Réf.

: CO2311-0437
Fiche d'intervention Certigna
Formulaire de validation d'identité du porteur

1 Information sur le certificat

Type de certificat :
X Certigna ID RGS** / eIDAS

2 Information sur le futur porteur

Prénom Nom : turhan yavuz

Courriel : 01tyauto@gmail.com

Informations sur l'entité

Dénomination sociale : TY AUTO

Numéro d'identification : 94952040700014

3 Information sur l'opérateur chargé du face-à-face

Dénomination sociale : SELARL ALTANEO 39

Adresse : 2 RUE MERCIÈRE
Code Postal : 39200 Ville : SAINT CLAUDE

Pays : France Téléphone :

Référence du
document d'identité:

Liste des opérateurs habilités :

STÉPHANIE BOJ ( altaneo39@altaneo-group.com 03 84 45 33 89 )

MICHEL LEBEAU ( altaneo39@altaneo-group.com 03 84 45 33 89 )
STÉPHANE VORMUS ( altaneo39@altaneo-group.com 03 84 45 33 89 )

4 Signatures de l'entité et du futur porteur

Je soussigné(e), opérateur d'AE/AED, atteste avoir authentifié(e) en face à face
le porteur du certificat désigné ci-dessus.
J'atteste avoir contrôlé la pièce d'identité du porteur du certificat.
J'atteste que les informations ci-dessus sont identiques à celles présentes sur la
pièce d'identité originale du porteur du certificat.
Je soussigné(e) turhan yavuz,
porteur du certificat, atteste avoir réalisé(e) mon authentification en face à face.
Je confirme que mon code PIN sera modifié avant toute utilisation du certificat.

Fait le / /
A
Prénom NOM de l'opérateur d'AE / AED :

Signature de l'opérateur d'AE / AED : Signature de turhan yavuz :

Signatures manuscrites exigées (pas de copier / coller) ou signatures réalisées avec un certificat en cours de validité.

Pour rappel, vous devrez présenter un document officiel d'identité en cours de validité (Carte nationale d'identité,
passeport, carte de séjour).
Nous insistons également sur le fait que cette prestation est facturée directement par l'AED sélectionnée.
Informez-vous du montant à régler lors de la prise de rendez-vous (vivement conseillé).

Certigna est une marque de Dhimyotis

1/1 Certigna - 20 allée de la râperie - F-59650 Villeneuve d'Ascq
SAS au capital de 276 485 euros - RCS : 48146308100036 - TVA : FR 85 481 463 081
A RENVOYER