Département fédéral de justice et police

Système de visa en ligne

Demande de visa Schengen

Ce formulaire de demande est gratuit.

Online ID 000787183

Partie réservée à l'administration

Date de la demande : Documents justificatifs :
Numéro de la demande de visa : Document de voyage
Responsable du dossier : Moyens de subsistance
Décision concernant le visa : Invitation
Delivré C VTL A Moyen de transport
Refusé Assurance maladie en voyage
Valide de : au: Autres
Nombre 1 2 Multiple Nombre de jours :
d'entrées :

Données personnelles du demandeur

Nom (nom de famille) ISSUMO Prénom(s) SHEKINAH
Nom de famille à la ISSUMO BOMBALAKA
naissance SHEKINAH
Date de naissance 25.09.2003 Mineur Non
(jj.mm.aaaa)
Pays de naissance Congo (Kinshasa, république Lieu de naissance KINSHASA
démocratique)
Nationalité actuelle Congo (Kinshasa, république Nationalité à la naissance Congo (Kinshasa, république
démocratique) démocratique)
Autre(s) nationalité(s)
Sexe Masculin
Etat civil Célibataire Données complémentaires
(état civil)
Numéro national d’identité
Lien de parenté avec un Non Tuteur Non
ressortissant de l’UE, de
l’EEE ou de la CH

Document de voyage du demandeur

Type de document de Passeport Données complémentaires
voyage (document de voyage)
Numéro du document de OP1359394 Délivré par Congo (Kinshasa, république
voyage démocratique)
Date de délivrance 05.06.2023 Date d'expiration 04.06.2028
(jj.mm.aaaa) (jj.mm.aaaa)

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Adresse du domicile du demandeur
Complément d'adresse c/o KINSHASA
Rue / N° BALARI 130 Case postale / N° case
postale
Code postal / Localité 00 KINSHASA Canton / Région
Pays Congo (Kinshasa)
Adresse électronique issumoshekinah71@gmail.com
Numéro +243822351212 / Privé

Titre de séjour du demandeur

Réglementation du séjour Non
dans un autre Etat
N° du titre de séjour Date d´expiration
(jj.mm.aaaa)

Activité du demandeur
Profession Employé administratif, Données complémentaires
technique ou de service (profession)

Données relatives à l'employeur et/ou au centre de formation du demandeur

Données sur l'employeur / le Employeur Nom(s) SOCIETE NATIONAL D
centre de formation ELECTRICITE
Complément d'adresse c/o KINSHASA
Rue / N° AVENU DE JUSTICE Case postale / N° case
postale
Code postal / Localité 0 KINSHASA Canton / Région
Pays Congo (Kinshasa)
Adresse électronique SNEL_dg@yahoo.fr
Numéro +243826087929 / Bureau

Voyage prévu
Objet du voyage Tourisme
Informations
complémentaries
Etat membre de destination Suisse Etat de première entrée Suisse
/ Destination dans l’espace Schengen
Nombre d'entrées 1
Durée du séjour en jours 19 Date d'arrivée (jj.mm.aaaa) 20.09.2023
Date de départ (jj.mm.aaaa) 08.10.2023

Visas Schengen antérieurs

Empreintes digitales Non
relevées précédemment
Date de la saisie, si connue Numéro du visa
(jj.mm.aaaa)

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Autorisation d’entrée
Délivré par
Valable du (jj.mm.aaaa) Date d'expiration (jj.mm.aaaa)

Données relatives à l'hôte et/ou à l'hébergement

Hôtel
Entreprise / Organisation Hôtel
Nom(s) de la personne de GENEVE HOTEL Prénom(s) de l'interlocuteur
contact
Complément d'adresse c/o
Rue / N° Rue Rothschild, 28-30, Les Case postale / N° case
Pâquis 1202 Genève, Suisse postale
Code postal / Localité 0 SUISSE Canton / Région
Pays Suisse
Adresse électronique booking@genevahostel.ch
Numéro 41227326260 / Bureau

Données relatives aux frais de voyage et de subsistance

Par le demandeur lui-même

Argent liquide Oui Carte de crédit Oui

Chèques de voyage Non Hébergement prépayé Non
Transport prépayé Non Autres Non

Par l'hôte (visé dans la case 31 ou 32)

Argent liquide Oui Hébergement fourni Oui

Tous les frais sont financés Non Transport prépayé Non
pendant le séjour
Autres Non

D'autre part : true

Argent liquide Oui Hébergement fourni Oui

Tous les frais sont financés Non Transport prépayé Non
pendant le séjour
Autres Non

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Je suis informé que les droits de visa ne sont pas remboursés si le visa est refusé.

Applicable en cas de demande de visa à entrées multiples: Je suis informé de la nécessité de disposer d’une assurance maladie en voyage adéquate pour mon
premier séjour et lors de voyages ultérieurs sur le territoire des États membres.
En connaissance de cause, j’accepte ce qui suit: aux fins de l’examen de ma demande de visa, il y a lieu de recueillir les données requises dans ce formulaire, de
me photographier et, le cas échéant, de prendre mes empreintes digitales. Les données à caractère personnel me concernant qui figurent dans le présent
formulaire de demande de visa, ainsi que mes empreintes digitales et ma photo, seront communiquées aux autorités compétentes des États membres et traitées
par elles, aux fins de la décision relative à ma demande de visa.
Ces données ainsi que celles concernant la décision relative à ma demande de visa, ou toute décision d’annulation, d’abrogation ou de prolongation de visa,
seront saisies et conservées dans le système d’information sur les visas (VIS) pendant une période maximale de cinq ans, durant laquelle elles seront
accessibles aux autorités chargées des visas, aux autorités compétentes chargées de contrôler les visas aux frontières extérieures et dans les États membres,
aux autorités compétentes en matière d’immigration et d’asile dans les États membres aux fins de la vérification du respect des conditions d’entrée et de séjour
réguliers sur le territoire des États membres, aux fins de l’identification des personnes qui ne remplissent pas ou plus ces conditions, aux fins de l’examen d’une
demande d’asile et de la détermination de l’autorité responsable de cet examen. Dans certaines conditions, ces données seront aussi accessibles aux autorités
désignées des États membres et à Europol aux fins de la prévention et de la détection des infractions terroristes et des autres infractions pénales graves, ainsi
qu’aux fins des enquêtes en la matière. L’autorité de l’État membre est compétente pour le traitement des données est le Secrétariat d'Etat aux migrations SEM.
Je suis informé(e) de mon droit d’obtenir auprès de n’importe quel État membre la notification des données me concernant qui sont enregistrées dans le VIS ainsi
que de l’État membre qui les a transmises, et de demander que les données me concernant soient rectifiées si elles sont erronées ou effacées si elles ont été
traitées de façon illicite. À ma demande expresse, l’autorité qui a examiné ma demande m’informera de la manière dont je peux exercer mon droit de vérifier les
données à caractère personnel me concernant et de les faire rectifier ou supprimer, y compris des voies de recours prévues à cet égard par la législation
nationale de l’État concerné. L’autorité de contrôle nationale dudit État membre (Le Préposé fédéral à la protection des données et à la transparence PFPDT,
Feldeggweg 1, 3003 Bern) pourra être saisie des demandes concernant la protection des données à caractère personnel.
Je déclare qu’à ma connaissance, toutes les indications que j’ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera
le rejet de ma demande ou l’annulation du visa s’il a déjà été délivré, et peut entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit de l’État
membre qui traite la demande.
Je m’engage à quitter le territoire des États membres avant l’expiration du visa, si celui-ci m’est délivré. J’ai été informé(e) que la possession d’un visa n’est que
l’une des conditions de l’entrée sur le territoire européen des États membres. Le simple fait qu’un visa m’ait été accordé n’implique pas que j’aurai droit à une
indemnisation si je ne remplis pas les conditions requises à l’article 5, paragraphe 1, du code frontières Schengen et que l’entrée me soit refusée. Le respect des
conditions d’entrée sera vérifié à nouveau au moment de l’entrée sur le territoire européen des États membres.

Lieu, date Signature

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