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2023-2024
DÉCÈS
Demande de certificat ou de copie dacte En vigueur jusquau
31 mars 2024
D FO 11 20
20230608
..
Important
.
Lisez les renseignements généraux et les directives.
Remplissez toutes les sections du formulaire en caractères dimprimerie (majuscules, minuscules et caractères accentués), à lencre indélébile noire ou bleue.
.
Incluez le paiement et les deux photocopies des documents délivrés par deux organisations distinctes qui nous permettront détablir votre identité, soit la
photocopie dun document didentité valide avec photo et la photocopie dune preuve de domicile valide. Ce pictogramme vous renvoie à la
Signez et datez la section 4.
Imprimer le formulaire page 4 du feuillet de renseignementsi
Section 1 : Renseignements sur la personne qui fait la demande Avant de commencer généraux et directives.
Effacer les données saisies
1. Nom de famille
i 2. Prénom Usuel
33. Nom de famille et prénom usuel du parent 34. Lien de parenté 35. Nom de famille et prénom usuel de lautre parent 36. Lien de parenté
Père Mère Parent Père Mère Parent
Section 3 : Documents demandés La tarification ci dessous est en vigueur jusquau 31 mars 2024.
Vous devez nous transmettre votre demande par la poste. Les coûts varient selon ce que vous choisissez. Les documents que vous demandez
vous seront transmis par la poste.
Traitement normal Inscrivez le nombre de documents demandés. 41. Total
37. Certificat de décès 38. Copie dacte de décès
x 51,00 $ = $ + x 59,50 $ = $ = $ i
Traitement accéléré Inscrivez le nombre de documents demandés.
39. Certificat de décès 40. Copie dacte de décès Assurez vous que le montant total
x 76,00 $ = $ + x 76,00 $ = $ = à payer est inscrit à la case 41.
}
44.
Mandat postal ou bancaire Chèque À lordre du Directeur de létat civil
45. Carte de crédit Numéro de la carte de crédit Jautorise le Directeur de létat civil à prélever sur ma carte de crédit
le montant inscrit à la case 41.
Mois Année
i
Date
dexpiration
X Si vous payez par carte de crédit, le titulaire de la carte de crédit doit signer.
Ces documents sont rédigés selon les renseignements figurant sur lacte original contenu dans le registre, conformément à lorthographe qui y
est utilisée, et non selon les renseignements fournis dans le formulaire de demande de certificat ou de copie dacte. De plus, ils sont
présentés dans la langue dans laquelle lévénement a été inscrit.
Demande dun certificat ou dune copie dacte de naissance, de mariage, dunion civile ou de décès
Vous pouvez obtenir un certificat ou une copie dacte pour chacun de ces événements en utilisant le formulaire correspondant.
Vous pouvez vous procurer ces formulaires sur notre site Internet ou en communiquant avec nous.
Assurez vous davoir en main une version du formulaire en vigueur pour éviter tout retard dans le traitement de votre demande. La
version du formulaire est mentionnée en haut à droite, à côté du titre de ce dernier.
Vous pouvez faire votre demande par Internet, en utilisant un de nos services en ligne, à ladresse www.etatcivil.gouv.qc.ca. Vous
pourrez ainsi obtenir vos documents à moindre coût et éviter le délai associé à lenvoi de votre demande par la poste.
Si vous nêtes pas lépoux ou le conjoint dunion civile de la personne décédée, lun de ses parents ou le déclarant du décès, vous nêtes pas
mentionné à lacte visé. Il vous faudra donc justifier votre demande par un motif prouvé au moyen dun document, selon les directives
données à la page 4. Le Directeur de létat civil évaluera le motif invoqué.
Toutefois, si vous êtes lenfant, le frère ou la sur de la personne décédée, un certificat ou une copie dacte pourra vous être délivré même si
vous nêtes pas mentionné à lacte, sans que vous ayez à fournir de document prouvant le motif invoqué. Il vous faudra toutefois, selon les
directives données à la page 4, permettre au Directeur de létat civil de vérifier votre lien avec la personne décédée.
Avocat et notaire
Si vous êtes un avocat ou un notaire et que vous faites une demande au nom de votre client, vous devez inscrire, dans le formulaire, votre
numéro de membre à la suite de votre nom de famille dans la case 1 et le numéro du dossier de votre client dans la case 11.
À l’un des bureaux de Services Québec offrant des services du Directeur de l’état civil au moyen :
Paiement distinct
Si plus d’un formulaire de demande est envoyé pour deux
événements distincts, il est préférable de nous faire parvenir un
paiement distinct pour chacun des formulaires afin d’accélérer le
traitement.
Si vous désirez obtenir des renseignements sur l’état d’avancement du traitement d’une demande,
vous devez être la personne qui a fait la demande et communiquer avec nous par téléphone.
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Ministère de l’Emploi et de la Solidarité sociale Décès FO−11−20 (2023−06−08)
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Si vous faites votre demande par la poste, vous devez nous transmettre des photocopies et non les documents originaux.
Si vous effectuez votre demande à un bureau de Services Québec, vous devez présenter au préposé au comptoir de service vos
documents originaux et non des photocopies.
Aucun document numérique nest accepté comme document Permis de conduire ou dapprenti conducteur du Québec, dune
didentité valide avec photo. autre province canadienne ou dun territoire canadien ou dun
État américain
Permis de conduire ou dapprenti conducteur du Québec, dune
autre province canadienne ou dun territoire canadien ou dun Le permis de conduire ou dapprenti conducteur est accepté
État américain comme preuve de domicile seulement sil nest pas
présenté comme document didentité.
Le permis de conduire ou dapprenti conducteur est accepté
comme document didentité seulement sil nest pas
présenté comme preuve de domicile. Facture de taxes municipales ou scolaires (un an ou moins)
Carte de citoyenneté canadienne (délivrée de 2002 à 2012 ) Certificat de compétence de la construction (apprenti ou
compagnon)
Carte de résident permanent du Canada
Carte dhôpital accompagnée de la carte dassurance maladie
avec photo
Carte de résident permanent aux États Unis (carte verte)
Relevé demploi ou bulletin de paie (trois mois ou moins)
Document dimmigration délivré par le gouvernement du
Canada (IMM 1442) Certificat ou relevé dassurance habitation ou automobile (un
an ou moins)
Pièces didentité officielles pour les militaires, les policiers ou
les diplomates en poste au Canada Relevé de notes (un an ou moins)
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Ministère de lEmploi et de la Solidarité sociale Décès FO 11 20 (2023 06 08)
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Directives
i Cette section est un outil de référence. Ce pictogramme i signifiant « Information » est placé dans certaines cases du
formulaire. Il correspond à des informations particulières pouvant vous aider à le remplir correctement.
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Ministère de lEmploi et de la Solidarité sociale Décès FO 11 20 (2023 06 08)