STAGE DE PAQUES

US LAGNY MESSAGERS

DU 1 AU 5 MAI 2023
ER

De U8 à U13
Places limitées
INFORMATIONS IMPORTANTES JOURNÉE TYPE INSCRIPTIONS ATTESTATION
Coordonnées des personnes autorisées à Programme journée type
D'ASSURANCE
venir chercher l'enfant : Accueil 8h30 à 9h00 Merci de bien lire l'intégralité du formulaire avant de
Travail technique 9h15 à 11h45
signer et de fournir une attestation d'assurance.
Repas 12h à 13h
PARENTS N°1 Moment détente 13h à 13h30
Je soussigné(e)
Nom Jeu réduits /
13h30 à 16h30
activités Parent de
E-Mail
Goûter et départ 16h30 à 17h30 Né(e) le
Téléphone

PARENTS N°2 TARIFS AUTORISE mon enfant à participer au stage de l'US

LAGNY MESSAGERS.
Nom
Tarif incluant (Stage, Tenue et repas) 120 €
E-Mail Je CERTIFIE SUR L'HONNEUR que mon enfant est
Téléphone assuré contre les accidents pouvant survenir au cours
Taille Maillot et Short XS / S / M /L /XL __
du stage, conformément à la réglementation en
PROBLEMES PARTICULIERS vigueur.
Pointure __

Je DÉCLARE dégager le club de toute responsabilité

en cas d'accident pouvant survenir à mon enfant ou
CLUB DE L'ENFANT Encaissement du chèque à l'ordre de l'US de son fait au cours du stage
LAGNY MESSAGERS.
AUTORISE le responsable du stage à faire
Aucune inscription ne sera prise en compte intervenir le médecin ou prendre toutes dispositions
MON ENFANT EST GARDIEN DE BUT : sans règlement. Vous pouvez régler en utiles en cas d'accident nécessitant une
chèque, espèce et carte bancaire. hospitalisation d'urgence.
OUI NON
L'US LAGNY MESSAGERS EST AUTORISÉ À
UTILISER ET DIFFUSER à titre gratuit et non exclusif
J'AUTORISE MON ENFANT À RENTRER SEUL :
LES INTERVENANTS des photographies représentant les joueurs et le staff,
Les intervenants sont des éducateurs diplômés du club réalisées pendant le stage. Les photographies
OUI NON susmentionnées sont susceptibles d’être reproduites
sur les supports suivants : Publication dans une
revue, ouvrage ou journal, diffusion sur les sites web
Contact : du club

Mohamed 06/65/29/83/81 Fait à

mohamed.negrouz@gmail.com Le

SIGNATURE OBLIGATOIRE