DIRECTION DE L’ORIENTATION,

DES BOURSES ET DE LA MOBILITE

FICHE D’ENGAGEMENT
Adhésion au paiement en ligne de la Bourse Scolaire Via TrésorPay
IDENTITE ELEVE
Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lieu de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Sexe : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Matricule : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Niveau : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Statut : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numéro CMU : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Établissement : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Donne mon accord pour le paiement de ma bourse scolaire via TrésorPay sur le numéro cellulaire suivant :

(Mettre un chiffre du numéro par case)

Je confirme le numéro cellulaire de paiement

(Mettre un chiffre du numéro par case)

NB : Créer un compte Trésor money en envoyant *760# à partir de ce numéro

IDENTITE PARENT (Père ou Mère ou Tuteur légal)

Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénoms : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Numéro CNI / Attestation d’identité : ………………………………………………………………………………………………………………
Lieu de naissance : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Numéro Cellulaire: …………………..……………………………………………………………………………………………………………………….
Lieu de résidence : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date ……../……./………..
Signature élève Signature établissement Signature Parent

Cette fiche doit être retournée au Chef d’établissement

Joindre la copie de la carte CMU et la copie de la CNI du parent