FOMULAIRE D'INFORMATION POUR ACCES-BANQUE

DATE :……………………………….. NOM ABM: …………………………………….………………FB ABM…………..………………………TEL ABM…………..………..

(Daty)
NOM: ………………………………………………………………………………………NOM FB……………………………………………………………………………………………………..
(Anarana)
PRENOMS: …………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………..
(Fanampin'anarana)
DATE ET LIEU DE NAISSANCE: ……………………………………………………………..…………… ……………………………………………………………………………….
(Daty sy toerana nahaterahana)
N° CIN : …………………………………………….……………………………… ,Du ( tamin'ny)……………………………… ,à(tao)………………...…………………………………….
N° DE TELEPHONE : ……………………………...……….. …………………………………...…………….. ..…………..………………………………
( N° Finday)
ADRESSE MAIL : ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………….
(Adiresy mailaka)
ADRESSE MENAGE : …………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………….
(Adiresy ny trano)
ETAT CIVILE : Célibataire Marié/e Divorcé/e Veuf/Veuve Concubinage
(Fanambadiana) (Mpitovo) (Manambady) (Misara-bady) (Maty vady) (Tokantranomaso)
STATUT DU DOMICILE : Propriétaire Locataire Familiale Autre
(Fanana-trano) (Tompony) (Mpanofa) (Fianakaviana) (Hafa)
Depuis combien d'année: …………………………………………………………………………….…
( Nandrintra ny firy taona)
PRÊT BANCAIRE : Oui Non Si oui, précisez la Banque : ………………………………………………..……..……………
(Findramam-bola @ Banky) ( Eny) (Tsia) (Raha eny,lazao ilay Banky)
ACTIVITES : Salarié/e Travailleur indépendant/e Retraité/e Autres
(Fidiram_bola) (Mpiasa @ orin'asa) (Mpiasa tena) ( Mpisotro ronono) (Hafa)
Depuis combien d'année: ………………………………………………
(Nandritra ny firy taona)
SECTEUR D'ACTIVITE: (sehatra iasana) …………………………….……………….LIEU DE TRAVAIL : (toerana hiasana)…..…………………………………………….
AUTRE REVENUE ( fidirambola hafa):…………………………...………..……………………………………………………………………………………………………………………..
SALAIRE MENSUEL(Karama isam-bolana) : ……………………………………………………………………………………………………………………………….………………
Vente min(Vola maty farafahakeliny)……………………………………...………….; Vente max(vola maty farafahabetsany)…………………..………………………………
Taille activité ( Haben'ny fidiram-bola) : …………………..…………………………..……………………….……..……………………………………….…………………………….
Cout Opérationnel ( fandaniana ao amin'ny fidiram-bola) : ………………………………….………..……..………………………………………….………………………….
Bénéfice mensuelle ( Tombom-barotra isam-bolana) : …………………………...…………...…………………………………………………...…….....………………………..
Capacité de paiement (Fahafahana mandoa vola):……………………………………………………...………………………..….…Ariary/mois ( isam-bolana)
Durée de crédit ( Faharetan'ny findramam-bola) ………………………………………………. Mois (volana)
EDUCATION Une scolarité incomplète Lycéen(ne) Formation universitaire
(Fianarana) (Fianarana tsy feno) (mpianatra lycée) (Fanabeazana anjerimanontolo)
REFERENCE MORALE (Olona afaka hifandraisana )
NOM(Anarana) RELATION(Finandraisana) N° TELEPHONE(Finday) ADRESSE(Fonenana)

AGENCE ACCESBANQUE LA PLUS PROCHE : ……………………………………………………………..

(Masoivohon'ny ACCESBANQUE akaiky anao)
DECLARATION DU CLIENT
(Fanambaran'ny mpanjifa)
"Je déclare sur l'honneur que les informations fournies sont exactes et sincères.Je déclare en outre que
j'accepte qu'AccèsBanque collecte éventuellement d'autres informations me concernant si nécessaire."
« Ambarako amin’ny voninahitro fa marina sy mahitsy ny fanazavana omena, ary mbola manambara izany koa aho
Manaiky aho fa ny AccèsBanque dia afaka manangona fampahalalana hafa momba ahy raha ilaina izany."

Signature du client
(Sonia ny mpanjifa)