Collège communautaire du Nouveau-Brunswick

Autorisation de rembourser une tierce partie/

Authorization to Pay a Third Party

Avis au registrariat : Ce formulaire permet le remboursement des droits de scolarité, des frais technologiques et/ou
de l’assurance Student Guard àune tierce partieavec l’autorisation de l’étudiant. La Demande de remboursement –
droits de scolarité ou frais technologiques doit accompagner ce formulaire.
Avis à l’étudiant : Les renseignements sur l’étudiant et sur le bénéficiaire doivent être complets.En apposant sa
signature, l’étudiant autorise le CCNB à remettre à une tierce partie le montant qui lui est dû.
Notice to Student: The student and beneficiary’s information must be complete. By signing this document the
student is authorising the CCNB to pay a third party the amount owed to the student.

1. Renseignements sur l’étudiant/Student Information

Nom de l’étudiant
Mechergui Yassine
Student’s Name
Numéro matricule
2055743
Student’s Number
preuve de refus de l’Ambassade ; soit 400$
Description des frais à rembourser
(700$ moins 300$) et 1392$ d'assurance
Description of the costs to be reimbursed
moins le frais de 25$

2. Renseignements sur le bénéficiaire/Beneficiary Information

Nom du bénéficiaire
Mechergui Aymen
Beneficiary’s Name
Lien avec l’étudiant
Cousin
Relationship with the student
Adresse du bénéficiaire
Beneficiary’s Address

Adresse postale/Mailing address: 2055 Boulevard Henri Bourassa est, app12

Ville/City: Montréal
Province/Province: QC
Code postal/Postal code: H2B 1S7
Pays/Country: Canada

Signature de l’étudiant

Date
03/09/2017

2016-09-02