DATA COLLECTION FORM FOR THE MINESEC ONLINE CENSUS

FORMULAIRE DE COLLECTE DE DONNÉES POUR LE RECENSEMENT MINESEC

PART 1
PARTIE 1

SERVICE NUMBER (Skip if no service number) :

MATRICULE (Sautez si pas de matricule)

NAME(s) AND SURNAME(s):

NOM(s) ET PRENOM(s)

DATE OF BIRTH :
DATE DE NAISSANCE

E-MAIL :

PART 2
PARTIE 2

SEX :
SEXE:

FIRST LANGUAGE:
LANGUE OFFICIELLE :

PLACE OF BIRTH :
LIEU DE NAISSANCE

MARITAL STATUS :
STATUT MATRIMONIAL

NUMBER OF CHILDREN :
NOMBRE D’ENFANTS

NAME OF SPOUSE :
Nom de l'époux (épouse)

YOUR SPOUSE’S EMPLOYER

Employeur du conjoint

FUNCTION OF YOUR SPOUSE :

Fonction de l'époux (épouse)

SUB-DIVISION OF RESIDENCE OF YOUR SPOUSE :

Arrondissement de résidence de l'époux (épouse)

DIVISION OF ORIGIN :
Département d'origine

TELEPHONE NUMBER :

1
ADDRESS (CITY OF RESIDENCE) :
Adresse (ville ou localité de résidence)

ARE YOU HANDICAPPED ? YES NO

Êtes-vous handicapé(e) ?

HIGH SCHOOL DIPLOMA :

Baccalauréat

ENTRY CERTIFICATE/DIPLOMA:
Diplôme d'entrée

FUNCTION:
Fonction

TRAINING SCHOOL:
Ecole de formation

SPECIALITY/SUBJECT TAUGHT:
Spécialité / Matière enseignée

SUBJECT(s) ACTUALLY TEACHING:

Matière(s) effectivement enseignée(s)

DIPLOMA OBTAINED FROM TRAINING INSTITUTION

Diplôme obtenu :
SCHOOL POSTED TO :
Structure actuelle

DATE OF ASSUMPTION OF DUTY AT SCHOOL POSTED TO:

Date de prise de service au poste actuel