SCH/Com-ex (94) 28 herz.

NEDERLAND (1)
(land) (plaats) (datum)

A Voorschrijvend arts:

(achternaam) (voornaam) (telefoonnummer) (2)

(adres + postcode + woonplaats) (3)

(stempel van de arts) (handtekening arts) (4)

B Patiënt:
(5) (6)
(achternaam) (voornaam) (telefoonnummer)

(adres + postcode + woonplaats) (7)

(geboorteplaats) (8) (geboortedatum) (9) (geslacht) (10)

(nr. paspoort/ID- (11) (nationaliteit) (12) (reisbestemming) (13)

bewijs)
van t/m
(reisduur in dagen) (14) (geldigheid verklaring: max 30 dagen) (15)

C Voorgeschreven geneesmiddel:

(handelsnaam/merknaam of (16) (farmaceutische vorm) (17)

generieke naam)

(internationale benaming van de (18) (concentratie van de actieve stof) (19)

stof)

(gebruiksaanwijzing/dagdosering) (20) (totale hoeveelheid mee op reis) (21)

(duur voorschrift: max 30 dagen) (22)

(23)
(opmerkingen)

D Voor afgifte/waarmerking bevoegde autoriteit

CAK i.o. ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (24)

Postbus 84015, 2508 AA Den Haag

(stempel) (handtekening) (25)

V20212503
 SCH/Com-ex (94) 28 herz.

Certification to carry drugs and / or psychotropic Certificat pour le transport de

substances for treatment purposes – Schengen stupéfiants et/ou de substances
Implementing Convention – Article 75 psychotropes à des fins thérapeutiques
- Article 75 de la Convention
d'application de l'Accord de Schengen

(1) country, town, date pays, délivre à, date

A Prescribing doctor Médecin prescripteur
(2) name, first name, phone number nom, prénom, téléphone
(3) address adresse
(4) in case of issuing by doctor: stamp and en cas de délivrance par un médecin:
signature of doctor cachet et signature du médecin
B Patient Patient
(5) name, first name nom, prénom
(6) phone number téléphone
(7) address adresse
(8) place of birth lieu de naissance
(9) date of birth date de naissance
(10) sex sexe
(11) no. of passport or other ID-document n° du passeport ou du document
d’indentité
(12) nationality nationalité
(13) travel destination destination des voyages
(14) duration of travel in days durée de voyage en jours
(15) validity of authorisation from/to – max 30 durée de validité de l’autorisation du/au
days – max 30 jours
C Prescribed drugs Medicament prescrit
(16) trade name or special preparation nom commercial ou préparation spéciale
(17) dosage form forme pharmaceutique
(18) international name of active substance dénomination internationale de la
substance active
(19) concentration of active substance concentration totale de la substance
active
(20) instructions for use mode d’emploi
(21) total quantity of active substance quantité totale de la substance active
(22) duration of prescription in days - max 30 durée de la prescription en jours – max
30 jours
(23) remarks remarques
D Issuing/accrediting authority (delete Autorité qui délivre/authentific (biffer
no applying) ce qui ne convient pas)
(24) expression désignation
(25) stamp and signature of authority sceau et signature de l’autorité

V20212503