ASSURANCE MULTITRAVAUX - AXA

DÉCLARATION DE CHANTIER • PROTOCOLE DO/CNR – TRC/RCMO

EXERCICE 2022

L’assurance sollicitée
par la présente déclaration de chantier
est souscrite pour le compte de :

Vos Coordonnées
Verspieren – SA à conseil d’administration au capital de 1 000 000 € – Siren N°321 502 049 – RCS Lille Métropole – N° ORIAS : 07 001 542 – www.orias.fr - Activité exercée sous le contrôle de l’ACPR 4 place de Budapest CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09 –

Nom Téléphone

Prénom Mail

Souscripteur maître d’ouvrage

(propriétaire et/ou syndicat de copropriété)

Adresse complète
de l’opération de construction
(nombre de bâtiments, étage…)

Description des travaux

et localisation
(joindre les devis descriptifs et estimatifs)

Montant TTC des travaux

et honoraires techniques
(honoraires maîtrise d’œuvre et / ou contrôleur technique)

Dates prévisionnelles des travaux (la durée ne peut excéder 18 mois) Du : Au :

Contrat d’assurance souscrit par Verspieren auprès d’AXA _Déclaration de chantier DB_DASC_DPI_MRT_12/2021

Liste complète des intervenants (documents à joindre : devis et attestations d’assurance décennale délivrées par la
Ce document validé par Verspieren vaut paiement de la prime.

compagnie d’assurance et valables au démarrage des travaux pour tous les intervenants)

Nom et adresse du maître d’œuvre (architecte, BET) :

Nom du contrôleur technique :

Noms des entreprises réalisant les travaux :

Montant des travaux Intervenants obligatoires

Chantier supérieur à 150 000 €
Chantier supérieur à 150 000 €
Chantier supérieur à 400 000 €
Chantier supérieur à 550 000 €
Architecte ou BET, uniquement si plusieurs entreprises intervenantes
Contrôleur technique si intervention sur structure porteuse
Contrôleur technique obligatoire (en mission L+LE)
Contrôleur technique obligatoire (en mission L+LE), si travaux de ravalement simple
avec une seule entreprise

Tarifs et signatures en page 2

 Le montant ne peut excéder 1 100 000 €. Le souscripteur doit déclarer dès qu’il en a connaissance le coût total définitif des travaux qui ne
donnera droit à remboursement ou perception de prime qu’en cas de différentiel de plus ou moins 15 % du montant des travaux (hors forfaits).

Tarifs TTC Cochez le tarif

correspondant En votre aimable règlement
par virement ou par chèque
Opération de 1 € à 15 000 € 965 € + 70 € de frais de dossier 1 035 € à l’ordre de Verspieren,
joint à la présente déclaration.
Opération de 15 001 € à 90 000 € 1 765 € + 70 € de frais de dossier 1 835 €
VERSPIEREN
Opération de 90 001 € à 190 000 € 2 190 € + 70 € de frais de dossier 2 260 € Service Multitravaux
Opération de 190 001 € à 500 000 € 1,94 % + 70 € de frais de dossier _______ € (précisez) 15 rue du Landy
93210 Saint-Denis
Opération de 500 001 € à 1 100 000 € 1,87 % + 70 € de frais de dossier _______ € (précisez)
Au delà de 1,1 M€, étude sur mesure avec tarification compétitive.
Merci d'adresser votre demande : production.mrt@verspieren.com

Cadre réservé à Verspieren

Fait à : Fait à Saint-Denis
Verspieren – SA à conseil d’administration au capital de 1 000 000 € – Siren N°321 502 049 – RCS Lille Métropole – N° ORIAS : 07 001 542 – www.orias.fr - Activité exercée sous le contrôle de l’ACPR 4 place de Budapest CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09 –

N° Verspieren :
Le : Le :

N° de contrat : Cachet et signature du souscripteur L’assureur (Verspieren par délégation)

N° d’aliment :

N° de contrat courtage :

LES ÉTAPES À SUIVRE POUR DÉCLARER MES TRAVAUX

(Pour rappel, nous étudions toutes vos déclarations tardives jusqu’à 2 ans et sans surprime.)

1. Je complète la déclaration au recto, sans oublier de signer et d’apposer le cachet du syndic

2. J’indique mes coordonnées dans la case prévue
3. Quels documents dois-je joindre selon les intervenants présents sur le chantier ?

Se reporter au tableau ci-dessous :

INTERVENANTS DOCUMENTS À JOINDRE
Un architecte, BET • Contrat (honoraires)
• Attestation d’assurance décennale (valable au démarrage des travaux)
Un contrôleur technique • Rapport initial
(mission L+LE) • Attestation d’assurance décennale (valable au démarrage des travaux)
Contrat d’assurance souscrit par Verspieren auprès d’AXA _Déclaration de chantier DB_DASC_DPI_MRT_12/2021

Une ou plusieurs entreprises intervenantes • Devis

• Attestation(s) d’assurance décennale (valable au démarrage des travaux)

Les différents moyens pour adresser mon dossier Dommages Ouvrage

• Soit, sur votre compte Extranet (délai de traitement 24H/48H) https://assurpro.verspieren.com
(demandez-nous vos identifiants)
• Soit, via l’adresse mail de votre interlocuteur habituel ou sur notre boîte mail générale production.mrt@verspieren.com
(délai de traitement 24H/48H)
• Soit, par voie postale : VERSPIEREN (Service MRT) 15 rue du Landy, 93210 Saint-Denis
Plus simple, Plus rapide, privilégiez les virements bancaires.
Comment régler ma prime
d’assurance Dommages Ouvrage ? RELEVÉ D’IDENTITÉ BANCAIRE
(Pour rappel, le chantier est couvert
et les garanties acquises une fois la prime réglée.) Titilaire du compte : VERSPIEREN
• Par virement (RIB ci-joint), mettre la copie
de l’avis de virement dans votre dossier Domiciliation : NORD DE FRANCE
• Par chèque ENTREPRISES (02323)

RIB : 30004 00828 00016212054 76

IBAN : FR76 3000 4008 2800 0162 1205 476
BIC : BNPAFRPPNFE
 Les garanties de mon contrat
1. TOUS RISQUES CHANTIER (TRC)
Objet : garantir pendant la durée des travaux, les dom-
mages matériels survenant de façon soudaine et fortuite
et affectant les biens assurés.
Exemple : dommages sur la toiture lors de la rénovation
de celle-ci.
Période de garantie : début du chantier jusqu’à
la réception.
2. DOMMAGES OUVRAGE (DO)
Objet : garantir le paiement des travaux de réparation
de tous les désordres à l’ouvrage et ses équipements
qui compromettent sa solidité ou le rendent impropre
à sa destination.
Exemple : fissures infiltrantes, fissures traversantes, af-
Verspieren – SA à conseil d’administration au capital de 1 000 000 € – Siren N°321 502 049 – RCS Lille Métropole – N° ORIAS : 07 001 542 – www.orias.fr - Activité exercée sous le contrôle de l’ACPR 4 place de Budapest CS 92459 - 75436 Paris Cedex 09 –
faissement de plancher, panne de chaufferie, infiltration
par toiture [...]
Période de garantie : 10 ans.
LES COMPLÉMENTAIRES DO
Elles étendent la couverture DO au-delà des seuls dom-
mages à « l’ouvrage ».
Garantie des dommages immatériels
Objet : garantir les dommages immatériels, consécutifs à un
dommage garanti.
Exemple : frais de relogement pendant les réparations (selon
définitions contractuelles).
Période de garantie : 10 ans à compter de la réception.
Garantie des dommages aux existants
Objet : garantir les dommages aux existants, consécutifs à un
dommage garanti.
Exemple : infiltration par toiture endommageant des embellisse-
ments d’origine.
Période de garantie : 10 ans à compter de la réception.
Garantie de Bon Fonctionnement des éléments
d’équipement (GBF)
Objet : garantir le bon fonctionnement des éléments d’équipe-
ment dotés d’un mécanisme propre.
Exemple : panne de VMC.
Période de garantie : 2 ans à compter de la réception.
Contrat d’assurance souscrit par Verspieren auprès d’AXA _Déclaration de chantier DB_DASC_DPI_MRT_12/2021
Garantie des dommages matériels
aux éléments d’équipement inertes
Objet : extension de la GBF aux équipements non destinés à «
fonctionner » .
Exemple : défaut sur revêtement de sol souple.
Période de garantie : 2 ans à compter de la réception.
3. CONSTRUCTEUR NON RÉALISATEUR (CNR)
Objet : Couvrir la responsabilité civile décennale d’un
constructeur non réalisateur.
Exemple : lorsque le syndic de copropriété accomplit une
mission assimilable à un locateur d’ouvrage (architecte).
Période de garantie : 10 ans à compter de la réception.
4. RESPONSABILITÉ CIVILE DU MAîTRE D’OUVRAGE
(RCMO)
Objet : Couvrir les conséquences pécuniaires de la RCMO
à la suite de dommages corporels, matériels et immaté-
riels subis par des tiers du fait de l’exécution des travaux.
Exemple : projection de peinture sur un véhicule garé
au pied de l’immeuble.
Période de garantie: début du chantier jusqu’à réception.
Mes franchises par garantie
Garantie TOUS RISQUES chantier
• Dommages aux travaux neufs : 500 €
• Dommages aux existants : 500 €
• Maintenance visite : 500 €
• Vol : 1 500 €
Garantie RC du maître d’ouvrage
Montant de la franchise : 500 €
GARANTIE DOMMAGES OUVRAGE
Garantie de dommages obligatoire : sans franchise.
Garanties complémentaires :
• dommages subis par les éléments d’équipement : 200€
• dommages immatériels survenus après réception :
pas de franchise
• dommages subis par les existants : pas de franchise
• dommages matériels subis par les éléments d’équipement
non destinés à fonctionner : 200€
Garantie CONSTRUCTEUR NON RÉALISATEUR
• Montant de la franchise : 1 500 € (garantie obligatoire et
garanties complémentaires).
Ces franchises (ART 5.1, 5.2, 5.3) s’entendent par sinistre et
sont indexées suivant l’indice prévu aux Conditions générales.
Les données personnelles collectées par Verspieren, responsable de traitement, à travers ce formulaire
sont destinées à la gestion et l’exécution du contrat dommages ouvrage.
Vous êtes informés que vos données personnelles pourront également être utilisées à des fins de ges-
tion des opérations de prospection et de la relation commerciale entre professionnels, de lutte contre la
fraude et le blanchiment de capitaux et financement du terrorisme.
Conformément à la réglementation relative à la protection des données issues du Règlement (UE)
2016/679 du Parlement et du Conseil Européens, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification, d’ef-
facement, de portabilité de vos données personnelles ainsi que la limitation de leur traitement. Pour
exercer ces droits, veuillez adresser votre demande à dpo@verspieren.com. Si vous estimez, après nous
avoir contactés, que vos droits ne sont pas respectés ou que le traitement fait de vos données n’est pas
conforme aux règles de protection des données, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.
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sonnel disponible sur le site www.verspieren.com.
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