Déclaration du Plan de charge

Je soussigné (Prénom, nom et qualité), agissant en

mon nom personnel et pour mon propre compte ou pour le compte de :
(Raison sociale et forme juridique).
En vertu des pouvoirs qui me sont conférés;

Je déclare sur l'honneur mon plan de charge relatif aux marchés publics en cours
d'exécution à la date du (1) en vue de participer à la procédure de l'appel d'offres ou
du concours ou de la procédure négociée (1)
N° : du : relative à : (2)

Liste des marchés publics en cours d'exécution

Reste à
Maître Taux d’exécution
N° Références(3) Qualité(4) Montant(5) exécuter
d'ouvrage (en %)
(en chiffres)
1
2
n
Total ----

Fait à ...................................., le............................................

Signature et cachet du concurrent)

(1) Indiquer la date de remise de l'offre.

(2) Préciser l'objet, avec indication, le cas échéant, du lieu d'exécution y compris la commune, la province ou la
préfecture et la région concernée.
(3) Indiquer la référence du marché en question.
(4) Indiquer la qualité en tant que titulaire ou sous-traitant, selon le cas.
(5) Indiquer le montant du marché en toutes taxes comprises en tenant des augmentations et/ou les diminutions dans la
masse des travaux et les travaux supplémentaires.

Page 1 sur 1