K-N-Y

REPUBLIQUE DU BURKINA FASO EXTRAIT

DEPARTEMENT du Registre des actes de l’Etat Civil

DE OUAGADOUGOU
Pour l’année 20 19
ARRONDISSEMENT
la Maire de OUAGADOUGOU
DE -------------------

six décembre
Le.………………………………. Deux mil ...…..……………………………….. dix-neuf à 19h40

087 DU 03 /12 /2019du Registre

Myriam SAWADOGO __
est décédé(e) ....……………..………………………………………..........…....
N°……………………………..
A (u)/ la Polyclinique Saint Joseph de Ouagadougou __
....………………………..……………..………………………………..

DECES DE 03 Juin 2011 à Ouagadougou __

né(e) .......………………………..………………………………………………..

Myriam SAWADOGO Fil……. Sherif SAWAGODO__

(le)s de .…………………………………………………….....………………
…………………………………………………………..
…………………… ……………………………………..
07 Janvier 1971 a Ouagadougou
né le ................................................. __
..........................................................
Chantal SANFO__
et de ......……………………………………………………………………..….
né(e) 24 Juin 1983 a Banfora__
le ........................................................................................................

06 DECembre 2019
Délivré à OUAGADOUGOU, le……...……………………………….

L’Officier de l’Etat Civil

Agent de l’état Civil
(Signature)