K-N-Y

REPUBLIQUE DU TOGO EXTRAIT

DEPARTEMENT du Registre des actes de l’Etat Civil

DE LOME
Pour l’année 20 19
ARRONDISSEMENT
la Maire de LOME
DE -------------------

Vingt quatre Aout Dix-neuf à

Le.…………………………………... Deux mil ...…..……………………………
19h40
087 DU 24 /08 /2019du Registre
Myriam ADEBAYOR __
est décédé(e) ....……………..………………………………………..........…....
N°……………………………..
La Clinique Saint Joseph de Lomé __
A(u) ........………………………..………………………………………………..

DECES DE 03 Décembre 2003 à Lomé, au Togo

né(e) .......………………………..………………………………………………..

Myriam ADEBAYOR Fil……. (le)s de Chrerif ADEBAYOR __

__.…………………………………………………….....………………
…………………………………………………………..
…………………… ……………………………………..
07 Janvier 1971 à Lomé,
né le ................................................. au Togo __
..........................................................
Chantal ATISSOGBE __
et de ......……………………………………………………………………..….
né(e) 24 Juin 1983 à Sokode, au Togo
__
le ........................................................................................................

24 AOUT 2019
Délivré à Lomé, le……...……………………………….

L’Officier de l’Etat Civil

Agent de l’état Civil
(Signature)