Déclaration du plan de charge

Je soussigné.....................................................................................................(nom et prénom et
qualité),
Agissant en mon nom personnel et pour mon propre compte ou pour le compte de
................................ (Raison sociale et forme juridique).

En vertu des pouvoirs qui me sont conférés;

Je déclare sur l'honneur mon plan de charge relatif aux marchés publics en cours
d'exécution à la date du...................(1) en vue de participer à la procédure de l'appel d'offres
n°…......du…..……relative à…….................................………(2)

Liste des marchés publics en cours d'exécution

Taux d’exécution Reste à
N° Références(3) Maître d'ouvrage Qualité(4) Montant(5) exécuter
(en %)
1 (en chiffres)
2
n
Total ----

Fait à...…………, le...……….

Signature et cachet du concurrent

(1) Indiquer la date de remise de l'offre.

(2) Préciser l'objet, avec indication, le cas échéant, du lieu d'exécution y compris la commune, la province ou la
préfecture et la région concernée.
(3) Indiquer la référence du marché en question.
(4) Indiquer la qualité en tant que titulaire ou sous-traitant, selon le cas.
(5) Indiquer le montant du marché en toutes taxes comprises en tenant des augmentations et/ou les diminutions

dans la masse des travaux et les travaux supplémentaires.