FONDATION MALOBA BANZE JOSIANE

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FICHE D’ADHESION POUR PERSONNE PYHSIQUE

Nom
Post nom
Prénom
Adresse complète :
Identité (Avenue/Rue, numéro,
Quartier, Commune)
Numéro de téléphone 1
Numéro de téléphone 2
Numéro de téléphone 3
Sexe : M ou F
Etudes faites
Niveau d’études
Informations Personnelles M (marié/e) :
Etat Civil : C (Célibataire) :
Nombre enfants :

Je certifie vouloir adhérer à la Fondation MALOBA

BANZE JOSIANE en sigle MBJ.
Informations Générales De ce fait, je reconnais l’objet de la Fondation et j’accepte
de suivre le règlement intérieur.
Je suis pleinement informé(e) des droits et des obligations
des membres de la Fondation, et accepte de verser
mensuellement mes cotisations.
Le montant mensuel de la cotisation est de ……..USD à
déposer sur le compte de la Fondation.

Fait à .........................…... le… …./…../……

Nom et signature de l’adhérent