CAHIER DE CHARGES

IDENTIFICATION DU CLIENT

Nom et Prénoms :………………………………………………………………………………………………………

Téléphone :……………………..Adresse : …………………………..E-mail : …………………………….

Date de naissance :…………/…………./…………… Lieu :………………………………………………….

Type de pièce d’identité : ……………………………N° de la pièce d’identité :…………….....

Nom et Prénoms de l’ayant droit :……………………………………………………………………………

Téléphone de l’ayant droit :………………………………………………………………………………………

N° Client: ………………………………………………………………………………………………………………….

Mode de prestation :………………………………………………………………………………………………..

Nature de la prestation :…………………………………………………………………………………………..

Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales de ventes du service

indiqué joint au présent formulaire et j’y adhère sans réserve

Fait à : ………………………………….. Le :…………………………………………………………………………

Signature:

Date de la visite d’évaluation du besoin à domicile :

Type du domicile : Maison

Appartement

Duplex

Nombre de pièces : Salon

Chambre

Salle de bain

Jardin

Cuisine
Prestations souhaitées

Services à la famille :
 Assistante parentale
 Soutien scolaire

Services à la vie quotidienne :

 Ménage et entretien
 Gouvernante
 Cuisine à domicile

Services aux personnes dépendantes :

 Auxiliaire de vie
 Garde malade

Services plus :
 Repassage
 Jardinage
 Chauffeur
 Courses administratives

Nombres de personne :

Enfant(s) : Adulte(s) :

Taches souhaitées

……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Fréquences :

Heure de début de prestation souhaitée :

Heure de fin de prestation souhaitée :

Jour d’intervention : du au

Pour les prestations d’assistante parentale veuillez préciser vos

attentes :

 Heure de prise des repas :

 Heure de prise du goûter :
 Heure de prise du bain :

 Heure d’étude :
 Heure de télé :

Pour les prestations d’auxiliaire de vie ou garde-malade, veuillez

préciser vos attentes :

Exemple : Accompagner l’usager aux toilettes.

Planification et déroulement des interventions
Vous et votre intervenant recevez une fiche mission consignant l’évaluation des
besoins faite à votre domicile, ainsi que vos remarques et exigences spécifiques.

L’intervenant est ainsi rapidement opérationnel et informé des spécificités de sa

mission. Il assure donc les prestations conformément aux consignes données.

Afin de nous assurer l’efficacité des actions de l’intervenant, nous recommandons

l’implication du client pour le suivi et le coaching de l’intervenant les premiers
jours.

Un carnet de liaison vous est également remis afin de faciliter la communication

avec votre femme de ménage ou garde d’enfant.

Pour la société ONSOCUP2TOU Le client

Le Gérant Mr / Mme

Signature précédée de la mention

« Lu et approuvé »