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Formulaire Suivi de déchets dangereux

Etablissement : Service / Unité : Lieu de stockage :


Production/Laboratoire
Solvants

N° Page :

Dénomination Personne chargé de produit


Date Type Volume Nombre Matériel
Chimique Commerciale de (1, 2, 3,4) Conteneur Conteneurs Conteneur Nom et prénom Visa
sortie (a) (b)

1) Halogénés 2) Non halogénés G1 3) Non halogénés G2 4) Non halogénés G3

[a] Volume en Litres [b] Matériel est verre, plastique ou métal (v, p, m)

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