DIRECTION DE L'ADMINISTRATION PENITENTIAIRE

DIRECTION INTERREGIONALE DES SERVICES PENITENTIAIRES DE DIJON

SERVICE PENITENTIAIRE D'INSERTION ET DE PROBATION DE SAONE-ET-LOIRE
ANTENNE DE VARENNES-LE-GRAND

Tel : 03.85.44.68.91
Fax : 03.85.44.68.81

Accord d'installation d'un dispositif

de placement sous surveillance électronique
(document destiné au maître des lieux lorsque la personne condamnée est hébergée)

Je soussigné(e) Madame, Monsieur ......................................... (nom, prénom)

• Propriétaire
• Locataire (barrer la mention inutile)

du logement

• Appartement
• Maison (barrer la mention inutile)

Numéro ............... Rue ...........................................................................................

............................................................................................................................
N° tel .............................................
Code postal ......................................
Ville ...............................................

Certifie donner mon accord à l'installation éventuelle d'un dispositif de surveillance

électronique concernant Monsieur : ....................................................

Fait à ........................................ Le .........................

Signature

NB : La surveillance électronique est une modalité d'aménagement ou d'exécution d'une peine

d'emprisonnement.

Cette mesure repose sur l'engagement de la personne placée à rester à son domicile pendant des
créneaux horaires fixés.