans pour
les hommes.
. Nombre de professionnels de santé pour 100 000 habitants (en 1995) : 10 méde-
cins, 40 infirmiers et sages-femmes, moins de 5 dentistes.

Sources : World Development Indicators Dabatase ; OMS ; PNUD ; UNICEF ; Fonds
des Nations Unies pour la population.
275
SANTÉ,
MONDIALISATION...
une description de la
situation sanitaire des
pays en développement
LES GRANDS INDICATEURS DE SANTÉ 1
« Les grands indicateurs de santé mettent en évidence de profonds déséquilibres en
matière de couverture médicale, d’accès aux soins, entre pays riches et pays pauvres.
Au sein même de ces derniers, on constate également de grandes disparités, l’Afrique
subsaharienne étant le continent le plus défavorisé.
À titre d’exemple, on peut citer les dépenses de santé par habitant qui s’élèvent à
3 100 dolars (11 % du PIB) 2 dans les pays riches, alors qu’elles ne représentent que
81 dollars pour les pays en développement (6 % du PIB). En Afrique, la situation est
encore plus critique avec une moyenne de 37 dollars par habitant (5,5 % du PIB). De
même, le nombre de lits d’hôpitaux pour 1 000 habitants est de 7,5 dans les pays
occidentaux, contre 2,7 pour les pays en développement, et seulement 1,2 pour l’Afrique
subsaharienne. Un autre indicateur significatif est celui du nombre de médecins rap-
porté à la population totale. Ce chiffre est de un médecin pour 500 habitants dans les
pays occidentaux, contre un pour 25 000 dans les 25 pays les plus pauvres, dont la
grande majorité se situent en Afrique.
Ces déséquilibres dans l’accès à la santé se traduisent par de grandes inégalités face à la
maladie et à la mortalité. Ainsi, le taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans
s’élève à 84,3% dans les pays en développement et atteint 161,6% en Afrique sub-
saharienne, alors qu’il n’est que de 7,3 % dans les pays riches. La morbidité et la mor-
talité infantile et maternelle dans la plupart des pays du sud sont dues pour l’essentiel à
quelques pathologies : le paludisme, les diarrhées, les affections respiratoires, les MST,
le sida et les maladies dermatologiques, la malnutrition de l’enfant et les pathologies
maternelles liées à la grossesse et à l’accouchement.
Trois maladies sont particulièrement préoccupantes :
. le paludisme (2 millions de morts par an) ;
. la tuberculose (2 millions de décès par an), dont la situation est très inquiétante du fait
de la conjonction sida/tuberculose ;
. l’infection à VIH/sida, qui atteint 40 millions de sujets en 2001, dont plus de 28 millions
en Afrique subsaharienne.
En dépit des grandes améliorations réalisées au cours des 30 dernières années, l’état
sanitaire de l’Afrique subsaharienne reste préoccupant. Cela peut s’expliquer par des
facteurs physiques, tels que le climat et le milieu naturel, mais surtout par le faible
niveau de développement dans lequel se trouvent la plupart des États. Trois quarts
d’entre eux figurent parmi les pays à faible ou très faible revenus. La grande pauvreté
touche la majorité de la population, comme à Madagascar ou au Mali, où 70 % de la
population vit en dessous du seuil de pauvreté défini par le PNUD.
Le milieu rural, qui représente parfois plus de 75 % de la population, est le plus touché,
car les niveaux de revenu y sont insuffisants pour assumer le coût élevé des prestations
1 Extrait de « La coopération dans le secteur de la santé avec les pays en développement », rapport du Haut
Conseil de la coopération internationale, 2002.
2 D’après la Banque mondiale pour l’année 2000.
276
Actualité : les prérogatives de l’infirmier chef de poste...

5
sanitaires, notamment en milieu hospitalier, et les infrastructures de transport sont le
plus souvent en trop mauvais état pour permettre l’évacuation des malades vers les
structures sanitaires. Enfin, la proportion de personnes ayant accès à l’eau potable est
encore trop faible dans les zones rurales de l’ensemble des pays en développement
(70 %). Le chiffre est, là encore, bien plus préoccupant pour l’Afrique subsaharienne
avec 41,5 %. »
1. Quels sont les indicateurs présents dans ce texte qui permettent d’effectuer une
comparaison de l’état sanitaire entre pays riches et pays pauvres ?
2. En comparant ces indicateurs avec ceux du Sénégal (voir plus haut) que peut-on dire
concernant la situation sanitaire de ce pays ?
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277
SANTÉ,
MONDIALISATION...
RÉPONSE 1
Ce texte présente une série d’indicateurs utilisés classiquement afin de décrire l’état
sanitaire d’une population.
. Le taux de mortalité infanto-juvénile (84,3 % dans les pays en développement dont
161,6 % en Afrique subsaharienne contre 7,3 % dans les pays riches).

. La prévalence de certaines pathologies ou du nombre de décès : le paludisme (2 mil-
lions de morts par an), la tuberculose (2 millions de décès par an), le sida qui atteint
40 millions de personnes en 2001 dont plus de 28 millions en Afrique subsaharienne.
. La proportion de gens ayant accès à l’eau potable : 70 % dans les zones rurales de
l’ensemble des pays en développement dont 41,5 % seulement en Afrique subsaha-

rienne.
. Les dépenses de santé par habitant : 3100 dollars (11 % du PIB) dans les pays riches
contre 81 dollars pour les pays en développement (6 % du PIB) et 37 dollars par habitant
(5,5 % du PIB) en Afrique subsaharienne.
. Le nombre de lits d’hôpitaux pour 1000 habitants : 7,5 dans les pays occidentaux,
contre 2,7 pour les pays en développement, et seulement 1,2 pour l’Afrique subsaha-
rienne.
. Le nombre de médecins rapporté à la population totale : un médecin pour 500 abitants
dans les pays occidentaux contre un pour 25 000 dans les 25 pays les plus pauvres.
RÉPONSE 2
Le taux de mortalité infanto-juvénile du Sénégal (108 %) est relativement élevé
comparé à l’ensemble des pays en développement (84,3 %) mais meilleur que la
moyenne des pays d’Afrique subsaharienne (161,6 %) dont il fait partie.
Concernant le nombre de médecins rapporté à la population totale, le Sénégal compte
(en 1995) 10 médecins pour 100 000 habitant, soit 1 250 médecins pour sa population
totale, soit environ un médecin pour 10 000 habitants, ce qui est plus élevé que la
moyenne des pays les plus pauvres (un médecin pour 25 000).
Il apparaı̂t à la vue de ces deux indicateurs que, bien que possédant un profil sanitaire
correspondant à celui d’un pays en développement, la situation sanitaire du Sénégal
tendrait à être relativement meilleure que celle de la moyenne des autres pays
d’Afrique subsaharienne.
278
Conclusion
uels que soient le mode et le lieu d’exercice des professionnels de
Q santé et en particulier des infirmiers, une connaissance de base en

santé publique est de nos jours incontournable car elle permet, à
travers l’appréhension de l’organisation du système de santé en France et
ailleurs, d’une part, de pouvoir situer sa pratique au sein d’un ensemble
complexe et organisé, d’autre part, de mieux comprendre la société dans
laquelle nous vivons. En effet, le champ de la santé publique est indisso-
ciable des champs politique, économique et socio-culturel au sein desquels
il s’insère.
L’organisation d’un système de santé est en général complexe car il est
composé de nombreuses structures réparties à différents niveaux,
central, déconcentré et décentralisé, qui font appel pour fonctionner à
un nombre de plus en plus important de domaines et de compétences.
Cet ensemble peut paraître encore, à l’heure actuelle, désorganisé en
France car il s’est formé au fil du temps par la création de structures nou-
velles (les agences de sécurité sanitaires en sont un exemple) auxquelles
ont été affectées des responsabilités particulières.
Pourtant, ce que cet ouvrage a voulu décrire, c’est, avec l’exemple du
système de santé français, d’une part les éléments de cohérence (ce à
quoi contribue la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé
publique), d’autre part le rôle que l’infirmier peut être amené y à jouer.
Or, le rapprochement entre santé publique et soins infirmiers en France
n’est pas encore une chose évidente tant la logique quasi exclusive des
soins curatifs a dominé la seconde moitié du XXe siècle.
C’est pourquoi nous invitons nos lecteurs à rester attentifs et intéressés
par rapport aux questions d’actualité ayant trait au domaine de la santé
publique et à l’exercice de la profession infirmière, l’actualisation de ses
connaissances étant de nos jours un passage obligé à une pratique profes-
sionnelle riche et exigeante.
Les trois premières parties de l’ouvrage concernent les fondements de la
discipline :
. la première partie pose le socle de connaissances de base indispensables ;
. la deuxième partie explique la démarche ;
. la troisième partie, après avoir expliqué le concept de prévention, décrit
deux manières fondamentales de faire de la santé publique à travers l’édu-

cation pour la santé et la promotion de la santé.
Au-delà des notions relatives au système de santé français, à la protection
sociale et à l’économie de la santé (partie 4, 5 et 6), cet ouvrage a donc eu
pour ambition de présenter ce que sont aujourd’hui les principales possi-
279
CONCLUSION
bilités de pratique infirmière en santé publique (éducation pour la santé,

pratique humanitaire, santé communautaire...). Cette pratique, en perpé-
tuelle évolution, est décrite au sein de différents contextes qui varient en
fonction de certains critères, tels le niveau de développement du pays
d’exercice ou le type de population-cible (salariés, écoliers, populations
rurales...).
L’exercice infirmier en santé publique est abordé au sein d’une dimension
qui concerne d’abord la France puis l’Europe (à travers des illustrations
concernant notamment la Belgique, la Suisse et la Suède) pour enfin
s’élargir vers l’international (partie 7).
La vocation de cet ouvrage est par conséquent aussi, tant pour les étu-
diants que pour les professionnels de santé, de rendre visible cet exercice
en santé publique, en milieu de soins, au sein d’une administration ou
autre, mais toujours dans une perspective sanitaire et sociale réconciliée.
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Glossaire
Attitude : ensemble des opinions manifestées par un individu ou un groupe et qui

prédispose à l’adoption d’un certain comportement.
Autonomie : désigne, d’un point de vue éthique, l’auto-détermination, le droit de
prendre sa propre décision. Dans le contexte de réadaptation, l’autonomie
désigne la capacité à vivre de manière indépendante au sein d’une communauté.
Bienfaisance : ce principe signifie que les actions de santé publique doivent être
orientées vers le bien-être des personnes et vers le bien de la société tout entière.
Caritatif : concerne l’assistance de ceux qui ont besoin d’aide matérielle ou morale.
Croyance : c’est l’attitude de l’esprit qui affirme la vérité ou la réalité d’une chose
sans pouvoir en fournir la preuve.
Déficience : insuffisance de développement ou de fonctionnement d’un organe,
d’un système ou de tout l’organisme.
Dengue : maladie infectieuse transmise par un moustique ; la forme hémorragique
en est une complication potentiellement mortelle.
Écosystème : ensemble formé d’une communauté d’êtres vivants (biocénose) et de
son environnement (biotope) qui entretiennent un réseau d’interdépendances
permettant le maintien et le développement de la vie.
Efficience : mesure des moyens engagés pour parvenir à un résultat (c’est l’efficacité
pondérée par le coût).
Épidémiologie : étude de la distribution et des déterminants d’une maladie dans des
populations humaines, et application des résultats de cette étude dans la lutte
contre cette maladie (d’après Mac Mahon). L’étude de la distribution de la
maladie et de ses déterminants correspond à l’épidémiologie descriptive, l’étude
du lien entre déterminants et maladie grâce à des enquêtes correspond à l’épi-
démiologie analytique et l’évaluation des résultats des actions de santé mises en
place pour lutter contre la maladie correspond à l’épidémiologie évaluative.
Ergonomie : science qui analyse l’activité des hommes au travail dans l’objectif de
réduire les conséquences négatives de cette activité sur la santé.
Ethnocentrique : provient du terme « ethnocentrisme » qui caractérise la tendance à
considérer les normes et valeurs de sa propre société comme universelles et à les
utiliser pour juger celles d’autres sociétés.
Exclusion : absence d’intégration économique (revenu, consommation) et/ou
sociale (emploi, vie en collectivité), d’un individu ou d’un groupe.
Facteur de risque : caractéristique qui augmente la probabilité de survenue d’un
problème de santé.
Fécondité : traduit la mise en relation des naissances avec l’effectif des femmes
d’âge fécond. L’indice synthétique de fécondité mesure le nombre moyen d’en-
287
GLOSSAIRE
fants nés vivants qu’aurait une femme en fin de période féconde dans les condi-
tions de fécondité actuelles.
Hémovigilance : ensemble des procédures de surveillance organisées depuis la col-
lecte de sang et de ses composants jusqu’au suivi des receveurs.
Hygiène : ensemble de mesures destinées à prévenir l’apparition de maladies infec-
tieuses ; l’hygiène de vie caractérise, quant à elle, l’ensemble de mesures desti-
nées à prévenir les problèmes de santé.
Incapacité : réduction de la capacité fonctionnelle de mener une existence pouvant
être qualifiée de normale.
Incidence : c’est un taux qui désigne le nombre de nouveaux cas d’une maladie
apparus au sein d’une population donnée et au cours d’une période donnée.
Indicateur : d’après la Haute Autorité de santé, un indicateur est une variable qui
décrit un élément de situation ou une évolution d’un point de vue quantitatif.
Indigent : se dit de quelqu’un de très pauvre, qui a besoin de tout ce qui est le plus
élémentaire pour vivre.
Institution : organisme visant à maintenir les normes et pratiques officielles et
légales au sein d’une société ; on parle d’institutions politiques (qui relèvent
du droit public : constitution par exemple), sanitaires et sociales, religieuses...
Justice : principe régi par un traitement équitable des personnes.
Létalité : caractère mortel d’une maladie.
Maladie orpheline : il s’agit d’une maladie rare touchant moins d’une personne sur
2 000 (selon les cas, une maladie orpheline concerne de quelques personnes
à plusieurs milliers). De plus, ces maladies font l’objet de peu de recherches,
ne connaissent pas ou peu de traitements et leur prise en charge médico-sociale
reste très lacunaire ; on en dénombrerait 8 000 à travers le monde.
Maladie transmissible : se dit d’une maladie infectieuse qui peut être transmise d’un
individu à l’autre.
Marqueur de risque : caractéristique propre à un individu (race par exemple) qui,
lorsqu’elle est présente, intervient dans l’apparition d’une maladie donnée.
Mécénat : action visant à apporter une aide financière à une association ou une
œuvre charitable ; on parle de mécénat d’entreprise lorsque cette aide est
apportée par une entreprise.
Migration : traduit le déplacement d’une personne quittant son lieu de naissance ou
de résidence pour un autre lieu. Elle est dite interne lorsque ce déplacement se
fait à l’intérieur d’un même pays, et internationale lorsqu’il se fait d’un pays vers
un autre.
Morbidité : fréquence de cas d’une maladie dans une période donnée par rapport à
la population totale au sein de laquelle ils surviennent.
288
Mortalité : fréquence des décès dans une période donnée par rapport à la popula-
tion totale au sein de laquelle ils surviennent.
Mortalité infantile : nombre de décès d’enfants de moins de 1 an, le taux de morta-
lité infantile étant ce nombre rapporté pour 1 000 naissances vivantes pour une
année.
Mortalité infanto-juvénile : nombre de décès d’enfants de moins de 5 ans, le taux de
mortalité infanto-juvénile étant ce nombre rapporté pour 1 000 naissances
vivantes pour une année.
Mortalité maternelle : nombre de décès de femmes survenus lors de leur grossesse
ou au cours des 42 jours qui suivent leur accouchement pour une cause déter-
minée ou aggravée par la grossesse, le taux de mortalité maternelle étant ce
nombre rapporté pour 100 000 parturientes pour une année.
Non-malfaisance : principe selon lequel les interventions en santé publique ne
doivent pas faire de tort ni à un individu, ni à un groupe, ni à la société entière.
Nuptialité : traduit la fréquence, les caractéristiques et la dissolution des mariages
dans une population. Le taux de nuptialité mesure le nombre de mariages de
l’année rapporté à la population totale moyenne de l’année.
Opinion : avis ou jugement qu’un individu ou un groupe a sur un sujet quelconque.
Prévalence : c’est une proportion qui correspond au nombre total des cas d’une
maladie (nouveaux et anciens cas) observés au sein d’une population donnée
à un moment donné.
Prophylaxie : toute méthode de prévention d’une maladie ; la chimioprophylaxie
utilise des médicaments.
Psychotrope : désigne une classe de médicaments qui agissent sur les fonctions et le
comportement psychique, quel que soit le type d’effet exercé (dépresseur, sti-
mulant ou déviateur).
Réadaptation : ensemble des mesures mises en œuvre pour permettre à une per-
sonne touchée par une maladie ou un traumatisme de recouvrer son autonomie
maximale.
Réhabilitation : ensemble des mesures mises en œuvre pour permettre à une per-
sonne touchée par une déficience mentale ou physique d’occuper, dans la
mesure du possible, une place normale au sein de la société.
Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) : maladie virale due à un coronavirus,
caractérisée par une fièvre élevée associée à un ou plusieurs symptômes respi-
ratoires (toux sèche, essoufflement, etc.).
Valeur : ce qui est considéré comme vrai, soit d’un point de vue personnel, soit de la
part de la société et qui constitue un idéal à atteindre.
289
GLOSSAIRE
Vigilance : surveillance attentive et permanente de l’utilisation de produits théra-

peutiques dont l’objectif est le signalement et l’investigation de tout événement
indésirable (incidents liés à l’utilisation de produits thérapeutiques) afin, d’une
part, d’en limiter les effets (conséquences néfastes) et, d’autre part, de les pré-
venir.
290
Abréviations
ACOSS : Agence centrale des organismes de Sécurité sociale.

ANDEM : Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale, rem-
placée par l’ANAES en 1997 (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation
en santé), elle-même remplacée par la Haute Autorité de santé (HAS) le
1er janvier 2005.
AFSSA : Agence française de sécurité sanitaire des aliments.
AFSSAPS : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
AFSSET : Agence française de sécurité sanitaire de l’environnement et du travail.
ANSES : Agence nationale de sécutité sanitaire.
APA : allocation personnalisée d’autonomie.
ARH : Agence régionale de l’hospitalisation.
ARS : Agence régionale de santé.
ASC : agent de santé communautaire.
ASSEDIC : Association pour l’emploi dans l’industrie et le commerce.
AVC : accident vasculaire cérébral.
AVCI : années de vie corrigées de l’incapacité (se dit DALYS en anglais).
CA : Conseil d’administration.
CAF : Caisse d’allocations familiales.
CARSAT : Caisse d’assurance-retraite et de la santé au travail.
CANAM : Caisse nationale d’assurance-maladie des non-salariés non agricoles.
CCAS : Centre communal d’action sociale.
CDES : Comité départemental d’éducation pour la santé.
CEFODE : Coopération et formation au développement.
CEPS : Comité économique des produits de santé.
CH : centre hospitalier.
CHR : centre hospitalier régional.
CHU : centre hospitalier universitaire ; il s’agit d’un CHR ayant passé une conven-
tion avec une université et qui comporte une ou plusieurs unités de formation
et de recherche médicales, pharmaceutiques ou odontologiques.
CISS : Collectif interassociatif sur la santé.
CME : Commission médicale d’établissement.
CMU : couverture maladie universelle.
CNAM : Caisse nationale d’assurance-maladie (ou CNAMTS).
291
ABRÉVIATIONS
CNAMTS : Caisse nationale d’assurance-maladie des travailleurs salariés (= CNAM).

CNAF : Caisse nationale d’allocations familiales.
CNAV : Caisse nationale d’assurance-vieillesse.
CNSA : Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.
CODAMUPS : Comité départemental de l’aide médicale urgente, de la permanence
des soins et des transports sanitaires.
COG : convention d’objectifs et de gestion.
CPAM : Caisse primaire d’assurance-maladie.
CRAM : Caisse régionale d’assurance-maladie.
CRDS : contribution pour le remboursement de la dette sociale.
CRES : Comité régional d’éducation pour la santé.
CROSM : Comité régional de l’organisation sociale et médico-sociale.
CRSA : Conférence régionale de la santé et de l’autonomie.
CSG : contribution sociale généralisée.
CSIRMT : Commission de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
CTE : Comité technique d’établissement.
DDASS : Direction départementale des affaires sanitaires et sociales.
DDCS : Direction départementale de la cohésion sociale.
DGOS : Direction générale de l’offre de soins.
DGS : Direction générale de la santé.
DHOS : Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins.
DRASS : Direction régionale des affaires sanitaires et sociales.
DREES : Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques.
DRJSCS : Direction régionale de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale.
EFS : Établissement français du sang.
EHESP : École des hautes études en santé publique.
EHPAD : Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.
ESPIC : établissements de santé privés d’intérêt collectif.
FNPEIS : Fonds national de prévention, d’éducation et d’information sanitaires.
GCS : Groupement de coopération sanitaire.
HAS : Haute Autorité de santé.
HCSP : Haut Comité de la santé publique.
HTA : hypertension artérielle.
IDH : indicateur du développement humain.
292
INCA : Institut national du cancer.

INED : Institut national d’études démographiques.
INPES : Institut national de prévention et d’éducation pour la santé.
INVS : Institut de veille sanitaire.
IRSN : Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire.
LFSS : loi de financement de la Sécurité sociale.
MSA : Mutualité sociale agricole.
MST : maladie sexuellement transmissible ; à l’heure actuelle on parle plutôt d’IST :
infection sexuellement transmissible.
NGAP : nomenclature générale des actes professionnels.
OCDE : Organisation de coopération et de développement économique.
OMD : objectifs du millénaire pour le développement.
OMS : Organisation mondiale de la santé.
ONDAM : objectif national des dépenses d’assurance-maladie.
ONG : organisation non gouvernementale.
ONIAM : Office national d’indemnisation des accidents médicaux.
PASS : permanence d’accès aux soins de santé.
PIB : produit intérieur brut.
PMA : paquet minimum d’activités.
PMI : Protection maternelle infantile.
PNB : produit national brut.
PNDS : plan national de développement sanitaire.
PNNS : programme national nutrition santé.
PNSE : plan national santé environnement.
PNUD : programme des Nations Unies pour le développement.
PSPH : participant au service public hospitalier (se dit des établissements de santé
privés ayant fait ce choix).
RMI : revenu minimum d’insertion.
RSA : revenu de solidarité active.
SAMU : service d’aide médicale urgente.
SIDA : syndrome immuno-déficitaire acquis.
SPH : service public hospitalier.
SROS : schéma régional de l’organisation sanitaire.
TAA : tarification à l’activité (ou T2A).
293
ABRÉVIATIONS
UCANSS : Union des caisses nationales de Sécurité sociale.

UNCAM : Union nationale des caisses d’assurance-maladie.
UNEDIC : Union nationale interprofessionnelle pour l’emploi dans l’industrie et le
commerce.
UNICEF : United Nations International Children’s Emergency Fund (Fonds des Nations
Unies pour l’enfance).
UNOC : Union nationale des organismes d’assurance-maladie complémentaire.
URCAM : Union régionale des caisses d’assurance-maladie.
URPS : Union régionale des professionnels de santé.
URSSAF : Union de recouvrement des cotisations de Sécurité sociale et d’allocations
familiales.
VADS : voies aérodigestives supérieures.
294
Liste des tableaux
Tableau 1 Cancers les plus fréquents chez les hommes et

croissances les plus fortes................................ 39
Tableau 2 Cancers les plus fréquents chez les femmes et
croissances les plus fortes................................ 40
Tableau 3 Facteurs de risque et déterminants des
maladies cardio-vasculaires............................. 42
Tableau 4 Marqueurs de risque et déterminants des
maladies cardio-vasculaires............................. 43
Tableau 5 Décès par accident........................................... 44
Tableau 6 L’organisation du système de santé................. 113
Tableau 7 Les agences de sécurité sanitaire..................... 122
Tableau 8 Gradation des recommandations..................... 138
Tableau 9 Les différentes dimensions de la prévention
Source : Briançon et al., 1996............................ 142
Tableau 10 Une grille d’analyse multicritères des produits
et des performances hospitalières................... 145
Tableau 11 Les différents régimes de la Sécurité sociale.... 175
Tableau 12 Caractéristiques des principales aides au
logement......................................................... 180
Tableau 13 Les trois modèles de protection sociale selon
Esping Andersen.............................................. 200
Tableau 14 Structure de financement de la dépense
courante de soins et biens médicaux (en
pourcentage)
Source : DREES, ministère de la Santé, Comptes
de la santé (base 2000)................................... 220
Tableau 15 Le poids des dépenses de santé dans le PIB de
1960 à 2009.................................................... 221
Tableau 16 Les propriétés des systèmes de paiement
Source : Samson, 2009, p. 152-153..................... 228
295
LISTE
DES TABLEAUX
Tableau 17 Les principaux marchés pharmaceutiques dans

le monde........................................................ 247
Tableau 18 Les trois modèles de couverture santé
Source : adapté de Le Pen (2008)..................... 252
Tableau 19 Plan d’action
Source : Document de l’ENDSS (École nationale
de développement sanitaire et social), Dakar,
Sénégal........................................................... 274
296
Liste des figures
Figure 1 Déclinaison régionale de la politique de santé

publique.......................................................... 32
Figure 2 Les trois piliers du développement durable....... 50
Figure 3 Pyramide des âges de la France et de l’Union

européenne en 2003
Source : L. Toulemon, Pyramide des âges de la
France et de l’Union européenne, Graphique du
mois, no 2, juillet 2006.
www.ined.fr/fr/tout_savoir_population/
graphiques_mois/pyramide_ages_france_u_e/...... 55
Figure 4 La transition démographique

Source : www.geofri.ch..................................... 61
Figure 5 Triade besoins, demandes, réponses

Source : École de santé publique de Nancy....... 72
Figure 6 Schéma de la démarche de santé publique

Source : École de santé publique de Nancy....... 74
Figure 7 Répartition par risque des prestations de

protection sociale (1960-2009)
Source : ministère de la Santé et des Solidarités,
DREES, « Les comptes de la protection sociale ». 177
Figure 8 Les sources de financement de la protection

sociale (2009).................................................. 191
Figure 9 Répartition des recettes affectées au

financement de la protection sociale (en
pourcentage)
Source : Eurostat............................................... 192
Figure 10 L’évolution des trois piliers du système français

de protection sociale....................................... 202
Figure 11 Les relations d’agence à l’hôpital

Source : Fermon, 1991....................................... 211
Figure 12 Stucture de la CSBM entre 1995 et 2009

Source : DREES, Comptes de la santé................ 219
297
LISTE
DES FIGURES
Figure 13 Structure comparée de la DCS entre 1995 et

2009
Source : DREES, Comptes de la santé............ 219
Figure 14 Génération de progrès technique et effets
conjoints dépenses-santé
Source : Majnoni d’Intignano et Ulmann,
2001, p. 235.................................................. 226
Figure 15 Les parts de marché des différentes zones en
2011
Source : IMS Health...................................... 248
298
Liens utiles sites internet
www.who.int.fr : Organisation mondiale de la santé.

www.hcsp.ensp.fr : Haut Comité de la santé publique.
www.sfsp.info : Société française de santé publique.
www.has.sante.fr : Haute Autorité de santé.
www.sante.fr : agences sanitaires.
www.europa.eu : Union européenne.
www.sante.gouv.fr : ministère de la Santé.
www.sante.gouv.fr/drees/index.htm : Direction de la recherche, des études, de
l’évaluation et des statistiques.
www.sante-pub.u-nancy.fr/esp : école de santé publique de Nancy.
www.euro.who.int/ENHPS : réseau européen Écoles-Santé.
www.espaceinfirmier.com : espace mis en place par l’éditeur et destiné à la profes-
sion infirmière.
www.securitesociale.fr : Sécurité sociale.
www.inpes.sante.fr : Institut national de prévention et d’éducation pour la santé.
www.arsi.asso.fr : Association de recherche en soins infirmiers.
www.itg.be : Institut de médecine tropicale d’Anvers.
www.cesh.org : Centre européen de santé humanitaire.
www.cefode.fr.st : Coopération et formation au développement.
www.actioncontrelafaim.org : Action contre la faim.
www.afvp.org : Association française des volontaires du progrès.
www.banquemondiale.org : Banque mondiale.
299

Index
A Agence nationale pour Associations loi de 1901

la cohésion sociale et 190
Accès aux soins 29, 260, l’égalité des chances Assurance-chômage
276 (ACSE) 111 obligatoire 181
Accidents 44 Agence nationale pour Assurance-maladie 30,
Accidents de la vie le développement de 101, 109, 170
courante 102 l’évaluation médicale
Assurance-vie 171
Accidents du travail (ANDEM) 9
Agence régionale de Assurance-vieillesse 177
102, 194
Accidents l’hospitalisation (ARH) Asymétries
professionnels 45 111, 169 informationnelles 240
Accueil familial Agence régionale de Audit médical 138
thérapeutique (AFT) santé (ARS) 9, 26, 30, Autonomie 117
117 103, 111, 125, 213
Autorités sanitaires 8
Action contre la faim Agents de santé
communautaire (ASC) Ayants droit 176, 182
270
Action de santé 257
publique 9 Aide au développement
Action humanitaire 267, 259 B
269 Aide personnalisée au
Barrière de la langue
Action sanitaire et logement (APL) 180
265
sociale 111 Aide publique au
développement 251 Bénévolat 267, 270
Action sociale 189
Aide sociale 111 Besoins (latents,
Activité économique et ressentis, exprimés) 63
système de soins 206 Alcool 76, 91
Alcoolisme 29 Besoins fondamentaux
Addictions 76
Allocation de parent 6
Adolescence 75, 98
isolé 180 Besoins réels 64
Agence française de
sécurité sanitaire des Allocation logement Bien public 246
aliments (AFSSA) 121 180 Bien public mondial
Agence française de Allocation (BPM) 246
sécurité sanitaire des personnalisée Bien-être 76
produits de santé d’autonomie (APA)
112 Bilan de santé 102
(AFSSAPS) 121
Approche Biodiversité 51
Agence française de
sécurité sanitaire multiculturelle 264 Budget basé sur
environnementale Ascenseur social 199 l’activité (tarifications
(AFSSE) 122 Assainissement 8 hospitalières) 231
Agence nationale Association France Budget de la santé 259
d’accréditation et volontaires 271 Budget global
d’évaluation en santé Association (tarifications
(ANAES) 122 humanitaire 269 hospitalières) 230
301
INDEX
C Code de la Sécurité Consommation

sociale 128 médicale totale (CMT)
Caisse d’allocations Code du travail 86 218
familiales (CAF) 180 Cohésion sociale 198 Consumérisme médical
Caisse d’assurance- Cohorte 56 221
retraite et de la santé Collectif interassociatif Contraception 76
au travail (CARSAT) sur la santé (CISS) 15 Contribution sociale
102 Collectivité 18 généralisée (CSG) 110,
Caisse nationale Collectivités (locales et 168
d’assurance-maladie territoriales) 189 Coopération 27, 246,
(CNAM) 101 Comité d’hygiène, de 269-270
Cancer 39, 112 sécurité et des
Cannabis 76 Coordination 26
conditions de travail
Capital santé 84 (CHSCT) 85 Coordination des soins
Capitation 227 Comité départemental 139
Centre communal de l’aide médicale Cotisations sociales 191
d’action sociale (CCAS) urgente, de la Coût des soins 232
112, 189 permanence des soins Couverture maladie
Centre d’accueil et des transports universelle (CMU) 110
thérapeutique à sanitaires Couverture médicale
temps partiel (CATTP) (CODAMUPS) 130 276
116 Comités Couverture santé
Centre européen de départementaux (modèles) 252
santé humanitaire d’éducation pour la Curatif 17
(CECH) 269 santé (CDES) 101
Centre hospitalier (CH) Commissions de
126 coordination des
Centre médico- politiques publiques
D
psychologique (CMP) de santé 31 Décentralisation 189
116 Communauté 13 Déchets industriels,
Chaı̂ne alimentaire 47 Communication 98, 102 agricoles,
Champs sanitaire 26 Comptes de la santé domestiques 47
Changements 217-218 Déclaration d’Alma Ata
démographiques et Conditions de travail 77, 89
sociétaux 197 85 Déclaration
Charte d’Amsterdam Conduites à risque 76, d’Amsterdam 265
265 98
Découpage sanitaire
Charte d’Ottawa 89, 259 Conférence d’Alma Ata 257
Charte de Bangkok 91 17
Déficiences mentales
Chômage 84, 170, 194 Conférence régionale de
116
Chômage (risque) 176, la santé et de
181 l’autonomie (CRSA) 30 Demande de santé 221
Cinquième risque 183 Consommation de soins Demande induite 223
Code de la santé et biens médicaux Démocratie sanitaire 16
publique 128 (CSBM) 217-218 Démographie 53
302
Démographie (analyses Développement E

transversale et (concept) 255
longitudinale) 56 Développement durable École nationale de
Démographie médicale 46, 49 développement
212, 223 Déviances 76 sanitaire et social
Densité de la Diagnostic à distance (ENDSS). 274
population 54 249 Économie de la santé
Département Diagnostic de santé 9, 205
intersectoriel de 15, 67, 98, 274 Édiction des normes 212
psychogériatrie (DIP) Dimensions cognitives Éducation 77, 260, 271
116 et affectives 98 Éducation pour la santé
Dépendance 184, 197 Dimensions du soin 9, (EPS) 84, 93, 101-102,
Dépense courante de 127 257
santé (DCS) 218-219 Dimensions du soin Éducation
Dépense totale de santé infirmier 95 thérapeutique 29
(DTS) 220 Direction Effet d’âge 222
Dépenses de santé 217, départementale de la Égalité entre les sexes
220-221, 224, 237 cohésion sociale 260
(DDCS) 111 Emploi 181, 207
Dépistage 25, 87, 102,
Direction Emplois précaires 198
105
départementale des Enquête analytique (ou
Dépistage obligatoire
affaires sanitaires et étiologique) 59
84
sociales (DDASS) 9 Enquête
Dépistage précoce 83
Direction générale de démographique 56
Dépression 76 l’offre de soins (DGOS) Enquête descriptive 58
Déterminant 125 Enquête
environnemental 38 Direction générale de la épidémiologique 58
Déterminants santé (DGS) 121 Enquête prospective 60
biologiques 42-43 Direction régionale de la Environnement 38, 46,
Déterminants de la jeunesse, des sports et 85, 98, 271
santé 37, 95 de la cohésion sociale Environnement
Déterminants des (DRJSCS) 111 physique 41
maladies cardio- Direction régionale des Environnement
vasculaires 43 affaires sanitaires et professionnel 41, 77
Déterminants du cancer sociales (DRASS) 9 Environnement social
41 Discriminations 29 41, 77
Déterminants Dispensaire 20, 128, 273 Environnement socio-
économique et Dossier médical partagé économique 38
sociologique 38 128 Épargne retraite 171
Déterminants Drogues 76 Épidémiologie 8, 87,
environnementaux Droit des femmes 261 102, 128
41, 44 Droit du travail 85 Épidémiologie
Déterminants Droits des malades 101, (descriptive,
psychologiques 38, 41, 214 analytique,évaluative)
43 Droits sociaux 109 57
303
INDEX
Épidémiologie F (tarifications
(générale, clinique) 57 hospitalières) 230
Équipement sanitaire Facteurs de
256 changement de
comportements 97 G
Équipes mobiles de
Facteurs de protection Géopolitique 246
gériatrie (EMG) 132
37 Gériatrie 131
Ergonomie 87 Facteurs de risque 37, Gestion de la santé 218
Espérance de vie 194 59, 84 Gestion du système de
Établissement français Facteurs de santé 37 santé 220
du sang (EFS) 122 Faim 271 Gestion hospitalière 232
Établissement public de Famille (risque) 176, 179 Globalisation 245
santé mentale (EPSM) Fécondité 53 Grossesse 76
115 Fichier ADELI 130 Groupe à risque 85
Filière de soins 127 Groupement de
État civil 56
Financement de la coopération sanitaire
État et système de protection sociale 191 28
régulation 211 Financement des Groupement régional
État sanitaire dépenses de santé 220 de santé publique
(indicateurs) 278 Financement du (GRSP) 26, 112
État sanitaire des pays système hospitalier
en voie de 212
développement 246 Fiscalisation de la H
État-providence 167, protection sociale 171 Handicap 105, 112
174, 198 Fléaux sociaux 84, 128, Haut Comité de la santé
189 publique (HCSP) 24
État-providence
Fonds d’intervention Haut Conseil de la santé
(modèle d’Esping
pour la qualité et la publique (HCSP) 85
Andersen) 200
coordination des soins Haute Autorité de santé
Éthique 249 (FIQCS) 129 (HAS) 9, 29, 137
Étude en double Fonds de financement Hémovigilance 122
aveugle 60 international 259 Hérédité 42
European Network of Fonds national de Hôpital 144
Health Promoting prévention, Hôpital (financement)
Schools (ENHPS) 91 d’éducation et 212
d’information Hôpital psychiatrique
Évaluation des
sanitaires (FNPEIS) 102 115
politiques et des
Fonds pour la Hospitalisation
actions en santé
modernisation des (structures) 115
publique 135
établissements de Hospitalisation à la
Évaluation économique santé publics et privés demande d’un tiers
des actions de soins (FMESPP) 27 (HDT) 115, 118
206 Forfait par admission ou Hospitalisation d’office
Exclusion 6 par pathologie (HO) 115, 118
304
Hospitalisation libre 115 Innovation médicale Loi Évin 190

Humanitaire 267 224 Loi HPST 26, 30, 127
Humanitaire (statut de Insalubrité 84
l’infirmier) 270 Inspection du travail 85
Hygiène 8, 84-85, 87, Instances régionales M
105, 189 d’éducation et de
Maladie sexuellement
Hygiène collective 7 promotion de la santé
transmissible (MST) 76
Hygiène de (IREPS) 101
Maladies à déclaration
l’environnement 7 Institut de
obligatoire 123
Hygiène de vie 85 radioprotection et de
Maladies liées à
sureté nucléaire (IRSN)
l’environnement 46
122
Institut de veille Maladies
I professionnelles 102,
sanitaire (INVS) 121
Illettrisme 84 197
Institut national de
Incapacité 24 prévention et Maladies rares 112
Incapacités chroniques d’éducation pour la Maladies transmissibles
83 santé (INPES) 94, 101 258
Incidence des maladies Institutions paritaires Marchandisation de la
68, 83 187 santé 221
Indemnités journalières Intégration 17, 85 Marchandisation du
194 Interculturalité 264-265 corps humain 250
Indicateur de dépenses Internationalisation de Marché de la santé 209
totales de santé 217 la santé 249 Marché hospitalier 214
Indicateur du Invalidités Marché mondial de la
développement fonctionnelles 105 santé 248
humain (IDH) 255 Marché mondial des
Indicateurs 72 médicaments 247
Indicateurs de santé 276 J Marché mondial des
Indicateurs organes 249
démographiques 53 Justice sociale 179 Marché mondial des
Indice Atmo 47 talents 250
Industrie Marché mondial du
pharmaceutique 247
L sang 250
Inégalités 30, 174, 198, Lee (modèle) 214 Marqueurs de risque 43,
236, 276 Législation du travail 85 59
Inégalités sociales de Létalité 53, 72 Mécénat d’entreprise
santé 26, 232 Liberté des femmes 256 267
Infirmier chef de poste Logement (risque) 176, Médecin traitant 127
273 180 Médecine de soins et
Information de masse Loi de financement de la médecine de bien-être
94 Sécurité sociale (LFSS) 221
Information-éducation- 154, 173 Médecine du travail 46,
communication (IEC) Loi du 9 août 2004 23 85
93 Loi du 31 juillet 1991 126 Médecine générale 46
305
INDEX
Médecine traditionnelle O Pauvreté 198, 260, 276

257 Pauvreté-exclusion
Médecine tropicale 269 Obésité 78 (risque) 176, 182
Médicaments (prix) 231 Objectif national de Pays BRIC (Brésil, Russie,
Mélanomes 41 dépense assurance- Inde, Chine) 247
Migration 53 maladie (ONDAM) 30, Pays en développement
169, 173 (PED) 246
Minima sociaux 171,
Objectifs du millénaire
182 Pension de reversion
pour le
Minimum vieillesse 177, 177
développement
182 Performance
(OMD) 260
Mission nationale Office national hospitalière 144
d’appui en santé d’indemnisation des Permanence d’accès
mentale (MNASM) 119 accidents médicaux aux soins de santé
Modèle d’Esping (ONIAM) 16 (PASS) 127
Andersen (État- Offre de soins 223 Permanence des soins
providence) 200 OMD 3 260 130
Modèle de Lee 214 OMD 3 (indicateurs) 260 Personnes âgées 84,
Modèles de santé 4 Ordonnances Juppé 128 131, 197
Modernisation des Organisation du Personnes handicapées
établissements de système de soins 38 105
santé 27 Organisation mondiale Petite enfance 84
Mondialisation 244-245 de la santé (OMS) 3 Plan Hôpital 2007 127,
Mondialisation des Organisation non 153
services 248 gouvernementale
Plan Hôpital 2012 155
Morbidité 24, 109, 120, (ONG) 250, 258, 267
Organisation territoriale Plan Juppé 168, 172,
184, 259, 276
9 237
Mortalité 24, 42, 44, 53,
Plan national de
109, 121, 258, 276
développement
Mortalité infantile 256,
P sanitaire (PNDS) 257
258, 276
Plan national santé
Mortalité maternelle Paiement à l’acte 227 environnement (PNSE)
258, 276 Palmarès hospitaliers 25
Multisectorialité 17 235
Plan psychiatrie et santé
Mutuelles 8, 171, 189 Paludisme 276
mentale 114, 117
Paludisme (indicateurs)
73 Plan
Paquet minimum psychiatrieetsanté-
N mentale 114
d’activités (PMA) 257
Niveau de vie 91, 194 Paritarisme 187 Plan solidarité-grand
Niveaux d’état de santé Participation âge 2007-2012 132,
222 communautaire 18 150
Notion de risque 59 Pathologies dues à la Planification familiale
Nuptialité 53 pollution 47 20
Nutrition 270 Patrimoine 194 Planning familial 257
306
Plans régionaux de Précarité 6, 127, 198, développement

santé publique (PRSP) 265 (PNUD) 255
112 Précarité (emploi) 198 Programme élargi de
Plans stratégiques (ou Prérequis pour la santé vaccination (PEV) 20
nationaux) 25 89 Programme national
Pluridisciplinarité 17 Préretraite 182 nutrition santé (PNNS)
PNB par habitant 256 Prestations sanitaires 25
Politique de l’emploi 18 Programmes de lutte
182 Prévalence des maladies (sida, tuberculose...) 84
Politique de prévention 68, 83 Promotion de la santé
102 Prévention 8, 17, 29, 77, 14, 85, 89, 95, 101
Politique de santé 38, 84, 101, 120 Promotion du bien-être
89, 127 Prévention (définition) et de la santé mentale
Politique de santé 83 15
(modèles) 201 Prévention (primaire,
Protection de
Politique de santé secondaire, tertiaire)
l’environnement 48
mentale 114 46, 83, 105
Protection maternelle et
Politique de santé Prévention globale 84
infantile (PMI) 30, 189
publique 10, 23, 122 Prévention sanitaire et
sociale 84 Protection sociale 8, 187
Politique des soins de Protection sociale
santé primaires 195 Prévoyance 191
Principe de précaution (financement) 191
Politique familiale 179 Protection sociale (rôle
48
Politique sanitaire 15 de l’État) 188
Prise en charge
Politique sanitaire et Psychiatrie 114
pluridisciplinaire 77
médico-sociale 103
Prix de journée Psychotropes 76
Politique territoriale de
(tarifications Pyramide des âges 54
santé publique 26
hospitalières) 230 Pyramide sanitaire 256-
Pollution 46 Prix plafond de 257
Pollution aquatique 47 remboursement 231
Pollution Produit intérieur brut
atmosphérique 46 (PIB) 205 Q
Pollution Produit national brut
électromagnétique 48 (PNB) 255 Qualité de vie 24
Pollution par Produits de santé Qualité des soins 232
rayonnements (contrôle strict des Qualité du système de
ionisants 49 prix) 231 soins 214
Pollution sonore 48 Produits de santé
Population 54 (tarification) 231
Population à risque 59, Programme de santé R
105 communautaire 13
Postcure 117 Programme de santé Rapport à la santé 221
Poste de santé 20 publique 9 Rapport Brundtland 49
Pratique infirmière Programme des Nations Rapport Larcher 28
(économie) 232 Unies pour le Rapport Soubie 178
307
INDEX
Rayonnements Réseau européen pauvreté-exclusion)

électromagnétiques écoles-santé 91 176
48 Réseaux de soins Risques professionnels
Recensement 56 coordonnés 228 86
Récidives 83 Réseaux
Recommandations de gérontologiques 149
bonnes pratiques Réseaux sanitaires S
(RBP) 138 spécialisés 128
Salariat (rémunération
Recueil de données Responsabilisation
des acteurs de la
démographiques et communautaire 92
santé) 227
épidémiologiques 20 Responsabilisation
Salubrité 46, 189
Redistribution 193 individuelle 85
Santé (risque) 176, 178
Rééducation Responsabilité
fonctionnelle 83 communautaire 15 Santé au travail 30
Réforme hospitalière Responsabilités de la Santé communautaire
15, 26 famille 18 13, 269, 274
Refus de soins 29 Restructuration Santé communautaire
hospitalière 237 (concept) 21
Régime de solidarité
181 Retour à l’emploi 182, Santé
199 environnementale 112
Régimes de la Sécurité
sociale 175 Retraite 170, 178, 194 Santé et
Retraite développement
Régulation du système
complémentaire 170 économique 207
de santé 206
Régulation et Revenu de solidarité Santé et PIB 208
financement à active (RSA) 112, 183 Santé humanitaire 269
l’hôpital 212 Revenu minimum Santé maternelle et
Réinsertion d’insertion (RMI) 169, infantile 257
professionnelle et 183 Santé mentale 76, 114-
sociale 83 Revenus de transfert 115
Réinsertion sociale 117 193 Santé primaire 20, 259,
Relation d’agence Risque 59 270
(économie de la santé) Risque (cinquième) 183 Santé publique 7, 21,
210, 240 Risque chômage 181 53, 58, 63, 98, 112, 279
Rémunération des Risque famille 179 Santé scolaire 30, 46
acteurs de la santé Risque logement 180 Saturnisme infantile 64
(capitation) 227 Risque pauvreté- Schéma régional de
Rémunération des exclusion 182 l’organisation
acteurs de la santé Risque relatif 59 sanitaire (SROS) 112
(paiement à l’acte) 227 Risque santé 178 Secteur privé
Rente viagère 177 Risque vieillesse et commercial 190
Répartition des survie 177-178 Sécurité 85
professionnels de Risques (vieillesse, Sécurité alimentaire 270
santé 26 santé, famille, Sécurité sanitaire 120,
Réseau 15 chômage, logement, 122
308
Sécurité sociale 8, 109, Système de santé 18, Transplantations 249

128, 167, 175 85, 101, 109-110, 265 Travail 25, 30
Sérothérapie 105 Système de santé Travailleurs pauvres 198
Service public français 109 Troubles alimentaires
hospitalier (SPH) 126 Système de soins 38 77
Seuil de pauvreté 276 Système keynesien 167 Tuberculose 84, 105,
Sida 84, 128, 271, 276 128, 276
Soins de santé primaire Tutelle étatique 212
(concept) 21 T
Soins de santé primaires Tabac 29, 76
(SSP) 17 Tarifications 226 U
Soins infirmiers 95 Tarifications Union européenne et
Soins infirmiers hospitalières 230 santé publique 11
interculturels 263 Taux (définition) 54 Union régionale des
Soins interculturels 265 Taux d’alphabétisation caisses d’assurance-
Soins palliatifs 83 256 maladie (URCAM) 111
Soins primaires 258 Taux de mortalité 8, 54 Union régionale des
Solidarité 174, 182, 190, Taux de mortalité professionnels de
246 infantile 54 santé (URPS) 31
Solitude 76 Taux de redistribution Usager du système de
Sommet du millénaire sociale 193 soins 213
260 Technologies médicales
Sous-emploi 176 139
SSP (mise en œuvre) 18 Témoignage 270 V
Statut social 85 Territoires de santé 31
Stress 76 Territorialisation de la Vaccination 20, 83-84,
Structures familiales politique de santé 26 102, 105, 257, 270
197 Ticket modérateur 125, Veille sanitaire 120
Suicide 45, 114 170, 179, 206 Vieillesse 176, 194
Surveillance Tourisme médical 250 Vieillesse (risque) 177
épidémiologique 273 Toxicomanie 116 Vieillissement de la
Syndicalisme 188 Transition population 150, 176,
Système beveridgien démographique 60 178, 223
109, 172, 200-201 Transition Violence 76
Système bismarckien épidémiologique 60, Violence routière 112
109, 172, 187, 200-201 258 Volontariat 267, 270
309




Mise en page : Le vent se lève...

Achevé d’imprimer en juillet 2011
sur les presses de l’imprimerie Ten Brink
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Jean Brignon est infirmier de formation initiale avec une expérience en

© Initiatives Santé – eISBN : 9782757309339

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La collection Étudiants en IFSI a été créée par Nicole Loraux

Directrice d’ouvrage : Catherine Hurtaud

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Lamarre, une marque

PARTIE 1 CONCEPTS DE BASE...................................... 1

Titre II : accès de tous à des soins de qualité

PARTIE 2 LA DÉMARCHE DE SANTÉ PUBLIQUE............ 35

Chapitre 2 Démographie et épidémiologie....................... 53

Chapitre 5 Actualité : une recherche romande sur la

PARTIE 3 PRÉVENTION ET PROMOTION DE LA SANTÉ. . 81

PARTIE 4 LA SANTÉ EN FRANCE................................... 107

Chapitre 4 Actualité : les plans « Hôpital 2007 »

PARTIE 5 PROTECTION SOCIALE................................... 161

Chapitre 4 Actualité : changements et ruptures dans

PARTIE 6 ÉCONOMIE DE LA SANTÉ............................. 203

Chapitre 1 L’économie de la santé : une mise

Chapitre 2 Le marché de la santé et la place

Chapitre 3 Dépenses et financement du système

Commentaire : pourquoi les dépenses

PARTIE 7 SANTÉ, MONDIALISATION

Chapitre 3 Les soins infirmiers interculturels................... 263

Chapitre 4 La pratique humanitaire................................... 267

Chapitre 5 Actualité : les prérogatives de l’infirmier

Liste des tableaux........................................... 295

Liste des figures.............................................. 297

Liens utiles sites internet................................ 299

La troisième partie se focalise sur la prévention et la promotion de la santé,

© Initiatives Santé – eISBN : 9782757309339

À l’inverse de la démarche de l’OMS, on peut donner une définition « néga-

Les modèles de santé

savoirs fondamentaux appliqués à la compréhension de la santé et de la

culturels présents dans les définitions de la maladie, les formes de guéri-

Quant à la définition de la santé dite négative, c’est-à-dire celle se basant

Illustration : santé, précarité

développement de thermes et de latrines et l’invention des égouts. La

Le concept de santé publique

caractère collectif, en vue de l’amélioration de la santé d’une population ;

. La politique de santé publique est l’ensemble des orientations et des

Le problème de santé publique

Le concept de santé publique

Illustration : l’Union européenne

C’est pourquoi le « programme d’action 2003-2008 remplace, en englobant

Le concept de santé communautaire

(santé, éducation, politique, économique) : elle est difficile à réaliser à

l’on appelle aujourd’hui « la démocratie sanitaire ». Bref, cela revient à

Le principe d’accessibilité doit permettre de rendre les SSP accessibles à

Les trois niveaux de mise en œuvre des SSP

. La communauté : la communauté tout entière qui intervient.

. Les services de santé : le premier niveau et les différents niveaux de

Les huit composantes

Le concept de soins de santé primaires

. la planification des activités (ressources, actions, calendrier) ;

. la commande des vaccins et du matériel nécessaire ;

. la conservation des vaccins (importance du maintien de la chaîne du

froid tout au long des activités de PEV) ;

suivantes : tuberculose, diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite, rou-

Le concept de soins de santé primaires